E XTRAMURALE REVALIDATIE VANUIT
ICT- PERSPECTIEF
Bijlagen
Harry E.B. Kuhl
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde
Technische Bedrijfswetenschappen
E XTRAMURALE REVALIDATIE VANUIT
ICT- PERSPECTIEF
Afdeling:
Managed Operations Locatie:
Hengelo (OV) Afstudeerder:
Harry E.B. Kuhl
Atos Origin:
Drs. ing. B.H. Mulder RuG - Faculteit bedrijfskunde
1e begeleider
Prof. dr. G.B. Huitema
2e begeleider Dr. T.W. de Boer
Datum:
13 juli 2004
de auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag;
het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave...3
Bijlage 1 Onderzoeksmodel Verschuren en Doorewaard ...4
Bijlage 2 Protocollen binnen Het Roessingh...6
Bijlage 3 RSI-feedback...8
Bijlage 4 Mindmap ... 11
Bijlage 5 Diagnose Behandel Combinatie ... 13
Bijlage 6 ICT en ICT-parameters... 15
Bijlage 7 Informatieve- en brainstormsessie ... 25
Bijlage 8 Innovation Frame ... 27
Bijlage 9 Use Cases... 31
RSI 1 Extramurale RSI-training... 32
Bijlage 1 Onderzoeksmodel Verschuren en Doorewaard
Het onderzoeksmodel van Verschuren en Doorewaard is een schematische weergave van het doel van het onderzoek en de globale stappen die gezet moeten worden om het doel te bereiken. Het onderzoeksmodel geeft een stappenplan tot het onderzoek. Het conceptueel model (paragraaf 2.6) gaat enkel over denkbeelden vooraf over het te onderzoeken probleem.
De stappen die gezet moeten worden om tot een onderzoeksmodel te komen staan hieronder.
Stap 1: typeer in één of twee woorden kernachtig het doel van het onderzoek Stap 2: stel het onderzoeksobject of objecten vast
Stap 3: stel de aard van de onderzoeksoptiek vast
Stap 4: bepaal op basis van welke ingrediënten u de onderzoeksoptiek ontwikkelt Stap 5: visualiseer het onderzoeksmodel
Stap 6: verbaliseer het onderzoeksmodel langs hetgeen dat gevisualiseerd is
Stap 7: controleer of ontstane model u aanleiding geeft tot bijstelling van de doelstelling Het onderzoeksmodel is een iteratief proces, wanneer blijkt dat bij stap 7 wijzigingen aan het licht komen zal het onderzoeksmodel opnieuw beoordeeld moeten worden.
Uitwerking onderzoeksmodel
De stappen van Verschuren en Doorewaard geven niet de stappen van het onderzoek, maar de stappen tot het onderzoek.
Stap 1: het doel van het onderzoek is: de extramurale componenten van de hybride revalidatiebehandeling toetsen op de effectieve inzet en het efficiënt beheer van ICT.
Stap 2: het centrale onderzoeksobject is het revalidatieproces, het RSI-revalidatieprotocol in het bijzonder. Deze worden vanuit de bedrijfskundig, ICT en beheerperspectief bekeken.
Stap 3: het onderzoeksoptiek is de bril waarmee naar de onderzoeksobjecten wordt gekeken.
Zoals al bij stap 2 is aangegeven hanteer ik drie perspectieven; bedrijfskundig, ICT en beheer.
Stap 4: de ingrediënten, welke nodig zijn voor het ontwikkelen van de onderzoeksoptiek, worden in deze stap behandeld.
Kernbegrippen Theorieën / literatuur Beheer van informatiesystemen ITIL, CSDM
Architectuur Innovation Frame
Revalidatie op afstand Automatisering, telecommunicatie Revalidatieprotocollen Medische literatuur
Vertalen Use Cases, UML-methode, Requirement Engineering Stap 5: visueel onderzoeksmodel
Door meerdere objecten te combineren ontstaan conclusies of denkbeelden over de onderwerpen. Figuur 1-1 geeft het onderzoeksmodel weer.
Figuur 1-1 Visueel onderzoeksmodel1
Elke stap heeft consequenties voor voorgaande stappen, waardoor tussentijdse iteratie mogelijk is. Verder zal rekening gehouden worden met de volgende stap(pen).
Stap 6: geverbaliseerde stappen in het onderzoek
a) Het verschaffen van kennis over revalidatieprotocollen en soorten
revalidatieprotocollen. Daarnaast wordt het CSDM-model bestudeerd alsmede extra UML-literatuur (Use Cases en Requirement Engineering). Verder wordt een korte inventaris gemaakt van beschikbare communicatie systemen, welke gebruikt kunnen worden voor extramuraal revalideren. Het Innovation Frame wordt gebruikt als pluriforme blik.
b) Hieruit volgt een expliciet revalidatieprotocol dat gebruikt wordt om het onderzoek concreet te maken. Vanuit dit expliciete revalidatieprotocol worden Use Cases opgezet om de vertaling vorm te geven. Door de vertaling worden de beheeraspecten zichtbaar.
c) De combinatie van de beheeraspecten en het de uitkomsten van het revalidatieprotocol vormen de basis voor de cost drivers van extramuraal revalideren. De functionele eisen en de overige eisen, zijn input voor de concrete stappen voor de vertaling. De effectieve inzet van ICT kan worden bepaald.
d) Door de concrete stappen en de cost drivers samen te nemen, ontstaat een beeld van de extramurale component en over revalidatie in het algemeen. Verdere conclusies kunnen worden getrokken.
Stap 7: door tussentijdse iteratie is er geen aanleiding tot wijziging.
1 Een verticale pijl staat voor confrontatie van de objecten. De horizontale pijl houdt in: hieruit kan worden geconcludeerd.
Use Cases, UML Req. Engineering ICT-beheer (ITIL), CSDM, TCO, ICM
ICT
Beheeraspecten van ICT
Extramuraal component van revalidatieproces
Use Cases RSI
Cost drivers voor efficiënt beheren (RSI en algemeen)
Effectieve inzet ICT en concrete stappen
voor vertaling
Aanbevelingen / Conclusie
a) b) c) d)
Innovation Frame
Revalidatie- protocollen,
interviews
Bijlage 2 Protocollen binnen Het Roessingh
Voordat begonnen wordt met de keuze voor het initieel plan, zal een overzicht van de beschikbare protocollen en programma’s worden gegeven. Niet alle programma’s en protocollen zijn geraadpleegd. Binnen Het Roessingh is de auteur van een protocol tevens beheerder van het document. De bibliothecaris houdt nieuwere versies niet bij. Daarom ontbraken sommige protocollen in de bibliotheek van Het Roessingh
Pijnrevalidatie Een bijzondere revalidatiefunctie
Whiplashprotocol
Roessingh Rugrevalidatie Programma Pijnrevalidatie De Pijn de Baas
Individuele revalidatiedagbehandeling pijn
Behandelprogramma CVA-patiënten RSI-behandelprogramma
Dit is een greep uit de behandelprogramma’s en de protocollen uit de bibliotheek van Het Roessingh. Ik heb niet alle protocollen bestudeerd, dit zou ontzettend veel tijd kosten. Door het bekijken van een aantal protocollen ontstaat een goed beeld over de opbouw. Het Roessingh heeft een drietal divisies. Per divisie zijn een aantal teams aangesteld.
Divisie 1 volwassenenrevalidatie dwarslaesie CVA2
Divisie 2 kinder- en jongerenrevalidatie kinderkliniek
0-4 jarigen, bewegingsagogie Divisie 3 pijnrevalidatie
klinische pijnrevalidatie, semi-klinische pijnrevalidatie poliklinische pijnrevalidatie
whiplash, rugscholing
RSI, whiplash en pijnrevalidatie vallen onder de divisie pijnrevalidatie. Het
behandelprogramma voor mensen die een beroerte (CVA) gehad hebben valt onder volwassenenrevalidatie. De theorie van protocollering die Het Roessingh hanteert is gebaseerd op Kobus en Carlier. Aan de hand van tabel 2-1 wordt het onderscheid duidelijk.
Beslissingsondersteunend protocol Verrichtingenprotocol
• Algemene doelen, beslismomenten
• Organisatie revalidatieproces
• Logistiek revalidatieproces
• Taken en verantwoordelijkheden
• Belangrijkste activiteiten
• Standaard rapportage
• Behandeldoelen
• Visie / consensus behandeling
• Therapeutische interventie en middelen
• Tijdspad
• Evaluatie en meetinstrumenten Tabel 2-1 Typering protocol
2 CVA of cerebrovasculair accident wordt in de volksmond een beroerte genoemd.
De typering van behandelprogramma’s van beslissingsondersteunend en verrichtingen, komen van Kobus en Carlier. Deze typering geeft de mogelijkheid om revalidatieprotocollen te groeperen. Aanvankelijk bestond de gedachte dat alleen de verrichtingenprotocollen in aanmerking kunnen komen voor ExO-Zorg. Deze zijn echter dermate abstract opgesteld, dat nadere analyses nodig zijn.
Fasering
Tot slot de fasering van behandelprogramma’s en protocollen. Deze fasering komt naar voren in het behandelproces van een protocol. Elk protocol heeft een bepaalde fasering. Deze fasering is belangrijk in de bepaling waar revalidatie op afstand wordt ingezet. Aanvankelijk bestond de gedachte dat revalidatie op afstand in de behandelfase wordt ingezet, waardoor revalidatie op afstand wellicht te beperkt wordt gebruikt. Het stramien van het VRIN, de handleiding behandelprogramma’s, schrijft de volgende zeven fasen voor.
1 Pré-aanmeldingsfase 2 Aanmeldingsfase 3 Onderzoeksfase
4 Behandelfase 5 Ontslagfase 6 Nazorgfase 7 Evaluatiefase
Om de fasen uit het stramien te vergelijken met het whiplashprotocol en het RSI- behandelprogramma, zijn de fasen van het RSI-protocol hieronder weergegeven.
1 Voorfase 2 Observatiefase 3 Behandelfase
4 Ontslagfase 5 Nazorgfase
De fasering van het RSI-behandelprogramma ziet er als volgt uit:
1 Verwijsfase 2 Diagnostische fase
3 Behandelfase 4 Ontslagfase
5 Follow-up fase
Een concreet voorbeeld van de fasen wordt gegeven voor het whiplashprotocol.
Voorfase:
Vaststelling van een whiplashsyndroom, waarbij één van de behandelvormen van de pijndivisie geïndiceerd is. Het verzamelen van informatie over (de situatie van) de patiënt.
Observatiefase:
Komen tot een juiste indicatiestelling voor één van de behandelvormen op basis van de intakegesprek. Het verstrekken van informatie aan de patiënt over de uitslag van de intake.
Behandelfase:
Komen tot een optimale reductie of preventie van stoornissen, beperkingen en handicaps middels doelgerichte, multidisciplinaire behandeling.
Ontslagfase:
Voorbereiden en uitvoeren van beëindiging van de behandeling.
Nazorgfase:
Verlenen van nazorg aan de patiënt na ontslag.
Bijlage 3 RSI-feedback
Voor de uitwerking van een expliciet protocol, is het RSI-revalidatieprotocol gekozen. De extramurale component is de RSI-training. De RSI-training is gebaseerd op het RSI- trainingsprogramma van het RRD. Deze maakt gebruik van het reeds bestaande
myofeedbacksysteem. Het doel van dit hoofdstuk is om inzicht te verschaffen over de ziekte RSI en het myofeedbacksysteem.
3.1 RSI
RSI is een tot beperkingen of participatieprobleem leidend klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan.
De verhouding tussen belasting en belastbaarheid is zoek als activiteiten zijn uitgevoerd met herhaalde bewegingen of een statische houding. RSI ontstaat door een combinatie van factoren. Kortdurende klachten worden niet tot RSI gerekend. Dit verklaart ook waarom RSI ingedeeld is in de pijnrevalidatie van Het Roessingh. RSI staat voor Repetitive Strain Injury.
Over deze benaming bestaat enig verwarring. Injury staat voor letsel, maar in de meeste gevallen is geen objectiveerbare afwijking aan te tonen. Waardoor letsel medisch niet geheel correct is. RSI-klachten kunnen zich op veel manieren openbaren. De volgende symptomen in nek, schouders, armen, ellebogen, polsen, handen of vingers kunnen optreden:
Pijn Stijfheid Tintelingen Onhandigheid
Coördinatieverlies Krachtverlies Huidverkleuringen Temperatuurverschillen
Bij activiteit van een spier worden spiervezels aangespannen in volgorden van de motorische eenheid waartoe zij behoren. Wanneer langdurig taken worden uitgevoerd, zullen bepaalde kleinere vezels aanhoudend geactiveerd blijven. Volgens de zogenoemde ‘Cinderella- hypothese’ bepaalt dit mede de ontwikkeling van RSI. Kleine motorische eenheden zijn langdurig actief. De belastingsintensiteit voor de spier als geheel is laag, terwijl geactiveerde kleinere vezels een hoge intensiteit hebben. Aan de hand van de Cinderella-hypothese is aangenomen dat mensen die activiteiten van een spier tijdens de taak kort weten te onderbreken, een mindere kans op RSI lopen. RSI-patiënten vallen onder de divisie pijnrevalidatie van Het Roessingh. Toch zijn deze patiënten meestal geen chronische pijnpatiënten.
Veel mensen trekken bij het werken met de pc de schouders op, houden de muis krampachtig vast. Zelfs als de muis niet wordt gebruikt. De bekende muisarm is een vorm van RSI, maar RSI is niet per definitie een muisarm. Tijdens dit afstudeerproject maak ik gebruik van een beeldschermtachograaf dat afhankelijk van de toetsaanslagen micropauzes (20 seconden) en langere pauzes (5 minuten) inlast. De werking van de pc is dan tijdelijk uitgeschakeld.
3.2 Myofeedbacksysteem
Het myofeedbackproject is geïnitieerd door het RRD. Myo is het Latijnse woord voor spier.
Uitgangspunt voor de initiatie van dit project was dat er steeds meer mensen uit het
arbeidsproces raken als gevolg van RSI. Myofeedback is een methode om RSI te voorkomen en RSI-patiënten te reïntegreren in het arbeidsproces. Het myofeedbacksysteem meet de spierspanning door middel van droge oppervlakte elektroden. Via kabeltjes zijn deze elektroden verbonden aan een apparaat dat in staat is een trilling af te geven. Het apparaat geeft de patiënt of de gebruiker afhankelijk van de spierspanning feedback. Hierdoor worden de spieren van de patiënt bewust in een andere toestand gebracht. Eind 2000 waren de droge elektroden vervaardigd en is het definitieve concept gekozen. Sindsdien wordt nog steeds onderzoek gedaan. De elektroden, de kabeltjes en het feedbackapparaat zijn geïntegreerd op een bandenstelsel dat op het lichaam en onder de kleding kan worden gedragen. Feedback zou in principe via diverse kanalen gegeven kunnen worden. Bijvoorbeeld met behulp van geluid of zelfs licht. Bij het myofeedbacksysteem is gekozen voor een trilling, hierbij worden eventuele collega’s niet gehinderd. Figuur 3-1 geeft een weergave van het
myofeedbacksysteem.
Om de patiëntgegevens te analyseren, is er een programma beschikbaar voor medici waarmee het ruwe EMG-signaal3 mee bekeken kan worden. Dit programma, PortiLab is ontwikkeld door TMS international B.V. Op dit moment wordt de RSI- monitor gekoppeld aan PortiLab software.
De volgende meetsignalen zijn relevant voor de zorgprofessional.
Figuur 3-1 Schets van het myofeedbacksysteem
Lokaal Feedback: het RMT-systeem geeft feedback aan de patiënt en bepaald aan de hand van de meting en de ingestelde drempelwaarde de feedback Ruw EMG-signaal: het signaal dat direct van de elektroden af komt. Het signaal is ruw
omdat het geen bewerkingen heeft ondergaan
RRT-signaal: de Relative Rest Time, een bewerking van het EMG-signaal RMS-signaal: de Root Mean Square, een bewerking van het RRT-signaal
FB-signaal: de feedbackwaarde is 1 of 0. Het geven van feedback correspondeert met 1 en bij geen feedback is het FB-signaal 0
3 EMG staat voor electromyografie, ook wel myofeedback genoemd.
3.3 RMT-systeem
In de vorige paragraaf is gesteld dat de combinatie van de objecten bij de patiënt het Remote Monitoring en Trainingssysteem wordt genoemd. Om het RMT-systeem visueel voor te stellen is figuur 3-2 hieronder weergegeven. Dit is de algemene opbouw van een RMT- systeem. Elke extramurale component van een hybride revalidatiebehandeling zal beschikken over een RMT-systeem dat er qua functionele eenheden uitziet als figuur 3-2.
Figuur 3-2 Hiërarchische opbouw RMT-systeem
Het RMT-systeem bestaat voor de RSI-training uit een RSI-monitor en een Patiënt Gateway.
De RSI-monitor is reeds ontwikkeld en is opgebouwd uit het myofeedbacksysteem en een PDA-achtig apparaat voor dataopslag, preprocessing of andere bewerkingen. De PDA kan ruimte bieden aan een Patiënt Gateway. Figuur 3-3 laat het RMT-systeem zien voor de RSI- training.
Figuur 3-3 Hiërarchische opbouw RMT-systeem voor de RSI-training RMT-systeem
RSI-monitor Patiënt Gateway
myofeedbacksysteem PDA
elektroden feedbackapparatuur
RMT-systeem
Commerciële benaming van het systeem
Patiënt Gateway
Medische benaming van het systeem
Opslag en informatieverwerkend systeem
Meetapparatuur in, op en/of rond het lichaam van de patiënt
Feedbackapparatuur
Bijlage 4 Mindmap
Door te divergeren ontstaat een breed beeld van begrippen, welke mogelijk een rol spelen in het onderzoek. De begrippen zijn gevangen in een mindmap, zie figuur 4-1.
Figuur 4-1 Mindmap
Vanaf het blokje Intramuraal revalidatieprotocol, kan figuur 4-1 verder gelezen worden.
