Samenvatting Diabetes
Deze cursus gaat over diabetes en de geneesmiddelen die je daarvoor verstrekt. Na het volgen van deze cursus weet je weer hoe het zit met de verschillende soorten diabetes. Ook kun je op een adequate manier samen met je cliënt de zorgvraag onderzoeken en oplossingen bedenken die afgestemd zijn op de situatie en zorgbehoefte van de cliënt. Dat betekent dat je een goed beeld moet hebben van andere zorgverleners in jouw buurt, zodat je zo nodig kunt doorverwijzen.
Leerdoelen
Na afloop van de cursus kun je:
• cliënten bij een eerste, tweede en vervolguitgifte van medicijnen de juiste informatie geven over werking, effect, bijwerkingen, dosering en gebruik
• samen met de cliënt de zorgvraag onderzoeken en oplossingen bedenken afgestemd op de situatie en zorgbehoefte van de cliënt.
Onderwerpen
De volgende onderwerpen komen aan bod:
• uitleg van de chronische aandoening diabetes, verschillende soorten diabetes (oa. type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes) en de gevolgen hiervan;
• behandelingen (leefstijladviezen) en medicatie bij diabetes;
• bijwerkingen, interacties en gebruiksadviezen van diabetesmiddelen;
• medicatiebewaking bij cliënten met diabetes
Studiebelasting
Deze cursus bestaat uit een bijeenkomst van 2,5 uur. Naast deze bijeenkomsten krijgen de deelnemers het e-boek. Het lezen van de theorie neemt ongeveer 2 uur in beslag. In totaal heeft deze cursus een studiebelasting van 4,5 uur.
Diabetes of suikerziekte
Bloedsuiker
Glucose geeft het lichaam energie en komt uit koolhydraten in de voeding.
Koolhydraten zitten niet alleen in zoete dingen, zoals suiker en fruit, maar ook in sommige groenten, melk, brood, aardappelen, rijst en andere soorten zetmeel. Koolhydraten worden in het lichaam afgebroken tot kleine suikermoleculen, waaronder glucose;
die komt in het bloed terecht en gaat vervolgens via het bloed naar alle
lichaamscellen toe voor energie. Om vanuit het bloed de cellen in te gaan is insuline nodig. Insuline zorgt ervoor dat de cellen de glucose als brandstof kunnen opnemen.
Te hoge bloedsuiker: diabetes
Bij diabetes is er geen insuline meer (type 1) of werkt de insuline niet goed meer (type 2). De lichaamscellen kunnen de suiker niet opnemen en daardoor is de hoeveelheid suiker in het bloed voor een langere tijd verhoogd. Het lichaam kan de bloedsuiker – of bloedglucose - niet meer zelf in evenwicht houden. Diabetes wordt in de volksmond daarom ook wel suikerziekte genoemd.
Bloedsuikerspiegel in evenwicht De bloedsuikerspiegel wordt in evenwicht gehouden door insuline en glucagon.
Insuline zorgt dat de lichaamscellen glucose
uit het bloed opnemen, glucagon zorgt dat opgeslagen glucose vrijkomt als de bloedsuikerspiegel te laag wordt.
Incretinehormonen
Naast insuline en glucagon zijn meer hormonen betrokken bij het in evenwicht houden van de bloedsuikerspiegel. Zo worden de incretines GLP-1 en GIP in de darm aangemaakt wanneer je iets eet. Beide incretines stimuleren de afgifte van insuline. GLP-1 remt ook de maagontlediging, waardoor de koolhydraten in het voedsel langzamer in het bloed worden opgenomen. Bovendien remt het de afgifte van glucagon. Deze processen zorgen samen voor een goede verwerking van glucose na een maaltijd.
Bij diabetes type 2 blijkt de werking van incretines verminderd te zijn. Hierdoor is de insulineproductie na het eten niet meer optimaal en kan de bloedsuiker stijgen.
Welke klachten krijg je bij diabetes?
• Vaak moeten plassen, veel dorst.
• Een droge mond hebben.
• Veel moe zijn.
• Last hebben van rode branderige ogen, wazig zien, dubbelzien of slecht zien.
• Gewichtsverlies.
• Slecht genezende wondjes
• Last hebben van (urineweg)infecties.
Diabetes
Soorten diabetes
Soorten diabetes
Welke cliënten met diabetes zie je vooral in de apotheek? Type-1- en type-2-diabetespatiënten, waaronder volwassenen en kinderen of vrouwen met zwangerschapsdiabetes, zul je vaak tegenkomen. Maar heb je weleens gehoord van type 3c diabetes? Of MODY en LADA?
Hoewel ze niet vaak voorkomen, bespreken we ze hier toch om je een overzicht te geven.
Diabetes type 1
Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte.
Dat betekent dat het afweersysteem zich vergist en de cellen in de alvleesklier die insuline produceren, vernietigt. Zonder insuline kun je niet leven, want dan kunnen de lichaamscellen geen suiker meer uit het bloed opnemen (geen insuline – geen
‘sleutel’ om de cellen te openen). Type-1- diabetespatiënten moeten daarom de rest van hun leven insuline spuiten en regelmatig hun bloedsuiker meten.
Diabetes type 2
Bij diabetes type 2 maakt het lichaam te weinig insuline aan of reageren de cellen er minder goed op, Overgewicht, weinig beweging, ongezond eten, roken en erfelijke aanleg zijn factoren die de kans op diabetes type 2 vergroten.
Zwangerschapsdiabetes
Als je zwanger bent, word je minder gevoelig voor insuline. Je hormonen zorgen daarvoor.
Tijdens een normale zwangerschap gaat het lichaam vanzelf meer insuline aanmaken om dit te compenseren. Bij zwangerschapsdiabetes doet het lichaam dit niet, met als gevolg minder (gevoelige) insuline waardoor de bloedsuiker ontregeld raakt. Er ontstaat een tijdelijke vorm van
diabetes: zwangerschapsdiabetes. Zeker een op de tien vrouwen in Nederland krijgt deze vorm van diabetes. Risicofactoren zijn:
• eerder meegemaakte zwangerschapsdiabetes;
• eerdere geboorte van een baby zwaarder dan 4.500 gram;
• BMI > 30 (voor de zwangerschap);
• diabetes type 2 in de familie;
• te hoog cholesterol of te hoge bloedsuiker;
• eerdere ervaring met miskraam.
Diabetes type 3c
Wanneer de alvleesklier beschadigd is door bijvoorbeeld een ontsteking (pancreatitis) of een operatie, kun je diabetes krijgen.
Die vorm wordt ook wel diabetes type 3c genoemd. De alvleesklier is van essentieel belang bij het reguleren van de bloedsuiker.
Je hebt eerder gezien dat zowel insuline als glucagon in de alvleesklier wordt gemaakt.
Uit onderzoek blijkt dat 5-10% van alle mensen met diabetes eigenlijk diabetes type 3c heeft, hoewel dat vaak wordt aangezien voor diabetes type 2.
MODY
MODY staat voor ‘maturity onset diabetes of the young’ en is een erfelijke aandoening.
Vrij vertaald is dat een vorm van diabetes die meestal begint tussen de 10 en 25 jaar. Maar MODY wordt soms pas later ontdekt. Als je MODY hebt, werkt je alvleesklier niet goed en maakt de alvleesklier te weinig insuline aan. MODY wordt daarom vaak aangezien voor diabetes type 1, de behandeling is echter anders. Daarom is het belangrijk dat de juiste diagnose gesteld wordt.
LADA
LADA betekent ‘latent autoimmune
diabetes in adults’. Het is een vorm van diabetes type 1 bij volwassenen, die geleidelijk begint. Daardoor lijkt het eerst op diabetes type 2 en wordt het vaak ook eerst met tabletten behandeld. Ongeveer 15% van de mensen met de diagnose diabetes type 2 heeft eigenlijk LADA. De oorzaak is een stoornis in de afweer. Het maakt veel uit voor de behandeling dat de diagnose LADA zo snel mogelijk plaatsvindt.
