University of Groningen
Implementing joint treatment guidelines to improve prescribing in general practice Kasje, Willeke Nynke
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2004
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Kasje, W. N. (2004). Implementing joint treatment guidelines to improve prescribing in general practice. s.n.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Nederlandse samenvatting
Het verbeteren van de kwaliteit van behandelingen in de gezondheidszorg staat al geruime tijd in de belangstelling. Een belangrijke rol is daarbij weggelegd voor richtlijnen. Het ontwikkelen en verspreiden van richtlijnen is één van de manieren om de kwaliteit van behandeling te optimaliseren. Voor chronische ziekten is daarnaast van belang dat zowel eerste als tweede lijn actief betrokken zijn bij de behandeling. Overeenstemming tussen de verschillende beroepsgroepen over de optimale diagnostiek en behandeling is bij deze ziekten van eminent belang.
Dit proefschrift richt zich op het verbeteren van de behandelingen van twee chronische ziekten, chronisch hartfalen en hypertensie bij diabetes mellitus type 2, door middel van imple mentatie van nieuwe transmurale richtlijnen, die door de Proeftuin farmaceutische Zorg Groningen zijn ontwikkeld. Belangrijk instrument voor deze implementatie vormt een nascholingsprogramma voor huisartsen gericht op de kwaliteit van medicamenteuze behandeling.
Drie belangrijke thema’s voor het implementeren van richtlijnen komen in dit proefschrift aan de orde. Ten eerste de attitudes en de knelpunten die artsen ervaren met richtlijnen en in het bijzonder met transmurale richtlijnen. Inzicht in deze attitudes en knelpunten is nodig om een passend interventieprogramma te ontwikkelen dat rekening houdt met de wensen van de doelgroep. Het tweede thema richt zich op de verscheidene determinanten die van invloed zijn op de kwaliteit van voorschrijven. Het laatste thema behandelt de evaluatie van het eerder genoemde nascholingsprogramma en richt zich op het effect van dit programma op de medicamenteuze behandeling van de twee chronische ziekten.
In hoofdstuk 1 bespreken we de drie ingrediënten voor een succesv olle implementatie van richtlijnen. Allereerst de richtlijn zelf, waarbij de manier waarop de richtlijn is ontwikkeld belangrijk is voor acceptatie van de richtlijn.
Maar ook de kenmerken van de richtlijn zelf, zoals de complexiteit en de overeenstemming met bestaande opvattingen, zijn van invloed op de acceptatie van de richtlijn. Als de richtlijn is geaccepteerd wil dat nog niet zeggen dat de richtlijn ook gevolgd wordt. Een aantal knelpunten staan een gedragsverandering tot het daadwerkelijk toepassen van richtlijnen in de dagelijkse praktijk in de weg.
Dit vormt het tweede ingrediënt voor een succesvolle implementatie; inzicht in de knelpunten die een verandering belemmeren, zodat een passende
implementatiestrategie kan worden gekozen. Deze knelpunten kunnen zich voordoen op verschillende niveaus van het gezondheidszorgsysteem, namelijk op het niveau van de organisatie, op het niveau van de individuele arts en op het niveau van de patiënt. Doordat de knelpunten op verschillende niveaus kunnen
liggen, is voor een effectieve implementatie van richtlijnen vaak een combinatie van verschillende implementatiestrategieën nodig. Het laatste ingrediënt bestaat derhalve uit de verschillende implementatiestrategieën die in de literatuur zijn beschreven, zoals wettelijke maatregelen, financiële interventies, patiëntgerichte interventies, organisatorische interventies en artsgerichte interventies. Veel onderzoek is uitgevoerd rond artsgerichte interventies. Deze studies laten wisselende uitkomsten zien. Interactieve strategieën waarbij artsen actief
betrokken worden bij het leerproces, lijken succesvol. Daarnaast is terugkoppeling van informatie (feedback), met name specifieke terugkoppeling op het eigen handelen, effectief gebleken in het verbeteren van voorschrijven.
