de Hofnar 15
Afgifte reisdocument
Postbus 10100
aan minderjarige
5550 GA Valkenswaard tel. (040) 208 34 44 fax (040) 204 58 90 e-mail gemeente@valkenswaard.nl www.valkenswaard.nl
pz.008 1/1
Ondergetekende(n) Naam ouder 1/ voogd
Geboren Naam ouder 2 / voogd)
Geboren
Geeft (geven) in hoedanigheid van vader/moeder/voogd(es) hierbij toestemming voor de afgifte van een Nederlandse identiteitskaart / paspoort aan:
Naam minderjarige
Geboren
Datum
Handtekening ouder 1/ voogd(es) (kopie legitimatiebewijs toevoegen)
Handtekening ouder 2 voogd(es) (kopie legitimatiebewijs toevoegen)
In te vullen door afdeling KCC: