Pagina 1
Wensenformulier van:
_____________________
Lage Huis 43 4153 CS Beesd Info: 06- 55 77 86 50 Meldingen: 06- 41 413 412
www.uitvaartverzorgingrivierenland.nl
info@uitvaartverzorgingrivierenland.nl
Pagina 2 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf
Inleiding wensenformulier pagina 3
Thanatopraxie pagina 3
Persoonlijke gegevens pagina 4
Burgerlijke staat pagina 4
Gegevens ouders (indien van toepassing) pagina 4
Donorcodicil/pacemaker/defibrillator/ testament pagina 5
Wensenformulier besproken met pagina 5
Begraven, cremeren of lichaam ter beschikking pagina 5
stellen aan de medische wetenschap
Verzekeringen pagina 6
Wat te doen na overlijden
Wie als eerste waarschuwen pagina 6
(Huis)arts waarschuwen pagina 7
Uitvaart en plechtigheid laten verzorgen door pagina 7
Laatste verzorging pagina 7
Kleding pagina 8
Opbaring pagina 8
Kist, of andere omhulsel pagina 9
Rouwkaarten en ontwerp rouwkaart pagina 10
Advertenties pagina 11
Condoleance pagina 11 en 12
Bloemen pagina 13
Vervoer pagina 13 en 14
Kerkelijke uitvaart pagina 14 en 15
Niet kerkelijke uitvaart pagina 15
De afscheidsbijeenkomst moet geleid worden door pagina 15 en 16 Inhoud afscheidsplechtigheid kerkelijke en niet kerkelijke pagina 16 en 17 De begrafenis
Begraafplaats pagina 17 en 18
Grafmonument pagina 18
De crematie
Crematorium pagina 19
As bestemming pagina 19 en 20
Dragers pagina 20
Na afloop van de plechtigheid pagina 21
Catering pagina 21
Dankbetuiging pagina 21 en 22
Testament pagina 22
Executeur testamentair pagina 23 en 24
Belangrijke instanties pagina 24 en 25
Adressenlijst pagina 26
Uw toevoegingen op dit document pagina 27
Bijlages pagina 28
Ondertekening indien van toepassing met aanwezigen pagina 29
Pagina 3 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Inleiding
U wilt alles goed geregeld hebben dus waarom niet uw eigen afscheid. Of u nu nog jong en gezond bent of al wat ouder, het is in ieder geval goed om uw eigen ideeën rond uw uitvaart een keer helder op papier te zetten. Wie moet wat doen? Waar liggen alle belangrijke gegevens? Hebt u een lijst met adressen van mensen die gewaarschuwd en/of uitgenodigd moeten worden? Hoe wilt u uw laatste afscheid vorm geven? Als u alle informatie over uw uitvaart helder op papier zet, doet u uw nabestaanden een groot plezier. Als de tijd daar is, zullen ze zich dat waarschijnlijk niet eens realiseren. Maar achteraf, als er weer wat rust is, zijn uw nabestaanden u vast heel dankbaar dat al ruim voor uw overlijden alles goed voor hen hebt geregeld.
U kunt er voor kiezen om dit wensenformulier met iemand te bespreken of het bij uw papieren te bewaren zodat het na uw overlijden geraadpleegd kan worden.
U kunt op onze site www.uitvaartverzorgingrivierenland.nl meer informatie vinden om tot een besluitvorming te komen. En ik ben u graag van dienst om in een
persoonlijk gesprek verdere uitleg te geven of ideeën aan de hand te doen.
Thanatopraxie
Thanatopraxie is het tijdelijk conserveren van het menselijk lichaam na het
overlijden. De ontbinding en bacteriegroei worden geremd, waardoor de overledene toonbaar blijft. De typische donkere vlekken verdwijnen, de huid krijgt een normale kleur en het lichaam een natuurlijke vorm. Zonder koeling blijft het lichaam bij normale temperaturen in die toestand bewaard tot het moment van de uitvaart.
Uiterlijk tien dagen na de behandeling zal het natuurlijke ontbindingsproces op gang komen. Thanatopraxie maakt een waardig afscheid mogelijk. Het zien en herinneren van de overledene zijn belangrijk voor het rouwproces. Het wordt door nabestaanden als moeilijk te verwerken ervaren als zij hun dierbare niet meer kunnen zien. Dat kan gebeuren als er bijvoorbeeld familie van verder weg (buitenland) moet komen óf als de ontbinding versneld wordt door de lichaamsconditie, het ziekteproces of omgevingsfactoren.