Startbehandeling met insuline in plaats van tabletten voorkomt dat de eigen cellen in de alvleesklier uitgeput raken.
Diabetes bij kinderen
Diabetes bij kinderen is bijna altijd type 1. Dit kan zich al op zeer jonge leeftijd openbaren. Het heeft een grote impact op zowel het leven van de ouders als het kind. Kinderen met diabetes moeten een paar keer per dag insuline toegediend krijgen. Dat kan met een insulinepen of een insulinepomp. Kinderen hebben vaak een sterk wisselend eetpatroon en begrijpen de link niet altijd tussen de injecties en het eetpatroon. Daarom wordt bij hen vaak al direct een pomptherapie gestart. Het voordeel van een pomp is dat de dosering veel gelijkmatiger is dan bij langwerkende insuline. Daardoor is de bloedsuiker beter te regelen. Nadeel is wel dat de pomp altijd op het lichaam aangesloten moet zijn.
Omdat kinderen een sterk wisselend eetpatroon hebben, of nog niet goed ingesteld zijn, komen hypo’s vaker voor.
En ook vaak ’s nachts. Dit komt vooral veel voor bij tieners, omdat in de puberteit de hormonen ontregeld zijn. Het is dan handig een Glucagen® pen bij de hand te hebben.
Glucagen® is hetzelfde als het menselijke glucagon. Het stimuleert de omzetting van glycogeen naar glucose.
Diabetes
Iemand met diabetes is over het algemeen gevoeliger voor infecties of wondjes aan de voeten. Ook is de kans op nierschade en beschadigde zenuwen groter. Hoe dat kan?
Langdurig te hoge bloedsuikerspiegels kunnen de vaatwanden beschadigen met als mogelijk gevolg atherosclerose en/of verminderde doorbloeding. Dit heeft vooral gevolgen voor organen waarvan de functie afhangt van de fijnste bloedvaatjes, zoals de ogen, de nieren en het zenuwstelsel. Als er lange tijd te veel suiker in het bloed zit, kunnen daardoor complicaties ontstaan aan hart, bloedvaten, nieren, ogen, zenuwen, voeten en gewrichten.
Minstens de helft van alle
diabetespatiënten krijgt vroeg of laat te maken met complicaties. Door het goed behandelen van de diabetes, dus het goed reguleren van de bloedsuiker, kun je deze complicaties voorkomen. Voor jou is dit belangrijk om te weten, zodat je dit bij het verkennen van de zorgvraag met je cliënt kunt bespreken en alerter bent als iemand met dergelijke klachten komt.
Retinopathie
Ongeveer 14% van de diabetespatiënten krijgt vroeg of laat te maken met retinopathie. Retinopathie kan ook al aanwezig zijn op het moment dat diabetes wordt gediagnosticeerd. Bij retinopathie raken de kleine bloedvaatjes in het netvlies beschadigd door te hoge bloedsuikerspiegels. Zonder behandeling kan dit tot slechtziendheid of zelfs blindheid leiden.
Wees je ervan bewust dat diabetes ook oogklachten kan geven die niets met retinopathie te maken hebben. Een voorbeeld hiervan is een wisselende gezichtsscherpte en wazig zien. Dit komt niet door beschadiging van het netvlies, maar door te sterke schommelingen in het suikergehalte in de ooglens. Op het moment dat het suikergehalte weer goed is, wordt het zicht scherper.
Neuropathie (zenuwschade) Zo’n 50% van de diabetespatiënten kampt op den duur met neuropathie.
Als de bloedsuiker regelmatig te hoog is, kunnen de zenuwen in het lichaam beschadigd raken. Daarnaast weten we dat diabetesduur (hoe lang heeft iemand al diabetes?), ontregelde cholesterol en vetten (hyperlipidemie) en obesitas ook geassocieerd zijn met het ontwikkelen van neuropathie.
Een beschadigde zenuw kan dan niet meer goed signalen doorgeven. Een deel van het zenuwstelsel doet ‘automatisch’ zijn werk:
het regelt de bloeddruk, de werking van de hersenen, het hartritme en de maag- darmbewegingen. Op al die gebieden kan neuropathie problemen veroorzaken.
Diabetische voet
Voetwonden komen vaak voor bij diabetes, bij ongeveer een op de drie diabeten. Bij ongeveer 15% is een amputatie nodig om verdere complicaties te voorkomen.
Diabetische voetwonden zijn een complex probleem. Enerzijds komt dit door de neuropathie die tot gevoelloosheid leidt:
je voelt niet goed dat je een wondje hebt, blijft ermee rondlopen en het gevolg is dat kleine wondjes zo ongemerkt groter worden. Anderzijds genezen die wondjes ook nog eens slechter door vernauwde bloedvaten en een slechtere doorbloeding.
Nefropathie
Ook voor de kleine bloedvaatjes in de nieren die het bloed filteren, zijn hoge bloedsuikerwaarden schadelijk. De nierfunctie zal afnemen met als gevolg dat er te veel afvalstoffen in het bloed achterblijven. Daarom is het belangrijk dat de nierfunctie jaarlijks gecontroleerd wordt. Zorg dat de nierfunctie in de apotheek bekend is, zodat je eventuele andere medicatie kunt aanpassen aan de nierfunctie.
Gebit
Problemen in de mond komen vaker voor bij diabetes. Dit komt omdat het afweersysteem minder goed werkt en ontstekingen sneller ontstaan. Ook in de mond, bijvoorbeeld ontstoken tandvlees of een ontsteking van het kaakbot (parodontitis). Je merkt hier meestal niets van, maar het kan de diabetes ontregelen. Een goede mondverzorging (minimaal twee keer per dag poetsen met fluoridetandpasta, stokeren) en geregelde controles (minimaal twee keer per jaar bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist) zijn daarom belangrijk.
Huid
Een te hoge bloedsuiker vergroot de kans op huidinfecties. Infecties die minder snel genezen door een verminderde afweer en doorbloeding. Mensen met diabetes hebben vaak een droge huid, die
gevoeliger is voor infecties. Je kunt dan een goede hydraterende crème of bodylotion adviseren om de huid soepel te houden.
Geen crème die snel intrekt, want deze bevat veel water waardoor de huid juist uitdroogt.
Door slechtere doorbloeding, zenuwschade of gevoeligheid voor infecties kan iemand met diabetes ook huidklachten krijgen als rode schilferende plekjes, witte pigmentloze vlekken, verhardingen van de huid of verdikkingen van de huid door het spuiten van insuline. Komt een cliënt met diabetes aan de balie voor een zelfzorgvraag over huidklachten, verwijs dan naar de huisarts.
Hart- en bloedvaten
Als je diabetes hebt, heb je meer kans op hart- en vaatziekten. Met name bij diabetes type 2, maar ook bij diabetes type 1. Dit komt, naast hoge bloedsuikerwaarden, door aderverkalking, een te hoog cholesterol en hoge bloeddruk.
Omdat de gevolgen van hoge bloeddruk en een te hoog cholesterol vaak ernstiger zijn, zijn de streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol bij diabetes strenger. Daarom worden eerder medicijnen ingezet om de bloeddruk en cholesterol te verlagen dan bij iemand zonder diabetes. Bij een te hoog cholesterol wordt vaak een medicijn uit de statinegroep voorgeschreven.
Chronische ziektebeelden Diabetes kan gepaard gaan met verschillende chronische ziektebeelden:
• depressie (twee keer zo vaak als mensen zonder diabetes);
• achteruitgang van hersenfunctionaliteit (twee keer hoger risico op ziekte van Alzheimer);
• seksuele stoornissen
(erectiestoornissen bij mannen en vaginale droogheid bij vrouwen);
• infecties (naast een verhoogd risico op urineweginfecties hebben type-2- diabetespatiënten een 20-45% hoger risico op lagere luchtweginfecties, bacteriële huidinfecties en schimmelinfecties);
• kanker (verhoogde kans op het krijgen van kanker).
