1
Talent 2
#
3
4
5
6 Toelichting Prestatie/Kampioenschap* * Verplicht in te vullen. (Eventueel mediabericht toevoegen) Tak van Sport
Woonplaats:
Telefoon:
Vereniging:
Niveau/Klasse:
Geboortedatum:
Postcode:
Adres:
Individueel: Sportploeg:
Team: * Naam:
Sportploeg
Behaalde Prestatie/Kampioenschap (in 2019) Sportvrouw
Sportman Algemene Sportprijs (verder bij vraag 8)
Deze aanmelding betreft de categorie:
AANMELDFORMULIER SPORTGALA 2019
Woonplaats:
Woonplaats:
Contactpersoon:
Telefoon:
Emailadres
Adres:
Website:
Niveau / Klasse:
Naam:
Naam:
Postcode:
Adres:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
*Namen sporters & begeleiders meesturen als bijlage.
Postcode:
15-10-2019
7
8 (Gelieve dit zo volledig mogelijk invullen)
9 Ja Nee
Alvast hartelijk dank voor uw inzending
Dit formulier mailen naar:
Nominatiecommissie Sportprijzen Gemeente Oosterhout Email: sportnominatiesoosterhout@gmail.com
Bijzonderheden/Extra toelichting:
Bijlage(n) meegestuurd (door/weghalen wat n.v.t. is)
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Overige resultaten
Datum:
15-10-2019