Dankzij thanatopraxie krijgt de overledene weer een natuurlijke uitstraling. Familie en vrienden kunnen in rust bij hun geliefde zijn zonder dat de aanblik afschrikt.
Kiezen nabestaanden voor opbaring thuis om hun dierbare bijvoorbeeld zolang mogelijk in vertrouwde omgeving te hebben? Koeling is dan niet nodig en apparatuur hoeft niet geplaatst te worden, waardoor ook het ‘geruis’ van
bijvoorbeeld een koeling niet hoorbaar is. Zelfs het opbaren op een bed of divan is mogelijk, omdat lichaamsvochten en –geuren niet vrijkomen en de bacteriegroei tijdelijk stilstaat. Daardoor is de hygiëne gewaarborgd. In sommige landen passen uitvaartverzorgers alleen al om die reden de tijdelijke conservering toe.
Pagina 4 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Persoonlijke gegevens
Achternaam : _________________________________________________________
Voornamen (voluit) : _________________________________________________________
Geboortedatum : _________________________________________________________
Geboorteplaats : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
Mobiele nummer : _________________________________________________________
E-mailadres : _________________________________________________________
Burgerlijke staat
o Alleenstaand : ___________________________________________________
o Samenwonend met : ___________________________________________________
o Gehuwd met : ___________________________________________________
o Eerder gehuwd met : ___________________________________________________
o Weduwe/weduwnaar van : ___________________________________________________
o Gescheiden van : ___________________________________________________
Nationaliteit : ___________________________________________________
Godsdienst : ___________________________________________________
BSN : ___________________________________________________
Gegevens ouders (indien van toepassing):
Achternaam vader : ___________________________________________________
Voorna(a)m(en) : ___________________________________________________
Achternaam moeder : ___________________________________________________
Voorna(a)m(en) : ___________________________________________________
Pagina 5 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Donorpasje aanwezig: ja / nee* Testament opgemaakt: ja / nee*
In mijn lichaam bevindt zich: wel / geen* defibrillator In mijn lichaam bevindt zich: wel / geen* pacemaker Ik heb dit wensenformulier besproken met:
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Mobiele nummer : _______________________________________________________________
E-mailadres : _______________________________________________________________
Hieronder kunt u aangeven voor welke keuze u kiest.
o Begraven wel / geen* Thanatopraxie o Gecremeerd wel / geen* Thanatopraxie
o Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap.
De gegevens van het ziekenhuis met wie ik de overeenkomst heb afgesloten zijn (zie overeenkomst, copy als bijlage toegevoegd):
Naam ziekenhuis : ……….
Adres : ……….………
Postcode / Plaats : …..……….
Telefoonnummer : ………..…….………
o Als mijn lichaam geaccepteerd wordt, dan wil ik graag nog een
afscheidsdienst dienst zoals ik heb aangegeven in dit wensenformulier o Wanneer mijn lichaam NIET wordt geaccepteerd wil ik:
o Een begrafenis wel / geen* Thanatopraxie o Een crematie wel / geen* Thanatopraxie
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 6 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Verzekering:
o Ik heb een kapitaal / natura* uitvaartverzekering
Polisnummer: _______________________________ bij: _________________________________
o Ik heb een kapitaal / natura* uitvaartverzekering
Polisnummer: _______________________________ bij: _________________________________
o Ik heb een levens / risico verzekering
Polisnummer: _______________________________ bij: _________________________________
o Zie copy bijlage(s) / bij bijzonderheden Wat te doen na een overlijden?
Wie als eerste waarschuwen:
Naam : _______________________________________________________________
Relatie : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Naam : _______________________________________________________________
Relatie : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Naam : _______________________________________________________________
Relatie : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 7 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf De (huis)arts waarschuwen.
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
De (huis)arts komt direct om het overlijden vast te stellen.
De arts geeft de ‘verklaring van overlijden’ af.
Vervolgens wordt contact opgenomen met de door u gekozen uitvaartbegeleider.
Deze komt om de uitvaart samen met uw naasten te regelen.
