• No results found

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG"

Copied!
11
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

G2019/35 ECLI:NL:TGZRGRO:2020:9

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Beslissing in de zaak onder nummer van: G2019/35 Rep.nr. G2019/35

3 november 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A, Klagers, wonende te B,

gemachtigde: mr. J.F.H. Terpstra,

tegen

C ,

werkzaam als kinderarts te D, beklaagde,

BIG-reg.nr: -,

gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift, met bijlagen, van 16 mei 2019, ingekomen op 17 mei 2019;

- het verweerschrift, met bijlagen, van 22 juli 2019, ingekomen op 23 juli 2019;

- het medisch dossier;

- het proces-verbaal van het op 26 september 2019 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van W.J. de Boer, lid-jurist van het college.

(2)

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 22 september 2020. Partijen zijn ver- schenen en werden vergezeld door hun gemachtigden.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klagers zijn de ouders van E. E is op XX-XX-2018 op achtjarige leeftijd overleden.

2.2

Op maandag 6 augustus 2018 is E – in aanwezigheid van klagers - gezien op het spreekuur van beklaagde in het F. E was verwezen door zijn huisarts vanwege koorts en exantheem (huiduitslag). Uit de door klagers verstrekte anamnese volgt dat E op donderdag 2 augustus 2018 koorts had, zich vrijdag iets beter voelde en vervolgens vanaf zaterdag 4 augustus 2018 koorts had en ziek was. Verder gaf E over met mini- male intake, hoestte hij, had hij een keer diarree gehad, was sprake van keelpijn en buikpijn, mogelijk eenmalig bloed in de urine en toenemende huiduitslag (zonder jeuk).

Uit het door beklaagde verrichte lichamelijk onderzoek bleek sprake van koorts (39 graden Celsius) en exantheem, met name in het luiergebied. Beklaagde vermoedde een viraal beeld en heeft E naar huis laten gaan met ORS en paracetamol en het advies met name te letten op de vochtinname. Er werd een belafspraak gemaakt voor 8 augustus 2018.

2.3

Op dinsdag 7 augustus 2018 heeft klaagster gebeld met beklaagde en uitgelegd dat de toestand van E achteruit ging. De koorts hield, ondanks de paracetamol, aan en E hield nog steeds niets binnen. Ook was hij gevoelig bij aanraken. E is toen met klaagster naar het ziekenhuis gekomen en opnieuw door beklaagde gezien en onderzocht. Be- klaagde schreef in de status over het verschil met de dag ervoor het volgende (weerga- ven als de volgende zijn in deze beslissing letterlijk overgenomen uit het medisch dossier en dus inclusief eventuele typefouten en verschrijvingen):

“(…) Geen vergrote klieren palpabel cervicaal, axillair en inguinaal. Huid: tov gisteren fors uitgebreid maculopapuleus exantheem, roset-achtige vlekken peri-anaal, conflue- rend. Nu ook mn iets verheven exantheem op handen en op voeten, later op de dag ook op knieen. Meest heftige huidbeeld ‘luiergebied’, vuurrood en wat schilferig scrotum en penis. Gelaat weinig afwijkingen.

Minimale roodheid conjuctivae, geen evidente conjunctivitis [slijmvlies- of bindvliesont- steking van het oog met roodheid als gevolg].

Mond/keel: forse roodheid tong en fors beslag over bijna de hele tong, later zich ontwik- kelend richting duidelijk aarbeientong.”

Als conclusie noteerde beklaagde:

“8 jarige jongen, nu 4e dag koorts, al weken aan het kwakkelen (mn hoesten)

Zich uitbreidend exantheem, slijmvliesafwijkingen, koorts, overgeven/diarree, mogelijk eenmaal hematurie. Sinds gisteren 0,5 kg afgevallen.

DD:

(3)

- viraal exantheem (passen verhoogde transaminasen en CRP van 72 bij): EBV, adeno, parvo, mazelen (echter gevaccineerd)

- bacterieel exantheem, roodvonk (past tong bij), mycoplasma, stafylokokken scalded skin (niet de kliniek wat mij betreft)

- Kawasaki: echter nog geen 5 dagen koorts, geen grote klieren, voldoet niet aan criteria maar wel vervolgen

- systemisch: systemische JIA, (polyarteritis nodosa)

E werd door beklaagde opgenomen en er worden verschillende kweken afgenomen.