Gevolgen van langdurig te hoge bloedsuiker
Diabetes
Complicaties voorkomen? Bloedsuiker omlaag!
Hoe kunnen complicaties van een hoge bloedsuiker voorkomen of uitgesteld worden? Maar op één manier, namelijk:
de bloedsuiker verlagen! En daar wordt dan ook de behandeling op gericht: een bloedsuikerspiegel bereiken die, net als bij gezonde mensen, tussen de 4 en 6,1 mmol per liter schommelt.
Wisselende suikerspiegels Ook bij goede therapietrouw van de geneesmiddelen komt het voor dat de bloedsuiker toch nog kan fluctueren. De bloedsuiker is namelijk afhankelijk van verschillende factoren. Naast de voeding hebben beweging, stress, emoties en een griepje invloed op de bloedsuiker. Dit maakt het in de praktijk soms lastig en tijdrovend om cliënten goed in te stellen op de juiste medicatie met een juiste verdraagbare dosering.
Een te lage bloedsuikerspiegel heet hypoglykemie, of kort gezegd hypo. Een te hoge bloedsuiker heet hyperglykemie, afgekort tot hyper.
Hypo: bloedsuiker onder 4 mmol/l Een hypo gaat over als je snel iets zoets eet of drinkt (niet light). Bijvoorbeeld zes tot acht tabletten druivensuiker. Raad je diabetescliënten dus aan om altijd druivensuiker of een suikerdrankje mee te nemen. Duurt het nog een uur tot de volgende maaltijd? Adviseer dan om alvast een boterham, wat biscuitjes of fruit te eten. In ernstige gevallen kan iemand flauwvallen bij een hypo.
Informeer gebruikers van
sulfonylureumderivaten en insulinen over de risico’s op hypoglykemieën en over omstandigheden die deze risico’s vergroten, zoals lichamelijke inspanning en alcoholinname.
Hyper: bloedsuiker boven 10 mmol/l Wat doen bij een hyper?
t lichaam wil zelf het teveel aan suiker in het bloed kwijtraken door veel plassen.
Veel blijven drinken (maar niets zoets!) helpt daarbij. Ook beweging is goed, dan verbranden de spieren bloedsuiker. Bij gebruik van insuline moet meestal tijdelijk extra insuline bijgespoten worden.
Als de hyper steeds erger wordt, kun je flauwvallen of zelfs in coma raken. Bij een heel ernstige hyper kan de adem naar aceton gaan ruiken. De complicaties die op den duur bij diabetes kunnen ontstaan, worden met name veroorzaakt door hypers. Het is dus belangrijk hoge glucosespiegels te vermijden om de langetermijncomplicaties van diabetes te voorkomen.
Hoe meet je je bloedsuiker eigenlijk?
Om te weten of de bloedsuikerwaarde goed gereguleerd wordt, is het belangrijk om regelmatig te meten. Iemand met diabetes kan op verschillende manieren de waarde van zijn bloedsuiker meten.
Daarvoor zijn er verschillende meters in de handel.
Continue glucose monitoring (CGM) is de nieuwste ontwikkeling om de bloedsuikerwaarde te meten. Door middel van een sensor kan iemand zijn bloedsuikerwaarde op elk tijdstip van de dag bekijken. Voordeel van deze systemen is dat je niet iedere keer opnieuw hoeft te prikken, vanwege de aanwezigheid van de sensor.
Gemiddelde bloedsuikerspiegel Het meten van de hoeveelheid glucose is een momentopname. Om te kijken hoe de gemiddelde bloedsuikerspiegel over de afgelopen 2-3 maanden was, wordt in een laboratorium vaak de HbA1c-waarde bepaald.
HbA1c
HbA1c is de afkorting voor versuikerd hemoglobine. Het ontstaat doordat glucose zich in het bloed bindt aan hemoglobine in rode bloedcellen.
Dit proces is onomkeerbaar. Stijgt de concentratie glucose in het bloed, dan wordt er meer HbA1c gevormd. Omdat rode bloedcellen een levensloop van twee tot drie maanden kennen, geeft de hoeveelheid HbA1c een beeld van de gemiddelde bloedsuikerspiegel over de afgelopen twee tot drie maanden.
Een hoog HbA1c (> 53 mmol/mol) wijst erop dat de bloedsuiker de afgelopen dagen tot weken niet goed is geweest.
Het kan dus zijn dat bij meting met de bloedsuikermeter de waardes altijd goed waren, maar dat men het niet op die tijdstippen heeft gemeten dat er hoge bloedsuikerwaarden optraden.
Maat voor therapietrouw
Het HbA1c is min of meer ook een maat voor de therapietrouw. Als iemand namelijk drie maanden niks slikt en twee dagen voor de controle begint met metformine, dan is de nuchtere glucose op dat moment wellicht prima, maar is de HbA1c 100%
afwijkend.
Juiste instelling: nuchtere bloedsuiker en HbA1c
De HbA1c-waarde geeft dus, samen met het meten van de bloedsuikerwaarde op verschillende tijdstippen, een indicatie of de behandeling van diabetes optimaal verloopt. De waarde van de nuchtere glucose wordt gebruikt om de dosering van de geneesmiddelen zo nodig aan te passen. En aan de hand van HbA1c wordt bepaald of de cliënt goed is ingesteld of dat overgegaan moet worden naar de volgende stap van het stappenplan.
Diabetes
Insulinen
Diabetes type 1
De enige behandeling voor diabetes type 1 is insuline injecteren of een insulinepomp dragen. Daarnaast moet de cliënt een paar keer per dag de bloedsuiker meten om te weten hoeveel insuline op dat moment nodig is. Het voortdurend afstemmen van insuline op de bloedsuiker heet ‘reguleren’.
Je kunt je voorstellen dat het continu meten en aanpassen van de insuline een enorme impact heeft op je dagelijkse leven.
Verschillende soorten insulinen Om de bloedsuiker goed te kunnen regelen, zijn er verschillende soorten insulinen. Welke insulinen geschikt zijn, is per persoon verschillend. Dit hangt vooral af van gewicht, voeding en beweging.
Prikinstructie
Het prikken van insuline kan voor cliënten een drempel vormen. Het geven van een prikinstructie gebeurt bijna niet meer in de apotheek, maar is steeds meer verschoven naar de POH-diabetes en de diabetesverpleegkundige.
Ultrakortwerkende insulinen Ultrakortwerkende insuline-analoga worden snel in het bloed opgenomen en werken dus ook snel. Deze insuline is kortwerkend en spuit je kort voor de maaltijd (15-30 minuten), tijdens of meteen erna, zodat de bloedsuikerpiek na een maaltijd wordt opgevangen. Deze insulinen werken twee tot vijf uur.
• Insuline lispro (Humalog®)
• Insuline aspart (Novorapid®, Fiasp®)
• Insuline glulisine (Apidra®)
! Fiasp® is de ‘verbeterde’ Novorapid®
waarbij vitamine B3 is toegevoegd. Dit resulteert in een nog snellere opname vanuit de plek van injectie tot het bloed.
Ongeveer vier minuten na injectie wordt Fiasp® al gedetecteerd in het bloed.
Kortwerkende insulinen
Kortwerkende insuline wordt een kwartier tot halfuur vóór de maaltijd gebruikt.
Het maximale effect treedt op na 15-60 minuten. Deze insuline werkt zes tot acht uur.
• Actrapid®
• Humaject Regular®
• Humuline Regular®
• Insuman Rapid®
• Insuman Infusat®
Middellangwerkende insulinen Bij middellangwerkende insulinen zoals Humuline NPH®, Insuman Basal® en Insulatard® is het eiwit protamine aan de insuline toegevoegd. Daardoor wordt het vertraagd opgenomen. Het effect van deze insulinen treedt meestal na 1-2 uur op. Deze middellangwerkende insulinen worden vaak een tot twee keer per dag ingespoten, zodat continu een beetje bloedsuiker kan worden opgenomen in het lichaam.
Langwerkende insulinen
Langwerkende insulinen, zoals Lantus®, Toujeo® en Levemir®, werken heel geleidelijk gedurende een dag. Sinds 2014 is er ook het ultralangwerkende Tresiba®
dat een extra lange werkingsduur heeft van 42 uur en daarmee als een meer gebruikersvriendelijk product wordt beschouwd. Na de injectie vormt Tresiba®
meerdere depots onder de huid waaruit de insuline zeer geleidelijk wordt afgegeven.
• Insuline glargine (Abasaglar®, Lantus®, Toujeo®)
• Insuline detemir (Levemir®)
• Insuline degludec (Tresiba®) Mix-insulinen
Mix-insulinen zijn combinaties van verschillende insulinesoorten. Het betreft hier altijd een combinatie van een kortwerkende insuline met een
middellangwerkende of langwerkende insuline. Ze worden meestal twee keer per dag geïnjecteerd, vóór het ontbijt en vóór de avondmaaltijd. Eenmaal per dag komt ook voor, waarbij er als maximum ongeveer 30IE wordt aangehouden. Moet een cliënt meer dan 30IE per dag injecteren, dan moet het verspreid worden over twee keer. Daarnaast is het ook zo dat cliënten soms hypo’s krijgen bij tweemaal daags.
In dat geval kunnen de mix-insulinen ook verspreid worden over drie keer.
• Insuline lispro/insuline lisproprotamine (Humalog Mix®)
• Insuline, gewoon + isofaan (Humuline®, Insuman Comb®, Mixtard®)
• Insuline aspart/insuline aspart protamine (Novomix®)
• Insuline degludec/insuline aspart (Ryzodeg®)
Wees je bewust van combinaties van insulinen! Zeker als iemand eerst één soort insuline krijgt en overgaat op een mix- insuline. Een cliënt die bijvoorbeeld voor het eerst Ryzodeg® (superkortwerkend en ultralangwerkend) krijgt, kan daar geen andere langwerkende insuline bij gebruiken. Dit betekent dat er naast Ryzodeg® nooit een andere langwerkende insuline gebruikt kan worden. Let daar goed op en communiceer dit ook met de cliënt: hij krijgt anders te veel insuline en loopt risico op een hypo. In de praktijk komt het nog vaak voor dat je even moet nabellen met de voorschrijver wat precies de bedoeling is.
Gebruiksadvies
Langwerkende insulinen worden in de regel één keer per dag toegediend, dit kan in de avond of voor het slapen zijn; de snelwerkende voor of tijdens een maaltijd.
Benadruk daarom dat bij snelwerkende insulinen niet te lang moet worden gewacht met eten. De insuline begint na enkele minuten al te werken.
Diabetes
Dit kan bijvoorbeeld belangrijk zijn bij een bezoek aan een restaurant. Als niet goed te voorspellen is wanneer het eten opgediend wordt, is het aan te raden te wachten met het spuiten van de snelwerkende insuline tot het eten op tafel staat. Als het niet wordt gecombineerd met een maaltijd, kan kort na het toedienen een hypo optreden.
Biosimilars
Na het verstrijken van een octrooi op het originele geneesmiddel mogen andere fabrikanten het originele geneesmiddel namaken en op de markt brengen. Je kent dit hoogstwaarschijnlijk al van de generieke geneesmiddelen. In het geval van
biologische geneesmiddelen, waaronder insulinen, spreken we van een biosimilar.
Een biosimilar is een geneesmiddel dat wat betreft werkzame stof hetzelfde is als het originele geneesmiddel, maar bevat vaak wel andere bijproducten. Daarnaast kan de werkzaamheid wel degelijk wat verschillen ten opzichte van het origineel.
Een biosimilar wordt doorgaans in gelijke dosering toegepast bij de behandeling van dezelfde aandoening als het originele geneesmiddel. De naam, het uiterlijk en de verpakking van een biosimilar-product kunnen wel afwijken. Voorbeeld: van Lantus® (fabrikant Sanofi) bestaat een biosimilar, Abasaglar® (fabrikant Lilly).
Biosimilars en generieke geneesmiddelen zijn meestal lager geprijsd dan originele geneesmiddelen. Dat komt doordat
het ontwikkeltraject korter is en de eisen ten aanzien van onderzoek voor bewijs van werkzaamheid en veiligheid minder uitgebreid zijn. Zorgverzekeraars vinden dit dan ook een heel interessante ontwikkeling.
Omzetten naar biosimilars Wordt een cliënt overgezet van een origineel middel naar een biosimilar?
Informeer hem daar dan duidelijk over.
Vaak ziet de verpakking er anders uit en het kan zijn dat je cliënt er anders op reageert dan op het origineel. Adviseer je cliënt ook om in het begin extra op bloedsuiker te prikken, eventueel onder begeleiding van de POH. Bij klachten kan de cliënt altijd contact opnemen met de apotheek of huisarts.
Diabetes
Niet-medicamenteuze adviezen
In eerste instantie wordt geprobeerd om met
voorlichting, voedingsadviezen en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarde voor de bloedsuikerregulatie te bereiken.
Lichaamsbeweging zorgt ervoor dat het lichaam beter reageert op het hormoon insuline. Daarnaast is voor mensen met diabetes type 2 die te zwaar zijn, gezonde voeding erg belangrijk. Alleen al door af te vallen lukt het vaak om de hoeveelheid glucose in het bloed te verlagen.
Er zijn zelfs gevallen bekend waarbij men met de juiste leefstijlveranderingen (stoppen met roken, meer bewegen, afvallen en gezonde voeding) van de diagnose diabetes type 2 afkwam.
Medicatie: als eerste metformine Als een gezondere leefstijl niet zorgt dat de bloedsuikerwaarden verbeteren, dan wordt
bloedsuikerverlagende medicatie gestart; als eerste metformine. Bij onvoldoende effect worden andere bloedsuikerverlagende middelen en op den duur insuline daaraan toegevoegd. Maar ook dan geldt:
gezond eten en beweging zijn voor mensen met diabetes type 2 minstens zo belangrijk als medicijnen.
Bloedsuikerverlagende medicijnen worden meestal door de huisarts voorgeschreven. Cliënten die ze gaan gebruiken, worden tegenwoordig intensief begeleid door de POH.
Vraag bij de eerste uitgifte goed door naar wat de cliënt al weet over de ziekte en leg uit waarom therapietrouw zo belangrijk is, namelijk om op lange termijn
complicaties te voorkomen.
Metformine
Metformine behoort tot de biguaniden. Het verlaagt de bloedsuiker op verschillende manieren. Zo zorgt metformine ervoor dat de gevoeligheid van de spieren en andere organen/cellen voor insuline toeneemt. Het gevolg hiervan is dat de spieren en cellen meer glucose gaan opnemen. Daarnaast zorgt metformine ervoor dat glycogeen in de lever in mindere mate wordt afgebroken (dus minder glucoseproductie vanuit de lever). Door deze combinatie wordt meer glucose in de lever en spieren opgeslagen en verdwijnt het teveel aan glucose uit het bloed.
Metformine is al jaren eerste keus bij de behandeling van diabetes, omdat het een beschermend effect heeft op de grote (macrovasculair) en kleine (microvasculair) bloedvaten. Daarnaast weten we nu dat metformine op de lange termijn ook veilig is. Bij de nieuwere middelen ontbreekt deze informatie. Metformine remt bovendien de eetlust en vermindert de opname van glucose uit de darmen. Bij mensen met overgewicht kan dat een extra voordeel zijn. Je komt er niet van aan, in tegenstelling tot andere diabetesmedicijnen.