Uitvaart / plechtigheid laten verzorgen door:
o Uitvaartverzorging Rivierenland, mevrouw T.J.M Douma-Post Lage Huis 43, 4153 CS BEESD, Telefoonnummer: 06-41 413 412 o Anders, namelijk:
Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
Laatste verzorging
Ik wil verzorgd worden door:
o De uitvaartbegeleider
o Familie samen met de uitvaartbegeleider o Thuiszorg (als u hier al gebruik van maakte) o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 8 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Kleding
o Voorkeur: _____________________________________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
o Bijzondere wensen (bril, sieraden, haar, make-up e.a.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Opbaring
Ik wil opgebaard worden:
o thuis op bed o thuis in de kist o In een rouwcentrum
o In een familiekamer indien beschikbaar
Rouwcentrum : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
o Anders, namelijk ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pagina 9 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Kist (of ander omhulsel)
o Kist van:
o Spaanplaat met houtfineer o Massief hout
o Populieren o Eiken o Vuren o Beuken
o Steigerplanken
Opmerking: de vurenhouten kist is goed te beschilderen, de kist van spaanplaat kist is goed in elke gewenste kleur te spuiten
o Anders, namelijk ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
o Lijkwade Soort stof: ___________________________________________________________
o Mand
o Bamboe o Pandanus o Bananenblad o Wilgenteen o Pine
o Kleur: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pagina 10 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Rouwkaarten
o Er worden wel rouwkaarten verstuurd. Aantal ca.: ____________________________
o Rouwkaart na uitvaart verzenden (bij uitvaart in besloten kring) o Er worden geen rouwkaarten verstuurd
Ontwerp rouwkaarten o Geen wensen
o Ontwerp bekent, zie bijlage
o Afbeelding: ___________________________________________________________________
o Overig (lettertype, kleur etc.) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Vermelden ‘bedanken zorginstelling, dokter etc.’
o Vermelden overleden partner met / zonder* overlijdensdatum o Vermelden overleden naasten
o Vermelden huisdier(en)
o Tekstvoorstel: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Zie bijlage
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 11 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Advertenties
o Geen advertentie(s)
o Advertentie(s) in de volgende krant(en)
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
o Tekst van rouwkaart overnemen
o Andere tekst namelijk: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Zie bijlage
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Afscheid
Condoleance
Mijn voorkeur gaat uit naar:
o condoleren aan huis
o condoleren in rouwcentrum
Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
Pagina 12 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf o alleen schriftelijk condoleren
o geen condoleance
o Achtergrondmuziek eventueel met beelden ja / nee*.
Zo ja, dan heeft de volgende muziek mijn voorkeur:
1: _____________________________________________________________________________
2: _____________________________________________________________________________
3: _____________________________________________________________________________
4: _____________________________________________________________________________
5: _____________________________________________________________________________
o Iedereen moet in de gelegenheid zijn afscheid van mij te nemen (kist open) o Alleen degenen die gevraagd worden, mogen afscheid nemen (kist open) o Afscheid met de kist dicht
o Voor iedereen
o Voor overige belangstellenden
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
o Anders: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 13 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Bloemen
o Ik wil wel bloemen: soort/kleur
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
o Ik wil geen bloemen; wel / niet* op de kaart vermelden
o In plaats van bloemen collecte voor instelling / organisatie (advies is om dit
op de kaart te vermelden): _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
o Anders: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Vervoer
Ik wil graag op de volgende manier vervoerd worden:
o Rouwauto o Zwart o Grijs
o Bordeauxrood o Blauw
o Wit o Uitvaart bus
o Uitvaartmotor (zijspan) o Uitvaartfiets
o Uitvaartcaravan
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 14 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf o Rouwkoets met
o Zwarte paarden o Witte paarden o Loopkoets
o Uitvaarttruck
o Anders: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Volgauto’s
o Wel volgauto(‘s) o Geen volgauto(‘s)
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Kerkelijke uitvaart
Geloof : _____________________________________________________________________
Voorganger : _____________________________________________________________________
Te bereiken op telefoonnummer: _________________________________________________
De afscheidsdienst wordt gehouden in
o Kerk : _______________________________________________________________
o Aula : _______________________________________________________________
o Elders
Naam : _____________________________________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Postcode / Plaats: _____________________________________________________________
Telefoonnummer : _____________________________________________________________
Pagina 15 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Inhoudelijke wensen, bijvoorbeeld. ten aanzien van liederen, schriftlezing, kaarsen en dergelijke _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Wilt u gebruik maken van
o Organist, Naam: _______________________________________________________________
o Koor, Naam : _______________________________________________________________
o Anders : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Niet-kerkelijke uitvaart
o Ik wil een afscheidsbijeenkomst en die moet gehouden worden in
Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
De afscheidsbijeenkomst moet geleid worden door o Familie
o De uitvaartverzorger o Funerair spreker
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 16 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf o Anders: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Ik wil geen afscheidsbijeenkomst
Inhoud afscheidsplechtigheid bij kerkelijk en niet kerkelijke Muziekstuk(ken) eventueel met beelden
1: ________________________________________________________________________________
2: ________________________________________________________________________________
3: ________________________________________________________________________________
4: ________________________________________________________________________________
5: ________________________________________________________________________________
o Geen muziek Spreker(s)
1: ________________________________________________________________________________
2: ________________________________________________________________________________
3: ________________________________________________________________________________
4: ________________________________________________________________________________
5: ________________________________________________________________________________
o Geen spreker(s) Andere rituelen
1: ________________________________________________________________________________
2: ________________________________________________________________________________
3: ________________________________________________________________________________
4: ________________________________________________________________________________
Pagina 17 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf o Geen rituelen
o Besloten kring
o Voor iedereen toegankelijk
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Begrafenis
Ik wil begraven worden op begraafplaats
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
o Algemeen graf (een graf waarin meerdere mensen worden begraven, die los van elkaar staan)
o Graf met uitsluitend recht (eigen graf voor 20 of 30 jaar)
o Bestaand graf; bij (naam): ___________________________________________________
o Grafnummer: _______________________________________________________________
o worden begraven in een (eigen) grafkelder.
