Medicatie counselling van de geriatrische patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis

Medicatie counselling van de

geriatrische patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis

Andreas CAPIAU PUO klinische farmacie 17/12/2020

1

Geneesmiddel gerelateerde problemen (GGP’s) bij ouderen

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 3/

1. Polypathologie - Polyfarmacie

3

1. Polyfarmacie

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 5/

GGP’s

Geneesmiddelinteracties

Verminderde therapietrouw

‘Potentially Inappropriate Medications’ (PIMs)

Meer spoed- en ziekenhuisopnames

Impact op budget gezondheidszorg

Hogere mortaliteit

Hallas 1996, Beers 1997, Classen 1997, Rothschild 2000; Ebbesen 2001; Schneeweiss 2002; Routledge 2004; Aronson 2006; Ziere 2006; Hajjar 2007; Spinewine 2007, Zed 2008; Kongkaew 2008, Bourgeois 2010, Page 2010; Obreli-Neto 2012, Gnjidic 2012; Pasina 2014

…

1. Polyfarmacie

Wastesson JW et al. An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults. Expert opinion on drug safety 2018; 17(12):1185-1196

5

2. Gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 7/

Farmacokinetische veranderingen (van dosis naar concentratie)

Absorptie (bv. tragere maaglediging)

Distributie

Relatieve toename vetweefsel in verhouding tot totale hoeveelheid lichaamswater

Absolute afname spiermassa

Groter verdelingsvolume voor lipofiele GM (bv. diazepam), met langere T_1/2

Metabolisatie (bv. gedaalde metabolisatiecapaciteit lever)

Excretie

Farmacodynamische veranderingen (van concentratie naar effect)

Wijzigingen in receptoren en signaalgeleiding

↗gevoeligheid voor psychofarmaca, opioïden

ElinderCG et al., Drugs Aging2014; 31:493-499

3. Therapietrouw – Vaardigheden

Verminderde vaardigheden door ≠ oorzaken

Cognitief

Sensorisch (zien en horen)

Functioneel (medicatiestrip openen, tablet breken, inhalatie)

Impact op therapietrouw

4. Potentieel ongepast voorschrijven bij ouderen

Farmacotherapie niet aangepast aan ouderen

Onvoldoende communicatie tussen zorgverleners

Onvoldoende opvolging

Omgevingsfactoren en/of verwachtingen patiënt/familie

7

Klinische farmacie in het ziekenhuis

GGP’s vermijden

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 9/

OPNAME

Medicatie verificatie HARM (Hospital Admission

Related to Medication)?

VERBLIJF Medicatienazicht

Farmacotherapeutische opvolging

ONTSLAG Medicatie verificatie

Informatie en begeleiding:

Medicatie counselling

FOD rapport pilootprojecten klinische farmacie 2014

1. Medicatie verificatie: farmaceutische anamnese Opstellen medicatielijst + vragenlijst voor patiënt

2. Farmacotherapeutische analyse Screenen op GGP’s m.b.v. tools

3. Farmacotherapeutische discussie

Bespreken van oplossingen met arts & patiënt

4. Farmacotherapeutisch plan Uitleg, implementatie & follow-up

9

Oudere patiënten = groter risico

Multimorbiditeit en polyfarmacie

Verschillende zorgverleners

Onvoldoende informatieoverdracht

Frequent blootgesteld aan medicatiewijzigingen

Frequente hospitalisaties

Cognitieve, sensorische en functionele problemen

Medicatie counselling

GGP’s na ziekenhuisontslag

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 11/

Hoe uit te voeren?

Wat moet er verteld worden?

Welke aandachtspunten?

Specifiek bij ouderen?

Door wie uit te voeren?

Zijn er tools beschikbaar?

Aangepast aan onze organisatie?

Wat is de impact op diverse (klinische) eindpunten?

Medicatie counselling

11

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 13/

Systematische Review

• Componenten medicatie counselling

• Impact op diverse eindpunten

Counselling richtlijn

• 1e draft richtlijn = synthese van huidige evidentie

Validatie door experten

• Consensusproces

• Multidisciplinair experten panel

• 2 Delphi rondes

Methodologie

Systematische literatuurstudie van 3 databases (MEDLINE, EMBASE, CINAHL)

Volgende inclusiecriteria

1. Mediane leeftijd 65 jaar of ouder 2. Counselling moest gaan over medicatie

3. Medicatie counselling = (belangrijkste deel van) interventie 4. Bij ziekenhuisontslag

5. Goede beschrijving van interventie

Systematische review

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

13

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 15/

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

Resultaten

In totaal, 7574 patiënten geïncludeerd

Meerderheid van de studies werd uitgevoerd in Europa

Variabele methodologische kwaliteit (31.8% to 95.8%, gemiddelde score 66.2%

± 18.3%)

Systematische review

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

15

Resultaten

Componenten medicatie counselling

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 17/

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

Impact op eindpunten

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

17

Impact op eindpunten

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 19/

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

Systematische review

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

19

Draft 1: ‘statements document’ = synthese van wetenschappelijk bewijs (uit SR)

Vertaling naar praktisch en bruikbaar werkinstrument, aangepast aan de Belgisch klinische praktijk

RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM)

Huidige wetenschappelijke bewijs + collectieve beoordeling door experten

Counselling richtlijn

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 21/

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

Multidisciplinaire expertengroep:

Counselling richtlijn

GERIATERS Hilde BAEYENS Anne-Marie DE COCK Evelien GIELEN Isabelle GILARD Mirko PETROVIC Jos TOURNOY

Liesbeth VANDER WEYDEN Anja VELGHE

VERPLEEGKUNDIGEN Sander AERENS Ilse THYS

Clémence VAN DER BRUGGEN Margot VANMEENEN

Evelien VAN SLYCKEN Karen VERSLUYS ZIEKENHUISAPOTHEKERS

Laura HELLEMANS Julie HIAS

Sarah MERTENS Jens NEEFS Sofie PEETERS Charlotte QUINTENS Anne-Laure SENNESAEL Annemie SOMERS Anne SPINEWINE Lorenz VAN DER LINDEN Caroline VAN DE VELDE

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

21

Consensusrichtlijn

Twee Delphi rondes

Delphi ronde 1: schriftelijk & individueel

Scoren op 9-punt Likert schaal van

• Relevantie

• Duidelijkheid

Delphi ronde 2: face-to-face (in groep)

Discussiepunten wegwerken tot consensus

Toepasbaarheid in de praktijk

Validatie door experten

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 23/

Systematische

Review Counselling

richtlijn Validatie door experten

Randvoorwaarden

Doelstelling

Setting

Voorbereiding

Procedure van de counselling sessie met de patiënt en/of mantelzorger

Transfer van informatie

Richtlijn

23

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 25/

www.geriatrie.be

25

Randvoorwaarden

Medicatie counselling moet beschouwd worden als onderdeel van veelzijdige en interdisciplinaire farmaceutische interventie.

Kan uitgevoerd worden door ≠ zorgverleners, mits voldoende opleiding en actieve betrokkenheid bij de zorg van de patiënt tijdens de hospitalisatie.

Geven van informatie over farmacotherapie niet uitsluitend beperken tot het moment van ziekenhuisontslag.

Counselling ten minste 24 uur vóór ontslag inplannen.

Richtlijn

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 27/

Doelstelling

Informeren over de ontslagmedicatie van

Patiënten / mantelzorgers

Eerstelijns zorgverleners (huisarts, huisapotheker, thuisverpleegkundige)

Goede transmurale farmaceutische zorg

Minder risico op GGP’s

Optimaliseren therapietrouw

Richtlijn

© UZ Gent

27

Setting

Ziekenhuis (hospitalisatie afdeling of polikliniek/dagziekenhuis)

Oudere patiënt

Prioriteer

Patiënten die zelf verantwoordelijk zijn voor inname medicatie

Mantelzorgers die instaan voor medicatie

Belangrijke rol multidisciplinaire team

Richtlijn

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 29/

© UZ Gent

Voorbereiding

Opstellen van up-to-date medicatieschema

Medicatie reconciliatie

(check voor onbedoelde discrepanties)

Resubstitueer alle ziekenhuismedicatie naar thuismedicatie

Duid alle medicatiewijzigingen aan (wat is er gestopt, gestart of gewijzigd)

Noteer alle stopgezette geneesmiddelen

Richtlijn

29

Procedure van de counselling sessie met de patiënt en/of mantelzorger

Checklist

Is patiënt zelf verantwoordelijk voor medicatie inname?

Welke informatie reeds gekregen?

Medicatieschema = leidraad tijdens gesprek

Leg alle medicatiewijzigingen uit (+ reden)

Uitgebreide informatie voor nieuw gestarte medicatie + medicatie waarmee en/of hoog risico op problemen

Richtlijn

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 31/

© UZ Gent

Procedure van de counselling sessie met de patiënt en/of mantelzorger

Checklist

Benadruk belang therapietrouw

Geef aan zorgverlener te contacteren ingeval van vergeten inname

Voorzie voldoende medicatievoorraad

Vraag feedback

Ga na of alles duidelijk is via de teach-back methode

Richtlijn

© UZ Gent

31

Transfer van informatie

! Pleiten voor operationeel elektronisch gezondheidsplatform waarop minstens een actueel medicatieschema toegankelijk is voor alle zorgverleners. In afwachting:

Maak verschillende kopieën van het schema

Leg uit aan wie patiënt dit moet tonen

Belang van up-to-date houden én dateren

Ontslagbrief voor huisarts

Documenteer medicatieschema én alle wijzigingen (inclusief rationale) + eventueel op te volgen punten

Contactgegevens van het ziekenhuis

Richtlijn

VZA - PUO KLINISCHE FARMACIE 17/12/2020 33/

Richtlijn medicatie counselling van de geriatrische patiënt bij ziekenhuisontslag

www.geriatrie.be

Verspreid naar alle Belgische ziekenhuizen (via geriaters, ziekenhuisapothekers, verpleegkundigen)

Implementatie + evaluatie richtlijn

Startpunt voor verder onderzoek

Besluit en toekomst

33

Functie Afdeling of dienst

Universitair Ziekenhuis Gent C. Heymanslaan 10 | B 9000 Gent T +32 (0)9 332 21 11

E info@uzgent.be

www.uzgent.be Volg ons op ANDREAS CAPIAU

Ziekenhuisapotheker – PhD student

Apotheek UZ Gent – Eenheid Farmaceutische Zorg UGent

VRAGEN

35