Behandeling diabetes type 2
bespreek niet-medicamenteus beleid
start metformine
voeg sulfonylureumderivaat toe
voeg eenmaal daags insuline toe alternatief: DPP4-remmer
of GLP1-agonist
schakel over naar
meermaal daags insuline
alternatief: voeg DPP4-remmer of GLP1-agonist toe aan
eenmaal daags insuline
11 2 2 3 3 4 4 5 5
Stappen
Diabetes
Bijwerkingen metformine De belangrijkste bijwerkingen van metformine zijn:
• Maag-darmklachten (braken,
misselijkheid en diarree), komt meestal door snelle dosisverhogingen.
• Smaakstoornissen (metaalsmaak), komt niet zo heel veel voor, maar wordt wel beschreven.
• B12-tekort bij langdurig gebruik.
Metformine met gereguleerde afgifte Glucient® is metformine met gereguleerde afgifte. Het voordeel van Glucient® is dat het maar één keer per dag geslikt hoeft te worden bij de avondmaaltijd in plaats van drie keer per dag. Alleen bij onvoldoende effect op de bloedsuikerspiegel kan het zijn dat het twee keer per dag geslikt moet worden. Als ook dat onvoldoende helpt, kan overgestapt worden naar drie keer per dag metformine met directe afgifte.
Het voordeel van metformine met gereguleerde afgifte ten opzichte van metformine met directe afgifte is dat de metformine uit Glucient® gedurende de dag geleidelijk wordt afgegeven. Dit schijnt invloed te hebben op de bijwerkingen van metformine. In het buitenland wordt Glucient® namelijk voorgeschreven aan diabetespatiënten die veel last ervaren van winderigheid of diarree op standaard metformine.
Glucient® is beschikbaar in drie sterkten:
500 mg, 750 mg en 1000 mg. Sinds april 2019 wordt het vergoed.
Metformine plus sulfonylureumderivaat
Als het effect van metformine onvoldoende is of niet verdragen wordt tot de maximale dosering, wordt een sulfonylureumderivaat toegevoegd aan de metformine.
Sulfonylureumderivaten (SU- derivaten)
Sulfonylureumderivaten zoals tolbutamide, gliclazide (Diamicron®), glimepiride (Amaryl®) en glibenclamide stimuleren de bètacellen in de alvleesklier tot de productie van insuline. Daardoor kan het lichaam meer glucose uit het bloed halen en daalt de bloedsuikerspiegel. Ook worden de cellen waarschijnlijk gevoeliger voor insuline.
De voorkeur gaat uit naar gliclazide. Dit heeft te maken met de volgende punten:
1. gebruiksgemak (gliclazide kan één keer per dag ingenomen worden in plaats van meerdere keren per dag);
2. lager risico op hypoglykemie;
3. geen dosisaanpassing nodig bij verminderde nierfunctie.
Er wordt van SU-derivaten aangenomen dat deze veilig zijn op de lange termijn.
Daarnaast hebben zij een beschermend effect op de kleinste bloedvaten en voorkomen daarmee de microvasculaire complicaties (neuropathie, nefropathie en retinopathie).
Gliclazide: twee verschillende formuleringen
Er bestaat een belangrijk verschil
in afgiftepatroon tussen de diverse afgiftevormen van gliclazide.
• De 30 en 60 mg tabletten zijn tabletten met een langwerkende afgifte en kunnen daarom in één gift gegeven worden. In de praktijk komt het erop neer dat een cliënt 1-4 tabletten in één keer moet innemen bij voorkeur bij het ontbijt.
• De tabletten van 80 mg zijn
middellangwerkend en worden daarom gespreid ingenomen, namelijk ’s ochtends en ’s avonds. Deze kunnen ook één keer per dag ingenomen worden als daarmee de bloedsuiker voldoende onder controle is.
• Omdat het twee verschillende
tabletpreparaten zijn met verschillende farmacokinetische eigenschappen, bestaat bij uitwisseling de kans op hypoglykemieën. Wissel daarom niet tussen de twee verschillende preparaten gliclazide en combineer ze niet; leg dit ook aan de cliënt uit.
SU-derivaten en hypo’s
Tolbutamide, gliclazide, glimepiride en glibenclamide kunnen in tegenstelling tot metformine hypo’s veroorzaken.
Dit komt omdat zij zorgen dat er meer insuline geproduceerd wordt en glucose sneller wordt opgenomen. Vertel bij uitgifte duidelijk dat SU-derivaten hypo’s kunnen veroorzaken als er niet gelijktijdig wordt gegeten. SU-derivaten dienen vlak voor of tijdens het eten ingenomen te worden. Vooral het langwerkende glibenclamide geeft relatief veel kans op hypo’s, en daarom wordt het gebruik ervan afgeraden.
Diabetes
Wordt de bloedsuikerspiegel met stap 3 nog niet goed gereguleerd, dan wordt bij voorkeur insuline toegevoegd aan de metformine en sulfonylureumderivaat.
Insuline bespreken we elders in dit e-boek.
Heeft iemand grote bezwaren tegen spuiten, zijn spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar (bijvoorbeeld bij ouderen) of is het belangrijk om hypoglykemieën te vermijden, dan kunnen DPP4-remmers of GLP1-agonisten toegevoegd worden in plaats van insuline.
GLP1-agonisten en DPP4-remmers
GLP1-agonisten en DPP4-remmers hebben invloed op de incretinehormonen die betrokken zijn bij de afgifte van insuline.
GLP1-agonisten
GLP1-agonisten zijn hetzelfde als onze eigen incretinehormonen. Deze hormonen geven na het eten een seintje aan de bètacellen in de alvleesklier dat er meer insuline moet komen om de bloedsuikerspiegel te verlagen. Bij diabetes type 2-patiënten zijn deze hormonen onvoldoende aanwezig of ontbreken ze volledig. Door het toedienen van deze hormonen kan het lichaam weer de bloedsuiker verlagen. GLP1-agonisten kunnen alleen met een injectie worden ingespoten.
Bij aanvang van de behandeling met GLP1- agonisten kunnen maag-darmklachten optreden (misselijkheid, braken en diarree).
Als GLP1-agonisten worden gebruikt in combinatie met SU-derivaten of insulinen, kunnen hypo’s optreden.
GLP1-agonisten:
• exenatide (Byetta®, Bydureon®)
• liraglutide (Saxenda®, Victoza®)
• lixisenatide (Lyxumia®)
• dulaglutide (Trulicity®)
• semaglutide (Ozempic®).
• DPP4-remmers
Het enzym DPP4 breekt onder normale omstandigheden de incretinehormonen af. Door het enzym DPP4 te remmen met een DPP4-remmer kunnen de natuurlijke incretinehormonen langer hun werk doen. DPP4-remmers zijn beschikbaar als tabletten in verschillende sterkten.
DPP4-remmers
• sitagliptine (Januvia®, Ristaben®, Xelevia®)
• vildagliptine (Galvus®)
• saxagliptine (Onglyza®
• linagliptine (Trajenta®).
Veelvoorkomende bijwerkingen van DPP4-remmers zijn maag-darmklachten, hypo’s (vooral in combinatie met
metformine), hoofdpijn, griep- of verkoudheidsverschijnselen en infecties van urinewegen en bovenste luchtwegen.
GLP1-agonist of DPP4-remmer?
Wanneer heeft een DPP4-remmer de voorkeur en wanneer een GLP1-agonist?
Dat hangt af van het BMI. Het komt eigenlijk neer op het volgende:
• BMI < 30: DPP4-remmer
• BMI: 30-35: 1) DPP4-remmer, en 2) GLP1-agonist
• BMI > 35: 1) GLP1-agonist, en 2) DPP4- remmer
Vergoeding GLP1-agonisten Het gebruik van GLP1-agonisten is gebonden aan vergoedingsregels (ZN- formulieren 58A, 85A). GLP1-agonisten bij diabetes type 2-patiënten worden alleen vergoed in combinatie met metformine en een SU-derivaat in de maximaal verdraagbare doseringen. Daarnaast moet de cliënt een BMI ≥ 35 kg/m2 hebben.
