1
verzoek
Melding Besluit lozen buiten inrichtingen (Zwolle)
Er word een tijdelijke lozing op het gemeentelijke riool aangevraagd.
1 Gegevens van de melder
Organisatie/bedrijf: ________________________________________
Naam en voorletter(s) ________________________________________
Adres: ________________________________________
Postcode: ________________________________________
Woonplaats: ________________________________________
Telefoonnummer: ________________________________________
E-Mailadres: ________________________________________
2 Locatie van de activiteiten
Locatie van lozing (adres): ____________________________________________________
Kadastrale gegevens: sectie: ________ nummer(s): ___________________________
Eventueel lozen op watergang: ____________________________________________________
3 Periode van de activiteiten
Geplande begindatum: ____________________ geplande einddatum: ____________________
Debiet te lozen water: ___________m3/uur. totaal aantal te lozen m3: ______________m3.
4 Activiteiten
Doel van de lozing: ____________________________________________________________
Aard/reden van lozing: ____________________________________________________________
Temperatuur van het te lozen water: circa ___________________________________graden.
Vervuilingsgraad en –aard van te lozen water: _________________________________________
(kopie van de ontheffing van het waterschap Groot Salland voor lozing op de riolering bijvoegen).
De lozing komt voor rekening van
Naam en Voorletter(s): _______________________________ Telefoonnr.: ________________
Adres: _______________________________ Datum: ________________
Woonplaats: _______________________________ Postcode: ________________
Handtekening: ____
Tevens dient bij dit Lozingsformulier een tekening worden bijgevoerd met de locatie waar men op het riool wil lozen U kunt dit formulier mailen naar: postbus@zwolle.nl t.a.v. de afdeling vergunningen.
Publiekszaken Afd. Vergunningen
Lübeckplen 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon (038) 498 5200 postbus@zwolle.nl
