De Rode Droom

latio.

ds de ce en ge- latio- h der emo- daar- Want

S&_OIII995

In regeringsverklaringen wordt de laatste jaren met enige moed en vertwijfeling gesproken van de kloof tussen beleidswerkelijkheid en 'echte' werkelijkheid. Daarachter gaat onvermoed een diepe postmo- deme waarheid schuil. De relatie tussen taal en werkelijkheid is ver- stoord geraakt: de taal heeft een eigen autonomie ten opzichte van de werkelijkheid, taal vervormt of vervangt zelfs datgene waamaar het verwijst. Kan dit in algemeen-filosofische zin reeds worden betoogd, voor beleidstaal- de voertaal van 'officieel Nederland'- is dit inver- sterkte mate aan de orde.

Taal is per definitie een gebrekkige poging het ware Ieven te betrappen. Oat geldt voor romans en filmscripts net zo goed als voor beleidsnota's van bureaucraten. De discongruentie tussen 'de woor- den en de dingen' (Michel Foucault) is bij beleidstaal evenwel aanzien- lijker problematischer. Zoals kunsttheorie en musicologie de ware esthetische sensatie en klankschoonheid niet aileen zelden beroeren doch vaker om zeep brengen, zo geldt iets soortgelijks voor de meta- taal van maatschappelijke problemen, voor politiek-ambtelijke be- leidstaal. Met de transformatie van maatschappelijke ervaringen naar de wereld van het beleid treden er verstoringen en vervormingen op die niet zelden de essentie teloor doen gaan.

Illustraties van dit type vervreemding zijn er legio. Neem het feno- meen van de succesvolle straatagent die een bureaufunctie krijgt en verdwaalt in de wereld van vergaderen en papier. Neem de sociale vernieuwings-opbouwwerker die zijn praktijk moet vertalen in ter- men van een nieuwe subsidie-aanvraag. Of neem het 'spreekuur' van Van Traa. Temidden van aile ontluistering laat dit ook een taalstrijd zien, die van loodsen en dekladingen tegen die van beleidsrichtlijnen en vergaderretoriek. De magistraten blijken geen 'casusposities' te kennen; in hun op het departement gerichte beleidswereld doet de 'echte' werkelijkheid van de drugscriminaliteitsbestrijding eigenlijk niet ter zake.

Naar analogie van de waarheidstrechter van humanistisch fi.losoof Kunneman - wetenschappelijke codes en taal vormen een soort filter dat de werkelijkheid reduceert tot !outer objectiveerbare grootheden -, zou je van een beleidstrechter kunnen spreken. De beleidswereld reduceert maatschappelijke problem en en ervaringen dusdanig dat zij hanteerbaar worden in termen van bureaucratische (en financiele) rationaliteit. Er vindt een massage plaats om het aanstootgevende karakter van problemen en prioriteiten teniet te doen en dit in een sport pseudo-abstract wetenschapsbargoens, dat zich leent voor col- lectieve bewerking in vergadercircuits. Oat het resultaat hiervan een vervreemding en loszingen van de 'echte' werkelijkheid betekent, lijkt van secundair belang. De bele.dswereld heeft aan zichzelf genoeg.

Het is vanwege dit naar zichzelf verwijzende karakter van de be- leidswereld, dat 'sluiswachters' op de grens van woorden en dingen, beleid en uitvoering zo belangrijk zijn. Het zijn de ondergewaardeer- de uitvoerenden in de praktijk, de street-level bureaucrats, en de opera- tionele managers die de confrontatie tussen 'echte' werkelijkheid en beleidswerkelijkheid steeds weer voor hun kiezen krijgen. Hen komt de eer toe ervoor te zorgen dat de wereld van het beleid niet een cynisch soort Koning Midas wordt. Oat niet alles wat door beleid wordt aangeraakt verandert in steriliteit en gebrek aan urgentie.