GLP1-agonisten kunnen ook gebruikt worden in combinatie met insuline bij diabetes type 2-patiënten. In dat geval moet de cliënt een BMI ≥ 30 kg/m2 hebben en de insuline in combinatie met metformine (en eventueel een SU-derivaat) gedurende minimaal drie maanden hebben geprobeerd. Indien hiermee de bloedsuiker onvoldoende gereguleerd kon worden, wordt het vergoed (ZN-formulier 58B, 85B).
Deze vergoedingsregels zijn er vanwege het feit dat de vergelijkbare behandelopties uit stap 4, namelijk insuline of een DPP4- remmer, goedkoper zijn dan de GLP1- agonisten.
Intensiveer insulinebehandeling of voeg DPP4-remmer of GLP1-agonist toe
Wordt er nog geen goede regulatie van de bloedsuiker behaald met stap 4, dan kan worden overgeschakeld naar meermaaldaagse insuline. Alternatief is een DPP4-remmer of GLP1-agonist toevoegen aan eenmaaldaags insuline.
Combinaties GLP1-agonisten met insuline Er zijn ook combinaties van langwerkende insulinen met GLP1-agonisten beschikbaar.
Onder bepaalde voorwaarden (BMI ≥ 30 kg/
m2) worden ze dan vergoed.
• Xultophy®: insuline degludec en liraglutide
• Suliqua®: insuline glargine en lixisenatide
Veelvoorkomende bijwerkingen van de insuline/GLP1-combinaties zijn hypo’s, verminderde eetlust, misselijkheid en braken.
Een voordeel van de combinatie kan zijn dat mensen maar één keer per dag hoeven te spuiten. Het kan ook voorkomen dat cliënten bijvoorbeeld nog extra langwerkende insuline, zoals Lantus®, moeten bijspuiten. Suliqua® heeft namelijk een maximumdosering per dag, gebaseerd op de lixisenatide in de pennen. Lantus®
kan echter veel hoger gedoseerd worden.
Overschakelen naar GLP/insuline combi
Gaat je cliënt over op bijvoorbeeld
Xultophy®? Informeer hem dan goed of hij moet stoppen met de basale insuline die hij daarvoor gebruikte. Vraag dit zo nodig bij de voorschrijver na. Metformine en ook SU-derivaten kunnen gewoon gebruikt worden naast Xultophy®. Adviseer om tijdens de omzetting en de daaropvolgende weken de bloedsuikerspiegel nauwgezet te controleren.
Diabetes
Bij de meeste diabetespatiënten wordt met de middelen uit het stappenplan een goede regulatie van de bloedsuiker bereikt. Indien dit onvoldoende is of als de cliënt te veel bijwerkingen ervaart, dan kan gekozen worden uit de overige bloedsuikerverlagende middelen: SGLT2- remmer, thiazolidinedionen, repaglinide of acarbose.
SGLT2-remmers
SGLT staat voor ‘sodium glucose cotransporters’, oftewel natrium- glucosetransporters. SGLT2 is
verantwoordelijk voor minstens 90% van de glucose-terugresorptie in de nieren.
Hierdoor wordt de uitscheiding van de glucose door de nieren voorkomen. Door het remmen van deze transporter wordt glucose met de urine juist uitgescheiden en neemt de glucosespiegel in het lichaam af.
De werking is insulineonafhankelijk.
In Nederland zijn vier SGLT2-remmers op de markt:
• canagliflozine (Invokana®)
• dapagliflozine (Forxiga®)
• empagliflozine (Jardiance®)
• ertugliflozine (Steglatro®).
Veel voorkomende bijwerkingen van SGLT2-remmers zijn: genitale- en urineweginfecties en overmatig urineren.
Duizeligheid, hypotensie en uitdroging kunnen ook optreden en zijn het gevolg van het grote vochtverlies wat optreedt door het gebruik van SGLT2-remmers. Adviseer gebruikers van SGLT2-remmers de inname (tijdelijk) te staken bij misselijkheid, braken, extreme dorst en bij een chirurgische ingreep en contact op te nemen met de arts.
Er zijn ook meldingen bekend van diabetische ketoacidose. Deze meldingen zijn vooral voorgekomen tijdens de eerste twee maanden van de behandeling, maar er zijn ook meldingen na het stopzetten van de behandeling.
Recentelijk is een nieuwe zeldzame bijwerking van SGLT2-remmers ontdekt, gangreen van Fournier, een zeldzame, maar ernstige aandoening waarbij het lichaamsweefsel van de geslachtsorganen en het gebied daaromheen afsterft.
Thiazolidinedionen
Pioglitazon en rosiglitazon behoren tot de groep van thiazolidinedionen.
Rosiglitazon is inmiddels van de markt gehaald. Thiazolidinedionen werken specifiek op de vetcellen, spieren en de lever en maken deze cellen gevoeliger voor insuline. Daarnaast zorgen ze via een ander mechanisme voor betere glucose-opname.
Veelvoorkomende bijwerkingen van thiazolidinedionen zijn gewichtstoename (1-4 kg) en verminderd zicht.
Thiazolidinedionen kunnen ook zorgen voor het vasthouden van vocht, waardoor het middel gecontra-indiceerd is bij hartfalen. In zeldzame gevallen is
achteruitgang van de leverfunctie gemeld, waardoor voorzichtigheid is geboden bij cliënten met een slechte leverfunctie.
Bij combinatie met twee andere
bloedsuikerverlagende geneesmiddelen geven ze verhoogde kans (> 10%) op hypo’s. En in combinatie met insuline geven ze een verhoogde kans (> 10%) op oedeem.
Meglitiniden
Repaglinide (Novonorm®) behoort tot de klasse van de meglitiniden of
kortwerkende insulinesecretagogen.
Het werkingsmechanisme komt overeen met die van de sulfonylureumderivaten en zorgt dat de alvleesklier meer insuline afgeeft. Daardoor kan het lichaam meer glucose uit het bloed halen en daalt de bloedsuikerspiegel. Het werkt heel kort en snel, dus precies voor de duur van een maaltijd.
Het voordeel van repaglinide is dat het vlak voor de maaltijden ingenomen moet worden en de maaltijden niet op vaste tijdstippen hoeven plaats te vinden. Het nadeel is dat repaglinide een heel korte halfwaardetijd heeft. De voorkeur voor SU-derivaten is dan ook gebaseerd op het gebruiksgemak (eenmaal daags) en de inmiddels ruime ervaring.
Veelvoorkomende bijwerkingen zijn hypo’s, buikpijn, diarree en gewichtstoename.
Combinatie? Leg verschil uit!
Leg een cliënt met een combinatie van geneesmiddelen duidelijk uit wat het verschil in werkingsmechanisme is. Het gaat erom dat je cliënt begrijpt dat een combinatie van bloedsuikerverlagende middelen met verschillende
werkingsmechanismen nuttig is.
In plaats van twee aparte geneesmiddelen zijn er ook vele combinatiepreparaten op de markt. De combinatiepreparaten worden in de praktijk nauwelijks voorgeschreven. Dit heeft te maken met het feit dat het stappenplan wordt gevolgd. Op het moment dat iemand bijvoorbeeld is ingesteld op maximale dosering metformine en vervolgens een sulfonylureumderivaat erbij krijgt, is het heel moeilijk om die doseringen in één tablet samen te voegen.
Overige bloedsuikerverlagende middelen
Diabetes
Maak aan je cliënt duidelijk voor welke zorg hij bij de apotheek terecht kan. Niet alleen om het juiste geneesmiddel te halen, maar ook voor medicatiebeoordeling, medicatiebewaking, het klaarmaken en uitgeven van de geneesmiddelen, vastleggen en het begeleiden van het gebruik. In de loop van de behandeling kunnen bloedglucoseverlagende middelen worden gestart of gestopt, of kunnen doseringen wijzigen. Daarbij kunnen nieuwe zorgvragen of knelpunten ontstaan.