2.4

Beklaagde heeft diezelfde dag de dermatoloog in consult gevraagd in verband met het huidbeeld van E. De dermatoloog heeft E onderzocht en noteerde onder ‘bevindingen’

in de status onder meer: “Conjuctivae rood geinjiceerd, gingivitis en een aardbeientong.”

De conclusie van de dermatoloog was: “viraal/bacterieel exantheem dd Scarlatina, Kawasaki”. Beklaagde heeft de bevindingen met klagers besproken en aangegeven dat voorlopig gedacht werd aan een virale infectie. Voor Kawasaki had E nog niet lang genoeg koorts, maar dit zou worden heroverwogen bij onvoldoende opknappen, aldus de statusvoering van beklaagde.

2.5

Op 8 augustus 2018 heeft beklaagde E overgedragen aan haar collega G (hierna: G).

G heeft die dag in de status genoteerd dat E onveranderd koorts had, een hoogrode tong (geen lacklippen), veel hoestprikkels, dat het exantheem niet verder was uitgebreid en dat E zich iets beter voelde. Uit het verpleegkundig dossier volgt dat sprake was van waterdunne defecatie, toegenomen rood exantheem, buikpijn ondanks pijnstilling, flink hoesten, vervellingen van de huid, vingers die opgezet leken en temperaturen van 39.1 – 38.6 – 37.3 – 38.0 – 38.9 graden Celcius.

Uit de genomen kweken volgde dat de keel en feces positief testten voor enterovirus.

G noteert – na overleg met de microbioloog - dat dit goed past bij de klachten van E.

Uit de verrichte thoraxfoto zijn geen bijzonderheden gekomen, er was sprake van een normaal beeld van hart en longen.

2.6

Op 9 augustus 2018 werd E door G weer overgedragen aan beklaagde. E was nog steeds ziek met koorts, diarree, matige intake en volle hoest. Uit het verpleegkundig dossier volgt dat sprake was van waterdunne defecatie en dat de temperatuur van E ontwikkelde van 37.9 – 38.9 – 36.7. Beklaagde heeft in de status van het dossier het volgende genoteerd:

“Uitgebreid met moeder en E gesproken. E vertelt dat het beter gaat. Heeft nog wel veel last van de buik. Moeder nog veel zorgen. Heeft gelezen over Kawasaki en herkent veel symptomen, besproken dat wij dit dinsdag in ons rijtje hadden staan, en goed blijven opletten maar nu geen aanleiding hebben daar aan te denken. Beeld wordt afdoende verklaard door de entero infectie. Beloop afwachten. Moeder noemte dat enteroi ook Kawasaki zou kunnen veroorzaken, of we dat zouden moeten voorkomen. Besproken dat het zo niet werkt, we moeten beloop vervolgen zowel nu in het ziekenhuis als bij ontslag. (…)”

(4)

Dit was de laatste keer dat beklaagde E en klagers heeft gezien. Beklaagde is met va- kantie gegaan en op 10 augustus 2018 heeft G de afdelingsdienst weer overgenomen.

2.7

Op XX-XX-2018 heeft beklaagde vernomen dat E die dag in het H te I is overleden aan de ziekte van Kawasaki.

3. De klacht 3.1

Klagers verwijten beklaagde dat zij niet heeft gehandeld volgens de Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van de ziekte van Kawasaki’ (hierna: de Richtlijn) en het Werkboek Kinderreumatologie van de Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (2014, pagina 19), waardoor het heeft kunnen gebeuren dat zij de mogelijke diagnose ziekte van Kawasaki ten onrechte niet nader heeft onderzocht. Volgens de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie berust – bij ontbreken van een diagnostische test – diagnostiek van de ziekte van Kawasaki op de aanwezigheid van klinische symptomen.

Naast persisterende koorts gedurende meer dan vijf dagen moet er voor een ‘complete’

ziekte van Kawasaki voldaan zijn aan minimaal vier van de in totaal vijf klassieke criteria.

Van een atypische of incomplete ziekte van Kawasaki is sprake als er naast vijf dagen persisterende koorts, onvoldoende klassieke symptomen aanwezig zijn maar daarnaast andere symptomen op de voorgrond staan. Bij verdenking op een atypische of incom- plete ziekte van Kawasaki kunnen kinderen bij echocardiografisch onderzoek al bescha- diging aan de bloedvaten laten zien. Klagers stellen dat E op 7 augustus 2018, de eerste dag van de opname, voldeed aan een aantal Kawasaki-criteria: aanhoudende koorts, exantheem, conjunctivitis, aardbeientong. Plus andere symptomen: braken en diarree. Klagers verwijten beklaagde dat zij niet toen – conform de Richtlijn – ter uitslui- ting van de ziekte van Kawasaki een echocardiografisch onderzoek heeft laten verrichten.

