Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek
Openbare Vlaamse Afvalstoffenmaatschappij Afdeling Bodembeheer
Stationsstraat 110, 2800 MECHELEN Contact:
APA@ovam.be T 015 284 458
Waarvoor dient dit formulier?
Voor wie is dit formulier?
Eigenaars, huurders, lokale besturen voor de gemeenten gelegen in de projectregio.
In de projectregio liggen volgende 18 gemeenten: Aartselaar – Boom – Boortmeerbeek – Bornem – Buggenhout – Grimbergen – Kampenhout – Kapelle–Op–Den–Bos – Kontich – Londerzeel – Mechelen –Meise –Merchtem – Opwijk – Puurs-St-Amands – Sint-Katelijne-Waver –Willebroek – Zemst.
Velden met een * zijn verplichte velden
1. Gegevens betreffende de melder
Naam*
Voornaam Straat* en nummer*
Postcode*
Gemeente*
Telefoonnummer*
E-mail adres
2. Gegevens betreffende de locatie
Straat* en nummer*
Postcode*
Gemeente*
Kadastrale gegevens van de locatie (eventueel te vervolledigen door milieudienst)
Toestand (bijvoorbeeld: 01/01/2019) Straat en nummer
Gemeente + afdeling (bijvoorbeeld: Mechelen 1 Afd.) Gemeentenummer (bijvoorbeeld: 12025)
Sectie (bijvoorbeeld: A)
Perceelnummer (bijvoorbeeld: 508/02 A021)
3. Hoedanigheid van de melder
*U bent Eigenaar Huurder Gemeente
4. Eigenaarsgegevens betreffende de locatie
*De eigenaarsgegevens van de locatie zijn:
dezelfde als deze die ingevuld werden bij de gegevens van de melder verschillend van de gegevens van de melder
Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente Telefoonnummer
Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente
Privételefoonnummer
Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente
Privételefoonnummer
Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek
*Hoeveel eigenaars kent u van dit perceel?
0 1 2 3 4
Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente
Privételefoonnummer
Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek
5. Beschrijving asbestproductieafval
Benoem of beschrijf het asbestproductieafval:
Waar komt het asbestproductieafval voor op het terrein (oprit, terras, voortuin…)?
Is de laag asbestproductieafval bedekt?
Ja Nee
Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek
Kruis hieronder aan waarmee de laag bedekt is
grond beton klinkers asfalt kiezels tegels iets anders, namelijk:
Voeg enkele foto’s van de vaststelling bij
10. Opmerkingen
Als u nog specifieke opmerkingen of aandachtspunten heeft, kan u die hieronder noteren. (vb. toekomstige renovatiewerken gepland ter hoogte van asbestverdachte zone,…)
Verklaring
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld*
Datum:
Handtekening:
