Aan de heer Officiaal van de Interdiocesane Rechtbank van 1ste instantie
Geachte heer Officiaal,
Hierbij verzoek ik, (Naam): ...……….………..
(Voornamen): ...……….
geboren te ...……… op ...……….
wonende: (straat en huisnummer): ...………..…..
(postnummer en plaats): ...……….
e-mailadres: ……… telefoonnummer: ...………....……….
beroep ………...….
om onderzoek in te stellen naar de ongeldigheid van mijn huwelijk met:
(NAAM): ...………..
(Voornamen): ...……….
geboren te ...……… op ...……….
wonende: (straat en huisnummer): ...………..…..
(postnummer en plaats): ...……….
e-mailadres: ……… telefoonnummer: ...………....……….
beroep ………...….
Vóór het huwelijk kenden wij elkaar gedurende ...……….…
Het burgerlijk huwelijk werd gesloten op:
(datum): ...………. te (plaats): ……….
Het kerkelijk huwelijk werd gesloten op:
(datum): ...……… te (plaats): ………..………...
in de ...………..- kerk (naam van de kerk).
Naam van de priester ………..
Na het huwelijk hebben wij gewoond te (plaats): ……….
(straat en huisnummer):……….
De burgerlijke echtscheiding werd uitgesproken op: ...……….
De huwelijkssamenleving duurde (hoe lang?): ………..
Op het ogenblik van mijn doopsel woonden mijn ouders in de parochie
………te ...……….……….
Op het ogenblik van het doopsel van mijn ex-partner woonden zijn/haar ouders in de parochie
………te ...……….……….
Kinderen uit dit huwelijk geboren: (Naam, voornaam en geboortedatum):
1………...
2...………..
3………
……….
Ik steun mijn verzoek op de volgende reden(en):
………
………
………
………
………
Getuigen die bereid zijn een gesprek te voeren met de onderzoeksrechter
1.……….
2………
3………..
………
Deze gegevens zullen worden bewaard in een computerbestand en worden enkel gebruikt voor zover ze voor het onderzoek en de behandeling van het dossier nodig en gewenst zijn. Van zodra het dossier is afgesloten worden de gegevens definitief verwijderd.
Inzage en verbetering van hogervermelde persoonlijke gegevens kan op schriftelijke aanvraag volgens de wet op de privacy van 8 december 1992.
Plaats en datum: ...………
Handtekening: ………..