Belangrijke aspecten in deze figuur zijn:
1. Intramuraal revalidatieprotocol wordt extramuraal revalidatieprotocol
2. Extramuraal protocol heeft dezelfde kwaliteit als kwaliteit revalidatieprotocol 3. Het blokje “positief” moet waar zijn.
- vereist - stelt eisen aan
= Intramuraal revalidatieprotocol
Extramuraal revalidatieprotocol wordt
Revalidatie- kwaliteit
geeft
heeft dezelfde
ICT- middelen
ICT- beheer SLA
(Service Level Agreement)
vastgelegd middels
Investeringen
zijn Intramurale
kosten heeft
+ Totaal kosten +
extramurale revalidatie _
+
positief moet
Extramurale kosten
heeft
beheerkosten
bepaalt
=
Afschrijvingen leiden tot
+
Cost drivers
bevatten
bepaalt
Herontwerp van primair proces
vereist een
Investeringen zijn ook weergegeven. Investeringen worden opgevat als uitgaven en geen kosten. De afschrijvingen zijn immers kosten. De ontwikkel- en onderzoekskosten (R&D) naar “intelligente meetsensoren” e.d. zijn niet tot de kosten gerekend. Waarschijnlijk zullen de initiële kosten erg hoog zijn, dit is mede afhankelijk van de benodigde ICT bij de patiënt.
De zorgverzekeraar, die waarschijnlijk de kosten gaat betalen, is ook niet in deze mindmap gezet. Dit geldt ook voor de overheid die haar eigen rol steeds meer beperkt en marktwerking in de zorg wil stimuleren.
Ad 1. Hier dient een vertaling van medische taal naar technische taal plaats te vinden.
Ad 2. De kwaliteit van een geautomatiseerd protocol is minimaal de kwaliteit van het huidige revalidatieprotocol.
Ad 3. De totale kosten van revalidatie op afstand zijn minder dan de totale kosten van huidig revalidatie op afstand. De focus ligt op de beheerkosten. Dit komt overeen met efficiënt beheren.
Voor het extramuraal revalideren is een herontwerp van het primaire proces noodzakelijk. De invloed van IT is dermate groot dat het hele primaire proces anders georganiseerd moet worden.
Bijlage 5 Diagnose Behandel Combinatie
De invoering van de Diagnose Behandel Combinaties in de zorg is gepland op 1 januari 2005.
Aanvankelijk stond de invoering op 1 juni van dit jaar, maar door tegenslagen in de
overeenstemming is dit uitgesteld. Dit illustreert de verdeeldheid tussen de beleidmakers en de experts van de zorgwereld. De minister van VWS, dhr. Hoogervorst, is voor een
ingrijpende structuur wijziging in de zorg. De Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) is een onderdeel van deze wijziging. Een DBC is de beschrijving van alle medische handelingen vanaf het moment dat iemand een arts raadpleegt tot aan de laatste controle.4 De betrokken partijen spreken prijzen af voor de volledige behandeling van bepaalde klachten en/of aandoeningen. Een zorgverzekeraar maakt afspraken met een ziekenhuis over de prijs van bijvoorbeeld een knieoperatie. Vanaf het intakegesprek tot en met de nazorg. Bij de invoering van DBC’s zijn 120 ziekenhuizen, 50 zelfstandige behandelcentra en ongeveer 100
zorgverzekeraars betrokken. Vanaf oktober 2005 moeten de prijzen door de ziekenhuizen bekend gemaakt worden. Het doel van DBC’s is dat ziekenhuizen en specialisten efficiënter gaan werken. Dit is een doel dat ExO-Zorg ook na streeft.
Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg, Nictiz, geeft aan dat voor de invoering van DBC’s in de zorg standaardisering van de processen en gegevens noodzakelijk is om tot eenduidige registratie en declaratie te komen.5 Het Nictiz draagt bij aan de totstandkoming van een basisinfrastructuur in de zorg. Via deze basisinfrastructuur wordt communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en zorgverzekeraars veilig en op een effectieve manier mogelijk. Het elektronisch patiënten dossier (EPD) is hier een onderdeel van.
De DBC’s worden gehanteerd om per verrichting tot een prijs te komen. De Diagnose
Behandeling Combinatie (DBC) is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert.6
In deze definitie worden met 'activiteiten' zowel medische als medisch ondersteunende verrichtingen, zoals polikliniekbezoeken, verpleegdagen en aantal dagen dagverpleging bedoeld. De DBC benoemt elke stap in de behandeling van de patiënt, van het eerste consult of onderzoek, tot en met de laatste controle (het zogenaamde zorgpad). In principe is elk soort diagnose die in een ziekenhuis wordt gesteld, te vertalen naar een DBC. DBC’s hebben betrekking op zowel klinische als poliklinische zorgactiviteiten. Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt. Van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. Om de prijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis, als de werklast van de medisch specialist (honorarium) gekoppeld. In totaliteit
4 Regering.nl (2004, Mrt). Nieuwsarchief: DBC-systeem met vrije zorgprijzen per 2005., (online).
Available: http://www.regering.nl/actueel/nieuwsarchief/2004/03March/24/0-42-1_42-28129.jsp
5 NICTIZ (2004, Mei). Nictiz zorgtoepassingen., (online). Available: http://www.nictiz.nl
6 DBC Zorg (2004, Mei). DBC Zorg: wat is DBC?., (online). Available: http://www.dbczorg.nl
bepalen deze activiteiten en verrichtingen en de daarvoor geldende kosten, de totale kosten van een DBC. Op de internetsite van DBC Zorg staat een voorbeeld van een DBC met daarbij de zorgactiviteiten, zie tabel 5-1 en tabel 5-2.
Voorbeeld van een DBC
1. primair consult 10. postoperatieve visites en ontslagvisite 2. secundair consult/indicatie OK
bespreking
11. specifieke postoperatieve besprekingen, zoals PA/oncologie/traumatologie
3. correspondentie/administratie 12. nabehandelinggesprekken 4. opnamevisite/onderzoek 13. consulten familie
5. specifieke preoperatieve besprekingen 14. ontslagcorrespondentie
6. opname/OK-bespreking 15. postoperatieve controlevisite algemeen
7. operatie 16. ontslag uit nabehandeling/brief
8. eerst postoperatieve visite 17. naijlende correspondentie/klachten 9. besprekingen intensive care
Tabel 5-1 Voorbeeld DBC
Via een uniek nummer, dat een ziekenhuis informatiesysteem (ZIS) intern kan aanmaken voor iedere nieuwe DBC, zijn alle medisch specialistische en ziekenhuiszorg activiteiten voor een specifieke patiënt bij elkaar te groeperen tot één zorginhoudelijk product. Daardoor wordt bijvoorbeeld zichtbaar hoeveel en welke aandacht een bepaalde patiëntengroep nodig heeft binnen de ziekenhuisorganisatie.
De DBC-stelsel is meer dan een kostenraamwerk. De kosten van een DBC worden bepaald door de activiteiten in de DBC te analyseren. Voor revalidatie op afstand kan bepaald worden hoeveel uur begeleiding op afstand gemiddeld nodig is.
DBC is niet alleen een kostenraamwerk, het geeft tevens een prijskaartje. Deze wordt in principe éénmalig bepaald. Daarna is de prijs voor een DBC, bijvoorbeeld een knieoperatie, bekend. De cost drivers die zijn opgesteld kunnen gebruikt worden om DBC’s mee op te stellen. Diagnose Behandel Combinatie is geen geschikte instrument om als raamwerk te dienen voor het opstellen van de cost drivers voor extramuraal revalideren. De bestaande behandelingen worden geanalyseerd op uren en op verbruikte middelen. Wellicht dat DBC’s van behandelingen gebruikt kunnen worden om voor de extramurale component een DBC op te stellen. De ontwikkeling van de DBC’s nog in volle gang. Op het moment dat de DBC’s gereed zijn, kan de kwaliteit en de prijs vergeleken worden. De prijs van een intramurale behandeling en de extramurale behandeling is dan bekend. De revalidatiecentra kennen in het algemeen een organisatie die opgebouwd is uit multidisciplinaire sectoren, waarin een veelheid aan disciplines gemeenschappelijk de patiënt behandelt. Revalidatie op afstand zal ook te maken hebben met deze verschillende disciplines.
Bijlage 6 ICT en ICT-parameters
Bijlage 6 is de uitwerking van het RSI-trainingsprogramma. De resultaten van de Use Cases en uiteindelijk de eisen die gesteld worden aan de ICT. Daarna wordt aan de hand van de parameter bandbreedte de beschikbare ICT bepaald. Deze beschikbare ICT wordt op bepaald aan de hand van directe registratie, revalidatiegegevens worden direct verstuurd. Indirecte registratie zal in paragraaf 6.8 worden behandeld.
6.1 Revalidatiestructuur
Vanuit ICT-oogpunt zijn er een drietal procedures voor het revalideren, namelijk aanmelden, revalideren en afmelden. In deze tijdsvolgorde worden de procedures doorlopen. Schematisch zien de procedures voor het revalideren er als volgt uit:
Figuur 6-1 Drietal procedures voor revalideren
In de paragrafen hieraan voorafgaand, werd vooral de gegevensstroom voor revalidatie geanalyseerd. Daarbij komt uiteraard dat het geheel beveiligd dient te worden en de twee extra procedures die het revalideren omarmen, namelijk aanmelden en afmelden.