3.2

Klagers stellen voorts dat vanaf de tweede opnamedag (8 augustus 2018) E wel volledig voldeed aan de criteria van de ziekte van Kawasaki. Op dat moment had E vijf dagen achtereenvolgend koorts. Het door de betrokken artsen – onder wie beklaagde – inge- nomen standpunt dat vanwege de leeftijd van E de ziekte van Kawasaki kon worden uitgesloten en dat bovendien van evidente conjunctivitis geen sprake was, wordt be- klaagde door klagers zeer aangerekend. Niet alleen omdat uit de medische stukken blijkt dat E dubbelzijdige conjunctivitis had en ten onrechte wordt vastgehouden aan de subjectieve term ‘evident’, maar ook omdat zonder de conjunctivitis reeds een ver- denking op incomplete of atypische Kawasaki aanwezig was. Beklaagde is hier ten onrechte aan voorbijgegaan, aldus klagers.

3.3

Klagers menen verder dat beklaagde ten onrechte heeft vastgehouden aan een onjuiste werkdiagnose en hier – ondanks bijkomende alsook aanhoudende symptomen – niet van heeft willen afwijken. Beklaagde heeft hierdoor de onjuiste diagnose gesteld. Klagers achten in dat verband typerend de aantekening van beklaagde in het dossier “Moeder noemte dat enteroi ook Kawasaki zou kunnen veroorzaken, of we dat zouden moeten voorkomen. Besproken dat het zo niet werkt, we moeten het beloop vervolgen zowel nu in het ziekenhuis als bij ontslag.”

(5)

3.4

Klagers voelden zich tot slot door beklaagde niet serieus genomen. Zij hebben beklaagde op 9 augustus 2018 verzocht om bij E een echo van het hart te maken en haar meer- maals gevraagd of E de ziekte van Kawasaki kon hebben. Beklaagde zag geen indicatie voor een echo en heeft niet willen luisteren naar de aanhoudende en toenemende zorgen van klagers. Volgens beklaagde zou een echo pas zin hebben vanaf de zevende koortsdag omdat eventuele afwijkingen dan pas zichtbaar worden. Op 9 augustus 2018 had E zeven dagen koorts (vanaf donderdag 2 augustus 2018). Klagers verwijten be- klaagde deze mistelling. Klagers voelen zich door beklaagde weggezet als zeurders.

4. Klachtonderdelen

1. Beklaagde heeft de diagnose ziekte van Kawasaki ten onrechte niet uitgesloten door middel van een nader onderzoek naar de vaten.

2. Beklaagde heeft een onjuiste diagnose gesteld, richtlijnen en protocollen niet gevolgd en ten onrechte de aangewezen behandeling niet gegeven.

3. Beklaagde heeft niet naar klagers geluisterd en klagers niet serieus genomen.

5. Het verweer 5.1

Beklaagde was en is nog zeer aangedaan door het feit dat E is komen te overlijden als gevolg van de ziekte van Kawasaki. E was bij beklaagde onder behandeling op 6, 7 en 9 augustus 2018. Hierna is beklaagde met vakantie gegaan en heeft zij E niet meer gezien.

5.2

Op 7 augustus 2018 heeft beklaagde E gezien en opgenomen. Beklaagde heeft bij li- chamelijk onderzoek de volgende bevindingen genoteerd: “(…) geen vergrote klieren palpabel cervicaal, axillair en inguinaal. Huid: tov van gisteren fors uitgebreid maculo- papuleus exantheem, roset-achtige vlekken per-anaal, confluerend. Nu ook mn iets verheven exantheem op handen en voeten, later op de dag ook op knieen. Meest huidbeeld ‘luiergebied’, vuurrood en wat schilferige scrotum en penis. Gelaat weinig afwijkingen. Minimale roodheid conjunctivae, geen evidente conjunctivitis. Mond/keel:

forse roodheid tong en fors beslag over bijna de hele tong zich later ontwikkelend richting duidelijk aardbeientong. Extremiteiten geen zwelling, of functiebeperking gewrichten.”