In het laatste deel van het eerste hoofdstuk wordt het nascholingsprogramma beschreven dat voor het implementeren van nieuwe transmurale richtlijnen is ontwikkeld en in deze studie geëvalueerd zal worden. Dit programma is bedoeld om zelfstandig (zonder externe ondersteuning) te gebruiken in zogenaamde Farmaco Therapie Overleg (FTO) groepen. Dat zijn kleine groepen van huisartsen en openbare apothekers, in een stad of regio, die regelmatig bij elkaar komen om het farmacotherapeutisch beleid te bespreken. Het belangrijkste onderdeel van het nascholingsprogramma richt zich op het discussiëren met collegae over de behandeling van eigen patiënten in vergelijking met de aanbevelingen uit de transmurale richtlijn. De nadruk ligt hierbij op het terugkoppelen van informatie over de eigen behandeling in vergelijking met de richtlijn en het bediscussiëren met collegae van mogelijke barrières en oplossingen om de behandeling te verbeteren. Daarnaast kan het eigen handelen worden vergeleken met dat van collegae hetgeen een extra motivatie zou kunnen zijn voor gedragsverandering.
Twee nascholingspakketten voor de implementatie van de transmurale richtlijnen zijn gemaakt met dezelfde structuur, echter voor verschillende onderwerpen. Het ene programma is ontwikkeld om de behandeling van chronisch hartfalen te verbeteren en het andere programma om de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 te verbeteren.
Hoofdstuk 1 eindigt met de doelstellingen en onderzoeksvragen die aan bod komen in dit proefschrift. Allereerst betreffen deze de meningen en attitudes van specialisten en huisartsen ten opzichte van transmurale richtlijnen. Vervolgens komt de invloed die deze attitudes hebben op het daadwerkelijk voorschrijven van de huisartsen aan de orde en wordt gekeken naar welke organisatorische,
artsgebonden en patiëntgebonden factoren de kwaliteit van voorschrijven beïnvloeden. Uiteindelijk is de belangrijkste vraag of het nascholingsprogramma effect heeft gehad op het voorschrijven van geneesmiddelen bij de twee chronische ziekten en welke factoren hebben bijgedragen aan het succes of falen van het programma.
Hoofdstuk 2 beschrijft de resultaten van een focusgroep studie naar de meningen van specialisten over de nieuw ontwikkelde transmurale richtlijnen. De meeste studies hebben vooral de knelpunten die huisartsen ervaren onderzocht. Het doel van deze studie is dan ook het opsporen van factoren die specialisten ervaren als belemmerend dan wel bevorderend voor het gebruik van transmurale richtlijnen.
Zeven focusgroep discussies werden gehouden met 27 specialisten in drie verschillende ziekenhuizen. De richtlijnen waarover werd gediscussieerd betroffen de behandeling van hypertensie, de behandeling van hartfalen en de behandeling van dyspepsie. Alleen specialisten van de betrokken specialismen werden uitgenodigd voor deelname aan de focusgroepen. De specialisten hadden een vrij negatieve mening over de inhoud van richtlijnen, waarbij vooral de angst werd geuit dat richtlijnen te restrictief zijn. Een belangrijke voorwaarde voor acceptatie die werd genoemd, was de betrokkenheid van de specialisten bij het ontwikkelen van richtlijnen. De specialisten waren niet geïnteresseerd om zelf gebruik te maken van richtlijnen. De mening dat men zelf over genoeg expertise beschikt is een belemmering om aanbevelingen van richtlijnen te volgen. Wel waren ze bereid om richtlijnen over onderwerpen buiten hun eigen specialisme te gaan gebruiken. Daarnaast gaven een aantal specialisten aan dat sommige patiënten niet kunnen of willen worden behandeld met de standaardtherapie. Het idee om gezamenlijke transmurale richtlijnen te ontwikkelen werd positief ontvangen, hoewel men de richtlijn met name als een handig hulpmiddel voor de huisartsen zag. Een organisatorische belemmering was de angst om sponsoring van de farmaceutische industrie voor onderzoek en congressen te verliezen.
Een aantal mogelijke oplossingen voor de genoemde barrières worden tenslotte in dit hoofdstuk besproken. Het includeren van meer dan één geneesmiddel per klasse en het regelmatig beschikbaar maken van nieuwe versies van de richtlijn zouden belemmeringen ten aanzien van de richtlijn zelf kunnen verminderen.