Daarom pas je wat je doet en zegt steeds aan de zorgvraag van je cliënt: wat weet hij al, welke vragen heeft hij op dat moment, waar loopt hij tegenaan.
Begeleidingsgesprekken De belangrijkste taak van jou als apothekersassistente is elke cliënt zorgvuldig te begeleiden bij zijn geneesmiddelgebruik. Hoe voorkom je dat je belangrijke informatie overslaat of dat je cliënt twee keer dezelfde informatie krijgt? Dit bereik je door structuur aan te brengen in je gesprek. Bovendien scheelt het uiteindelijk ook tijd als je volgens een vaste structuur werkt, bijvoorbeeld met de vier stappen van de KNMP-richtlijn Consultvoering:
1. Start met uitleggen waarom je dit gesprek voert
2. Vraag na wat de cliënt al weet, hoe hij tegen het geneesmiddelgebruik aan kijkt, wat zijn ervaringen zijn.
3. Geef uitleg en advies over het geneesmiddel
4. Sluit af en maak afspraak over vervolggesprek
Samenwerken in de keten
Door het beleid van zorgverzekeraars verstrekt de apotheek minder diabetische hulpmiddelen: bloedsuikermeters, teststrips en lancetten. De rol van de apotheek rondom diabeteszorg is daardoor kleiner geworden, maar nog steeds
heel belangrijk! Vooral rondom de orale bloedsuikerverlagende geneesmiddelen en de aanvullende medicatie voor eventuele andere ziektebeelden. Al kun je ook vragen krijgen over de werking van insulinen.
Als apotheekmedewerker ben je onderdeel van een groter geheel. Je vervult meer dan ooit een inhoudelijke rol: de zorg voor de cliënt staat centraal.
Die zorg lever je samen met andere disciplines rondom diabetes: huisarts, diabetesverpleegkundige, diëtiste, oogarts, internist en podotherapeut.
De samenwerking met de POH en de huisarts is in de apotheek erg belangrijk.
Onderlinge afstemming en overleg zijn een voorwaarde voor ketenzorg. Zo kan je cliënt erop rekenen dat hij optimaal behandeld en begeleid wordt.
Therapietrouw
Het is inmiddels wel duidelijk dat het belangrijkste bij diabetes is om langdurig hoge bloedsuikerwaarden te voorkomen.
Daarom is therapietrouw bij mensen met diabetes ontzettend belangrijk. Wat als het niet lukt om hun suikerwaarden goed te reguleren? Hoe kun jij dan helpen om de zorgvraag duidelijk te krijgen?
Door gebruik te maken van LSD:
• Luisteren
• Samenvatten
• Doorvragen.
Door deze techniek toe te passen kun je erachter komen waar de cliënt tegenaan loopt: last van bijwerkingen, te veel hypo’s, moeite met op tijd innemen, lastig vinden om leefstijl te veranderen of iets heel anders?
Bijwerkingen Maag-darmklachten
Bij de meeste orale antidiabetica, maar vooral bij metformine, is er sprake van stevige maag-darmklachten, zoals diarree, winderigheid, darmkrampen. Voor veel mensen een reden van therapieontrouw.
De klachten treden met name aan het begin van de behandeling op en vooral bij hoge doseringen. Artsen bouwen de dosering daarom meestal langzaam op.
Bij ongeveer 5% van de cliënten blijven de klachten, ondanks lagere doseringen, aanhouden.
Gewichtstoename
De middelen tegen diabetes kunnen een toename in het gewicht van enkele kilogrammen geven. Dat is, zeker bij type 2-diabeten, meestal ongewenst. Zij kampen immers vaak al met overgewicht.
De achtergrond van de gewichtstoename komt door de invloed die de
bloedsuikerverlagende middelen hebben op de glucosestofwisseling.
In de apotheek
Diabetes
De gewichtstoename is blijvend tijdens gebruik, maar reversibel na stoppen:
• sulfonylureumderivaten: gewichtstoename van ± 2 kg;
• insuline: gewichtstoename van ± 0,5 – 3 kg (afhankelijk van schema en dosering);
• DPP4-remmers: gewichtstoename van ± 0,5 – 1,0 kg;
• pioglitazon: gewichtstoename van ± 1 – 2 kg;
• repaglinide: gewichtstoename van ± 1 – 2 kg.
Metformine geeft geen gewichtstoename, en SGLT2-remmers en GLP1-agonisten geven juist gewichtsafname.
Slechtziendheid
Door de hoge glucosespiegels zijn veel mensen bijziend geworden.
Als gestart wordt met middelen om de bloedsuiker te verlagen, kunnen problemen met zicht ontstaan. Dit omdat de ogen aan de nieuwe situatie moeten wennen. Een verandering in het zicht (wazig zien) is dus eigenlijk een teken dat het middel werkt. Het duurt enkele weken voor het gezichtsvermogen weer hersteld is. Mensen moeten dus even wachten met het aanmeten van een nieuwe bril of lenzen. Deze bijwerking kan bij alle bloedsuikerverlagende middelen optreden.
Signaleren
Als apothekersassistent heb je ook een signaalfunctie: komt iemand met diabetes bij jou in de apotheek en vertelt hij dat hij last heeft van een wond aan zijn voet die niet geneest, verwijs dan door naar de huisarts. Ook bij andere vermoedens van complicaties door te hoge bloedsuiker kun je het beste adviseren met de diabetesverpleegkundige of huisarts contact op te nemen.
Medicatiebewaking
Comedicatie
Naast het probleem met bloedsuiker is ook vaak het cholesterolgehalte te hoog bij diabetespatiënten. Bovendien hebben diabetespatiënten een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Daarom gebruiken cliënten naast insuline of orale bloedsuikerverlagende middelen ook vaak antihypertensiva en cholesterolverlagers.
Evalueer de comedicatie met je cliënt:
benadruk het nut van bloeddrukverlaging en het verlagen van het cholesterolgehalte.
Met zoveel pillen wordt de kans op therapieontrouw groter. Motiveer je cliënt door te vertellen dat het risico op hart- en vaatziekten wordt verminderd. Je kunt hem ook ondersteunen met een duidelijk innameschema of verdeeldozen.
Antihypertensiva
Bij de keuze voor een antihypertensivum is het van belang te weten welke andere aandoeningen de cliënt heeft of dat bijvoorbeeld sprake is van een verminderde nier- of leverfunctie. Bij diabetes hebben
een ACE-remmer (bijvoorbeeld enalapril of perindopril) of een angiotensine-II- antagonist (bijvoorbeeld losartan) de voorkeur. Naast een gunstig effect op de bloeddruk beschermen deze middelen de nieren namelijk tegen verdere schade.
In de praktijk blijkt het vaak niet mogelijk met één medicijn de bloeddruk onder de gewenste bovendruk te krijgen.
Aanbevolen is dan een combinatie van een ACE-remmer met een diureticum.
Diuretica hebben als nadeel dat ze juist de bloedsuiker kunnen verhogen, vooral in hoge doseringen. Maar dit nadeel weegt niet op tegen het voordeel van de combinatie: het verlagen van de bloeddruk.
Wijs cliënten er wel op dat ze vaker hun bloedsuiker moeten meten.
Medicijnen die de bloedsuiker kunnen verhogen
Medicijnen die de bloedsuiker kunnen verhogen
Naast thiazidediuretica kunnen ook orale
corticosteroïden (zoals dexamethason en prednisolon) en antipsychotica (zoals olanzapine en risperidon) de bloedsuiker ontregelen. Insuline gebruikers zullen dan vaker de bloedsuikerspiegel moeten controleren en mogelijk meer insuline moeten spuiten.
Ook gebruikers van orale bloedsuikerverlagende middelen die een stootkuur van systemische glucocorticosteroïden krijgen, moet je adviseren om bij hyperglykemische klachten en/of infectie de bloedsuiker in de namiddag te (laten) controleren. Adviseer deze waarde altijd te (laten) bepalen als de behandeling met corticosteroïden langer dan tien dagen gaat duren.
Hiv-remmers verminderen de gevoeligheid van de cellen voor insuline. Hierdoor kan onvoldoende glucose de cellen in en kan de bloedsuiker stijgen.
Medicijnen die de bloedsuiker kunnen verlagen
Niet alleen een te hoge dosering van de
Diabetes
orale antidiabetica of te veel insuline spuiten kan de bloedsuikerspiegel extra laten dalen. Er is ook een kleine kans op een bloedsuikerverlagend effect bij de bloeddrukverlagende ACE-remmers. Met als mogelijk gevolg een hypo.
Hierbij geldt dat als de arts geen ander middel kan voorschrijven, je jouw cliënt erop moet wijzen de bloedsuiker extra goed in de gaten te houden.
Medicijnen die een hypo maskeren Bètablokkers
De niet-selectieve bètablokkers (zoals pindolol, propranolol, sotalol en timolol) zijn voorbeelden van medicijnen die een hypo maskeren. Bij een hypo komt adrenaline vrij. Adrenaline veroorzaakt hartkloppingen, beven en zweten, waardoor de cliënt merkt dat zijn bloedsuiker te laag is. De niet- selectieve bètablokkers blokkeren het aangrijpingspunt van adrenaline, waardoor de hypo niet of minder duidelijk opgemerkt wordt. De effecten van adrenaline
treden niet of pas later op, terwijl de lage bloedsuikerspiegel wel degelijk aanwezig is. Door het uitschakelen van deze waarschuwingssignalen kunnen cliënten flauwvallen en in het ergste geval in een coma raken.
Selectieve bètablokkers (zoals atenolol, betaxolol, bisoprolol en metoprolol) hebben dit maskerende effect niet of in mindere mate. De selectiviteit van bètablokkers neemt in de meeste gevallen echter af met het toenemen van de dosering.
Sommige niet-selectieve bètablokkers beïnvloeden ook de glucagonafgifte, waardoor de hypoglykemie langer blijft bestaan. Glucagon kan immers snel glucose uit glycogeen vrijmaken. Wijs je cliënt hierop.
Glucagon
Als een diabetespatiënt een hypo heeft en niet meer in staat is om zelf het glucosegehalte te verhogen, bijvoorbeeld door wat te eten of een suikerrijk
drankje te drinken, kan glucagon worden geïnjecteerd.
Glucagon heeft een werking die tegengesteld is aan insuline. Het
verhoogt de bloedsuiker door de reserve- glycogeenvoorraad in de lever om te zetten in glucose. Als de glucosehoeveelheid in het bloed te laag dreigt te worden, geeft de alvleesklier meer glucagon af, zodat de glucosebloedspiegel stijgt. Dit effect treedt na 5 tot 20 minuten op. Na 1 tot 2 uur is de bloedsuiker meestal weer normaal.
Als jouw cliënt glucagon (Glucagen®) voor noodgevallen in huis heeft, vertel hem bij aflevering dat de glucagon in de koelkast bewaard moet worden. Let ook goed op de houdbaarheidsdatum: de ampul mag niet op korte termijn verlopen. Geef je cliënt duidelijke gebruiksinstructies mee en wijs hem erop dat hij die instructies ook aan iemand in zijn directe omgeving doorgeeft:
je cliënt zal in zo’n situatie niet zelf kunnen spuiten.
Nierfunctiestoornissen
Een slecht werkende nier kan zorgen voor een hypo. Als de nieren namelijk niet goed meer werken, zullen middelen die door de nier worden uitgescheiden, langer in het bloed blijven en dus langer werkzaam zijn.
Dit geldt met name voor metformine en de SU-derivaten als glimepiride, gliclazide of tolbutamide. Ook vermindering van de afbraak van insuline in de nier verhoogt het risico op een hypo.
Belangrijk dus om regelmatig te controleren wat de nierfunctie is en de medicatie er zonodig op aan te passen.
Medicijnen met veel koolhydraten Diabetespatiënten mogen suiker eten, maar zij moeten wel rekening houden met de extra calorieën of extra insuline spuiten. Als hun normale eetpatroon door medicijnen met koolhydraten wordt beïnvloed, is het verstandiger deze niet te nemen. Als het echt niet anders kan, informeer de cliënt dan over de hoeveelheid extra koolhydraten.
Er zijn ook zelfzorgmedicijnen waarbij je misschien niet zo snel aan koolhydraten denkt: bijvoorbeeld lactulosedrank (ongeveer 1,5 tot 2 gram per dosis), hoestdranken en keelpastilles. Vraag daarom bij het afhandelen van een zelfzorgvraag naar de medicatie van je cliënt: gebruikt hij antidiabetica, speel daar dan op in met je advies.
Zelfzorg
Door invoering van diabetes als contra-indicatie vindt ook bij invoering van afgeleverde zelfzorgartikelen medicatiebewaking plaats. Je kunt dan aangeven wanneer zelfzorgmiddelen koolhydraten bevatten (lactulosedrank, hoestdrank, keelpastilles).
Mensen met diabetes lijden vaker aan obstipatie (verstopping) dan mensen zonder diabetes en kunnen daarmee naar de apotheek komen voor een zelfzorgadvies. Stel bij de zelfzorgvraag altijd de WHAM-vragen om erachter te komen of de cliënt diabetes heeft. Of zoek de cliënt in de apotheekcomputer op. Zo kom je tot een juist zelfzorgadvies.
NSAID’s
Diabetes is een risicofactor voor het ontstaan van maagdarmbloedingen door NSAID gebruik. Adviseer daarom een protonpompremmer als iemand diabetes heeft, ouder dan 60 jaar is en langdurig NSAID’s moet gebruiken.
Diabetes
Gezonde leefstijl, altijd goed!
Diabetes type I kun je niet voorkomen. Iemand kan wel voorkomen dat hij of zij diabetes type 2 krijgt door een gezonde leefstijl. De regels zijn duidelijk: medicatie wordt pas voorgeschreven als niet-medicamenteuze adviezen niet toereikend zijn. De praktijk is echter vaak anders. Artsen zijn steeds vaker geneigd om niet-medicamenteuze adviezen te geven tegelijkertijd met het voorschrijven van orale bloedsuikerverlagende
middelen. Het gevaar hierbij is dat cliënten kiezen voor het geneesmiddel, omdat zij zich niet willen of kunnen aanpassen.
Met name bij cliënten bij wie er snel dosisverhogingen of geneesmiddelen worden toegevoegd, kan het zeker van toegevoegde waarde zijn om toch het gesprek aan te gaan.
Afspraken
Of jij wel of niet een leefstijlgesprek aangaat, hangt ook af van jouw apotheek en de afspraken die er onderling zijn met de POH of doktersassistenten. Zorg dat het je duidelijk is wat je cliënt al weet, en waar hij behoefte aan heeft. Als de arts of de POH het al heeft geprobeerd, kun jij als bemoeizuchtig worden gezien als jij ook nog het gesprek aangaat. Belangrijk is dat de cliënt vertrouwen blijft houden in de apotheek, zodat jij zicht blijft houden op de therapietrouw en het medicatiegebruik.
Preventie
Mensen stappen vaak makkelijk een apotheek binnen. Dit maakt de apotheek een laagdrempelige zorgverlener om een actieve bijdrage te leveren aan opsporing en preventie van diabetes type 2.
Bijvoorbeeld door themaweken te organiseren om bloedglucose te meten bij risicogroepen, en meertalige informatiefolders te geven aan mensen met een verhoogd risico op diabetes.
Stop met roken!
Roken heeft een nadelige invloed op de bloedvaten en het hart, wat toch al een complicatie voor mensen met diabetes kan zijn.
Vertel dat de apotheek kan ondersteunen als je cliënt aangeeft te willen stoppen, maar het zelf heel lastig vindt.