Beklaagde heeft in het Werkboek Kinderreumatologie – de Richtlijn is een interne richtlijn van het J en heeft zij toen niet geraadpleegd - de symptomen van Kawasaki opgezocht en kende de vijf diagnostische criteria. Volgens beklaagde voldeed E hieraan op dat moment niet. E had geen opgezette klieren, nog geen vijf dagen koorts en de roodheid van de ogen was minimaal. Gelet op de aard van de klachten en symptomen heeft beklaagde in de differentiaaldiagnose opgenomen dat het een virale of bacteriële infectie kon zijn (roodvonk). Verder schrijft zij: “In ons rijtje staat ook Kawasaki, heeft hij nog niet lang genoeg koorts voor, bij onvoldoende opknappen wel heroverwegen, nog niet goed te zeggen hoe lang hij opgenomen moet blijven.”

5.3

Beklaagde heeft aangegeven dat zij zich achteraf realiseert dat zij ten onrechte de conjunctivitis niet als criterium voor de ziekte van Kawasaki heeft geduid. Het feit dat de conjunctivitis minimaal was maakt niet dat hiermee niet werd voldaan aan het crite- rium. Beklaagde realiseert zich dat zij hier fout zat en haar collega’s hierdoor op het verkeerde spoor heeft gezet. Dit neemt niet weg dat beklaagde zich zorgen maakte om

(6)

E. Zij heeft de situatie van E wel degelijk serieus genomen en zijn situatie meermaals besproken met haar collega’s van de kinderafdeling.

5.4

Op 8 augustus 2018 werd de zorg voor E overgedragen aan G. Die dag werd op basis van de kweekuitslagen duidelijk dat bij E een enterovirus was gevonden. Op 9 augustus 2018 was beklaagde weer arts van dienst en vernam zij bij het ochtendrapport dat G en de microbioloog het enterovirus als veroorzaker van de klachten beschouwden. Ook nam zij bij E een verbeterd klinisch beeld waar. Beklaagde zag op dat moment geen verandering in de voor de ziekte van Kawasaki relevante criteria en zag dan ook geen aanleiding om E hiervoor (medicinaal) te behandelen. Achteraf gezien begrijpt beklaagde niet waarom zij – onder het mom van ‘baat het niet dan schaadt het niet’ – de behande- ling niet toch heeft ingezet. Beklaagde heeft – ondanks het verzoek van klagers – ook geen echo van het hart laten verrichten. Beklaagde ziet in dat als een echo wel was verricht afwijkingen gevonden hadden kunnen zijn. Een echo had voor E dan ook het verschil kunnen maken. De reden dat beklaagde niet voor een echo koos was omdat het nog te vroeg was voor een echo en een echo van het hart niet een manier is om de ziekte van Kawasaki uit te sluiten, maar om te beoordelen of er coronair afwijkingen optreden. Deze afwijkingen ontstaan pas vanaf de zevende dag koorts. Daarvan was bij E nog geen sprake op 6, 7 of 9 augustus 2018. Daarnaast gaf het gevonden entero- virus een verklaring voor de klachten bij E en waren er in de beleving van beklaagde op dat moment onvoldoende criteria die bij de ziekte van Kawasaki pasten. Beklaagde maakte zich meer zorgen of een fulminante bacteriële infectie werd gemist. Tot slot was de roodheid van de ogen weer afgenomen en de leeftijd van E hoger dan de leeftijd van de gemiddelde patiënt met de ziekte van Kawasaki.

5.5

Beklaagde geeft nog aan dat zij voortdurend aan de ziekte van Kawasaki heeft gedacht bij het beoordelen van E. De ziekte van Kawasaki is echter bijzonder zeldzaam; infecties met enterovirus worden daarentegen frequent gezien bij kinderen. Beklaagde heeft de ziekte van Kawasaki overwogen en ziet achteraf in dat zij niet alert genoeg was op het aantal koortsdagen en de diagnose ten onrechte heeft verworpen. Haar twijfel en ‘niet pluis-gevoel’ hadden aanleiding moeten zijn voor een overplaatsing naar het K, aldus beklaagde in retrospectief.