Terugkoppeling van informatie over de huidige behandeling van patiënten die zowel de huisarts als de specialist bezoeken, kan de specialisten laten zien dat het ontbreken van goede afstemming tot onwenselijke situaties kan leiden. Verder zouden specialisten actief betrokken kunnen worden bij het gebruik van richtlijnen in de eerste lijn.
Hoofdstuk 3 gaat vervolgens in op de meningen van beide beroepsgroepen, huisartsen en specialisten, over specifieke transmurale richtlijnen voor chronisch hartfalen en hypertensie bij diabetes mellitus. Met behulp van een gestructureerde vragenlijst is vastgesteld in hoeverre de artsen verschillen in hun bereidheid om richtlijnen te gebruiken. Een vergelijking wordt gemaakt tussen specialisten en huisartsen om te kunnen bepalen of gescheiden implementatieprogramma’s nodig zijn.
Bijna alle specialisten en huisartsen gaven aan dat ze een of andere richtlijn gebruiken. Specialisten gaven de voorkeur aan internationale richtlijnen en lokale afspraken, terwijl huisartsen meer gebruik maakten van nationale en regionale richtlijnen. Beide groepen artsen vonden het belangrijk dat gezamenlijke afspraken worden gemaakt. Met betrekking tot de inhoud van de Groninger transmurale richtlijnen vonden met name de specialisten dat aanbevelingen alleen op geneesmiddelklasse hadden moeten worden gegeven en vonden zij de
richtlijnen te conservatief. Daarnaast zag meer dan de helft van de specialisten geen noodzaak voor zichzelf om met een richtlijn te werken en vonden ze de medische praktijk daarin te simpel voorgesteld. De meeste artsen waren wel positief over het ontwikkelingsproces van de richtlijnen en beschouwden de mensen die de richtlijnen ontwikkeld hadden als experts. Enig wantrouwen werd genoemd rond de dominantie van financiële zaken. De meeste huisartsen en specialisten vonden de transmurale richtlijnen een goede bron van advies. Zij zagen daarin een mogelijkheid om tot harmonisatie tussen de eerste en tweede lijn te komen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. De angst voor misbruik van de richtlijn door de regering en verzekeraars was een belangrijke barrière. Een derde van de specialisten verwachtte geen geldelijke steun meer te krijgen voor onderzoek of congressen van de farmaceutische industrie. Huisartsen ervoeren een probleem met patiënten die mogelijk niet behandeld willen worden volgens de richtlijn.
Deze resultaten geven aan dat specialisten een andere bereidheid hebben voor het implementeren van de richtlijnen dan de huisartsen. Ze voelen zich niet geroepen om hun gedrag te veranderen en voor hen zijn de richtlijnen dan ook niet nodig.
De huisartsen echter zijn zich meer bewust van een probleem tussen de eerste en tweede lijn en hebben een positieve attitude ten opzichte van het gebruik van transmurale richtlijnen. Verschillende strategieën om de richtlijnen te implementeren lijken derhalve nodig voor de twee beroepsgroepen.
Hoofdstuk 4 richt zich op de behandeling van chronisch hartfalen in de
huisartspraktijk. Onderzocht is in hoeverre knelpunten die huisartsen rapporteren voor het voorschrijven van ACE-remmers gerelateerd zijn aan hun daadwerkelijk voorschrijven van deze middelen aan hartfalenpatiënten.
Implementatieprogramma’s voor het verbeteren van behandeling worden vaak gericht op gerapporteerde knelpunten. Het is echter niet duidelijk in hoeverre deze knelpunten relevant zijn voor het niet optimaal behandelen.
De voorschrijfgegevens werden verzameld voor een willekeurige steekproef van tien hartfalenpatiënten uit de elektronische medische dossiers in de
huisartspraktijk. De knelpunten werden verkregen uit een semi-gestructureerde vragenlijst. Deze vragenlijst bestond uit interne en externe knelpunten voor het voorschrijven van ACE-remmers geïdentificeerd uit de literatuur en daarnaast uit
open vragen waarmee zelfgerapporteerde knelpunten werden geïdentificeerd. Van 43 huisartsen waren zowel de voorschrijfgegevens als ervaren knelpunten bekend.