De

Bermuda- driehoek van beleid

RENE CUPERUS Medewerker WBS, redacteur s&.P

493

0 ja ei

01

OJ T, e> or IJ:

m er D vc va ti~

VO

re

ffij

'st ei! SD

ga:

en

D€ ste op

ZOI

wi. no:

ZO\

lev

OV(

'ge

li~ bel

VOC

rna

S /lD I I 1995

De Rode Droom

WIM KOK

De viering van honderd jaar sociaal-democratie ligt

Minister-president

stel was in de Kamer ge- strand, maar alles wees erop dat vooruitstrevende eigenlijk al een jaar achter

ons: de SOAP werd immers in I 894 in Zwolle opgericht door de roemruchte 'twaalf apostelen'.

Toch is het niet zo vreemd, dat jaar uitstel van de expositie over honderd jaar ~ociaal-democratie in ons land. In 1895 immers werd, in die andere

!Jsselstad Deventer, het eerste politieke program- ma van de jonge soAP vastgesteld, een vertaling en bewerking van het Eifurter Proaramm van de Duitse s Po, die to en en nog jar en daarna het grote voorbeeld was. Het programma nam de tweeslag van het Duitse programma over: een korte, krach- tige analyse van de maatschappij-ontwikkeling, volgens marxistisch patroon, en vervolgens een reeks politieke eisen ten behoeve van hervor- mingen voor de korte terrnijn. Die vormden het 'strijdprogram' van de soAP. De democratische eisen stonden daarin voorop. Daarmee scheidde de soAP zich ook inhoudelijk scherp af van haar voor- gangster, Domela Nieuwenhuis' Sociaal-Demo- cratische Bond die al het streven naar parlementaire en democratische verbeteringen in I 893 voorgoed had afgewezen.·

Politieke democratie

De nieuwe SOAP wilde, zo klein als zij was, een sterke, hechte en gedisciplineerde organisatie opbouwen: niet aileen in de politieke arena, maar zodra dat zou kunnen ook in de vakbeweging. Zij wilde voorts niet wachten tot de politieke en eco- nomische macht haar door de revolutie in de schoot zou worden geworpen. Daar zou het prQletariaat, levend 'in toenemende werklo-.~sheid tegenover overmatig lange arbeidsdagen' en lijdend onder 'gebrek aan koopkracht' niet op kunnen wachten.

Juist nu de kans op parlementaire invloed Iaten liggen vonden de twaalf oprichters onaanvaardbaar:

behandelde in ^I 894 de Tweede Kamer niet een voorstel tot uitbreiding van het kiesrecht tot alle mannen die konden lezen en schrijven en die niet op de bedeling waren aangewezen? Zeker, dit voor-

liberalen en hervorrningsgezinde katholieken en anti-revolutionairen aanzienlijke uitbreiding van het kiesrecht nastreefden. De kieswet- Van Houten bracht alsnog belangrijke uitbreiding daarvan in

Alleen al daarom is het geen wonder dat de SOAP van ^I 895 de politieke democratie in het strijd- program voorop stelde: algemeen kiesrecht voor mannen en vrouwen, het volksinitiatief en het refe- rendum in plaats van de Eerste Kamer die zou moeten worden afgeschaft. En ... 'uitgebreide zelf- regeering der gemeenten'. Oat algemene kiesrecht is er, mede door het onvermoeibare drijven van de SOAP, 22 jaar later gekomen, voor vrouwen nog twee jaar later. Gemeentebesturen zullen van- daag wellicht in nostalgie de zin lezen over de ver- langde 'zelfregeering'. Toch denk ik, dat ook zij inzien dat de rol van de lokale democratie vandaag nog steeds groot en belangrijk is en in de komende jaren aan betekenis kan en zal winnen. Bovendien:

medebewind door gemeenten om vat tegenwoordig heel wat meer aan eigen beslissingsruimte dan aan het einde van de I 9e eeuw.

Met het referendum- u weet dat - is het allemaal minder voorspoedig gelopen. De eerlijkheid ge- biedt vast te stellen dat de soAP na aanvankelijk enthousiasme zelf de belangstelling ervoor verloor.

