Aanvraagformulier toeslag Extra Kosten als gevolg van Corona

Aanvraagformulier toeslag Extra Kosten als gevolg van Corona

Heeft u thuis vervangende en/of extra zorg nodig als gevolg van de coronacrisis? Dan heeft u mogelijk recht op vergoeding van deze vervangende en/of extra zorg. U mag onder voorwaarden voor deze zorg formele en niet-formele zorgverleners inzetten.

Levert uw zorgverlener nog wel zorg, maar op een andere manier dan u gewend was? Dan mag u deze kosten niet opnemen in onderstaand overzicht.

Naam budgethouder: _______________________________________________________

Bsn: _______________________________________________________

Ingangsdatum extra kosten: _______________________________________________________

Naam contactpersoon: _______________________________________________________

Telefoonnummer contactpersoon: _______________________________________________________

Email contactpersoon: _______________________________________________________

Naam

zorgverlener Extra of

vervange Bestaande of

nieuwe Formele of

niet-formele Benodigde extra

uren zorg per In te

zetten Uurtarie

f Totaal

bedrag

1 Versie 21-12-2020

(Svp Kamer van Koophandel- nummer vermelden bij een formele hulpverlener)

nde zorg zorgverlener zorgverlener

week t.o.v.

reguliere weken (dit zijn extra uren bovenop huidige zorg)

functie*

(benodigde extra uren per week x uurtarief)

Totale extra

weekkosten €

* Persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding individueel, huishoudelijke hulp.

Wat is de reden van de extra/vervangende zorg?

2 Versie 21-12-2020

Denk hierbij aan waarom dit verband houdt met corona, waarom de zorg noodzakelijk is en indien van toepassing, welke zorg wordt vervangen.

Hoeveel uren zorg zijn niet geleverd vanwege Corona?

Naam

zorgverlener Uren niet

geleverd Vanaf

Einddatum (indien bekend)

Zijn deze uren door u doorbetaald (ja/nee)?

Bij vervanging formele zorg door informele zorg

3 Versie 21-12-2020

1. Brengt de vereiste zorg specifieke zorginhoudelijke vaardigheden of kennis met zich mee? En beschikt de informele zorg over

de noodzakelijke vaardigheden en/of kennis?

2. Kunnen richtlijnen RIVM worden gevolgd, inclusief het gebruik van beschermingsmaatregelen?

ONDERTEKENING

Indien u uw PGB zelf beheert, dient alleen u dit formulier te ondertekenen. Beheert uw eerste/tweedegraadsfamilie lid of duurzame samenlevingspartner het PGB voor u, dan dienen zowel u als deze persoon dit formulier te ondertekenen.

ONDERTEKENING CLIËNT Ik verklaar dit formulier naar waarheid in te hebben gevuld Volledige naam cliënt

Datum en plaats Handtekening

ONDERTEKENING VERTEGENWOORDIGER Ik verklaar dit formulier naar waarheid in te hebben gevuld Volledige naam

vertegenwoordiger Datum en plaats Handtekening

Stuur dit formulier op naar:

Toegang Beschermd Wonen van GGD Gelderland-Zuid:

4 Versie 21-12-2020

- E-mailadres: toegangbw@ggdgelderlandzuid.nl - Postadres: GGD Gelderland-Zuid

t.a.v. Toegang Beschermd Wonen Postbus 1120

6501 BC Nijmegen

5 Versie 21-12-2020