Zij schreven aan 45% van hun patiënten een ACE-remmer voor in een gemiddelde standaard dosering van 13,5 mg. Geen relatie tussen het aantal barrières en het voorschrijven van ACE-remmers kon worden gevonden. Er was ook geen relatie tussen de afzonderlijke knelpunten uit de literatuur noch tussen de zelfgerapporteerde knelpunten en het voorschrijven van een ACE -remmer.
Zelfs de huisartsen die aangaven dat zij het niet nuttig achtten om een ACE- remmer voor te schrijven aan zeer oude patiënten, schreven aan patiënten boven de 85 jaar niet minder ACE-remmers voor.
Deze resultaten geven aan dat zogenaamde ‘tailor-made’ implementatie- programma’s gericht op specifieke barrières die een arts rapporteert, niet de meest effectieve benadering zullen vormen. De variatie in het voorschrijven tussen artsen lijkt niet goed te kunnen worden verklaard met verschillen in ervaren barrières. Andere factoren op arts -, praktijk- of patiëntenniveau spelen mogelijk een belangrijke rol in het verklaren van verschillen in voorschrijven.
Hoofdstuk 5 borduurt voort op de resultaten van het vorige hoofdstuk en concentreert zich op de invloed van artsgebonden, organisatorische en
patiëntgebonden factoren op de behandeling van chronisch hartfalen. Alhoewel uit de literatuur veel bekend is over welke factoren invloed hebben op de
behandeling van hartfalen, zijn er nog maar weinig studies uitgevoerd die hebben gekeken naar de invloed van deze factoren in relatie tot elkaar.
Gegevens van 735 willekeurig geselecteerde chronisch hartfalenpatiënten werden verzameld uit elektronische dossiers van 95 huisartsen. Artsgebonden en
organisatorische factoren werden gemeten met behulp van een gestructureerde vragenlijst. Multilevel analyse is gebruikt om gelijktijdig de invloed van de factoren te kunnen bepalen op de behandeling met een ACE-remmer en de dosering van een ACE-remmer. Apotheekhoudende huisartsen bleken vaker een ACE-remmer voor te schrijven. Patiënten die een hartfalenpolikliniek bezochten, hadden een hogere kans op het krijgen van een ACE-remmer, ook nadat voor verschillen in leeftijd, geslacht en co-morbiditeit gecontroleerd was. Daarnaast hadden patiënten die verwezen waren naar een specialist meer kans op een ACE- remmer. Bij controle voor alle andere factoren hadden mannelijke patiënten en patiënten met een diureticum een hogere kans op een ACE-remmer. Patiënten ouder dan 85 jaar hadden daarentegen minder kans op het krijgen van een ACE- remmer. Kijkend naar de dosering, hadden patiënten met de co-morbiditeit hypertensie meer kans om een hogere dosering te ontvangen en vrouwelijke patiënten hadden minder kans op een hoge dosering.
De studie laat zien dat met name patiëntgebonden factoren een grote invloed hebben op het voorschrijven van een ACE-remmer voor hartfalen in de
huisartspraktijk. Het is daarom aan te bevelen om in een
implementatieprogramma gericht op de behandeling van hartfalen vooral aandacht te besteden aan de behandeling van specifieke patiëntenpopulaties.
Daarnaast lijkt meer gespecialiseerde zorg zoals geboden in een hartfalenpolikliniek een verbetering in de behandeling te geven.
In hoofdstuk 6 wordt op dezelfde manier als in hoofdstuk 5 gekeken naar de invloed van artsgebonden, organisatorische en patiëntgebonden factoren op de behandeling van hypertensie in patiënten met diabetes mellitus type 2. Gegevens van 835 patiënten met diabetes mellitus type 2 werden verzameld bij 95
huisartsen. Een multilevel analyse werd uitgevoerd om de invloed van deze factoren vast te stellen op de bloeddruk regis tratie, op de behandeling van hypertensie en op het bereiken van de streefwaarde van 135/85 mmHg. Patiënten met overgewicht en coronair vaatlijden bleken meer kans te hebben op een bloeddruk registratie. Los van deze patiëntfactoren, hadden patiënten die een specialist of een diabetesdienst bezochten ook meer kans op een recente bloeddrukmeting. Vrouwelijke huisartsen en huisartsen met minder dan 10 jaar werkervaring registreerden de bloeddruk van hun diabetespatiënten beter. Over het algemeen was de hypertensie behandeling bij de diabetes patiënten niet optimaal. Slechts 20% haalde de streefwaarden en veel patiënten werden niet of maar met één antihypertensivum behandeld. Kijkend naar de behandeling met een ACE-remmer, hadden patiënten die een specialist bezochten en patiënten met co- morbiditeit hyperlipidemie meer kans op het krijgen van een ACE-remmer, terwijl rokers minder kans hadden op het krijgen van een ACE-remmer. Oudere patiënten hadden meer kans om andere antihypertensiva te krijgen dan een ACE- remmer. Daarnaast hadden oudere patiënten minder kans op het bereiken van de streefwaarde van 135/85 mmHg.