Een aan- en afmeldprocedure zal ten opzichte van de revalidatie weinig bandbreedte vergen.
Een normale aanmeldprocedure bij bijvoorbeeld een Windows systeem genereert minimaal 31 kB aan data. Tijdens de aanmeldprocedure wordt tevens het beveiligde netwerk opgezet. De revalidatieprocedure bestaat revalidatiegegevens en regelende en controlerende gegevens, oftewel overhead. De netto datastroom is in paragraaf 6.3 behandeld, de overhead bestaat onder andere uit regelende zaken met betrekking tot de Quality of Service en de beveiligde verbinding.
6.2 Responstijd
De responstijd lijkt vooral belangrijk als de zorgprofessional de revalidatiegegevens direct wil bekijken. Aan de hand van deze revalidatiegegevens kan direct feedback aan de patiënt worden gegeven. Als de feedback op een later moment komt, dan is de responstijd minder belangrijk.
Definitie responstijd: De verstreken tijd tussen het einde van een datatransmissie van een vragend bericht en het begin van de ontvangst van de respons bericht, gemeten vanaf de vragende terminal [Sta01]
Er zijn een aantal factoren die de responstijd bepalen. Deze worden kort behandeld in het licht van revalidatie op afstand. De factoren zijn:
- bandbreedte
- afstand tussen ontvangende en zendende partij - latency van de netwerk nodes
Aanmelden Revalideren Afmelden
Bandbreedte
De bandbreedte bepaalt de snelheid waarmee de data (bits) het netwerk in worden gestuurd.
Bijvoorbeeld een datapakket van 8 kb dat verzonden wordt met 1 Mbps, levert een vertraging op van 8 milliseconde. Stel dat het datapakketje van 8 kb verzonden wordt met een GSM- telefoon (9,6 kbps), dan geeft dat een vertraging van bijna één seconde. Let wel dat pas na één seconde het hele datapakket verzonden is. Dit houdt dus niet in dat bij een GSM-gesprek een vertraging van één seconde optreedt. De ontvangende partij hoort de stroom data als een continu gesprek. Deze partij hoeft immers niet te wachten tot het hele gesprek ‘binnen’ is.
Afstand
De afstand tussen de ontvangende en zendende partij bepaalt de tijd die de data (bits) onderweg zijn. Dit wordt bepaald door de lichtsnelheid7. De voortplantingssnelheid van licht in glasvezel is ongeveer 67% van de lichtsnelheid.8 Als de patiënt en de zorgprofessional 100 kilometer van elkaar vandaan zitten, dan is de extra vertraging ten gevolge van de afstand:
100 km / 200000 km/s = 0,0005 seconden, oftewel een halve milliseconde.
Latency
Latency is de vertraging als gevolg van modems en andere netwerkelementen tussen de twee partijen. Dit is sterk afhankelijk van de kwaliteit van de netwerkelementen.
De bandbreedte heeft veel invloed op de responstijd, dit geldt vooral wanneer de ontvangende partij moet wachten tot een heel pakket binnen is. Wat betreft de afstand zal deze een zeer kleine invloed uitoefenen. De overige vertraging wordt veroorzaakt door de verschillende netwerkelementen. De bewerking van data leidt tot vertraging. Bij zowel compressie als bij andere (rekenkundige) bewerkingen.
De responstijd kan worden ingedeeld in zes categorieën [Sta01].
- Groter dan 15 seconden - Groter dan 4 seconden - 2 tot 4 seconden - Minder dan 2 seconden - Subseconde responstijd - Deciseconde responstijd
De respons van het drukken op een toetsenbord en de weergave van het teken op het scherm.
Tijdens gesprekken met medici en wetenschappers van het RRD blijkt dat de responstijd voor de zorgprofessional groter dan 15 seconden mag zijn. Vanuit de medische benadering maakt een vertraging van 15 seconden niet veel uit.
7 De lichtsnelheid is ongeveer 300.000 km/s.
8 De snelheid van elektriciteit door koper is ongeveer gelijk als de lichtsnelheid door glasvezel.
6.3 Bandbreedte
De bandbreedte die nodig is voor extramurale revalidatie hangt af van een aantal factoren.
Deze worden in deze paragraaf behandeld en aan de hand van het RSI-trainingsprogramma wordt de vereiste bandbreedte uitgerekend. De bandbreedte waar het in deze paragraaf om gaat is de bandbreedte van het extramurale netwerk. Strikt gesproken bepaalt de combinatie van de Patiënt Gateway, de Health Gateway en het communicatiekanaal de maximale bandbreedte. Aanname hierbij is dat de communicatiesnelheid van de PAN bij de patiënt en de LAN van het revalidatiecentrum toereikend is. De bottlenecktheorie is in deze situatie van toepassing, hier geldt dat de ketting zo sterk is als de zwakste schakel. Dit geldt tevens voor de bandbreedte, voorraadvorming is funest. Maar, bandbreedte is niet alles. Een bekend citaat uit de telecommunicatiewereld luidt als volgt:
“Onderschat nooit de bandbreedte van een vrachtwagen vol met databanden die met 80 km/u over de snelweg raast.”
Deze uitspraak houdt geen rekening met een eventuele eis van responstijd, maar laat wel zien dat een bezoekje aan het revalidatiecentrum grote bandbreedtes op kan leveren. Voor
indirecte registratie is dit een serieuze optie. Het belemmert echter de vrijheidsgraden van de patiënt ten opzichte van directe registratie. Een bezoek op vaste tijden is noodzakelijk.
Hiermee wordt het principe van ExO-Zorg om zeep geholpen.
Doordat de telecommunicatiewereld de gegevensoverdracht tussen twee netwerk nodes scheidt in uplink en downlink, zal ook hier deze scheiding aangebracht worden.
Definitie uplink bandbreedte: snelheid van de gegevensoverdracht van de zendende netwerk node.
Definitie Downlink bandbreedte: snelheid van de gegevensoverdracht naar de ontvangende netwerk node.
Bandbreedte uplink
De hoeveelheid gegevens dat gegenereerd wordt hangt af van een aantal factoren. Om de hoeveelheid data van één type revalidatiesignaal te berekenen, moet het aantal meetpunten, de frequentie waarmee gemeten wordt (sample frequentie) en de grootte van een meting (sample grootte) bekend zijn. Om het totaal aantal data te berekenen is alleen de duur van de
revalidatie nodig. In vergelijking 1 is de formule te zien voor het berekenen van de netto datastroom.
) ( _
* ) ( _
* )
(bps Meetpunten Sample frequentie hertz Sample grootte byte NettoData =
Vergelijking 1 Formule voor het berekenen van de netto datastroom
De netto datastroom bestaat uit voor de zorgprofessional relevante data. Op basis van vergelijking 1 is tabel 5-1 opgezet, hierbij is de duur van de revalidatie gezet op één uur oftewel 3600 seconden. Op deze manier is voor de vier RSI-signalen het totaal aantal gegevens, in bytes, kilobytes en in megabytes berekend.
RSI-signaal Meet- punten
Sample freq
Sample grootte
Tijd Bytes kilobytes Megabytes
Ruw-EMG 2 512 3 3600 11059200 10800 10,5
RMS-signaal 2 32 2 3600 460800 450 0,43
RRT-signaal 2 4 2 3600 57600 56,25 0,055
FB-signaal 1 1 1 3600 3600 14 0,014
Tabel 6-1 Data voor de verschillende RSI-signalen
Voor het FB-signaal staat het aantal meetpunten op één. Reden hiervoor is dat er maar één trillingsapparaat feedback geeft aan de patiënt. Aan de hand van bovenstaande tabel is te bepalen wat de datastroom per seconde is, zie tabel 5-2.
Tabel 6-2 Benodigde bandbreedte voor de verschillende RSI-signalen
Uit tabel 5-2 is te lezen dat het ruw EMG-signaal de meeste bandbreedte vereist, de overige signalen eisen erg weinig bandbreedte. Deze vereiste bandbreedte is wel gebaseerd op de netto datastroom. Dit is alleen de inhoudelijke behandeldata. Beveiliging en andere overhead zijn daarbij niet inbegrepen. Als uitgegaan wordt van 33% overhead, ontstaat de volgende tabel met bandbreedtes.
Tabel 6-3 Datastroom per seconde (inclusief overhead e.d.) Bandbreedte downlink
De vorige paragraaf heeft betrekking op informatiestromen van de patiënt naar de
zorgprofessional. Om de benodigde bandbreedte downlink te bepalen is de informatiestroom van de zorgprofessional en de ICT-organisatie naar de patiënt toe nodig.
