Communiceren als het moeilijk wordt …dat kan makkelijk!

Communiceren als het moeilijk wordt

…dat kan makkelijk!

Robbert van den Nieuwenhof, huisarts

Odette Schouten, huisarts en

NHG-kaderarts supervisie & coaching Juul Houwen, huisarts en

onderzoeker afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc

Disclosure belangen

Robbert van den Nieuwenhof, Odette Schouten, Juul Houwen

(Potentiële) belangenverstrengeling geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Robbert van den Nieuwenhof: geen

Odette Schouten: aangesloten bij Coaches voor Medici, onafhankelijke netwerk van coaches binnen de medische sector

Juul Houwen: geen

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding

Aandeelhouder

Andere relatie, namelijk …

geen

Mevrouw Visser, 62 jaar

Episodes

Chronische pijnklachten ECI

Hypertensie, laatste keer 174/74 mmHg Amaurosis fugax -TIA

Chronische nierschade onder behandeling bij nefroloog Chronische pijnklachten ECI

Lage rugpijn, x-LWK geen structurele afwijkingen Pijnklachten benen, EAI normaal

Vergeetachtig, 2x NVZB bij geriater Overgewicht

Rookt 15 sig/dag

Aanklag

er Redd

er

Slachtoff er

Ontstemd Ongemak Irritatie

Frustratie

Hoopvol Oplossen Aardig

zijn Extreem

behulpzaam Ongevraagd advies

Moedeloo sMachtelo os Teleurgest eld Passief

Jij bent niet ok

Ik ben niet ok

Ik ben

niet ok

Ik ben ok

Ik ben ok Jij bent niet

ok

Ik ben ok

Ik ben niet ok

Jij bent ok Jij bent niet ok

Arrogant Gezond

Hulpeloos Hopeloos

Aanklager Redder Slachtoffer

Kwetsbaar

Assertief Zorgzaam

Om te onthouden

▪ Ik oké – Jij oké

▪ Wat doet dit met mij?

▪ Wat doet dit met de ander?

▪ Wat doe ik met die ander?

▪ Wat doet die ander met mij?

“Complexity is what I feel when I don’t have an algorithm for what’s in front of me. And why don’t I have an algorithm for complex patients? Because our algorithms are for diseases, not persons.’’ ¹

1Peek et al., Primary care for patient complexity, not only disease. Fam Syst Health. 2009.

▪ Huisartsen zien veel patiënten met complexe zorgvragen

▪ Multimorbiditeit

▪ Psychische problemen

▪ Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)

▪ Laaggeletterdheid

▪ Positieve effecten persoonsgerichte communicatie ²

▪ Problemen bij communicatie

2Stewart M. The impact of patient-centered care on outcomes. BMJ. 2001

.

Welke problemen doen zich voor in de arts-patiënt

communicatie? En hebben deze effect op de medische besluitvorming?

1. Vooroordelen, implicit bias 2. Contextuele errors

3. Creëren van gezamenlijke probleemdefinitie

Vooroordelen, implicit bias

• Etniciteit en geslacht zijn belangrijke

voorspellers bij therapie bij patiënten met fracturen ³ en pijn op de borst ⁴

• Bewust worden van automatische stereotypering is belangrijk

3Knox et al., Ethnicity as a Risk Factor for Inadequate Emergency Department Analgesia. JAMA. 1993.

4Schulman et al., The effect of race and sex on physicians' recommendations for cardiac catheterization. N Engl J Med. 1999.

Vooroordelen, implicit bias

▪ Hoe kunnen we hiervan bewust worden?

▪ Individuating, meer focus op individu

▪ Hypothetische patiënt met dyspnoe, hoesten en roken; variatie in geslacht ⁵

▪ ‘’Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?’’

▪ Mannen kregen vaker dan vrouwen de diagnose COPD

▪ Na het presenteren van spirometrie en het effect op een orale corticosteroïd kuur werd dit verschil kleiner

5Chapman et al., Gender bias in the diagnosis of COPD. Chest. 2001.

‘’The solution comes from seeking more detail […] Each detail

triggers new scope for the imagination, a renewed possibility of

empathy, and a much increased chance of the patient feeling

heard’’ (Iona Heath)

Vooroordelen, implicit bias

▪ Hoe kunnen we hiervan bewust worden?

▪ Pro-White treatment bias

▪ Perspective taking

▪ Na interventie geen verschil ⁷

6Drwecki et al., Reducing racial disparities in pain treatment: the role of empathy and perspective-taking. Pain.

2011.

Contextuele errors

▪ Gebruik van richtlijnen: ondervertegenwoordiging mensen met een migratie achtergrond, lage opleiding of

multimorbiditeit

▪ Geen rekening met de context van de patiënt

▪ Medische besluitvorming waarbij onvoldoende aandacht is

voor de context van de patiënt, kan heel verkeerd uitpakken

(contextuele errors)

Contextuele errors

▪ Hoe kunnen we de zorg contextualiseren? ⁷

1. Presenteert de patiënt de context-gerelateerde cue?

2. Pikt de huisarts deze cue op en exploreert hij/zij de cue?

3. Komen hier vervolgens nog meerdere context aspecten naar voren die belangrijk zijn voor de medische besluitvorming?

4. Is de contextuele factor meegenomen in de medische besluitvorming?

7Weiner et al., Contextual Errors in Medical Decision Making: Overlooked and Understudied. Acad Med. 2016.

Contextuele errors

▪ 4 varianten

▪ Geen cue

▪ Biomedisch

▪ Contextueel

▪ Beide cues

▪ Error free care

8Weiner et al., Contextual errors and failures in individualizing patient care: A multicenter study. Ann Intern Med.

2010.

73%

38%

22%

9%

Contextuele errors

“The good physician treats the disease; the great physician

treats the patient who has the disease” (William Osler)

Gezamenlijke probleemdefinitie

▪ Analyse consulten hogere vs lagere sociaal-economische- status ⁹

▪ Communicatie minder persoonsgericht bij patiënten met een lagere SES; lagere score voor item gezamenlijke

probleemdefinitie ⁹

▪ Zelfde resultaten bij patiënten met een depressie ¹⁰

9Mercer et al., General Practitioners' Empathy and Health Outcomes: A Prospective Observational Study of Consultations in Areas of High and Low Deprivation. Ann Fam Med. 2016.

10Jani et al, Patient centredness and the outcome of primary care consultations with patients with depression in areas of high and low socioeconomic deprivation. Br J Gen Pract. 2012.

Hoe kunnen we dit leren?

▪ Onderwijs interventies hebben effect op professionele attitude en leveren van contextuele zorg

▪ een significant betere en gunstigere attitude ten opzichte van patiënten met chronisch vermoeidheid syndroom ¹¹

▪ leveren van betere contextuele zorg (69%) ten opzichte van niet getrainde studenten (22%) ¹²

11Friedberg et al., Teaching medical students about medically unexplained illnesses: a preliminary study. Med Teach. 2008.

12Schwartz et al., An educational intervention for contextualizing patient care and medical students' abilities to probe for contextual issues in simulated patients. JAMA. 2010.

Wat kunnen we zelf nog meer doen?

▪ Positieve effecten bij patiënt bij dubbel consult ¹³

▪ Persoonlijke continuïteit: essentieel voor vertrouwensband

▪ Communiceer begrijpelijk en denk aan laaggeletterdheid

▪ Betrek patiënt bij maken van zorgplan, ook migranten of patiënten met een lagere opleiding

13Mercer et al., More time for complex consultations in a high-deprivation practice is associated with increased patient enablement. Br J Gen Pract. 2007.