o worden begraven in een natuurgraf.
Ik wil dat de kist o Helemaal daalt o Helemaal niet daalt
o Daalt tot bovenkant aarde (maaiveld) o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 18 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Grafmonument (begrafenis)
Toe te voegen tekst op bestaand grafmonument
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
o Grafmonument bestellen bij steenhouwer
Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
o Voorkeuren grafmonument
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 19 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Crematie
Ik wil gecremeerd worden in crematorium
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
o Ik wil wel / niet* begeleid worden door mijn naaste(n) naar de oven (niet bij elk crematorium mogelijk).
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over As bestemming
o Bijzetten o Verstrooien
Naam : _____________________________________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Postcode / Plaats: _____________________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________________________________
o Op zee o In ballon o Eigen locatie
Naam : _____________________________________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Postcode / Plaats: _____________________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________________________________
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 20 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf o Urnentuin bij crematorium
Naam : _____________________________________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Postcode / Plaats: _____________________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________________________________
o Urnengraf / urnenmuur / bestaand graf* op begraafplaats
Naam : ____________________________________________________________
Adres : ____________________________________________________________
Postcode / Plaats : ____________________________________________________________
Telefoonnummer : ____________________________________________________________
Nummer graf / nis: ____________________________________________________________
o Mijn as ter beschikking stellen aan mijn nabestaanden
o wordt verwerkt in een sieraad / herinneringsvoorwerp* voor mijn nabestaanden.
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
o Anders: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dragers
o Ik wil gebruikmaken van dragers van de uitvaartverzorger
o Ik wil gedragen worden door: _______________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
Pagina 21 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Na afloop van de plechtigheid
o Ik wil een samenkomst na de uitvaart in de aula van de begraafplaats
o Ik wil een samenkomst na de uitvaart in de koffiekamer van het crematorium o Ik wil een samenkomst na de uitvaart op een andere locatie, namelijk
Naam : _____________________________________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Postcode / Plaats: _____________________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________________________________
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Catering
Ik wil tijdens de samenkomst na de uitvaart:
o Koffie/thee met cake o Koffietafel
o Wijn/bier met hapjes
o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
o Anders: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dankbetuiging
o Dankbetuiging versturen o Bidprentje versturen
o Tekst: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pagina 22 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Testament
U kunt gekozen hebben voor een testament, waarin uw wensen op financieel gebied zijn vastgelegd. In het geval van voogdij is het ook belangrijk een testament op te laten maken.
Een testament is opgemaakt door de notaris, die het ook bewaart. De inhoud van het testament blijft geheim tot na uw overlijden. Wanneer het testament belangrijke informatie bevat aangaande de uitvoering van uw uitvaart, is het raadzaam de uitvaartverzorger in de gelegenheid te stellen contact op te nemen met de betreffende notaris. Met betrekking tot het opstellen van uw testament kunt u altijd informeren bij een notaris van uw keuze.
o Wel een testament bij notaris
Naam : _____________________________________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Postcode / Plaats: _____________________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________________________________
Bijzonderheden: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
o Geen testament
Pagina 23 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Executeur testamentair
De executeur testamentair is degene die verantwoordelijk is voor de afwikkeling van de erfenis. Een executeur testamentair wordt aangewezen in een testament.
Dit kan één van de erfgenamen zijn, maar het kan ook een buitenstaander zijn.
