BS De Bongerd Kerkstraat AA Haps tel

(1)

BS De Bongerd Kerkstraat 7 5443 AA Haps tel. 0485-315385 directie.bongerd@optimusonderwijs.nl

INSCHRIJFFORMULIER

Leerling

Achternaam:

Roepnaam:

Voornamen:

Geslacht: jongen / meisje BSN *:

Geb.datum: Geb.plaats:

Geb.land: Nederland / Nationaliteit: Nederlands /

Geloofsovert.: R.K. / Gedoopt: ja/nee

Huisarts: Tel.nr.

Bij afwezigheid ouders ouoououderswaarschuwen:

(relatie) Tel.nr.

Bij afwezigheid ouders waarschuwen:

(relatie) Tel.nr.

**Bezoekt peuterspeelzaal? Ja / Nee

Naam

Naam: Vanaf:

**Bezoekt kinderdagopvang? Ja / Nee Naam: Vanaf:

***Naam vorige school: Plaats:

***Naam leerkracht: Groep:

* Toevoegen: Een kopie van kennisgeving Burger Service Nummer (BSN) van de belastingdienst·

** Bij inschrijving 3-jarigen invullen.

*** Bij tussentijdse instroom invullen.

Ouders geven toestemming voor luizencontrole door een werkgroep van ouders Ja / Nee Ouders geven toestemming voor het opvragen van gegevens aan de

kinderdagopvang/peuterspeelzaal/school die het kind voorafgaand aan deze inschrijving heeft bezocht

Ja / Nee

Ouders geven toestemming voor gebruik van foto’s en/of voornaam van het kind t.b.v.

de website van de school en/of Bongerdactueel Ja / Nee

(2)

Gezin/ouders

(gegevens van ouders/verzorgers van de leerling)

1

^e

Ouder

(tevens adres kind)(geboortenaam ouder)

2

^e

Ouder

(geboortenaam van de ouder)

Achternaam: m / v Achternaam: m / v

Roepnaam: Roepnaam:

Voorletters: Voorletters:

Straat + nr.: Straat + nr.:

Pc+plaats: Pc+plaats:

e-mailadres: e-mailadres:

Telefoon: geheim ja/nee Telefoon: geheim ja/nee Tel. mob.: geheim ja/nee Tel. mob.: geheim ja/nee

Geb.datum: Geb.datum:

Geb.land: Nederland / Geb.land: Nederland / Nationaliteit: Nederlands / Nationaliteit: Nederlands /

Geloof R.K./ Geloof R.K./

Hoogst genoten opleiding:

………...

Hoogst genoten opleiding:

……….

Jaar waarin het diploma is behaald:

………..

………..……….

Jaar waarin het diploma is behaald:

Naam en plaats/land van de school waar het diploma is behaald:

_______________________________________________

Naam en plaats/land van de school waar het diploma is Behaald

_________________________________________________

Bij geen diploma, aantal jaren onderwijs op die opleiding: Bij geen diploma, aantal jaren onderwijs op die opleiding:

Beroep: Beroep:

Burg.staat: gehuwd/gescheiden/ongehuwd/samenwonend met/zonder samenlevingscontract Is er sprake van een

éénoudergezin?

ja / nee Is het kind een adoptie- of pleegkind

ja / nee

Ondergetekende verklaart dat (naam van het kind) O voor het eerst op school wordt ingeschreven

O de afgelopen zes maanden voor deze inschrijving niet op een andere school stond ingeschreven

Haps, datum:

Handtekening ouder/verzorger 1: Handtekening ouder/verzorger 2:

(3)

BS De Bongerd Kerkstraat 7 5443 AA Haps tel. 0485-315385 directie@debongerdhaps.nl

Aanvullende informatie bij het inschrijven :

Aan de hand van de gegevens bij inschrijving (en eventueel het onderwijskundig rapport van de vorige school) wordt bekeken of plaatsing op de Bongerd mogelijk is. U ontvangt z.s.m. bericht van definitieve plaatsing.

Leerling

Roepnaam:

Achternaam:

Geslacht: jongen / meisje Geb.datum

Aantal kinderen: : Plaats in het gezin:

wwww……..hhh………..……….…………

………..

Ontwikkelingsverloop van het kind:

Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van uw kind aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het onderwijs.

Bijzonderheden in de eerste vier levensjaren (extra zorg, peuterspeelzaal, kinderdagverblijf)

_________________________________________________________________________________________________________

Bijzonderheden in het gezin  ja  nee

_________________________________________________________________________________________________________

Bijzonderheden i.v.m. snoepen, drinken, medicijnen, allergieën, medicijngebruik, zindelijk zijn

_________________________________________________________________________________________________________

Lichamelijke ontwikkeling (gehoor, zicht, motoriek, therapie, slapen)

_________________________________________________________________________________________________________

Is uw kind op dit moment zindelijk?  ja  nee Kan uw kind zichzelf aan- en uitkleden?  ja  nee

(4)

Sociaal emotionele ontwikkeling

Bijzondere gebeurtenissen in het gezin of directe omgeving zoals ziekte, ziekenhuisopname, scheiding, verhuizing, sterfgeval

_________________________________________________________________________________________________________

Bijzonderheden bij hechting, zelfstandigheid, zelfredzaamheid, temperament, sociaal, weerbaarheid _________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Hoe is de omgang van uw kind met andere kinderen en volwassenen, in de buurt, bij familie, op het kinderdagverblijf of de peuterspeelzaal?

_________________________________________________________________________________________________________

Wat verwacht u van de aansluiting bij andere kinderen op school?

_________________________________________________________________________________________________________

Speelt uw kind graag met jongere of oudere kinderen?

_________________________________________________________________________________________________________

Neemt uw kind gemakkelijk afscheid van u?  ja  nee

Spraak-, taal-, denkontwikkeling (spreken, luisteren, taalproblemen)

Bijzonderheden:_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Vindt u dat uw kind een voorsprong heeft in de taalontwikkeling?

_________________________________________________________________________________________________________

Heeft uw kind interesse in tekenen, schrijven (letters), naar verhaaltjes luisteren, boekjes bekijken en lezen?

_________________________________________________________________________________________________________

Kent uw kind de kleuren?

_________________________________________________________________________________________________________

Waar loopt uw kind ten opzichte van leeftijdsgenoten in vooruit?

_________________________________________________________________________________________________________

Zijn er zaken waarin uw kind ten opzichte van leeftijdsgenoten achterloopt?

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Is er in de familie sprake van: Onbekend Ja Nee problemen met lezen en spellen (dyslexie)

problemen met rekenen (dyscalculie) problemen met de motoriek

persoonlijkheidsstoornissen ADHD

(5)

Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met het ontwikkelingsverloop van uw kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of het kind onder behandeling is of is geweest.

KNO arts: Ja* / nee / niet meer*

Psycholoog: Ja* / nee / niet meer*

Logopedist: Ja* / nee / niet meer*

Fysiotherapeut: Ja* / nee / niet meer*

Ambulante begeleiding: Ja* / nee / niet meer*

Andere nl: Ja* / nee / niet meer*

* Toelichting:

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Verwacht u dat uw kind extra zorg nodig heeft op een bepaald gebied?

Waaraan moeten we extra aandacht besteden?

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Hoe denkt u dat uw kind zich op school zal ontwikkelen?

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________