5.6

Met betrekking tot de klacht van klagers over haar wijze van bejegening en haar gesprek met klaagster op 9 november 2018, stelt beklaagde dat zij met haar notitie ‘moeder maakt zich zorgen’ heeft bedoeld daarmee een waarschuwing in het dossier op te nemen of er niet iets over het hoofd werd gezien. Beklaagde heeft nooit de bedoeling gehad klagers het gevoel te geven dat ze zeurden. Zij is altijd met hen in gesprek gegaan en zij staat juist open voor zorgen van ouders. Beklaagde wilde dat zij het gebeuren onge- daan kon maken en doet alles eraan om te voorkomen dat dit nog eens bij een andere patiënt gebeurt. Zij heeft samen met de overige betrokken artsen de casus intercollegiaal onder de aandacht gebracht en de gebeurtenissen uitgebreid met elkaar en met de vakgroep besproken. Daarnaast spannen zij zich in om de Richtlijn via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde geïmplementeerd te krijgen.

6. Beoordeling van de klacht

(7)

6.1

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroeps- groep als norm of standaard werd aanvaard.

Eerste en tweede klachtonderdeel 6.2

Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Klagers verwijten beklaagde dat zij niet heeft gehandeld volgens de Richtlijn en het Werkboek Kinder- reumatologie, waardoor beklaagde de ziekte van Kawasaki ten onrechte niet heeft vastgesteld, dan wel verder heeft onderzocht (door middel van een echo van het hart), en ten onrechte geen behandeling heeft ingezet. E zou op 7 augustus 2018 al aan de criteria van atypische of incomplete Kawasaki hebben voldaan zodat een echo van het hart was aangewezen. Op 8 augustus 2018 zou E hebben voldaan aan de criteria voor de diagnose (complete) ziekte van Kawasaki. E had toen vijf dagen koorts gecombineerd met vier van de vijf kenmerken, aldus klagers. Het college overweegt dat om te kunnen beoordelen of E op 7 en 8 augustus 2018 voldeed aan de criteria voor het stellen van de diagnose ziekte van Kawasaki, de inhoud van de hiervoor meermaals aangehaalde Richtlijn van belang is. Het college stelt in dit verband vast dat de Richtlijn wat betreft de criteria voor het stellen van de diagnose ziekte van Kawasaki overeen komt met wat daarover is vermeld in het ook al eerder aangehaalde Werkboek Kinderreumatologie.

Op pagina 1 van de Richtlijn onder het kopje ‘diagnose’, leest het college:

“(…) De diagnose ‘ziekte van Kawasaki’ wordt gesteld als er sprake is van persisterende hoge koorts gedurende meer dan 5 dagen en tenminste 4 van de volgende 5 klassieke criteria:

1. Polymorf exantheem (zonder blaasjes of korstjes) 2. Bilaterale, non-purulente conjunctivitis

3. Erytheem van orofarynx, aardbeientong, en/of rode, gezwollen, en gesprongen lippen 4. Cervicale non-purulente lymfadenopathie (bij kleine kinderen niet altijd opvallend) 5. Afwijkingen aan de perifere extremiteiten: zwelling en/of erytheem van handen en voeten (later gevolgd door vervelling van vingertoppen en/of tenen)

Er is sprake van een ‘incomplete ziekte van Kawasaki’ als er onvoldoende van boven- staande ‘klassieke’ symptomen aanwezig zijn en daarnaast andere symptomen op de voorgrond staan, die over het algemeen niet bij de ziekte gezien worden. Bij de verden- king op een atypische of incomplete presentatie van de ziekte van Kawasaki kunnen aangedane kinderen bij echocardiografisch onderzoek al CAA vertonen. Behandeling is dan geïndiceerd (indien <14 dagen ziek).”

6.3

Op basis van de statusvoering stelt het college vast dat voor het criterium ‘persisterende hoge koorts gedurende meer dan 5 dagen’ als eerste koortsdag van E zaterdag 4 augustus 2018 moet worden beschouwd. Op 7 augustus 2018, de eerste opnamedag,

(8)

had E dus vier dagen koorts. Naast hoge koorts leest het college in de status dat bij E sprake was van maculopapuleus exantheem verspreid over de romp, armen, lies regio, billen en benen, van geheel erythemateuze handpalmen en van een aardbeientong.

