University of Groningen
Gestational diabetes mellitus: diagnosis and outcome Koning, Saakje Hillie
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2017
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Koning, S. H. (2017). Gestational diabetes mellitus: diagnosis and outcome: Need for a revision of the Dutch perspective?. Rijksuniversiteit Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Download date: 13-04-2021
Samenvatting
S
Zwangerschapsdiabetes
Zwangerschapsdiabetes wordt gedefinieerd als verhoogde bloedglucosewaarden die voor het eerst worden vastgesteld tijdens de zwangerschap. Indien zwanger- schapsdiabetes in het eerste trimester (vóór 12 weken) van de zwangerschap wordt vastgesteld, moet een al aanwezige (type 2) diabetes worden overwogen.
Bij de meeste vrouwen met zwangerschapsdiabetes normaliseren de bloedglucose- waarden na de zwangerschap.1 Zwangerschapsdiabetes komt in ongeveer 14% van alle zwangerschappen voor en het aantal zal naar verwachting blijven stijgen.2
Onbehandelde zwangerschapsdiabetes verhoogt de kans op zwangerschap- scomplicaties zoals een kind met een te hoog geboortegewicht (macrosomie), geboortetrauma, preeclampsie en keizersnede.3-5 Na de zwangerschap hebben vrouwen met een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes een verhoogde kans op het ontwikkelen van type 2 diabetes en hart- en vaatziekten.6-10 Ook is er steeds meer bewijs dat kinderen van moeders met zwangerschapsdiabetes op latere leeftijd een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van overgewicht en type 2 diabetes.11-13 Interventie studies hebben aangetoond dat vroege diagnose en adequate behandeling van vrouwen met zwangerschapsdiabetes de kans op zwangerschapscomplicaties kan verlagen.14,15 Echter er is wereldwijd geen duidelijk en uniform beleid rond de diagnose en de behandeling van zwangerschapsdiabe- tes.16
Nederlandse richtlijn voor screening en behandeling van zwangerschapsdiabetes
In Nederland wordt sinds 2010 gebruik gemaakt van de richtlijn “Diabetes Mellitus en Zwangerschap” van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) voor de screening en behandeling van zwangerschapsdiabetes. In deze richtlijn wordt geadviseerd om vrouwen met een verhoogde kans op zwanger- schapsdiabetes te screenen tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur met een 75-g orale glucose tolerantie test (OGTT).17 Voor de diagnose van zwangerschaps- diabetes wordt er gebruik gemaakt van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) diagnostische criteria, welke dateren uit het jaar 1999; een nuchtere glucosewaarde
≥7,0 mmol/l en/of 2-uurs glucosewaarde ≥7,8 mmol/l.17,18
Alle vrouwen gediagnosticeerd met zwangerschapsdiabetes worden behandeld met als hoofddoel het bereiken van normale bloedglucosewaarden tijdens de zwangerschap. De eerste stap in de behandeling is het aanpassen van de voeding.
Als met voedingsadvies niet het gewenste resultaat wordt bereikt, namelijk nor- male bloedglucosewaarden zowel nuchter als na de maaltijd, is insuline therapie de tweede stap.17 Verder adviseert de nationale richtlijn om na de zwangerschap de bloedglucosewaarden te controleren om een eventuele ontstaande type 2 diabetes
186
Samenvatting
in een vroeg stadium op te sporen. Er wordt geadviseerd om bloedglucosecontrole te doen zes weken na de bevalling, en vervolgens dit jaarlijks te herhalen gedurende de daarop volgende vijf jaar.17,19
Internationale richtlijnen voor zwangerschapsdiabetes
In de afgelopen jaren zijn er veel nieuwe bevindingen gerapporteerd met betrek- king tot verhoogde bloedglucosewaarden van de moeder tijdens de zwangerschap en een toegenomen kans op zwangerschapscomplicaties.3,5 Dit heeft geleid tot hernieuwde discussies, zowel in ons land als internationaal, over de meest optimale diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes. In 2010 heeft de “International Association of Diabetes and Pregnany Study Groups” (IADPSG) nieuwe diagnostische criteria geïntroduceerd, welke vervolgens zijn overgenomen door verschillende expert groepen en richtlijn commissies, inclusief de WHO in 2013. De diagnose wordt nog steeds gesteld via een 75-g OGTT, en de nieuwe afkapwaarden voor de diagnose zwangerschapsdiabetes zijn gesteld op een nuchtere glucosewaarde ≥5,1 mmol/l; en/of 1-uurs glucosewaarde ≥10,0 mmol/l; en/of 2-uurs glucosewaarde
≥8,5 mmol/l.20,21 Er is echter nog weinig bewijs dat met deze nieuwe diagnostische criteria de zwangerschapsuitkomsten zullen verbeteren. Tot op heden zijn in Ned- erland deze nieuwe WHO-2013 criteria nog niet overgenomen.