RSI-signaal Bps kbps kBps Ruw EMG 3072 24,5 3,072 RMS-signaal 128 1,024 0,128 RRT-signaal 16 0,128 0,016 FB-signaal 1 0,008 0,001
RSI-signaal Bps kbps kBps
Ruw EMG 4096 32 4
RMS-signaal 170 1,33 0,166 RRT-signaal 21,3 0,166 0,021 FB-signaal 1,33 0,01 0,0013
De informatiestroom van de zorgprofessional en de ICT-organisatie naar de patiënt toe bestaat uit de volgende onderdelen:
- Instellingen wijzigen - Aanvraag instellingen - Updates van software
De informatiestroom naar de patiënt toe zal waarschijnlijk niet erg groot zijn. Atos Origin gebruikt het Systems Management Server (SMS) product van Microsoft voor het beheer van pc’s. SMS kan uiteraard ook gebruikt worden voor het beheer van de RMT-systemen. Met SMS 2003 kunnen mobiele apparaten zelfs beter worden beheerd. Updates en patches worden met SMS op afstand op de pc’s geïnstalleerd.
6.4 Compressie
De benodigde bandbreedte bepaalt in belangrijke mate de locaties waarin de patiënt kan revalideren. Dit leidt tot methodes om de behoefte aan bandbreedte te verminderen, dit kan door bijvoorbeeld compressie van gegevens aan de patiëntzijde. Het nadeel van compressie is dat de responstijd groter wordt en er meer “intelligentie” aanwezig moet zijn in het RMT- systeem. Het RMT-systeem zal moeten beschikken over meer geheugen en een processor met hogere klokfrequentie. Het is op dit moment niet duidelijk wat het effect van compressie is op een revalidatiedatastroom. Een compressieratio9 van 0.8 zal misschien haalbaar zijn, bij lagere compressieratio zal de duur van de compressie langer zijn. Daarbij komt ook nog eens dat de compressie exact omkeerbaar moet zijn (lossless). Lossless houdt in dat de output van decompressie exact hetzelfde resultaat levert als van de input van de compressie. Voor bijvoorbeeld videostream hanteert men niet-exact omkeerbare compressie (lossy).
6.5 Quality of Service
Omdat revalidatie op afstand afhankelijk is van de gebruikte netwerken is de kwaliteit van die netwerken erg belangrijk. Officieel wordt gesproken over de kwaliteit van de dienst, Quality of Service. Quality of Service (QoS) is een begrip dat vaak in computernetwerken gebruikt wordt. QoS wordt bepaald door een aantal parameters. QoS wordt als volgt omschreven:
Applicaties op bepaalde hosts zenden data naar andere netwerkelementen, op het moment dat deze data verzonden wordt ontstaat netwerkverkeer. QoS is het vermogen om netwerkverkeer zodanig te hanteren, dat aan de service eisen van de applicaties wordt voldaan.10
QoS parameters
De kwaliteit van een dienst bevat een aantal parameters die een bepaalde waarde hebben.
Bandbreedte: de snelheid waarmee data wordt verstuurd c.q. ontvangen Latency: de vertraging dat een applicatie aan kan
Jitter: de variatie in latency Verlies: het percentage verloren data
9 Compressieratio is de verhouding tussen het gecomprimeerde bestand en het oorspronkelijke bestand.
10 Microsoft QoS technical white paper.
Formeel gesproken is de uitspraak in de onderzoeksaanpak dat er een drietal sleuteltermen zijn (bandbreedte, Quality of Service en responstijd) onjuist. De bandbreedte en de responstijd worden gezien als parameters van het begrip QoS. Een hoge QoS leidt tot meer overhead.
Mechanismen in het netwerk dat de QoS waarborgen moeten extra verwerking en opslagbewerkingen maken.
Niet alle communicatiestandaarden zijn voorzien van QoS. Het WiFi-protocol (IEEE 802.11b) biedt geen Quality of Service. Door de toevoeging van IEEE 802.11e aan het WiFi- protocol kan toch QoS geboden worden.
QoS van het Internet
Het gebruik van het Internet als transportmedium voor extramuraal revalidatie heeft zowel voordelen als nadelen. Een voordeel is dat het Internet ‘non-propriety’ is, hetgeen inhoudt dat er geen eigenaar is. Iedereen mag ervan gebruik maken, dit leidt direct tot het nadeel van het Internet. Met betrekking tot de kwaliteit van de dienst, biedt het Internet een ‘best-effort’
dienst. Data wordt zo snel mogelijk afgeleverd, maar er is geen garantie van tijdige aflevering, laat staan het werkelijk afleveren van data.11 Een ‘best-effort’ QoS geldt als het netwerk geen garanties kan geven omtrent de aflevering van data. “Ik doe mijn best, maar ik kan niets beloven” is een uitspraak die bij ‘best-effort’ hoort. Dit nadeel ontstaat doordat de basis IP protocol stack alleen ‘best-effort’ QoS ondersteunt. Een gegarandeerde QoS is het tegenovergestelde van ‘best-effort’. Gegarandeerde QoS wordt door sommige draadloze standaarden ondersteund.
6.6 Beveiliging
Het spreekt voor zich dat de revalidatie gegevens beveiligd verstuurd moeten worden. Iemand die niet direct betrokken is bij de revalidatie mag de gegevens niet inzien. Dit staat vast gelegd in de Wet op de Persoonsbescherming. Daarnaast moeten kwaadwillende geweerd worden. De mate van beveiliging is sterk afhankelijk van de gekozen communicatiestandaard.
De drie criteria waaraan een netwerk moet voldoen zijn:
- exclusiviteit (vertrouwelijkheid) - integriteit (betrouwbaarheid) - continuïteit (beschikbaarheid)
Er zijn diverse beveiligingsmethoden en technieken beschikbaar, namelijk:
- Authentication type
o Open authentication (ieder apparaat mag een conversatie starten) o Shared key conversation (gebaseerd op WEP)
- MAC address filtering
- VPN (Virtual Private Network - IPSec (Internet Protocol Security)
- WEP (Wired Equivalent Privacy), WEP plus - Broadcast key rotation (variant op WEP) - AES-encryptie
11Internet QoS: A Big Picture Xipeng Xiao and Lionel M. Ni
Elk type beveiliging heeft voor- en nadelen. MAC address filtering wordt vaak gebruikt bij WiFi netwerken. Echter, door een MAC adres te ‘spoofen’ kan een ongewenst persoon toch van het draadloze netwerk gebruik maken. Bij WEP, tevens voor WiFi, kan een ‘sniffer’ de WEP-sleutel uitrekenen, hiervoor is wel een datastroom van 17 uur nodig.
Het is niet relevant om alle voor- en nadelen van beveiligingsmogelijkheden te behandelen.
Feit is wel dat vooral bij draadloze netwerken, beveiliging voor problemen kan zorgen. VPN wordt beschouwd als één van de beste beveiligingsmethode. IPsec wordt gebruikt om vertrouwelijke gegevens over niet-vertrouwelijke netwerken te versturen.
Al deze beveiligingsmaatregelen vergen extra bandbreedte, een vuistregel voor de gebruikte bandbreedte van beveiliging is 20 tot 30 % van de werkelijk benodigde bandbreedte. Stel dat een gegevensstroom 10 Kb/s genereert, dan zal het communicatiekanaal minimaal 13 Kb/s moeten zijn. De beveiliging van de mobiele communicatiestandaarden is in bijvoorbeeld GSM, GPRS en UMTS goed geregeld. De beveiliging wordt standaard geleverd.
6.7 Communicatiestandaarden
Wanneer onder andere de bandbreedte van een extramuraal revalidatieprotocol bekend is, kan worden nagegaan welke locaties in aanmerking komen. Hiervoor is een tabel met de bandbreedtes per locatie nodig. De hieronder gepresenteerde tabellen, bevatten
communicatietechnologieën voor de betreffende locaties.
Mobiele netwerken
Tabel 6-4 geeft een overzicht van mobiele communicatiestandaarden. Enkele standaarden bieden landelijke dekking. De uitrol van bijvoorbeeld het UMTS-netwerk geschiedt op dit moment.12 Vodafone is de enige die UMTS vooralsnog aanbiedt. KPN zal in de zomer 2004 beginnen met de uitrol van UMTS. Daarnaast wordt HSCSD genoemd, deze is in Nederland niet beschikbaar. In Duitsland is deze mobiele standaard erg populair en staat bekend onder de naam mobiel ISDN.
Eigenschappen mobiele netwerken (landelijke dekking) bijna Type Snelheid (normaal)
download / upload
Topsnelheid13 download / upload
Altijd aan
GSM 9,6 – 10 kbps 14,4 kbps Nee
HSCSD 38 – 44 kbps 50 kbps Nee
GPRS 18,1 – 53,6 kbps 171,1 kbps Ja
EDGE 50 – 128 kbps 384 kbps Ja
UMTS 50 – 340 kbps 2 Mbps Ja
UMTS Vodafone
144 kbps / 40 kbps 384 kbps / 64 kbps Ja
Tabel 6-4 Mobiele communicatiestandaarden, patiëntlocatie mobiel.
12 Volledige dekking van UMTS zal waarschijnlijk niet gehaald worden, omdat de antennedichtheid voor landelijke dekking te groot is. Oplossing is om terug te vallen op andere standaarden.