Uit deze studie komt naar voren dat zowel patiëntgebonden factoren als artsgebonden factoren een rol spelen bij de kwaliteit van behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus type 2. Daarnaast leidt gespecialiseerde zorg van de diabetesdienst tot een betere registratie van de bloeddruk en de zorg van een specialist tot een betere registratie en behandeling van de bloeddruk. De invloed hiervan op de b loeddrukwaarde lijkt echter gering. Een implementatieprogramma zou vooral aandacht moeten schenken aan intensievere behandeling om de bloeddruk onder controle te krijgen.
In hoofdstuk 7 wordt de evaluatie van het nascholingsprogramma op het volgen van de transmurale richtlijn in de huisartspraktijk beschreven. Het effect van de twee nascholingsprogramma’s is getoetst in een geclusterd gerandomiseerde studie waarbij één arm het programma over chronisch hartfalen ontving en de andere arm het programma over hypertensie bij diabetes mellitus type 2. De groep
huisartsen die het programma over hartfalen kregen, leverden interventiepatiënten voor de behandeling van hartfalen en controlepatiënten voor de behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus type 2. De hypertensie bij diabetes groep leverde interventiepatiënten voor de behandeling voor hypertensie bij diabetes mellitus type 2 en controlepatiënten bij hartfalen. Multilevel analyse is gebruikt om gelijktijdig de invloed van artsgebonden factoren, patiëntgebonden factoren en het programma zelf te analyseren. De uitkomstmaten waren gebaseerd op de
aanbevelingen in de transmurale richtlijnen en betroffen het voorschrijven van een ACE-remmer voor beide programma’s. Voor hartfalen was verder de invloed onderzocht op de dosering van de ACE-remmer en voor hypertensie bij diabetes mellitus type 2 het effect van het programma op het aantal voorgeschreven antihypertensiva. Daarnaast hebben de aanwezige huisartsen het programma zelf beoordeeld door aan te geven welke onderdelen van het programma als nuttig of niet nuttig werden ervaren of welke delen niet uitgevoerd waren.
De analyses lieten geen effect zien van het nascholingsprogramma voor hartfalen.
Kleine veranderingen werden gevonden in de kwaliteit van behandeling los van het nascholingsprogramma. Zowel in de interventie- als in de controlegroep steeg het percentage patiënten op een ACE -remmer op de nameting. Patiënten die tijdens de voormeting een hoge dosering ACE-remmer ontvingen hadden ook meer kans op een hogere dosering op de nameting. Vrouwelijke huisartsen schreven bij de nameting meer ACE-remmers voor dan hun mannelijke collegae.
Het programma voor hypertensie bij diabetes mellitus type 2 had eveneens geen effect op de behandeling van deze patiënten; wel zijn kleine veranderingen gevonden in de behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus type 2. Het percentage patiënten op een ACE-remmer steeg zowel in de interventie- als in de controlegroep evenals het aantal antihypertensiva dat werd voorgeschreve n in vergelijking met de voormeting. Daarnaast gaf contact met een huisarts in de periode tussen de voor- en de nameting een hogere kans op het krijgen van een ACE-remmer en hadden oudere patiënten een hogere kans om meer
antihypertensiva te ontvangen.