Het onderzoek beschreven in dit proefschrift heeft als doel om de Nederlandse nationale richtlijn voor de diagnose en behandeling van zwangerschapsdiabetes te evalueren. Wij hebben ons ten doel gesteld te onderzoeken wat de zwangerschap- suitkomsten zijn van vrouwen met zwangerschapsdiabetes met het toepassen van deze richtlijn. En ook vroegen wij ons af wat consequenties zouden zijn wanneer de huidige diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes zouden worden vervangen door de WHO-2013 criteria.
Hoofdstuk 1 bestaat uit een algemene inleiding en beschrijft de doelen van dit proefschrift. Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de huidige internationale ken- nis met betrekking tot zwangerschapsdiabetes en de diverse aspecten van deze aandoening, waarover meer kennis noodzakelijk is (de zogenaamde “unmet needs”). Wij hebben de wetenschappelijke literatuur beoordeeld met betrekking tot de diverse diagnostische criteria, de verschillende mogelijkheden van behan- deling (dieet, insuline therapie, en ook de voor- en nadelen van het gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen), en de lange-termijn consequenties van zwangerschapsdiabetes.
S
DEEL A: EVALUATIE VAN DE HUIDIGE NATIONALE RICHTLIJN
In Hoofdstuk 3 hebben wij de zwangerschapsuitkomsten geëvalueerd uit de peri- ode van 2011-2014, na de invoering van de nationale NVOG-richtlijn “Diabetes en Zwangerschap” voor screening en behandeling van zwangerschapsdiabetes. In het totaal werden 820 vrouwen met een eenlingzwangerschap en gediagnosticeerd met zwangerschapsdiabetes die in deze periode in het UMCG en Martini Zieken- huis werden behandeld, retrospectief onderzocht. De zwangerschapsuitkomsten werden vergeleken tussen vrouwen die konden worden behandeld met dieet alleen en vrouwen die moesten worden behandeld met aanvullende insuline therapie.
De zwangerschapsuitkomsten van de algemene zwangeren populatie in Noord- Nederland werden gebruikt als referentiepopulatie (controlegroep). Wij vonden dat pasgeborenen van moeders met zwangerschapsdiabetes vaker te zwaar waren voor de duur van de zwangerschap (gedefinieerd als een geboortegewicht boven de 90ste percentiel) vergeleken met pasgeborenen van moeders in de algemene bevolking, 20% tegenover 11%. Het aantal ernstige zwangerschapscomplicaties (bv. geboortesterfte) was laag in de vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Boven- dien waren er geen grote verschillen in zwangerschapsuitkomsten tussen dieet behandelde vrouwen of vrouwen behandeld met aanvullende insuline therapie. Wij concludeerden dat de huidige Nederlandse richtlijn voor zwangerschapsdiabetes succesvol lijkt in het bereiken van een laag aantal ernstige zwangerschapscompli- caties. Echter het percentage pasgeborenen dat te zwaar is voor de duur van de zwangerschap was hoger bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes vergeleken met de algemene bevolking.
Hoofdstuk 4 had als doel om te onderzoeken of wij bij de eerste consultatie die vrouwen konden identificeren, bij wie de meer complexe behandeling met insuline noodzakelijk was, en aan de andere kant een potentiële “laag-risico” groep van vrouwen die alleen hoefden te worden behandeld met een voedingsadvies/dieet, en met goede zwangerschapsuitkomsten. Het aantal vrouwen met een verwijzing voor zwangerschapsdiabetes behandeling in de tweede lijn (ziekenhuis) is in de laatste jaren flink gestegen. Voor deze studie is er gebruik gemaakt van de uitkom- sten van de 820 vrouwen met zwangerschapsdiabetes hierboven genoemd. Wij vonden dat verschillende factoren de behoefte van aanvullende insuline therapie voorspelden:
- Eerdere zwangerschapsdiabetes;
- Familielid met diabetes;
- Een eerder kind met een geboortegewicht ≥4500 gram;
- Etniciteit, met name afkomstig zijn uit het Midden-Oosten of Noord-Afrika;
- Multipariteit (vrouwen die vaker dan één keer zijn bevallen);
188
Samenvatting
- Overgewicht, gedefinieerd als een body mass index (BMI) ≥30 kg/m2 voor de zwangerschap;
- Een verhoogde nuchtere en 2-uurs glucosewaarde na een 75-g OGTT op het moment van de diagnose zwangerschapsdiabetes.
Een nuchtere glucosewaarde ≥5,5 mmol/l op het moment van de diagnose zwangerschapsdiabetes bleek de sterkste voorspeller voor de noodzaak van insuline therapie. Verder toonde deze studie aan dat vrouwen, die voor de eerste keer zwanger waren, en vrouwen met een grotere gewichtstoename tijdens de zwangerschap, meer zwangerschapscomplicaties hadden. Wij concludeerden dat de gevonden voorspellers voor aanvullende insuline therapie nuttig kunnen zijn voor het herkennen van een “complexe-zorg” groep van vrouwen met zwangersc- hapsdiabetes. Echter, op basis van onze gegevens kunnen wij niet met zekerheid voorspellen welke vrouwen een grotere kans hebben op zwangerschapscomplica- ties en eventueel veilig kunnen worden terugverwezen naar de eerste lijn.
In Hoofdstuk 5 hebben wij het potentiële effect van de schildklierfunctie op zwangerschapsuitkomsten in vrouwen met zwangerschapsdiabetes onderzocht.
Voor deze studie zijn de medische gegevens van 222 vrouwen met zwangerschaps- diabetes en een eenlingzwangerschap retrospectief bekeken. De schildklierfunctie testen TSH en FT4 waarden waren gemeten in het tweede trimester (tussen 24 en 29 weken), tijdens het eerste consult op de polikliniek. Hierbij hebben wij met name beoordeeld of een laag-normale of hoog-normale schildklierfunctie de kans op zwangerschapscomplicaties deed toenemen. Onze hypothese was dat vrouwen met lage FT4 waarden een grotere kans hebben op overmatige gewichtstoename tijdens de zwangerschap en mede daardoor ongunstige zwangerschapsuitkom- sten. Wij vonden echter geen grote verschillen in ongunstige uitkomsten voor het kind, of er nu sprake was van een relatief lage of relatief hoge (maar nog wel normale) schildklierfunctie. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes en lage FT4 waarden (en/of hoog-normale TSH waarden) hadden echter een hogere BMI voor de zwangerschap en er was een trend dat zij méér in gewicht toenamen tijdens de zwangerschap dan vrouwen met hoog-normale FT4 waarden. Deze laatste bevind- ing is in overeenstemming met onze hypothese.
In Hoofdstuk 6 hebben wij de nazorg voor vrouwen met zwangerschapsdia- betes in de tweede lijn (ziekenhuis) en eerste lijn (huisarts) geëvalueerd. Daarnaast hebben wij de leefstijl van deze vrouwen middels een aantal vragenlijsten beter in kaart gebracht. In totaal zijn 215 vrouwen uitgenodigd om deel te nemen. Deze vrouwen waren in het UMCG behandeld vanwege zwangerschapsdiabetes in de jaren 2011 en 2012. In het totaal hebben 77 vrouwen de vragenlijsten ingevuld.
De huisartsen van deze vrouwen werden ook gevraagd deel te nemen aan de studie en in totaal reageerden 61 huisartsen. Meer dan 90% van de vrouwen was 6
S
weken na de bevalling voor poliklinische consultatie en bloedcontrole gezien in het Universitair Diabetescentrum. Zij werden vervolgens voor verdere begeleiding aan hun huisarts overgedragen, me het schriftelijke advies om conform de richtlijnen (NVOG 2010) tenminste jaarlijks de bloedglucosewaarden te controleren. Echter, de deelnemende vrouwen en hun huisartsen rapporteerden lage aantallen van lange termijn (jaarlijks) nazorg bezoeken en bloedglucosecontrole in de eerste lijn. Van de 61 huisartsen hebben 12 huisartsen aangegeven dat een bloedglucosecontrole was uitgevoerd binnen een periode van 12 tot 14 maanden na de zwangerschap;
slechts twee vrouwen waren gedurende drie opeenvolgende jaren getest. Boven- dien vonden wij dat slechts weinig vrouwen daadwerkelijk een gezonde leefstijl had overgenomen, gedefinieerd aan de hand van de richtlijnen Goede Voeding en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Op grond van deze gegevens werd de voorzichtige conclusie getrokken dat de lange-termijn nazorg voor vrouwen met doorgemaakte zwangerschapsdiabetes voor verbetering vatbaar is.
DEEL B: EVALUATIE VAN DE NIEUWE INTERNATIONALE DIAGNOSTISCHE CRITERIA
In Hoofdstuk 7 hebben wij onderzocht wat de invloed zou zijn van het invoeren van de nieuwe WHO-2013 criteria, in plaats van de verouderde WHO-1999 criteria, op de prevalentie van zwangerschapsdiabetes en de zwangerschapsuitkomsten. Hiervoor hadden wij de beschikking over de bloedglucose gegevens van 10.642 vrouwen die een 75-g OGTT hadden ondergaan tussen januari 2011 en september 2016, met als indicatie risicofactoren van zwangerschapsdiabetes of dan wel verschijnselen suggestief hiervoor (met name een naar verhouding groot kind, macrosomie). Mid- dels intensief statusonderzoek hebben wij de zwangerschapsuitkomsten van 4.431 vrouwen kunnen verzamelen via de deelnemende praktijken van verloskundigen, het Martini Ziekenhuis en het UMCG, en deze werden vergeleken met vrouwen met normale glucose tolerantie (een normale OGTT uitslag). Het percentage geteste vrouwen met zwangerschapsdiabetes neemt toe van 22% naar 31% wanneer de nieuwe WHO-2013 criteria werden toegepast in plaats van die van de WHO-1999 criteria. Wij hebben ook aangetoond dat bij toepassing van deze afkapwaarden een groep vrouwen werd geïdentificeerd (vrouwen met een nuchtere glucosewaarde tussen de 5,1 en 7,0 mmol/l) met meer ongunstige karakteristieken (hoog BMI en vaker een te hoge bloeddruk) vergeleken met vrouwen met een normale glucose tolerantie. Daarnaast hadden deze vrouwen vaker een ongunstige zwangersc- hapsuitkomst vergeleken met vrouwen met een normale glucose tolerantie of de algemene zwangeren populatie. De vrouwen die eventueel gemist zouden
190
Samenvatting
worden door de hogere 2-uurs glucosewaarde bij toepassing van de WHO-2013 criteria (vrouwen met een 2-uurs glucosewaarde tussen 7,8 en 8,5 mmol/l) hadden vergelijkbare zwangerschapsuitkomsten met vrouwen met een normale glucose tolerantie. Echter deze vrouwen werden behandeld voor zwangerschapsdiabetes volgens de nationale richtlijn, met zowel strenge voedingsadviezen als (20%) met insuline. Deze vrouwen niet behandelen zal hun zwangerschapsuitkomsten zeker ongunstig beïnvloeden.
TABEL 1. Diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes en streefwaarden voor behandeling.
Diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes
WHO-1999* WHO-2013*
Glucosewaarden (mmol/l)
Nuchter ≥7,0 ≥5,1
75-gram OGTT 1-uurs 2-uurs
-
≥7,8
≥10,0
≥8,5 Streefwaarden voor de behandeling van zwangerschapsdiabetes
Alleen voedingsadvies Aanvullende insuline therapie Glucosewaarden (mmol/l)
Nuchter ≤5,3 >5,3
1-uur na de maaltijd ≤7,8 >7,8
Afkortingen: WHO, Wereldgezondheidsorganisatie; OGTT, orale glucose tolerantie test.
* Eén abnormale waarde is voldoende voor de diagnose zwangerschapsdiabetes.
In Hoofdstuk 8 hebben wij de karakteristieken van de moeder en de zwangersc- hapsuitkomsten onderzocht van twee verschillende cohorten (groepen) zwangere vrouwen in Nederland, waarvan de eerste groep gediagnosticeerd en behandeld werd volgens de nieuwe WHO-2013 criteria, en de tweede volgens de ‘oude’ WHO- 1999 criteria. Zoals eerder gesteld, hanteert de huidige Nederlandse nationale richtlijn de afkapwaarden van de WHO-1999 criteria voor de diagnose van zwanger- schapsdiabetes. Een aantal ziekenhuizen in Nederland heeft de nieuwe IADPSG/
WHO-2013 criteria voor diagnose van zwangerschapsdiabetes al ingevoerd. Deze studie werd uitgevoerd in goede samenwerking met het Deventer Ziekenhuis, dat de nieuwe criteria in 2012 heeft ingevoerd. Vrouwen in beide cohorten werden be- handeld op basis van de nationale richtlijn voor zwangerschapsdiabetes (Tabel 1).