13 Onder topsnelheid wordt de maximaal theoretische snelheid bedoeld.
GSM (2e Generatie mobiele telefonie)
Volgens bronnen14 op het internet is GSM het best beveiligde private draadloze (mobiele) standaard in de wereld. Aangezien GPRS en EDGE gebaseerd zijn op GSM, geldt de beveiligingsniveau ook voor deze standaarden.
GPRS, EDGE (2,5 Generatie mobiele telefonie)
GPRS en EDGE zijn gebaseerd op GSM, door middel van diverse toevoegingen zijn hogere datasnelheden mogelijk.
UMTS (3e Generatie mobiele telefonie) UMTS biedt vier QoS klassen15
- conversational klasse (spraak) - streaming klasse (streaming video) - Interactive klasse (web browsen) - Background klasse (SMS, e-mail) Draadloze netwerken
Draadloze netwerken die hier worden besproken hebben in tegenstelling tot mobiele
netwerken geen landelijke dekking. De dekking is sterk afhankelijk van obstakels in de buurt van de zender en ontvanger. Een ander storingsfactor is het aantal andere draadloze netwerken in de buurt. Draadloze netwerken maken gebruik van een frequentieband dat vrij gebruikt mag worden. Storingsbronnen zijn onder andere magnetrons en babyfoons. Het succes van WiFi (W-Lan) zou gelijk wel eens het einde kunnen betekenen.
Eigenschappen draadloze netwerken
Type Snelheid (normaal) Topsnelheid Altijd aan
W-Lan b 11 Mbps Ja
W-Lan a
Sterk afhankelijk
van afstand. 54 Mbps Ja
WiMax Geen gegevens! 280 Mbps Ja
Tabel 6-5 Draadloze communicatiestandaarden, patiëntlocatie gebouw.
14 GSM World (2004, Mrt). GSM World., (online). Available: http://www.gsmworld.com
15 UMTS World (2004, Mrt). UMTS World., (online). Available: http://www.umtsworld.com
Vaste netwerken
Vaste netwerken zijn meestal alom vertegenwoordigd. De xDSL-technieken zijn op locaties ver van de telefooncentrale niet beschikbaar. Voordeel van vaste netwerken is de hoge bandbreedtes.
Eigenschappen vaste netwerken Type Snelheid (normaal)
Download / upload
Topsnelheid download / upload
Altijd aan Analoog16 30 kbps / 20 kbps 56 kbps / 33kbps Nee
ADSL 720 kbps 2 Mbps / 0,5 Mbps Ja
SDSL 2 Mbps 2,25 Mbps Ja
Kabel- internet17
<2 Mbps / 200 kbps 2,5 Mbps / 384 kbps
Ja
Bluetooth Geen gegevens! 1 Mbps Ja
Tabel 6-6 Vaste communicatiestandaarden, patiëntlocatie kamer.
Voornaamste vereiste in een kamer om over deze netwerken te beschikken is een
telefoonverbinding of een kabelabonnement voor tv. Bluetooth is een draadloze standaard, deze heeft een bereik van ongeveer 10 meter. Daarom is deze onder de kamerlocatie gebracht.
Netwerken vergeleken
Een mogelijk probleem bij UMTS kan zijn dat de upload en de download snelheden niet gelijk zijn. De downloadsnelheid van UMTS is hoger dan de uploadsnelheid18. Vodafone mobile connect, voor de zakelijke markt, biedt 384 kbps aan downlink en 64 kbps aan uplink.
Daarbij garandeert Vodafone dat UMTS veilig is door encryptie- en
authenticatietechnlogieën. Indien de Patiënt Gateway beschikt over een UMTS-module, dan zal rekening gehouden moeten worden met de ‘lagere’ uploadsnelheden. De
revalidatiegegevens worden immers ge-upload.
Nu valt op dat de topsnelheden van draadloze communicatiestandaarden, gebaseerd op WiFi, hoger is dan de communicatiestandaarden voor de kamer situatie. Hierin moeten nuances aangebracht worden omdat de bandbreedte van WiFi afneemt naarmate er meer objecten (bomen, gebouwen) tussen de ontvanger en de zender komen. Dit geldt ook voor de afstand, neemt de afstand tussen de hotspot en de WiFi-cliënt toe, dan schakelt het WiFi-protocol automatisch terug.
Overhead
Om data te kunnen verzenden is allerlei extra controle, regelinformatie en foutcorrectie nodig.
Daarnaast levert een beveiligde verbinding ook extra regelinformatie op. Deze extra gegevens wordt overhead genoemd. Uiteraard treedt ook overhead op bij extramuraal revalideren. Dit zal afhankelijk zijn van het type communicatienetwerk. Indien de hoeveelheid netto te
verzenden data, de eventuele compressie en de overhead, kan de bruto benodigde bandbreedte berekend worden. Het betreft de bruto benodigde bandbreedte uplink. Zie vergelijking 2.
16 Het type analoog staat voor een Internetverbinding met een 56k6 modem.
17 De bandbreedte van kabelinternet is sterk afhankelijk van het aantal gebruikers in de local loop.
18 Navraag bij Vodafone Klantenservice
Bruto Bandbreedteuplink = Overhead + (Netto Data) * compressieratio Vergelijking 2 Bruto bandbreedte uplink
De hoeveelheid overhead zal tevens afhankelijk zijn van de hoeveelheid netto data. Feit is wel dat de termen in vergelijking 2 nodig zijn om de totaal benodigde bandbreedte te bepalen.
Overhead is erg lastig te kwantificeren, vuistregels kunnen als leidraad genomen worden.
Inzicht in de bepalende factoren van overhead is op zijn plaats namelijk, QoS, beveiliging en het type communicatienetwerk.
Een vuistregel voor onder andere beveiliging en overhead is dat 33% meer bandbreedte nodig is. Het AES-encryptie algoritme voegt aan een datareeks van 1000 bytes een header van 20 bytes toe. Dit komt overeen met een overhead voor AES van 2 procent. Bijvoorbeeld een ADSL-abonnement van KPN ADSL comfort, deze biedt een download van 256 kilobyte per seconde, in de praktijk wordt gemiddeld 200 kilobyte per seconde gehaald. De overhead bedraagt 22 %. In het geval van GSM is de normale snelheid 9,6 kilobit per seconden terwijl theoretisch 14,4 kilobit haalbaar moet zijn. De overhead van GSM is 33 procent. Vodafone geeft aan dat haar UMTS-netwerk theoretisch 384 kbps download heeft. De normale snelheid ligt rond de 144 kbps. Als het verschil hiertussen tot overhead wordt gerekend, dan is dat 62,5%. Naarmate de datasnelheden van communicatiestandaarden hoger worden, ontstaat procentueel gezien minder overhead. Deze regel zal waarschijnlijk niet helemaal bij mobiele communicatie opgaan, omdat de kwaliteit erg afhankelijk is van de situatie.
Overhead als gevolge van beheer
Voorgaande overhead ging voornamelijk over foutcorrectie en beveiliging. Het beheer van IT-middelen leidt tevens tot overhead. De activiteiten dat onder beheer vallen zijn onder andere security patches. In een omgeving van kantoorautomatisering wordt gemiddeld 32 kilobit per seconde aan beheer gerekend. Waarbij de datastroom naar de gebruiker toe gaat.
6.8 Indirecte registratie
Bij indirecte registratie worden revalidatiegegevens op een later tijdstip door de
zorgprofessional bekeken De medici stellen daarom minder hoge eisen aan ICT. Op het moment dat de zorgprofessional de gegevens wil inzien, dienen deze beschikbaar te zijn. Een patiënt kan overdag revalidere en ’s nachts worden zijn meetgegevens verstuurd. Bandbreedte en responstijd worden minder relevante factoren. Quality of Service is daarentegen, net als bij directe registratie, wel belangrijk. De gegevens dienen volledig bij de extrakliniek afgeleverd te worden.
Bijlage 7 Informatieve- en brainstormsessie
De meest belangrijke vraag omtrent de vertaling is: welke onderdelen van een intramuraal revalidatieprotocol wil men op afstand uitvoeren? Antwoord hierop moet bekend zijn alvorens verder te gaan met de vertaling. Tijdens een informatieve bijeenkomst voor behandelaars van Het Roessingh is het ExO-Zorg concept duidelijk gemaakt. Door middel van een presentatie zijn de behandelaars gewezen op de voordelen van ExO-Zorg en hoe het een en andere in zijn werk gaat. Hieruit blijkt nog eens dat de behandelaars in eerste instantie niet staan te juichen voor revalidatie op afstand. Reden hiervoor is dat zij allerlei medische implicaties aandragen waardoor het niet mogelijk zou zijn. In dit afstudeerproject wordt de medische haalbaarheid niet onderzocht. Tijdens het brainstormen, met diezelfde behandelaars, mogen nieuwe zorgtoepassingen niet beperkt worden door de medische haalbaarheid. Dit zal in een later stadium aangetoond moeten worden, door bijvoorbeeld de overige drie partners in het ExO-Zorg project. Verder is met nadruk gewezen op de aanvullende werking van
revalidatie op afstand. Dit om te voorkomen dat ExO-Zorg als een substituut voor bestaande behandelingen wordt gezien.
