DECLARATIE ONKOSTEN PERMANENTE EDUCATIE
bij het volgen van specifieke opleidingen of specialisatie bij volgen aangestuurde uren begeleiding
s.v.p. invullen met blokletters
* doorhalen wat niet van toepassing is
bij vragen over het invullen kunt u contact opnemen met de dienstenorganisatie van de Protestantse Kerk in Nederland
GEGEVENS AANVRAGER
Naam aanvrager:………..
Ambt/functie: predikant / kerkelijk werker *
Adres:………..
Postcode:…………..………. Woonplaats: ………
Telefoonnummer:……… IBANbankrekening:……….
E-mail:……….………..
Datum eerste bevestiging / aanstelling als predikant / kerkelijk werker: ……….
Huidige standplaats: …………..………. Sinds: ………Werktijdpercentage:…………..
Looptijd: onbepaalde tijd / bepaalde tijd * Einddatum (bij bepaalde tijd)……….
DE VOORTGEZETTE NASCHOLING
Betreft educatieperiode (5 jr)…………. t/m …………. (maand/jaar, zie educatiecyclus Extranet) Persoonlijk scholingsplan aanwezig ja / nee *
Datum overleg kerkenraad ……….
O Erkende opleiding / specialisatie………
Opleidingsinstituut………..
Datum aanvang studie ………. Beoogde einddatum ………....
Betaalde cursusgelden € ………. (u dient een kopie van de factuur / facturen mee te zenden) Heeft u in deze educatieperiode reeds aangestuurde cursussen gevolgd ja / nee *
Indien ja, hoeveel punten: ………….
DECLARATIE ONKOSTEN PERMANENTE EDUCATIE
bij het volgen van specifieke opleidingen of specialisatie bij volgen aangestuurde uren begeleiding
s.v.p. invullen met blokletters
* doorhalen wat niet van toepassing is
bij vragen over het invullen kunt u contact opnemen met de dienstenorganisatie van de Protestantse Kerk in Nederland
O Aangestuurde begeleiding supervisie/coaching/geestelijke begeleiding/begeleide intervisie *
Naam begeleider ……….
Beroepsregistratie ………..
Betaalde begeleidingskosten: € ………. (u dient een kopie van de factuur / facturen mee te zenden)
HANDTEKENING AANVRAGER
Datum:…………..………. Plaats: ………..
Handtekening: ………..
in te zenden aan
de Academie van de Protestantse Kerk in Nederland: permanente-educatie@protestantsekerk.nl