Voor deze studie zijn de medische gegevens van 1386 vrouwen met zwangerschaps- diabetes en een eenlingzwangerschap retrospectief bekeken (437 vrouwen in het WHO-2013 cohort en 949 vrouwen in het WHO-1999 cohort). In deze studie hebben wij aangetoond dat vrouwen in het WHO-2013 cohort vaker overgewicht hadden en een te hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap vergeleken met het WHO-1999 cohort. De vrouwen in het WHO-2013 cohort waren eerder gediagnosticeerd met
S
zwangerschapsdiabetes, hadden minder vaak aanvullende insuline therapie nodig en hadden een hoger percentage spontane bevallingen en een lager percentage pasgeborenen te zwaar voor de zwangerschapsduur vergeleken met vrouwen in het WHO-1999 cohort. Geen andere verschillen in nadelige zwangerschapsuitkom- sten werden er gezien tussen de twee cohorten.
CONCLUSIE
In dit proefschrift hebben wij laten zien dat behandeling van vrouwen met zwanger- schapsdiabetes volgens de nationale richtlijn succesvol is in het verlagen van nadelige zwangerschapsuitkomsten. Echter onze behandeling is nog niet succesvol in het verlagen van de kans op het krijgen van een pasgeborene met een te hoog geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. Dit is een belangrijk punt, aangezien deze kinderen een verhoogde kans hebben op een nadelig metabool profiel op latere leeftijd. Om de zorg voor zwangerschapsdiabetes verder te optimaliseren en zwangerschapsuitkomsten te verbeteren bevelen wij het gebruik aan van een la- gere nuchtere glucosewaarde voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Op dit moment is er nog weinig bewijs om een hogere 2-uurs glucosewaarde te gebruiken voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Wij hebben ook aangetoond dat de lange-termijn nazorg voor vrouwen met doorgemaakte zwangerschapsdiabetes niet optimaal is en er mogelijkheden liggen voor verbetering om de kans op het ontstaan van type 2 diabetes na zwangerschapsdiabetes te verkleinen.
192
Samenvatting
REFERENTIES
1. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015;38 (Suppl. 1):S8-16.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2014;37 (Suppl. 1):S81-90.
3. Farrar D, Fairley L, Santorelli G, et al. Association between hyperglycaemia and adverse perinatal outcomes in South Asian and white British women: Analysis of data from the born in Bradford cohort. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:795-804.
4. Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Hyperglycaemia and risk of adverse perinatal outcomes:
Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;354:i4694.
5. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.
6. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: A systematic review. Diabetes Care. 2002;25:1862-8.
7. Bellamy L, Casas J, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes:
A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:1773-9.
8. Goueslard K, Cottenet J, Mariet A, et al. Early cardiovascular events in women with a history of gestational diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2016;15:15.
9. Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardiovascular disease in young women fol- lowing gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008;31:1668-9.
10. Retnakaran R, Shah BR. Mild glucose intolerance in pregnancy and risk of cardiovascular disease:
A population-based cohort study. CMAJ. 2009;181:371-6.
11. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et al. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: The role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care. 2008;31:340-6.
12. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, Mullen JA, Charles M, Pettitt DJ. Childhood obesity and meta- bolic imprinting the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care. 2007;30:2287-92.
13. Vohr BR, Boney CM. Gestational diabetes: The forerunner for the development of maternal and childhood obesity and metabolic syndrome? J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:149-57.
14. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gesta- tional diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352:2477-86.
15. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gesta- tional diabetes. N Engl J Med. 2009;361:1339-48.
16. Buckley B, Harreiter J, Damm P, et al. Gestational diabetes mellitus in Europe: Prevalence, current screening practice and barriers to screening. A review. Diabet Med. 2012;29:844-54.
17. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Diabetes en Zwangerschap.
Richtlijn versie 2.0. Beschikbaar via: http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/site/pagina.
php&id=54321, geraadpleegd 5 juli 2017.
18. World Health Organization (WHO). Definition and classification of diabetes mellitus and its com- plications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Geneva, WHO, 1999. Department of Noncommunicable Disease Surveillance.
S
19. Rutten GEH, de Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG standaard diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet.
2013;56:512-25.
20. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Interna- tional association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33:676-82.
21. World Health Organization (WHO). Diagnostic criteria and Classification of Hyperglycemia first detected in pregnancy. Beschikbaar via: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/
WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf, geraadpleegd 5 juli 2017.