Er zijn kort een aantal fysiologische apparaten besproken, namelijk:
actometer – activiteitenmeter biofeedback – hartslagmeter ph-meter
bloeddrukmeter
meten van afvalstoffen – lactaatmeter
Glucosemeter
Voordelen ExO-Zorg volgens behandelaars
Directe confrontatie bij verkeerde handelingen van patiënt.
Grote kracht in het revalideren in een vertrouwde situatie.
Minder reistijd voor patiënt. (Wellicht minder stress)
Er blijkt verschil te zitten in het gedrag van de patiënt in de therapiesituatie en de thuissituatie. Met ExO-Zorg kunnen zorgprofessionals deze thuissituatie in kaart brengen.
Nadelen ExO-Zorg volgens behandelaars
De patiënt kan zich gaan focussen op pijn. Dit is niet goed.
Pijn is subjectief. Wat betreft chronische pijn is er geen relatie tussen de objectieve meetgegevens en de mate van pijn.
Vaak speelt de beleving van de patiënt een grote rol
Voor revalidatie op afstand zijn sensoren noodzakelijk. Dit leidt tot kwantitatieve variabelen, hiermee kunnen de zorgprofessionals conclusies trekken omtrent de voortgang.
De sensoren die daarbij horen worden gegroepeerd in:
Sensoren op het lichaam (bijvoorbeeld elektroden op de huid) Sensoren in het lichaam (sensoren worden operatief aangebracht)
Sensoren rond het lichaam (registratie van bewegingen door middel van video)
Tevens is ter sprake gekomen wat gemeten kan worden. Een aantal worden al voor RSI gebruikt.
Spieractiviteit Bewegingen Temperatuur
Zweet Houding Bloed, glucose Kracht, druk
Mogelijke extramurale componenten
Er zijn kort een aantal mogelijke extramurale componenten besproken, hieronder worden deze beknopt behandeld.
Bij het meten van zweet is de medische relevantie nog onduidelijk. Eén van de behandelaars heeft aangegeven dat de zintuiglijke activiteiten mogelijk iets op levert. Hierbij valt te denken aan balansoefeningen. De combinatie van evenwichtsvariabelen en drukmeters onder de voet kan leiden tot nieuwe extramurale componenten.
Er bestaat reeds de scootmobiel waarbij patiënten geleerd wordt hoe een elektronische rolstoel werkt. Voornaamste struikelblok blijkt het verkeer te zijn, niet de werkelijke bediening. De mogelijkheid van een virtual reality scootmobiel leert de patiënt vertrouwen te krijgen in de scootmobiel. Gevaarlijke situaties worden hiermee vermeden. Een andere mogelijkheid is om deze scootmobiel uit te rusten met een camera, hiermee kijkt de zorgprofessional direct mee.
Binnen het academisch ziekenhuis Maastricht wordt de NoRSI-pen gebruikt voor feedback.
Deze pen registreert de druk waarmee de patiënt de pen vasthoudt. Door de feedback wordt de bloedstroom verbeterd. Zelfs de optie van een telefonische stethoscoop is besproken, waarbij een mobiele telefoon tegen de borst wordt gehouden.
In de volwassenen revalidatie worden bij mensen met een geamputeerd been protheses ingezet. De overgang van het been met de prothese leidt veelal tot veel problemen. Mogelijk dat hier druksensoren toegepast kunnen worden om overlast te verminderen.
Uitkomsten
Bestaande meetapparatuur kan leiden tot nieuwe ideeën omtrent revalidatie op afstand.
Onderdelen van een bestaand revalidatieprotocol kunnen ook in aanmerking komen voor ExO-Zorg. De behandelaars zijn expert en zij moeten aangeven welke componenten van het protocol op afstand wordt uitgevoerd. De toetsing van de haalbaarheid kan ondermeer door dit onderzoek. De kracht van de zorgprofessional zit volgens de behandelaars in de koppeling tussen de objectieve meetgegevens en het subjectieve gevoel van de patiënt. Bij de RSI-
training worden de meetresultaten gekoppeld aan het logboek en de belevingen van de patiënt.
Volgens de behandelaars kan de hybride behandeling als volgt omschreven worden:
De patiënt krijgt in het revalidatiecentrum instructies omtrent de oefeningen. De patiënt herhaalt deze oefeningen thuis of op het werk. De extramurale component wordt dan ingezet. Hierdoor kunnen de oefeningen van de patiënt direct worden bijgestuurd. Waardoor een groter leereffect optreedt, dit leidt tot een versnelde revalidatie.
Fasen
A s p ect e n
Analyse Transformatie Operatie
Mens Technologie
Proces
Structuur r
Context
Strategie
Bijlage 8 Innovation Frame
Om een duidelijk en pluriform beeld te krijgen van revalidatie op stand wordt het Innovation Frame beknopt ingevuld. Het Innovation Frame is als hulpmiddel gebruik in dit onderzoek.
Het Innovation Frame [Dui00] is gebaseerd op meerdere managementbenaderingen, zoals de benadering van Mintzberg, het 7-S model [Pet82] en de Leidse octaëder [Boo89]. Het Innovation Frame bevat eigenschapen van diverse benaderingen inclusief een tijdsdimensie.
De tijdsdimensie omvat drie fasen: analyse, transformatie en operatie.
Het Innovation Frame bevat een zestal aspecten en een drietal fasen, met in totaal zes subfasen, zie figuur 8-1. De aspecten waarmee organisaties werken staan verticaal in de figuur, horizontaal staan de drie fasen. Veel van deze aspecten komen ook terug in de al langer bestaande organisatievisies. De analysefase behandelt de bepaling van de huidige status en de ambitie. Gedurende de transformatiefase wordt de veranderplanning opgesteld, het ontwerp voor het uitwerken van de veranderplannen en tot slot wordt de migratie en implementatie behandeld. Deze laatste subfase dient als laatste subfase voor het
daadwerkelijk in gebruik nemen van de verandering. De laatste hoofdfase, operatie, bestaat uit gebruik en beheer. Deze fase draagt zorg voor het operationeel blijven van de organisatie.
Figuur 8-1 Innovation Frame
De aspecten context en strategie worden niet behandeld, deze twee aspecten vallen niet binnen het onderzoek. De strategie behelst vragen omtrent het wel of niet invoeren van een extrakliniek. De context gaat onder meer over de analyse van de markt en de bepaling van de behoefte van revalidatie op afstand. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de invoering van de extrakliniek plaatsvindt en dat er in de markt behoefte bestaat aan revalidatie op afstand.
Onder het ExO-Zorg project, werkpakket 10 vallen dergelijke vragen.
8.1 Proces
Kernbegrippen bij het procesaspect van het Innovation Frame zijn: voortbrengingsproces, besturing en ondersteunende processen.
Analyse
Het voortbrengingsproces in de revalidatiezorg is ingericht op fysiek contact met de patiënt, behandelrichtlijnen zijn vastgelegd in revalidatieprotocollen. De ondersteunende processen zijn uiteraard ingericht ten behoeve van het primaire proces. Onder de ondersteunende processen vallen bijvoorbeeld de administratieve processen en de planning. Op dit vlak zijn al een tijdje veranderingen gaande binnen de algehele zorgketen. Tijdens de Zorg & ICT beurs bleek dat veel bedrijven oplossingen aanbieden om ondersteunende proces efficiënter te laten verlopen. Oplossingen zoals op zorg toegespitste web-archiveringsmogelijkheden, mobiele urenregistratie voor verpleegkundigen en mobile clinical workstations met behulp van PDA’s zijn ruimschoots aanwezig. Tevens worden roosteroplossingen en mogelijkheden tot de facturering van zorg volop aangeboden.
De werkwijze van medici is niet per activiteit vastgelegd. Dit houdt in dat de werkprocedures alleen op globaal niveau op papier zijn vastgelegd. Voor de invoering van een extrakliniek, of onderdelen daarvan, zijn duidelijk en nauwkeurig omschreven werkprocedures nodig. De ondersteunende processen worden geïntegreerd in het primaire proces. ICT heeft een grote invloed op het primaire proces, daarom moet bijzonder aandacht gegeven worden aan de ondersteunende processen voor ICT.
Transformatie
Het primaire proces is onder meer afhankelijk van de technologie. Om de transformatie van een hedendaags revalidatiecentrum naar een extrakliniek te maken, is de integratie van de primaire processen en de ondersteunende processen vereist. De processen zullen meer gestandaardiseerd worden, voor zover dit mogelijk is. De intramurale protocollen dienen vertaald te worden naar extramurale protocollen, waarbij de kwaliteit gelijk blijft.
Operatie
Voor het in gebruik nemen en het beheer van de processen kunnen de procedures uit het mCSDM-model worden uitgevoerd. Bij nieuwe revalidatieprotocollen horen nieuwe procedures. De beheerprocessen van ICT blijven hetzelfde.
8.2 Structuur
Kernbegrippen bij het aspect “structuur” zijn: verantwoordelijkheden, bevoegdheden en functiegebouw.