De dermatoloog heeft genoteerd dat E rood geïnjiceerde conjunctivae had. Enkel de lymphadenopatie wordt niet gezien of beschreven. Dat betekent volgens het college dat E op 7 augustus 2018 vier van de vijf klassieke criteria had van de ziekte van Ka- wasaki. Met beklaagde is het college evenwel van oordeel dat – vanwege het ontbreken van vijf opeenvolgende koortsdagen – op 7 augustus 2018 van de (atypische/incomplete) ziekte van Kawasaki geen sprake was. Dat beklaagde de ziekte van Kawasaki in de differentiaaldiagnose heeft opgenomen en in de status heeft genoteerd dat de ziekte van Kawasaki bij onvoldoende opknappen van E weer heroverwogen diende te worden, beoordeelt het college als adequaat.

6.4

Op 8 augustus 2018 had E vijf opeenvolgende dagen hoge koorts. Het college stelt vast dat op die dag – of vlak na die dag – de diagnose ziekte van Kawasaki wél door beklaagde gesteld had moeten worden. Op 8 augustus 2018 werd echter ook duidelijk dat bij E het enterovirus was gevonden. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat met het enterovirus een verklaring was gevonden voor de symptomen van E. De diagnose ziekte van Kawasaki dreef hierdoor – in combinatie met E leeftijd – voor haar en haar collega’s uit beeld. Daarbij kwam dat in de ogen van beklaagde – vanwege het ontbreken van evidente conjunctivitis bij E – een ‘klassiek’ criterium voor de ziekte van Kawasaki ontbrak. Het college concludeert dat beklaagde de door haar en de dermatoloog waargenomen dubbelzijdige conjunctivitis ten onrechte niet als criterium heeft meegeteld, terwijl hiervan bij E wel sprake was. Dat beklaagde deze keuze maakte omdat de con- junctivitis niet ‘evident’ was, acht het college, mede vanwege de impact hiervan op het verdere vervolg, nalatig. Noch in de Richtlijn noch in het Werkboek Kinderreumatologie staat immers als voorwaarde dat de conjunctivitis evident zou moeten zijn.

6.5

Het college overweegt bovendien dat beklaagde ook zonder de aanwezigheid van conjunctivitis, de ziekte van Kawasaki niet had mogen uitsluiten. E had immers sinds 8 augustus 2018 vijf achtereenvolgende dagen koorts, met ten minste drie (andere) klassieke criteria voor de ziekte van Kawasaki, terwijl zich daarnaast andere symptomen voordeden (braken en diarree). Hiermee voldeed E volgens het college aan de criteria van incomplete/atypische ziekte van Kawasaki. Beklaagde heeft zich dit – toen zij op 9 augustus 2018 de zorg van E weer overnam – mogelijk door haar focus op het entero- virus, ten onrechte niet gerealiseerd. Deze onjuiste beoordeling van beklaagde heeft ertoe geleid dat zij ten onrechte ook de incomplete/atypische variant van de ziekte van Kawasaki verwierp en geen daarop gerichte behandeling inzette.

6.6

Gelet op de ernst van de ziekte van Kawasaki en het belang om de ziekte zo snel mo- gelijk vast te stellen en te behandelen, valt niet in te zien waarom, zoals door beklaagde ter zitting zelf ook aangegeven, de behandeling door beklaagde toen niet is ingezet.

Dat beklaagde geen echo van het hart heeft uitgevoerd, kan het college volgen. Een echo van het hart geeft immers pas vanaf zeven koortsdagen relevante informatie omdat eventuele coronaire afwijkingen eerst dan zichtbaar worden. Beklaagde heeft E na 9 augustus 2018 (de zesde koortsdag) niet meer gezien. Het college acht dan ook

(9)

verdedigbaar dat beklaagde op 9 augustus 2018 geen echo van het hart heeft laten verrichten.

Dat beklaagde E niet medicamenteus heeft behandeld, kan beklaagde echter wel worden verweten. Beklaagde had de ziekte van Kawasaki in de differentiaaldiagnose opgenomen, hetgeen follow-up en zo nodig behandeling rechtvaardigde. Daarnaast – zo begrijpt het college – geldt dat een behandeling met medicatie laagdrempelig en proportioneel kan worden gerealiseerd, zonder schade voor de patiënt. Gelet op ernstige gevolgen en complicaties van de ziekte van Kawasaki had beklaagde haar – naar eigen zeggen – ‘niet pluis-gevoel’ moeten volgen en, ondanks dat een mogelijke verklaring voor de klachten van E was gevonden, E zekerheidshalve ook de geëigende behandeling voor de ziekte van Kawasaki moeten geven. Ook al was de ziekte van Kawasaki voor haar naar de achtergrond verdwenen. Dit alles klemt te meer nu beklaagde in haar statusvoering van 7 augustus 2018 noteerde dat zij de ziekte van Kawasaki bij onvol- doende opknappen zou heroverwegen. Dit is evident niet gebeurd.

