GEHEIMHOUDING PERSOONSGEGEVENS
Uw gegevensNaam (de eigen achternaam, niet die van de partner) :
……… M / V
Voornamen voluit : ………
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): …… - …… - ………
Straatnaam / huisnummer : ……….……
Postcode / woonplaats: ………
Telefoonnummer………
Legitimatiebewijs paspoort/rijbewijs/identiteitskaart/verblijfsdocument (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is)
□ verzoekt om geheimhouding persoonsgegevens
□ verzoekt om beëindiging geheimhouding persoonsgegevens (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
Ondertekening
Datum: Plaats: Handtekening aanvrager:
………-………-………… ………. ……….
N.B. Als het verzoek ook kinderen tot 16 jaar uit uw gezin betreft, dan vragen wij u ook de gegevens van de kinderen te vermelden op pagina 2 (achterzijde) van dit formulier.
Personen vanaf 16 jaar dienen zelf een verzoek tot geheimhouding aan te vragen.
Gegevens van uw kinderen (alleen voor kinderen jonger dan 16 jaar):
1. Naam eerste kind ……….
Voornamen voluit ……….
Geboortedatum ………-………-…………
(dd-mm-jjjj)
jongen/meisje (doorhalen wat niet van toepassing is)
2. Naam tweede kind ……….
Voornamen voluit ……….
Geboortedatum ….…..-………-...
(dd-mm-jjjj)
jongen/meisje (doorhalen wat niet van toepassing is)
3. Naam derde kind ……….
Voornamen voluit ……….
Geboortedatum ………-………-…………
(dd-mm-jjjj)
jongen/meisje (doorhalen wat niet van toepassing is)
4. Naam vierde kind ……….
Voornamen voluit ……….
Geboortedatum ………-………-…………
(dd-mm-jjjj)
jongen/meisje (doorhalen wat niet van toepassing is)
Handtekening aanvrager:
……….
Let op: Dient u deze aanvraag persoonlijk in, dan moet u een geldig legitimatiebewijs overleggen.
Bij schriftelijke indiening moet u een kopie van een geldig legitimatiebewijs met het aanvraagformulier meesturen.