Be ide programma’s werden over het algemeen nuttig bevonden door de
deelnemers. De evaluatie van de eigen patiëntcasussen had echter in veel gevallen niet plaatsgevonden. Dit is toe te schrijven aan het feit dat veel huisartsen zelf geen patiëntcasussen hadden meegenomen om te bespreken. Daarnaast leidde de bespreking van ervaren knelpunten tijdens het overleg niet direct tot concrete oplossingen. Na afloop van het programma werden er nog veel knelpunten ervaren. Bij de hartfalengroep zag men vooral problemen met het veranderen van door de specialist gestarte therapie en bij de hypertensiegroep voorzag men problemen met therapietrouw van patiënten.
Een gecombineerde strategie van educatie, terugkoppeling en gezamenlijk bespreken van knelpunten heeft geen effect gehad op de behandeling van twee
chronische ziektebeelden. Wellicht zou het programma wel effect hebben gehad bij de behandeling van nieuwe patiënten, aangezien het eenvoudiger is om een nieuwe behandeling te starten dan een reeds bestaande behandeling t e veranderen.
Meer actieve ondersteuning is waarschijnlijk nodig om tot verbeteringen bij reeds behandelde patiënten te komen.
In hoofdstuk 8 worden de belangrijkste bevindingen en conclusies van dit proefschrift op een rijtje gezet. Implicaties voor de implementatie van transmurale richtlijnen in de eerste en tweede lijn worden besproken.
De eerste studies hebben laten zien dat er duidelijke verschillen in de attitude van huisartsen en specialisten zijn ten aanzien van transmurale richtlijnen. De
negatieve attitude van specialisten ten opzichte van het nut van richtlijnen voor henzelf en met name de verwachte negatieve consequenties van de transmurale richtlijnen hebben ertoe geleid dat een gescheiden implementatieproject voor huisartsen en specialisten nodig werd geacht. Dit proefschrift heeft zich derhalve verder alleen gericht op de implementatie van transmurale richtlijnen in de huisartspraktijk.
Het implementatieprogramma voor de eerste lijn was gebaseerd op een aantal ingrediënten, die in eerdere studies effectief waren gebleken waaronder actieve betrokkenheid van deelnemers, terugkoppeling op eigen handelen en discussie in kleine groepen met collegae. Toch heeft dit programma geen effect gehad op de behandeling van hartfalen noch op de behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus type 2. Eén bijeenkomst gewijd aan complexe behandelingsproblemen is naar alle waarschijnlijkheid niet voldoende om daadwerkelijk de behandeling te veranderen. Gedragstheorieën geven ook aan dat herhaling belangrijk is om gedrag te veranderen, met name als het gaat om routinegedrag. Het bespreken van problemen en het uitwisselen van ervaringen is waarschijnlijk te vrijblijvend om ervaren knelpunten voldoende aan te pakken. Eén van de belangrijkste
knelpunten, ook na het nascholingsprogramma, zijn problemen met gedeelde zorg voor patiënten tussen eerste en tweede lijn. Een nascholingsprogramma voor het verbeteren van chronische ziekten is te beperkt wanneer er geen aandacht wordt geschonken aan de inbreng van de specialis t. Er zullen concrete afspraken gemaakt moeten worden tussen huisartsen en specialisten over de evaluatie en eventuele aanpassing van de behandeling van gemeenschappelijke patiënten en een transmurale richtlijn kan hier zeker toe bijdragen. Afspraken zouden gemaakt kunnen worden in gezamenlijke bijeenkomsten of tijdens workshops. Een alternatieve aanpak is het gelijktijdig starten van afzonderlijke
implementatieprogramma’s voor specialisten en huisartsen. Deze programma’s kunnen rekening houden met de verschillen in knelpunten die de artsen ervaren.
Duidelijk is dat naast artsgebonden en organisatorische factoren, ook
patiëntkenmerken een belangrijke factor kunnen zijn bij het al dan niet volgen van
richtlijnen. Een deel van de patiënten is goed te behandelen volgens de standaard procedures, maar sommige patiënten hebben meer aandacht op individueel niveau nodig. Gespecialiseerde zorg, zoals geboden in een hartfalenpolikliniek, kan hierbij helpen door risicopatiënten te identificeren en extra ondersteuning t e bieden. Tot slot zou een gestructureerder gebruik van elektronische
patiëntendossiers kunnen bijdragen om de kwaliteit van zorg beter te kunnen volgen en verbeteren.
