Bijlage Voorbeeld conceptplan

(1)

Bijlage Voorbeeld conceptplan

Naam programma: OuderWorden

Deelnemende organisatie en praktijken:

Praktijk WOR en Praktijk DEN, Thuiszorgorganisatie samen oud, gemeente WOR-DEN 1. Doelgroep

Doelgroep van het programma Kwetsbare ouderen

Totaal aantal verwachte patiënten in deze doelgroep

Leeftijdsopbouw populatie wijk Aantal Praktijk A % Praktijk B % 65 t/m 74 jaar

75 jaar en ouder

2. Visie en doelstelling van het programma

Visie: Wij willen kwetsbare ouderen een krachtig netwerk van samenwerkende disciplines bieden.

Hiermee kunnen wij het overzicht bewaren in de praktijken en de kwetsbare oudere mogelijkheden bieden tot het verbeteren van kwaliteit van leven.

Inclusiecriteria

Thuiswonende ouderen ouder dan 75 jaar. Geïncludeerd door casefinding via de huisarts. Instrument:

TraZAG start.

Verwacht aantal deelnemende patiënten

Naar verwachting zullen we het eerste jaar 10 nieuwe patiënten includeren per praktijk. In het tweede jaar verwachten we nog 40 nieuwe patiënten te includeren. We streven ernaar om 70% van de totale kwetsbare populatie te bereiken m.b.v. casefinding.

(2)

3. Betrokken zorgverleners

Overzicht betrokken zorgverleners

Discipline Naam praktijk/

organisatie

AGB code

Adres praktijk/

organisatie

Telefoon/fax en mail

Huisartsenzorg WOR en DEN +++

Fysiotherapie DENWOR fysio Apotheek DENWOR apotheek Diëtiste Mw. Ondervoed Psycholoog Dhr. Gevoel Overige

Samenwerkingsafspraken

Het MDO rond thuiswonende ouderen zal in eerste instantie als volgt worden samengesteld:

 Huisarts

 VPK-O

 Apotheker: gebruikt gegevens van de VPK-O en gaat een gesprek aan met de kwetsbare patiënt

 Fysiotherapeut

 Op indicatie: thuiszorg, POH-GGZ, casemanager dementie

4. Opzet zorgprogramma

Invoering van het zorgprogramma

Het betreft een nieuw zorgprogramma, waarbij een gefaseerde invoering past. De eerste aandacht zal uitgaan naar de meest in de praktijk gezien kwetsbare ouderen met complexe problematiek. Daarna komen er per kwartaal steeds meer kwetsbare ouderen bij door casefinding.

Inhoud van het zorgprogramma

Het zorgprogramma zal bestaan uit de volgende onderdelen.

1. Casefinding

 Bij vermoeden van een kwetsbare oudere door de huisarts, praktijkondersteuner (of andere medewerker van de praktijk), legt de VPK-O een huisbezoek af.

2. Inventariserend huisbezoek

 Voor inventarisatie wordt de TraZAG gehanteerd.

 Bij signalering van kwetsbaarheid wordt de zorgvraag van de patiënt integraal in kaart gebracht. Hiervoor legt de VPK-O een tweede en eventueel een derde huisbezoek af.

(3)

3. Polyfarmaciecheck door huisarts en apotheker

 Bij iedere kwetsbare patiënt vindt een polyfarmaciecheck plaats.

 De apotheker en huisarts bespreken de kwetsbare ouderen met polyfarmacie (> 4 medicijnen) in hun maandelijks overleg voor medicatiebeoordeling.

4. Opstellen van een persoonlijk zorgplan

 Voor iedere oudere die als ‘kwetsbaar’ gescoord heeft met genoemd meetinstrument, wordt een zorgplan opgesteld. Het zorgplan gaat uit van een integrale aanpak, waarbij de kwaliteit van leven voorop staat.

 Het zorgplan wordt opgesteld in het IZP-format volgens de NHG.

5. Bespreken en vaststellen van het zorgplan met de patiënt

 Na opstellen van het zorgplan wordt het besproken met de oudere zelf en eventuele mantelzorgers.

 VPK-O, POH en/of huisarts bespreken samen met de patiënt het zorgplan en leggen de geplande acties en verantwoordelijkheden vast.

6. Het benoemen van een casemanager

 Voor iedere kwetsbare oudere en zijn mantelzorger is een aanspreekpunt aanwezig. Dit kan de huisarts, VPK-O of POH-S zijn, maar ook de wijkverpleegkundige, casemanager dementie, of anderen.