Analyse
De verantwoordelijkheid van het revalidatieproces ligt bij de revalidatiearts. De revalidatiearts stuurt zijn team, bijvoorbeeld een fysiotherapeut, logopedist of een ergotherapeut, rechtstreeks aan. In tegenstelling tot de ‘zorgindustrie’, is de directeur in bijvoorbeeld de productie-industrie de eindverantwoordelijke. Dit is een wezenlijk verschil met de ‘zorgindustrie’. Waarschijnlijk zullen de verantwoordelijkheden van een extrakliniek
wederom bij de uitvoerenden liggen. Echter, een deel komt ook voor rekening van technisch medici. Problemen op medisch, maar ook op technisch vlak moeten juist geanalyseerd en opgelost c.q. doorverwezen worden. Doorverwijzen kan naar een tweedelijns medische helpdesk, bijvoorbeeld de ergotherapeut, of naar een tweedelijns technische helpdesk, bij problemen met de apparatuur.
Transformatie
Zoals bij de analyse naar voren is gekomen, wordt er één gemeenschappelijke aanspreekpunt ingericht, de skilled helpdesk. Na deze helpdesk wordt de vraag gesplitst in medische en technische hulp. Hierdoor komen bevoegdheden en verantwoordelijkheden anders te liggen.
8.3 Mens
Bij het aspect “mens” horen kernbegrippen zoals gewoonten, cultuur, kennis en ervaring en arbeidsvoorwaarden.
Analyse
Tijdens het afstudeeronderzoek heb ik diverse malen te horen gekregen dat binnen de zorg een eilandencultuur aanwezig is en dat de zorg gefragmenteerd is. Dit blijkt ook uit de vele lokale initiatieven om bijvoorbeeld ICT in de zorg te introduceren. Deze gedachte is gebaseerd op de push-werking van ICT. In Business Process Re-engineering wordt ICT als enabler gezien. ICT wordt als oplosser gezien en daarom ingezet om efficiënter te werken.
Veranderingen op bijvoorbeeld het ICT-vlak, kunnen diep in het primaire proces ingrijpen, waardoor mogelijk weerstand ontstaat [Boo02].
Transformatie
Medici moeten gewezen worden op de voordelen van de doorbraak in de zorg. Dat voor ExO- Zorg ICT-middelen nodig zijn moet uitgelegd worden als een voordeel voor medici. Minder werkdruk en alleen taken uitvoeren waarvoor medici zijn opgeleid, minder administratieve rompslomp. De nieuwe generatie medici worden opgeleid met deze gedachte. Binnen de universiteit Twente is sinds 2003 de opleiding Medische Technologie gestart. Hiermee worden technische medici opgeleid, zij kunnen een brug slaan tussen medici en technici.
Operatie
De gewoonten en cultuur veranderen bij de invoering van een extrakliniek. Hier zal langzaam op aangestuurd moeten worden.
8.4 Technologie
Het laatste aspect, technologie, omvat de technische infrastructuur, applicaties en gegevens.
Analyse
Bij ondersteunende taken wordt steeds meer gebruik gemaakt van ICT. Voor de patiënt biedt de toename van ICT geen directe voordelen. Patiëntgegevens worden nu veelal in een (papieren) dossier bewaard en gearchiveerd in grote kasten. Deze archivering is bij wet vastgelegd, de bewaartijd is op dit moment 10 jaar. Verlenging van deze tijdsduur naar 30 jaar wordt zelfs door de gezondheidsraad genoemd. De extrakliniek zal overspoelt worden door
data (elektronische data). De infrastructuur van de extrakliniek en het extramurale netwerk moet hierop ingericht zijn. De infrastructuur zal ingericht worden zodanig dat nieuwe toepassingen (extramurale behandelingen) gemakkelijk toegevoegd kunnen worden.
Transformatie
De (her)inrichting van het revalidatiecentrum op het gebied van de technische infrastructuur zal grootschalig ingevoerd moeten worden. Hierdoor kunnen schaalvoordelen ontstaan.
Standaardisatie van één infrastructuur en minimale diversiteit leiden tot lage kosten.
Operatie
Tijdens de in gebruik name en de operatie wordt de technologie beheerd volgens het CSDM- model.
8.5 Quick Scan Innovation Frame
Er zijn diverse werkvormen van het Innovation Frame, zoals de Quick Scan. De verwachting is dat het aspect “mens” een probleempunt wordt. Niet omdat het medici betreft, maar omdat bij omvangrijke (ICT-)projecten de gewoontes en de weerstand van de mensen een
belangrijke rol spelen.
Figuur 8-2 Quick Scan mogelijkheid van Innovation Frame
Het Innovation Frame is in figuur 8-2 weergegeven als een Quick Scan. Hiermee ontstaat snel een indruk van waar de mogelijk valkuilen zich bevinden. De Quick Scan wordt toegepast met een drietal indicatoren, namelijk “probleem”, “pas op” en “sterk punt”. Deze worden voorgelegd aan enkele respondenten. Het quick scan model is voorgelegd aan enkele
personen binnen het RRD en vooral de technologie wordt gekenmerkt als een probleempunt.
Probleem Pas op Sterk punt
Fasen
A s p ect e n
Analyse Transformatie Operatie
Mens Technologie Proces
Structuur Context
Strategie
Bijlage 9 Use Cases
Toelichting
Aan de hand van Use Cases voorbeelden uit de literatuur is een Use Case template opgesteld.
De template Use Case bestaat uit een aantal termen die voor elke Use Case ingevuld dienen te worden. In de tabel is de Use Case template weergegeven. De termen zijn vet gedrukt en voorzien van uitleg. De events zijn genummerd vanaf 1. Als een event leidt tot een sub Use Case dan staat de naam van de sub Use Case vet gedrukt achter het betreffende nummer. Bij een leeg veld achter het eventnummer, is de event geen sub Use Case.
Categorie: Ttype categorie waarvan deze Use Case deel uitmaakt.
Beschrijving: Bestaat uit een beschrijving van de Use Case. Tevens wordt aangegeven of en uit hoeveel sub Use Cases deze bestaat.
Benodigde apparatuur:
De vereiste apparatuur, zowel medische als ICT-apparatuur, nodig voor deze Use Case.
Benodigde diensten:
De diensten die deze Use Case vereist.
Start condities:
Voorafgaand aan deze Use Case dienen de actoren in bepaalde condities te zijn en/of moeten bepaalde Use Cases uitgevoerd zijn.
Events 1. Naam sub Use Case
Events zijn in de tijd geordende activiteiten die in deze Use Case worden uitgevoerd.
Sommige events kunnen ook parallel aan andere events plaatsvinden. Verder kunnen events ook afhankelijk van bepaalde waarden plaats vinden, hierdoor kan het
voorkomen dat niet alle events doorlopen worden.
2.
Event nummer 2 is geen sub Use Case. Er staat immers geen naam achter het eventnummer.
Optionele apparatuur:
Niet vereiste, maar gewenste apparatuur om de Use Case uit te voeren.
Actoren: De betrokken partijen of actoren waar deze Use Case betrekking op heeft. De volgende actoren worden onderscheiden: patiënt,
zorgprofessional, RMT-systeem en ICT-organisatie.
Informatie: Aanvullende informatie over de Use Case wordt hier gegeven.
Uses: Geeft aan van welke andere Use Cases deze Use Case gebruik maakt.
De mCSDM-processen die een rol spelen worden hier als Use Case aangeduid.
RSI 1 Extramurale RSI-training
Categorie: Extramurale RSI-training
Beschrijving: Dit is de hoofd Use Case van extramurale RSI-training.
Elke event vormt een sub Use Case, er zijn zeven sub Use Cases.
Benodigde apparatuur:
Benodigde diensten:
ICT-beheer volgens mCSDM-methode.
De processen van de mCSDM-methode worden als Use Case in RSI 1.6 behandeld.
Start condities:
Events 1. Toelating
Als aan de toelatingseisen wordt voldaan, komt de patiënt in aanmerking voor extramurale RSI-training.
2. Doelen bespreken
Zorgprofessional en patiënt spreken doelen af.
3. Trainingsessie Patiënt traint in één van de
volgende situaties:
- mobiel - gebouw - kamer
4. Feedback geven
Door middel van feedback leert de patiënt zich te ontspannen.
Bewustwording van de noodzaak van ontspanning ontstaat. Er zijn twee vormen van feedback;
- lokale feedback van de RSI- monitor
- feedback van de zorgprofessional
(tussentijds en/of achteraf)
5. Logboek bijhouden Patiënt houdt logboek van gedane activiteiten bij en de hoeveelheid pijn.
7. Evalueren
Eindbespreking met de zorgprofessional, wanneer de trainingsduur is verstreken. Doelen worden geëvalueerd.
6. mCSDM Het RMT- systeem geeft storingen door aan de ICT- organisatie. De ICT-
organisatie controleert de RSI-monitor en voert
wijzigingen door.
Optionele apparatuur:
Telefoon, apparatuur voor e-mail, fax en/of SMS.
Actoren: Patiënt, zorgprofessional, ICT-organisatie, RMT-systeem
Informatie: De events die in deze Use Case staan, omvatten het gehele extramurale RSI-trainingsprogramma. De patiënt kan dit trainingsprogramma doorlopen als aanvulling op het RSI-behandelprogramma.
Uses:
