Questions about your health
Read the questions carefully. Put a cross to indicate "yes" or "no.
Answer honestly. This is important for your own health.
What if you do not understand a question? The nurse will help you soon.
1. Are you feeling sick today?
For example: do you have a fever? Do you have a sore throat? Do you need to cough?
Do you have trouble breathing? Do you have trouble smelling? ...
Yes? You will not be vaccinated today.
Are you cured? Only then make a new appointment.
☐ Yes ☐ No
2. Have you had a corona test in the last 14 days? And did that test say that you have corona?
☐ Yes ☐ No
Yes? You did not develop any corona complaints? Then you may get vaccinated 14 days after your test.
3. Did you have corona test longer than 14 days ago? And did that test say that you have corona?
No? Continue to question 4.
Yes? Answer this question:
a) Did you have any complaints as a result of corona in the past 14 days?
Yes? You can get vaccinated if you have no corona symptoms for 14 days.
☐ Yes
☐ Yes
☐ No
☐ No
4. Should you be in quarantine now?
For example: because you had contact with someone who has corona.
Yes? You can only get vaccinated 14 days after you had contact with someone who has corona.
☐ Yes ☐ No
5. Have you ever had an allergic response after getting a vaccine?
Or have you ever needed medical attention after taking medication?
☐ Yes ☐ No
No? Continue to question 6.
Yes? Answer this question:
a) Did your doctor say it was ok for you to get a vaccine?
No? You will not be vaccinated today. First, discuss your allergy with your doctor.
☐ Yes ☐ No
6. Are you here for your second corona vaccine?
No? Continue to question 7.
Yes? Answer these two questions:
a) Did you have an extreme allergic response to your first corona vaccine? And did you need medical attention?
Yes? You will not be vaccinated today. First, discuss your allergy with your doctor.
(b) 6 hours after your first vaccine, did you have a red rash, swelling in your throat, or trouble breathing?
Yes? You will not be vaccinated today. First, discuss your allergy with your doctor.
☐ Yes
☐ Yes
☐No
☐ No
7. Are you taking medication to thin your blood?
For example: Asaflow, Ascal, Aspegic, Aspirin, Cardioaspirin, Clopidogrel, Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Heparine, Plavix, Sintrom, Marcoumar, Marevan, Pradaxa, Eliquis, Lixiana, Xarelto …
Yes? We will apply pressure to the injection site longer.
☐ Yes ☐ No
8. Do you have asthma? And is it severe, despite the medication you take?
Yes? You may have an allergic reaction, but the chances are small.
Stay in the resting area for 30 minutes after your vaccine.
Then we can help if you have a reaction to the vaccine.
☐Yes ☐No
9. Have the glands in your armpit been removed?
For example: because you had breast cancer.
☐ Yes ☐ No
a) Yes? On which side?
We will make sure you get your vaccine properly.
☐ Left ☐ Right
☐ Both sides
Vragen over je gezondheid
Lees goed de vragen. Zet een kruis bij ‘ja’ of ‘nee’.
Antwoord eerlijk. Het is voor je eigen gezondheid.
Begrijp je een vraag niet? De verpleegkundige helpt je straks.
1. Voel je je vandaag ziek?
Bijvoorbeeld: heb je koorts? Heb je keelpijn? Moet je hoesten?
Kan je moeilijk ademen? Kan je niet goed ruiken? …
Ja? Je krijgt vandaag geen vaccin.
Ben je genezen? Maak pas dan een nieuwe afspraak.
☐ Ja ☐ Nee
2. Heb je een test voor corona gehad in de voorbije 14 dagen? En had je corona volgens die test?
☐ Ja ☐ Nee
Ja? Heb je geen klachten van corona gehad? Dan mag je een vaccin krijgen 14 dagen na je test.
3. Heb je langer dan 14 dagen geleden een test voor corona gehad? En had je corona volgens die test?
Nee? Ga door naar vraag 4.
Ja? Antwoord deze vraag:
b) Heb je de voorbije 14 dagen klachten gehad door corona?
Ja? Je mag een vaccin krijgen als je 14 dagen geen klachten van corona hebt.
☐ Ja
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee
4. Moet je nu in quarantaine zijn?
Bijvoorbeeld: omdat je contact had met iemand met corona.
Ja? Je mag pas een vaccin krijgen 14 dagen na je contact met iemand met corona.
☐ Ja ☐ Nee
5. Reageerde je ooit heel allergisch na een vaccin? Of had je ooit medische hulp nodig nadat je een medicijn nam?
☐ Ja ☐ Nee
Nee? Ga door naar vraag 6.
Ja? Antwoord deze vraag:
b) Heeft je dokter gezegd dat je een vaccin mag krijgen? ☐ Ja ☐ Nee
Nee? Je krijgt vandaag geen vaccin. Bespreek eerst je allergie met je dokter.
6. Kom je voor je tweede vaccin tegen corona?
Nee? Ga door naar vraag 7.
Ja? Antwoord deze twee vragen:
a) Reageerde je heel allergisch op je eerste vaccin tegen corona?
En had je medische hulp nodig?
Ja? Je krijgt vandaag geen vaccin. Bespreek eerst je allergie met je dokter.
b) Had je 6 uur na je eerste vaccin een rode uitslag, een zwelling in je keel of problemen met ademen?
Ja? Je krijgt vandaag geen vaccin. Bespreek eerst je allergie met je dokter.
☐ Ja
☐ Ja
☐Nee
☐ Nee
7. Neem je een medicijn om je bloed te verdunnen?
Bijvoorbeeld: Asaflow, Ascal, Aspegic, Aspirine, Cardioaspirine, Clopidogrel, Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Heparine, Plavix, Sintrom, Marcoumar, Marevan, Pradaxa, Eliquis, Lixiana, Xarelto …
Ja? We drukken langer op de plaats van de prik.
☐ Ja ☐ Nee
8. Heb je astma? En heb je veel last hiervan, ook al neem je medicijnen hiervoor?
Ja? Je kan een allergische reactie krijgen, maar de kans is klein.
Blijf 30 minuten in de rustruimte na je vaccin. Dan kunnen we helpen als je een reactie op het vaccin krijgt.
☐Ja ☐Nee
9. Zijn de klieren in je oksel verwijderd?
Bijvoorbeeld: omdat je borstkanker had.
☐ Ja ☐ Nee
b) Ja? Aan welke kant?
We zorgen dat je op de juiste manier je vaccin krijgt.
☐ Links ☐ Rechts
☐ Beide kanten
