NHG-Standpunt Nieuwe orale anti-stollingsmiddelen 10 december 2013
Sinds 1 december worden twee nieuwe orale anti-stollingsmiddelen (NOAC’s), te weten dabigatran en rivaroxaban, vergoed voor de indicatie atriumfibrilleren. Vergoeding vindt echter voorlopig alleen plaats, indien deze middelen worden voorgeschreven door een medisch specialist. De plaats van deze nieuwe middelen in de huisartsenpraktijk is nog onduidelijk. Het NHG adviseert huisartsen vooralsnog geen NOAC's voor te schrijven.
Voordelen
In internationale klinische onderzoeken bleken de NOAC’s minstens even effectief en veilig te zijn als de orale antistollingsmiddelen die momenteel gebruikt worden (de vitamine K- antagonisten, VKA’s). Dat wil zeggen dat ze minstens evenveel CVA’s en TIA’s voorkomen, terwijl er niet meer bloedingen optreden. Er zijn zelfs aanwijzingen dat sommige middelen iets effectiever en veiliger zijn dan VKA’s. Vooral een betere bescherming tegen het optreden van intracraniële bloedingen lijkt daarbij van belang. Daarnaast is controle van de instelling (INR waarde) door de trombosedienst of patiënt zelf niet noodzakelijk.
Onzekerheid en nadelen
Het is echter onzeker of deze in onderzoeken vastgestelde voordelen ook gelden in de
Nederlandse praktijk. Gezien de goede organisatie van trombosediensten in Nederland zou de therapeutische meerwaarde van NOAC’s minder kunnen zijn dan in de internationale
onderzoeken werd aangetoond. Daarnaast zijn er twijfels over de veiligheid van deze middelen bij gebruik in de dagelijkse praktijk en door patiënten die een groter risico op bloedingen lopen dan de patiënten in de klinische onderzoeken. Bovendien is er geen antidotum beschikbaar voor noodsituaties, zoals vitamine K bij VKA’s. Tot slot is ook bij NOAC’s adequate therapietrouw van groot belang. NOAC’s hebben immers een relatief smalle therapeutische breedte, zodat onzorgvuldige inname van de medicatie snel tot grote risico’s kan leiden (risico op embolie of risico op bloeding).
Geleidelijke en zorgvuldige introductie
Door de genoemde onzekerheden heeft de minister besloten om de genoemde middelen uitsluitend te vergoeden, wanneer de beroepsgroepen richtlijnen hebben ontwikkeld om veilig gebruik van de nieuwe middelen te waarborgen en therapietrouw te bevorderen. De medisch specialisten hebben inmiddels een leidraad opgesteld waarin de voorwaarden voor veilige introductie zijn beschreven. Op basis hiervan heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) besloten om prescriptie van NOAC’s door medisch specialisten te vergoeden. Wanneer de
plaatsbepaling van NOAC’s in de huisartsenpraktijk duidelijk is en hierover richtlijnen opgesteld zijn, kan ZN besluiten om NOAC’s ook te vergoeden bij voorschrift door huisartsen.
Herziening NHG-Standaard Atriumfibrilleren
In het licht van bovenstaande ontwikkelingen wordt de NHG-Standaard Atriumfibrilleren momenteel met voorrang herzien. De voorbereidingen daartoe zijn al enkele maanden geleden getroffen en naar verwachting zal de herziening in het voorjaar van 2013 worden
gepubliceerd. Vooralsnog wordt huisartsen geadviseerd om geen NOAC’s voor te schrijven.
Bekijk de leidraad op: http://www.orde.nl/assets/structured- files/Downloads/Leidraad+NOAC.pdf
