1
Afdeling Zorg en Welzijn
Aanvullend formulier volwassen huisgenoot
registratienummer aanvrager/ cliënt : ………..
naam aanvrager / cliënt : ………..
Voor de beoordeling van de hoogte van de (bijzondere) bijstand kijken wij naar het aantal volwassenen die samen een woning delen. Dit kan een gezin zijn met volwassen kinderen of een inwonende opa. Het maakt niet uit of u familie bent of waarom u een woning deelt. Als u met meer mensen in een woning woont kunt u de kosten delen. Dan geldt de kostendelersnorm.
Niet alle volwassenen tellen mee. Wie tellen niet mee?
jongeren tot 21 jaar;
studenten/scholieren die studiefinanciering of Wtos ontvangen;
leerlingen met BBL-opleiding;
kamerhuurders/kostgangers die een normale (commerciële) prijs betalen.
Gegevens van huisgenoot
BSN ……….……….
Naam ……….………M / V
Voornamen (voluit) ……….…….
Geboortedatum ……….……….
Relatie met aanvrager kind / ouder / ………. *)
Indien deze persoon studeert, [ ] vmbo [ ] havo/vwo [ ] MBO [ ] HBO [ ] WO welke opleiding volgt hij/zij? [ ] anders, namelijk:
Ontvangt hij/zij studiefinanciering? [ ] ja [ ] nee Volgt hij/zij een leerwerktraject [ ] ja*) [ ] nee
Is hij/zij kostganger/kamerhuurder? [ ] ja*) [ ] nee Wat betaalt hij/zij maandelijks? € …………
Ondertekening, bewijsstukken en legitimatie
*) stuur een kopie van het contract en van het paspoort of ID-kaart mee van de huisgenoot.
ik heb alles naar waarheid ingevuld,
--- --- --- (datum) (handtekening aanvrager) (handtekening huisgenoot)
