XI. RIJGESCHIKTHEIDSATTEST VOOR DE KANDIDAAT VOOR HET RIJBEWIJS VAN GROEP 2
Ik ondergetekende, , geneesheer, verklaar hierbij de hierna vermelde
kandidaat onderzocht te hebben en hem/haar
1, overeenkomstig de bepalingen van bijlage 6 bij het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, te hebben verwezen naar de desbetreffende specialist(en).
Op basis van mijn vaststellingen en de ingewonnen adviezen is de kandidaat
2: rijgeschikt zonder aanpassingen, voorwaarden noch beperkingen, voor
alle categorieën de categorieën
B C C1 D D1 B+E C+E C1+E D+E D1+E
niet rijgeschikt voor alle categorieën de categorieën
B C C1 D D1 B+E C+E C1+E D+E D1+E
rijgeschikt, met voorwaarden of beperkingen, voor de bestuurder alle categorieën
de categorieën
B C C1 D D1 B+E C+E C1+E D+E D1+E
code 01.01: bril
code 01.02: contactlenzen code 01.06: bril of contactlenzen
code 01.07: specifiek gezichtshulpmiddel code 02: gehoorprothese / hulp communicatie
code 03.01: prothese/orthese aan bovenste lichaam lid in combinatie met
a (links) b (rechts) c (hand) d (voet) e (midden) f (arm) g (duim) code 03.02: prothese/orthese aan onderste lichaam lid in combinatie met
a (links) b (rechts) c (hand) d (voet) e (midden) f (arm) g (duim) code 61: beperkt tot verkeersdeelname (bijvoorbeeld: van 1 uur na zonsopgang tot 1 uur vóór zonsonder- gang)
code 62: beperkt tot verkeersdeelname binnen een straal van km rond de woonplaats of alleen in de aangegeven plaats of streek
code 63: alleen rijden zonder passagiers
code 64: beperkt tot het rijden met een snelheid van niet meer dan km/h code 65: rijden alleen toegestaan in het gezelschap van andere rijbewijshouder code 66: beperkt tot het besturen zonder aanhangwagen
code 67: niet geldig op autosnelwegen code 68: alcohol niet toegestaan
rijgeschikt met aanpassingen aan het voertuig alle categorieën
de categorieën
B C C1 D D1 B+E C+E C1+E D+E D1+E
code code code
Op basis van medische vaststellingen en overeenkomstig bijlage 6 en artikel 44 van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, heeft deze rijgeschiktheidsverklaring een geldigheidsduur beperkt tot
IDENTIFICATIE VAN DE KANDIDAAT IDENTIFICATIE VAN DE GENEESHEER
Naam: Naam Geneeskundige Dienst:
Voornaam: Erkenningsnummer Geneeskundige Dienst:
Geboortedatum: Naam van de geneesheer:
Rijksregisternummer (facultatief):
Adres:
Adres:
Datum: Stempel
Handtekening
1
Schrappen wat niet past
2
