Coronaire (micro-)vasculaire dysfunctie en de rol van de fysiotherapeut
Rosa Holtslag-Roelvink; MSc, fysiotherapeut focus op hart- en vaatziekten (De Fysioo, Nijmegen)
Mariëlle Hartzema-Meijer; MSc verpleegkundig specialist vasculaire dysfunctie (Radboudumc)
Terminologie
• INOCA = Ischemia with Non Obstructive Coronary Artery disease
• Oa CMD
• MINOCA = Myocardial Infarction with non Obstructive Coronary Artery disease
• Vrouwenhart (bijv. Takotsubo, SCAD, CMD)
• Syndroom X
• Prinzmetal = epicardiaal spasme
• MicroVascular Angina
Hoe vaak komt vasculaire dysfunctie voor?
• ~ 60% van de patiënten die een coronair angiografie krijgt, blijkt geen belangrijke (<50%) vernauwing te hebben.(Kaski, J. C. et al; 2018)
• 50-60% heeft (micro-) vasculair coronairlijden
• Let op: patiënten met aderverkalking (al dan niet gedotterd en/of CABG) kunnen ook vasculaire dysfunctie hebben
• Meer vrouwen dan mannen
Pollvraag 1: Hoeveel patiënten met CMD hebben jullie tot nu toe behandeld?
• A: 1 tot 5 patiënten
• B Meer dan 5 patiënten
• C: Nog geen enkele
Inhoud
• Mariëlle: uitleg CMD en ervaringen uit 2e lijn
• Rosa: fysiotherapie bij patiënten met CMD, kennis en ervaringen tot nu toe
Pollvraag 2:
Alle microvasculaire vaatjes samen omvatten
…% van het totale coronaire vaatbed:
• A: 50%
• B: 70%
• C: 90%
Microvasculair vaatbed:
90 %
Coronair microvasculair vaatbed
Taqueti, V. R. 2018
Structureel coronair lijden
• Atherosclerose
• Bridging
• LVH, amyloidose
Ford, Th et al; 2018
CMD: Functioneel
• Endotheel dysfunctie
• Dysfunctie van de gladde
spiercellen
• Autonome dysfunctie
Crea, F. et al; 2014
Route
• Verwijzing voor second opinion (bias)
• Cardioloog
• Coronaire Functie Test
• Multi Disciplinair Overleg
• Verpleegkundig specialist
Klachten
• Pijn (drukkend, bandgevoel) op de borst en/of rug (schouderbladen); evt uitstralend naar arm(en), keel, kaak, kies.
• Zowel in rust (nacht), na inspanning en/of tijdens inspanning
• Dyspnoe
• Zowel bij de pijn op de borst, als los daarvan bij inspanning
• Vermoeidheid
• Zowel bij inspanning als algehele vermoeidheid
Leefstijl en RF
• Risicofactoren zijn met name hypertensie, dyslipidemie
• Vrouwspecifieke RF
• Leefstijl:
• Verminderd actief
• Overgewicht
S.E. Elias-Smale et al: Maturitas; 2015.
Coronaire Functie Test
• Opwekken van klachten!
• Acetylcholine(spasme)
Herkenbare klachten
Ecg afwijkingen
> 90% vasoconstrictie “op scherm” => epicardiaal spasme of
geen vasoconstrictie => microvasculair spasme
• Adenosine (dysfunctie)
Meten Coronary Flow Reserve (vasodillatatie)
• Meten van de weerstand
Konst, R. et al
Verpleegkundig Specialist
• Anamnese medisch en verpleegkundig incl RF, leefstijl, sociaal en vragenlijst
• Lengte, gewicht, BMI, middelomvang, bloeddruk (3x en 1x staand)
• Heel veel uitleg aandoening (herhalen!); normaliseren
Begeleiding: samen uitzoeken wat de aandoening voor deze pt. betekent en hoe opnieuw vorm te geven aan het leven met deze aandoening.