7. Fysiotherapie ontwikkelt een passend aanbod

 Op indicatie:

o behandeling van belemmeringen;

o valpreventie;

o mogelijkheden tot bewegen maximaliseren;

o gebruik van hulpmiddelen;

o verbindende schakel met andere fysiotherapeuten/ ergotherapeuten.

8. Een regelmatig MDO

 Evaluatie van de ingestelde interventies vindt na 3 maanden plaats op basis van het zorgplan in het MDO.

 Na de eerste driemaandelijkse bespreking wordt minimaal één maal per jaar het zorgplan geëvalueerd;

Opzet van het zorgprogramma

De huisarts en VPK-O vormen samen het kernteam rond de kwetsbare ouderen. Het kernteam organiseert regelmatig een MDO met de volgende disciplines: apotheker en fysiotherapeut, en op indicatie: thuiszorg, POH-GGZ, maatschappelijk werk, ergotherapeut.

Binnen een jaar na start van het zorgprogramma is er contact gelegd met het regionaal geriatrisch netwerk. Het kernteam kan het geriatrisch netwerk raadplegen voor consultatie.

Registratie/ informatie

Per patiënt zal een zorgplan worden opgesteld. Het huisartsinformatiesysteem (HIS) is het primaire registratiesysteem. De ADEPD-richtlijnen worden toegepast en er wordt zo veel mogelijk gebruik

(4)

gemaakt van de NHG-Prodigmo protocollen om gestructureerd gegevens vast te leggen. Ook zal een registratieprotocol worden opgesteld, met name voor de VPK-O.

5. Kosten/ declaratie

De gemeente en thuiszorgorganisatie stellen voor de komende twee jaar een verpleegkundige ouderenzorg aan om het programma ouderenzorg in de wijk gestalte te geven. Voor het uitvoeren van het zorgprogramma en de coördinatiekosten wordt er met de zorgverzekeraar onderhandeld op welke financiering er aanspraak gemaakt kan worden. Op basis van de opzet is er een begroting gemaakt, die eventueel gewijzigd kan worden bij de uitwerking.

6. Kwaliteit

Rapportage/ indicatorenset

Alle gegevens worden ingevoerd in het HIS. Twee maal per jaar wordt een rapportage opgesteld voor de zorgverzekeraar. Hiertoe worden de volgende gegevens verzameld:

 Aantal nieuwe WOR patiënten.

 Aantal nieuwe DEN patiënten.

 Hoeveel medicatiebeoordelingen (WOR en DEN).

 Hoeveel zorgplannen (WOR en DEN).

Voor de interne voortgangsrapportage worden de gegevens verzameld volgens de bijlage registratie.

Aan de hand van deze resultaten stelt de trekker van het zorgprogramma (praktijkmanager WOR) de plannen bij. Deze resultaten zijn inzichtelijk voor de betrokken zorgverleners. Zodra er proces- en uitkomstindicatoren beschikbaar zijn, zullen deze op patiëntniveau inzichtelijk zijn voor de zorgverleners.

Nascholing

De VPK-O organiseert een korte scholing voor beide WORDEN praktijken. Tijdens deze scholing worden alle medewerkers op de hoogte gebracht van het zorgprogramma. De onderwerpen kwetsbaarheid, instrument, signalering en registratie komen aan bod. De betrokken huisartsen en praktijkverpleegkundigen volgen jaarlijks een externe nascholing op het gebied van ouderen(zorg).

7. Resultaten van het zorgprogramma

Doelen 2016

Het zorgprogramma start in 2016. Er is een projectplan opgesteld om de invoering van het zorgprogramma vorm te geven.

De doelstellingen voor het komend jaar zijn als volgt:

 Het programma Ouder wordt geïmplementeerd in praktijk WOR en praktijk DEN.

 In 2016 worden 10 kwetsbare patiënten geïncludeerd per praktijk.

(5)

 De praktijkverpleegkundigen en VPK-O die zijn betrokken bij de uitvoering van het zorgprogramma zijn getraind in de toepassing van het diagnostisch instrument kwetsbaarheid.

 De huisartsen, praktijkverpleegkundigen en de verpleegkundige ouderenzorg die zijn betrokken bij de uitvoering van dit zorgprogramma zijn getraind in het opstellen van een zorgplan en bespreking ervan in een MDO.

 Er is per praktijk een MDO opgezet; idealiter worden de MDO’s gecombineerd of achtereenvolgens gepland op dezelfde dag.

 Alle geïncludeerde patiënten in het zorgprogramma hebben een zorgplan.

 De registratie gebeurt volgens in het protocol ouderenzorg

 Uiterlijk begin 2017 is er contact gelegd met het regionaal geriatrisch netwerk.

 De werkafspraken en procedures zijn beschikbaar voor alle deelnemende zorgverleners.