Dr. H. Deloof Dr. J. Lesaffer Dr. P. Lissens Dr. Y. Mandeville
AZ Delta Ziekenhuis Roeselare - Menen - Torhout Sint-Andries Ziekenhuis Tielt
AZ Sint-Jan ziekenhuis Brugge-Oostende AZ Sint-Lucas ziekenhuis Brugge
VOORSTELLING PROJECT SLOKDARMCHIRURGIE WEST-
VLAANDEREN
AANZET – EVOLUTIE TOT OP HEDEN DOEL
PROTOCOLBOEK
WETENSCHAPPELIJKE ACHTERGROND
ONS CONSORTIUM
AANZET – EVOLUTIE TOT OP HEDEN
• KCE-rapport 200 in 2013 (Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van slokdarm- en maagkanker)
• KCE-rapport 219 in 2014 (Organisatie van de zorg voor volwassenen met een zeldzame of complexe kanker)
Samenwerking AZ Delta – Sint-Andries Tielt 10/2018 Y. Mandeville
Trajectbegeleiding- ERAS coördinatie: Simon Desnouck
2019:
Samenwerking AZ Sint Jan Brugge/Oostende en Sint Lucas BruggeSlokdarmchirurgie
DOEL:
Verder groeien en erkend worden als referentiecentrum voor slokdarmchirurgie in België
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
2013 2014 2015 2016 2017 2018
PROTOCOLBOEK – Start 01/2019
• Het doel van dit protocolboek is de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt na slokdarmchirurgie te verminderen en te streven naar de best mogelijke kwaliteit van zorg voor de patiënt.
• Gebaseerd op evidentie kunnen we stellen dat standaardisatie
en implementatie van een ERAS protocol onontbeerlijk zijn om
dit doel te bereiken in deze complicatievolle chirurgie.
Slokdarmchirurgie IS complexe chirurgie Anatomisch (thorax – abdomen)
Complicaties (pneumonie, lekkage,..)
Complicaties (30-80%), mortaliteit (2-20%)
Volledig herstel duurt weken of maanden, QOL?
Kosten blijven stijgen
Zonder duidelijke verbetering overleving/gezondheid Grote variabiliteit in verzorgingsprocessen/ resultaten Geloof / dogmas bij medici, verpleegkundigen,
paramedici…
Nood aan veranderingen om resultaten te verbeteren!
Enhanced recovery after surgery (ERAS) Evolutie
Inhoudelijk – wetenschappelijk Organisatorisch
Praktisch: introductie protocols Hype – modeverschijnsel?
Maar het is een goede evolutie met goede resultaten !
WETENSCHAPPELIJKE ACHTERGROND
Ljungqvist, JAMA Surg, 2017 Kehlet, Br J Anaest, 1997
Findlay et al. Ann Surg, 2014
Findlay et al. Ann Surg, 2014
Findlay et al. Ann Surg, 2014
WETENSCHAPPELIJKE ACHTERGROND
Findlay et al. Ann Surg, 2014
Om te verbeteren, moet men:
– Nieuwe interventies introduceren die voordelig zijn voor patiënten
– Stoppen met processen die niet voordelig zijn
MOEILIJK !!!
PROTOCOLBOEK – Start 01/2019
• Het doel van dit protocolboek is de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt na slokdarmchirurgie te verminderen en te streven naar de best mogelijke kwaliteit van zorg voor de patiënt.
• Gebaseerd op evidentie kunnen we stellen dat standaardisatie
en implementatie van een ERAS protocol onontbeerlijk zijn om
dit doel te bereiken in deze complicatievolle chirurgie.
Kehlet, Br J Anaesth 1997
WEST-VLAANDEREN 1. PREOPERATIEF
• MOC
• ONCOL bilan: PET CT
• FUNCT bilan: longfunctie, fietsproef, cardiaal nazicht
Primaire chirurgie Inductietherapie
Preop rdpl chirurgie 4 w post inductie: PET + MOC Preop anesthesie + ERAS coörd Preop rdpl chirurgie
Operatie AZ Delta Preop anesthesie + ERAS coörd Operatie AZ Delta
WEST-VLAANDEREN 2. PERIOPERATIEF
Preoperatief:
• Opname daags voor de ingreep.
• Bloedname, scheren abdomen
• Recent ECG
• 3 E PC bestellen
• TED kousen
• Geen darmvoorbereiding
• Toediening koolhydraten oplossing 2-3u preoperatief (Nutricia Preop)
• PONV profylaxe Peroperatief:
• Peroperatieve vochtrestrictie
• AB beleid: 48 u postoperatief
• DVC enkel op indicatie
• Postoperatief transfer ITE
• Beperken van aantal thoraxdrains
WEST-VLAANDEREN 3. POSTOPERATIEF
ITE 3-5 dagen
Pijn Mobilisatie Voeding
D 4-5: PCEA Onmiddellijk te starten MS + NPO
D 3-4: Durogesic 25mcg/u. Dagelijks kine (AH+Mobil) D 0: H20 20cc/u + MS Direct 10mg tot 6x/dag Schema te starten op D 0 D 1: SV 20 cc/u
+ paracetamol (IV/PO) D 2 -…: naar 80cc/u
Vermijden NSAID Switch naar 20u-8u
D2: slokjes H20
D3: MS uit + start PO
WEST-VLAANDEREN 3. Postoperatief
Naast drie belangrijkste postoperatieve ERAS-peilers…
• Medicatie:
– Lage drempel voor starten laxativa
– Opstarten PPI indien geen thuismedicatie.
– Prokinetica: Motilium 3x/d systematisch tot vlotte perorale intake, eventueel aan te vullen met Erythromycine 3x100mg/d
– Betablokkade systematisch (ane)?
– DVT preventie: Clexane/Fraxiparine in profylactische dosis tot 4 weken na ontslag.
• Thoraxdrains in de regel geen suctie. Indien RX geen goede longexpansie toont: suctie, bijplaatsen drain of bronchoscopie.
• Streven naar ontslag dag 8-10 zo geen majeure complicaties.
WEST-VLAANDEREN 4. OPVOLGING
• Controle chirurgie 2-4 weken na ontslag
• Controle chirurgie 3 maanden postoperatief
• Oncologische follow-up via de dienst gastro-enterologie van het
verwijzend centrum gedurende vijf jaar postoperatief (6 maandelijkse PET- CT scan).
• Anonieme, prospectieve database (oncologische gegevens)
Sedert opstart Consortium
Resultaten
4 maanden na start consortium 17 resecties:
Geen mortaliteit
1 anastomoselek (5,8%)
LOS: 10-11d (mediaan), +80% <14 d
Readmission rate: 0% !!!! (Belang Simon)