Alles overziend oordeelt het college het handelen van beklaagde dan ook als onzorg- vuldig voor zover het betreft het stellen van de onjuiste diagnose en het niet volgen van de richtlijnen en protocollen waardoor de aangewezen behandeling niet werd gegeven.

Dit betekent dat het tweede klachtonderdeel gegrond wordt verklaard. Het eerste klachtonderdeel, waarin beklaagde wordt verweten dat zij op 6,7 of 9 augustus 2018 ten onrechte geen echo van het hart heeft gemaakt, oordeelt het college ongegrond.

Derde klachtonderdeel 6.7

Klagers verwijten beklaagde dat zij niet naar hen heeft geluisterd en hen niet serieus heeft genomen. Het college begrijpt dat klagers met dit verwijt met name doelen op de notitie van beklaagde op 9 augustus 2018 waarin zij schrijft: “Moeder nog veel zorgen.

Heeft gelezen over Kawasaki en herkent veel symptomen, besproken dat wij dit dinsdag in ons rijtje hadden staan, en goed blijven opletten maar nu geen aanleiding hebben daar aan te denken. (…) Moeder noemte dat enteroi ook Kawasaki zou kunnen veroor- zaken, of we dat zouden moeten voorkomen. Besproken dat het zo niet werkt, we moeten beloop vervolgen zowel nu in het ziekenhuis als bij ontslag.” Beklaagde heeft uitgelegd dat zij met deze notitie niet heeft bedoeld klagers het gevoel te geven dat zij niet serieus werden genomen, maar dat zij hiermee een waarschuwing in het dossier wilde opnemen of er niets over het hoofd werd gezien. In aanvulling daarop heeft be- klaagde tijdens de mondelinge behandeling een toelichting gegeven op haar handels- wijze. De houding van beklaagde tijdens de zitting heeft indruk op het college gemaakt.

Beklaagde toonde berouw en zij gaf meermaals aan dat zij nimmer de intentie heeft gehad klagers het gevoel te geven dat zij werden gepasseerd. Beklaagde gaf aan dat zij klagers zonder meer serieus heeft genomen en aan hen heeft willen overbrengen dat zij de ziekte van Kawasaki wel degelijk als optie open hield.

Het college stelt desondanks vast dat beklaagde haar toezegging jegens klagers om

‘te blijven opletten’, vanwege haar vakantie de volgende dag, niet kon nakomen en dit – gelet op het dramatische verloop – kennelijk ook niet nadrukkelijk aan haar collega’s heeft overgedragen. Daarnaast heeft het college moeten vaststellen dat beklaagde in weerwil van haar eerdere mededelingen (‘bij onvoldoende opknappen wel weer herover- wegen’ op 7 augustus 2018), de ziekte van Kawasaki níet als optie heeft opengehouden.

Het college wijst in dit verband op het Leerboek Kindergeneeskunde (derde geheel herziene druk, p.44 e.v.). Hieruit volgt de verplichting van de arts om de ouders van een kind serieus te nemen. Ouders observeren hun kind, zij kennen hun kind het beste

(10)

en kunnen vaak het probleem tot in detail herkennen en benoemen. Artsen moeten daarom de zienswijzen en ervaringen van de ouders serieus nemen, ook al zijn zij niet medisch geschoold. De ouders en het kind staan centraal. Een goed persoonlijk contact tussen arts en ouders en kind draagt bij tot een sfeer waarin informatie openlijk kan worden uitgewisseld. Hierin is de taak van de arts om niet alleen te diagnosticeren en te behandelen maar ook om te luisteren, te adviseren, te leiden en voor te lichten.

Wederzijds respect is hiervoor essentieel. De arts moet zich altijd afvragen of voldoende op de zorg van de ouders is ingegaan, aldus het leerboek. In the Lancet tot slot werd in 2010 over dit onderwerp – in de publicatie ‘Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review; vol 375 March 6, 2010’ – reeds geconcludeerd dat er meer nadruk moet liggen op de ‘parental concern’ in het diagnostische proces en dat ouders actief betrokken moeten worden bij het monitoren van alarmsignalen.

Het college kan niet anders dan concluderen dat beklaagde hierin jegens klagers on- voldoende is geslaagd. Klagers zijn met het gevoel achtergebleven dat niet naar hen werd geluisterd en het college volgt klagers hierin. Beklaagde verwierp – ondanks de zorgen van klagers – de ziekte van Kawasaki op 9 augustus 2018. Dit terwijl de enige bij herhaling geuite wens van klagers was om de ziekte van Kawasaki nader te onder- zoeken dan wel uit te sluiten. Het college oordeelt dan ook dat beklaagde jegens klagers onzorgvuldig heeft gehandeld en verklaart ook het derde klachtonderdeel gegrond.

7. Slotsom en motivering van de maatregel

De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen grotendeels gegrond worden verklaard en dat een maatregel behoort te worden opgelegd. Het college con- cludeert dat beklaagde onvoldoende acht heeft geslagen op de bij E aanwezige klas- sieke criteria van de ziekte van Kawasaki waardoor het beleid zich vanaf 9 augustus 2018 verder uitsluitend nog richtte op de behandeling van het bij E aangetroffen entero- virus. Het college concludeert verder dat beklaagde klagers in hun zorgen en vragen onvoldoende serieus heeft genomen. Het college acht voor de hoogte van de maatregel echter tevens van belang dat beklaagde maar zeer kort – op 6,7 en 9 augustus 2018 – betrokken is geweest bij de behandeling van E. In die korte periode heeft beklaagde de ziekte van Kawasaki als mogelijke diagnose herkend en in de differentiaaldiagnose opgenomen. Toen de symptomen bij E in ernst toenamen, was beklaagde niet meer in beeld en kon zij dus ook niet meer ‘ingrijpen’. Tot slot heeft het college geen vrees voor herhaling. Beklaagde heeft adequaat en professioneel gehandeld nadat bekend werd dat E was overleden aan de ziekte van Kawasaki en heeft sindsdien veel in het werk gesteld om te voorkomen dat iets vergelijkbaars in de toekomst ooit weer zal gebeuren.

Beklaagde heeft tijdens de openbare behandeling spijt betuigd en zich zeer kwetsbaar opgesteld. Dit alles leidt tot de conclusie dat het college zal volstaan met een waarschu- wing.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart het eerste klachtonderdeel ongegrond;

- verklaart het tweede en derde klachtonderdeel gegrond en waarschuwt beklaag- de.

(11)

Aldus gegeven door:

W.N.L. Donker, voorzitter;

D.M.S. Gribling, lid-jurist;

T.S. Oei, lid-beroepsgenoot;

R.S. Muhlig, lid-beroepsgenoot;

E. van Pinxteren-Nagler, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 3 november 2020 door de voorzitter, in tegenwoor- digheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzit-

ter:

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of - als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b. Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrond- verklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep in- stellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheids- zorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Ge- zondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

Ook de omstandigheid dat klager, als vader van patiënt, de assistente van huisarts J had gebeld, hoefde voor beklaagde geen (doorslaggevende) reden te zijn verdere vragen te stellen

Beklaagde heeft vader verwezen naar de rapportage die hij van de rechtbank heeft gekregen omdat [dochter] geen toestemming heeft gegeven voor het verstrekken van informatie.. In

Desgevraagd heeft beklaagde tijdens de mondelinge behandeling van de klacht kenbaar gemaakt dat met ‘volwassen zaken’ problemen tussen de ouders zijn bedoeld, waar de zoon in

De klacht heeft, kort samengevat en zakelijk weergegeven, betrekking op dat beklaagde partijdig is naar vader en haar handelen gericht is op het beëindigen van de

De grote hoeveelheid door de jaren heen voorgeschreven medicijnen, zoals hiervoor weergegeven, verraadt niet alleen dat verweerder gedacht heeft zich intensief met de gezondheid

2.12 Naar aanleiding van een vraag van de vader over de behandeling van de dochter bij [accommodatie] heeft de collega van de jeugdprofessional hem op 11 april 2019 per

2.10 In de door klaagster opgestelde rapportage van mei 2016 is onder meer vermeld (onder 2.3, perspectief melder): “Bij het huisbezoek op 5 december 2014 was de con- ditie van

5.7 Het College acht de maatregel van waarschuwing passend, omdat verweerster als arts een eigen verantwoordelijkheid heeft en zij na de verkregen opdracht en aan- komst op de