Vaak wordt voor een executeur testamentair gekozen wanneer er geen naasten zijn die geschikt zijn om de erfenis af te handelen. De rechten en de plichten van de executeur testamentair staan vermeld in een testament.
De rechten: De executeur testamentair krijgt het beheer over de bezittingen.
De plichten: De executeur testamentair moet de gehele erfenis zo goed mogelijk afwikkelen. Voor de verdeling van de goederen van de erfenis aan de erfgenamen heeft de executeur testamentair de medewerking van de erfgenamen nodig. Als de erfenis is afgewikkeld moet hij/zij voor zijn/haar werkzaamheden verantwoording aan de erfgenamen afleggen.
o Ik wijs aan als executeur testamentair:
Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
Mobiele nummer : _________________________________________________________
E-mailadres : _________________________________________________________
Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
Mobiele nummer : _________________________________________________________
E-mailadres : _________________________________________________________
Pagina 24 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Naam : _________________________________________________________
Adres : _________________________________________________________
Postcode / Plaats : _________________________________________________________
Telefoonnummer : _________________________________________________________
Mobiele nummer : _________________________________________________________
E-mailadres : _________________________________________________________
Belangrijke instanties
Mijn accountant/ boekhoudkantoor is
Naam : ___________________________________________________________________
Adres : ___________________________________________________________________
Postcode / Plaats: ________________________________________________________________
Telefoonnummer: ________________________________________________________________
Mijn belastingzaken worden behandeld door:
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Mijn verzekeringen worden behandeld door:
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Pagina 25 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Mijn bankrelaties:
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Naam : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Telefoonnummer : _______________________________________________________________
Andere belangrijke instanties:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pagina 26 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Adressenlijst
Denkt u bij het samenstellen van de adressenlijst ook aan de vereniging(en) waar u lid van bent:
- het kerkgenootschap (dominee, pastoor, bezoekouderling e.a.) - de huisarts
- de tandarts - de thuiszorg - de buren - vrienden
- familie van (schoon)kinderen
- zakelijke relaties (boekhoudkantoor, garage etc.) - kaarten voor kinderen en kleinkinderen.
Houd de adressenlijst die u bewaart actueel.
o De adressenlijst bewaar ik:
o Op de computer in bestands map: _______________________________________
Wachtwoord: ___________________________________________________________
o In een map, ligt in: _____________________________________________________
o Is bijgevoegd bij het wensenformulier o Stellen mijn nabestaanden samen
Pagina 27 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Uw toevoegingen op dit document
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pagina 28 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf Bijlagen (copy):
o Ja, denk aan
o Adressenlijst o Trouwboekje o Donorcodicil o Kopie ID/paspoort o Polissen
o Nee
De volgende bijlage(s) zijn toegevoegd en voorzien van een paraaf:
1: ______________________________________________________________________________
2: ______________________________________________________________________________
3: ______________________________________________________________________________
4: ______________________________________________________________________________
5: ______________________________________________________________________________
6: ______________________________________________________________________________
7: ______________________________________________________________________________
8: ______________________________________________________________________________
9: ______________________________________________________________________________
11: ______________________________________________________________________________
12: ______________________________________________________________________________
13: ______________________________________________________________________________
14: ______________________________________________________________________________
15: ______________________________________________________________________________
16: ______________________________________________________________________________
17: ______________________________________________________________________________
Pagina 29 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf NIET gebruikte regels doorhalen en alle bijlages voorzien van paraaf of handtekening en voorletters + achternaam.
Ik, ondergetekende:
Achternaam : _______________________________________________________________
Voorna(a)m(en) : _______________________________________________________________
Roepnaam : _______________________________________________________________
Geboortedatum : _______________________________________________________________
Geboorteplaats : _______________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode / Plaats : _______________________________________________________________
Ik herroep alle eerder door mij gemaakte wensenformulier(en) en / of wilsbeschikking(en), indien en zover die in strijd zijn met wat ik hierboven bepaald heb. Ik wens dat wordt gehandeld zoals ik hierboven heb aangegeven, voor zover mogelijk en wettelijk is toegestaan. Aldus door mij geheel
eigenhandig geschreven en ingevuld, gedagtekend en ondertekend.
Plaats: ……… Datum: ……….
Handtekening : ………..………...
Bij het opmaken was / waren* de volgende perso(o)n(en) aanwezig:
Voorletter(s) + Naam: Voorletter(s) + Naam: Voorletter(s) + Naam:
……….. ……….. ………..
Handtekening: Handtekening: Handtekening:
……….. ……….. ………..
*= Doorhalen wat niet van toepassing is