Behandeling CMD
• RF/ leefstijl
• Medicamenteus (anti-angineuze therapie = symptoombestrijding)
• Ergotherapie; psycholoog; fysiotherapie
• Acceptatie/mee leren omgaan
Leidraad NVVC; 2020
Pollvraag 3: Medicatie
Een statine heeft naast een lipide verlagend effect ook:
A: een positief effect op de bloeddruk
B: een ontstekingsremmende werking op het endotheel van de vaatwand C: een positief effect op de bloedsuiker
Wat verder opvalt…
• Persoonlijkheid (controle; scheiding hoofd en lijf)
• Vaak (over)gevoelig voor overprikkeling (stressor)
• Concentratie-, geheugen-, woordvindingstoornissen
• Chronisch stress in verleden (fysiek en/of mentaal)
• Hoge ziektelast, ervaren veel beperkingen door de symptomen Kaski, J.C. et al; 2018;
Konst, R et al 2018
Focus groep interviews CMD en bewegen
• Angst om te gaan bewegen (kan nl klachten geven)
• Invloed van mentale druk/stress
• Onvoorspelbare variatie in mate van klachten en dus beperkingen
Casus Liza (60 jr)
Cardiovasculaire VG:
2020 EHH: Aspecifieke thoracale klachten zonder dynamisch ECG en zonder verhoogde biomarkers met tevens negatieve CT-coronair. Geen andere verklaring voor de pijnklachten.
Uitgebreide analyse MDL, reumatoloog AIG en longarts. Geen verklaring voor klachten
09-2020 Coronaire Functie Test: microvasculair spasme en microvasculaire dysfunctie (verhoogde weerstand)
Niet Cardiale VG:
2018 chondropathie laterale compartiment met complexe laterale meniscuslaesie waarvoor artoscopie met laterale menisectomie rechts
Anamnese
A) zou graag conditie beter krijgen. Was altijd erg actief. Knapt maar niet op sinds
nierbekkenontsteking december 2019. Nu op hometrainer, zoekend naar grens, wat is wijsheid:
doorgaan? Last van opgezette buik, moeite met bukken. Denkt dat lever en cystes probleem zijn.
• PodB: drukkend gevoel en knijpend gevoel in keel; olifant op borst. Nitro helpt wel
• Hartkloppingen: ja, met name 's nachts bij draaien
• Dyspnoe: wel wat
• Nycturie: niet
• Oedeem: wisselend aanwezig
• Duizeligheid: ja met opstaan. Goed rekening mee te houden
Uitkomst vragenlijsten
• Forse beperkingen tgv pijn
• Forse lichamelijke vermoeidheid
• Ervaart fysiek functioneren als slecht
• Ervaart veel last van de cardiale klachten: zijn wisselend in heftigheid en komen vaak voor
RF/leefstijl
• Roken: rookt niet
• Alcohol: bij gelegenheden alcohol
• Drugs: Nooit
• Beweging: 100 meter lopen, dgs. 15 minuten hometrainer 2dgs Huishouden was etc in gedeeltes; heeft reeds hulp voor zware
• Onder begeleiding van fysiotherapeut? Nog niet
• Voeding: gezond; geen overgewicht
• Stress: zorgen/onzekerheid om toekomst tav diagnose/klachten
• Sociaal: oncologie vpk (re-integratie, 2 uur dd werken); gehuwd, 3 uitwonende kinderen, 1 kleinkind
Problemen
• Forse vermoeidheid
• Matig actief
• Gefocust op klachten
• Ervaart pijn en beperkt fysiek functioneren
• Zeer rationeel en oplossingsgericht
• Weinig effect van medicatie tot dusver
Samenwerking met fysiotherapie
• Doel: optimale patiëntenzorg
• Verwijslijn (Mail/TC/Sillo/Zaurus/...)
• Aanmelding/relevante verwijsgegevens: Max test? Diagnose, VG,
medicatie, risicofactoren, omgeving, relevante/opvallende kenmerken, overige klinimetrie
• Laagdrempelig tussentijds overleg (MDO)
• Huidige vergoeding: AV, status na opname/OK, pt. betaald zelf
Wat weten we allemaal al en wat niet
De evidence
• Systematic Review. Kissel et al 2018(Cardiac Rehabilitation and Exercise Prescription in Symptomatic Patients with Non-Obstructive Coronary Artery
Disease)
• Rahman et al 2019/2020 (Coronary Microvascular Dysfunction Is Associated With Myocardial Ischemia andAbnormal Coronary Perfusion During Exercise
& Physiological Stratification of Patients With Angina Due to Coronary Microvascular
Dysfunction)
• Richtlijnen ESC en Leidraad NVVC (2020), KNGF?
• Kritische note tot nu toe: kleine onderzoekspopulaties
Rahman et al, 2020
Wat kan lijden tot klachten en/of myocardischemie Verhoogde microvasculaire weerstand tijdens inspanning
Verminderde endotheelafhankelijke dilatatie
Patiënten met CMD laten een onaangepaste inspanningsfysiologie zien:
Kissel et al, 2018
• Review over HR bij pt. met niet obstructief vaatlijden
• Conclusie: oefentherapie draagt onheroepelijk bij aan een verbetering van KVL en vermindering van symptomen
• Gemiddelde duur HR beweegprogramma’s: 8 weken
• Hoofdzakelijke aerobe training (50-80% HF-max) op een hometrainer en/of wandeltraining thuis
• Aanvullende of op zichzelf staande ontspanningstherapie (zoals Jacobson) heeft aanvullende impact op de KVL
• (High) interval training is veelbelovend als het gaat om verbetering endotheelfunctie echter bij deze doelgroep nog niet onderzocht
Terug naar (casus) Liza
Let op: nogmaals, klachtenbeeld/belastbaarheid kan erg variëren tussen patiënten. Van complex en immobiliserend tot mild en
goed belastbaar
Beweegplan Liza mogelijke barrières t.o.v.
standaard (KNGF richtlijn) hartrevalidatie:
• Trainen op hartslag/wattage (karvonen/maximaal test)*
• Graduele opbouw en algemeen gangbare trainingseffecten
• Grote heterogene groepen voelen ze zich niet in thuis/gezien, teveel prikkels?
* klachten komen en gaan, niet altijd inspanningsafhankelijk. Zo ook in rust, veelal nadien en/of al vlot bij geringe inspanning
Beweegplan Liza wat kan werken
• Hulpvraag en risicofactoren? Provocaties?
• Belasting/belastbaarheid (+ergo) Borgschaal en graded activity?
• Lichaamsbewustwording i.r.t. inspanning en klachten (dagboek/Borg/ervaren)
• Ontspanning/ademhaling/mindfulness etc.
• Voorkeuren trainingsmomenten/dagindeling
• Als... Dan... Plannen opstellen
• Funct. En doelgericht trainen met focus op dat wat energie geeft (natuur/kleinkind)
Goal Setting methode (i.p.v. PSK)
• Gedegen warming-up
• Functionele krachttraining
Klinimetrie
• TUG/6MWT/SWT/Steep ramp
• Stappenteller/beweegmonitor
• Handknijp/Microfet/%RM testen
• Tampa-Hart NL
• PROMIS (KVL)
• VAS/NPRS pijn/klachten
• VAS-FIT/VVV
• Proms/Prem
• Zo nodig leefstijlgerelateerd (als slaap-/eet-/beweeg dagboek/app)
• ...?
Betrekken andere disciplines?
• Ergo
• Psycholoog/POH GGZ
• HA
• Ontspanningstherapie - ademregulatie tijdens inspanning (zoals tai- chi/yoga/mindfulness, Van Dixhoorn)
• Maatschappelijk werk/arboarts
• Overgangsexpert/consulent
• ....?
Casus Joes
Wat zou nog meer kunnen werken?
• Positieve gezondheid/integrale benadering (spinnenweb)
• Ondersteuning in acceptatieproces (ACT)
• Herdefiniëren levenspad/instelling
• Behoefte aan lotgenoten? Ja dit zo mogelijk organiseren/faciliteren www.vrouwenhart.nl, facebookgroep
• Ontwikkeling richtlijnen fysiotherapie bij CMD
• Vertrouwen, actieve leefstijl/genoeg is genoeg, grenzen ontdekken
• E-health: inzet apps en/of blended-care
Pollvraag 4: zijn we nog wakker?
Bij inspanning neemt de zuurstofbehoefte van het hart toe…
(vraag) hieraan kan o.a. worden voldaan door:
• A: vasoconstrictie van het coronaire vaatbed (aanbod)
• B: vasodilatatie van het coronaire vaatbed (aanbod)
• C: vasoconsolidatie van het coronaire vaatbed (aanbod)
Toekomst
• Medici doen veel onderzoek… op celniveau naar oorzaak en hoe dit medicamenteus aan te pakken
• Overige behandelmethoden veelal onbekend/niet onderzocht
Wens…
• Samen met fysiotherapeuten ervaring opdoen en leren van/met elkaar
• Graag samen met Chronisch Zorgnet gezien spreiding door heel Nederland en interesse in hartziekten
En vergeet ook niet hier: maak
plezier!
Hold home messages
• Wetenschappelijk bewijs valt nog tegen (kleine onderzoeksgroepjes)
• Fysiotherapeut kan belangrijke rol spelen bij patiënt met CMD
• Hartrevalidatie bij CMD staat nog in de kinderschoenen, blijf openstaan voor nieuwe ideeën, stem af met de patiënten (maatwerk), wees creatief, innovatief en uit op samenwerking/overleg