Troelstra's ervaringen met de grote massa-aktie in

I 9 I 8, gericht tegen zijn zogenaamde revolutiepo- ging, deden hem sterk twijfelen aan de zin van het referendum. Nog altijd is een veelgehoord bezwaar tegen het referendum dat het conserverend werkt, ook als verandering op haar plaats zou zijn.

Belangrijker vind ik echter dat het referendum de wetgever dwingt om op essentiele punten ook bui- ten verkiezingstijd een beslissend debat met meer- derheden en minderheden in de bevolking aan te gaan. Hoe dan ook, het is de ironie van de geschie-

495

s &..o ' ' 1995

denis dat eerst nu, I oo jaar na de vaststelling van het eerste SDA P-programma, een kabinet werkt aan de constitutionele vormgeving van het referendum.

Wat wij van dat eerste programma van I oo jaar geleden, inclusiefhet referendum, in elk geval ook vandaag nog kunnen leren is, dat alle maatschappe- lijke vormgeving en hervorming begint bij de koes- tering en het voortdurende onderhoud van de democratie, meer in het algemeen: de relatie tussen staat en burger. Telkens opnieuw immers rust op elke politieke partij, in elk geval op die van de soci- aal-democratie, de dure plicht de democratie kri- tisch te bezien en haar zo nodig te vernieuwen. In het regeerakkoord van I 9 94 is dat besef terug te vinden.

Geschiedenis uit noodzaak

Socialisten hebben iets met de geschiedenis, die nu zo'n honderd jaar ook hun geschiedenis is. Oat is niet zo'n wonder. Want ook a! wil ik u de gevoe- lens van nostalgie en vertedering niet ontnemen als u straks de tentoonstelling gaat bekijken, dat is niet de reden voor onze historische aandacht. Die heeft alles te maken met onze marxistische oorsprong:

lag niet, voor wie het maar wilde zien en beseffen, in de historische ontwikkeling de weg beschreven naar de nieuwe socialistische samenleving; was het niet noodzakelijk telkens opnieuw het juiste moment daarin te zien en te waarderen en daaraan het vereiste handelen te ontlenen? Zo determi- nistisch kunnen wij over geschiedenis niet meer denken; zij is niet Ianger de norm voor ons hande- len. Maar daarom hoeven wij onze belangstelling ervoor nog niet te verliezen, valt er ook van de geschiedenis te leren. Er zou, bijvoorbeeld, van zijn te leren dat onze meest constructieve ideeen en concepties dikwijls een niet-socialistische oor- sprong hadden en in elk geval ook door niet- socialisten met ons konden worden gedeeld. Ik denk daarbij aan het economische denken van J.M.

Keynes en de sociale ideeen van Lord Beveridge, die heiden links-liberalen waren. Er zou, nog een voorbeeld, van zijn te leren hoeveel wij danken aan onze gemeentebestuurders tussen de beide wereldoorlogen die in veel opzichten de weg hebben gewezen naar de na-oorlogse verzorgings- staat.

Een stelsel van beoordelinasnormen

Ik denk dat ik niet de enige ben als ik concludeer dat de grote theorieen, die van het marxisme en die van

het plansocialisme, hun betekenis voornamelijk hebben ontleend aan hun mobiliserend en wervend vermogen, meer dan aan hun wetenschappelijke pretenties. Oat is geen pleidooi om theorievorming nate Iaten, om twee redenen. In de eerste plaats zal een partij als de onze het nooit kunnen stellen zon- der voortdurende en stelselmatige bezinning op onze aspiraties en ideeen voor de toekomst.

Welvaart, sociale zekerheid, algemeen toegan- kelijke voorzieningen zijn noodzakelijk maar zij zijn geen 'rustig bezit'. Daar zijn wij intussen wei ach- ter. Wetenschappelijke zekerheid, zoals het marxisme leek te bieden, hebben wij niet meer maar dat sluit niet uit dat wij voortdurend onze wil en onze 'begeerten' moeten toetsen aan analy- tisch inzicht. Daarin hebben wij een traditie hoog te houden.

De tweede reden is er een van meer morele aard. Het socialisme van vandaag is geen weten- schappelijke doctrine meer; het is nu een stelsel van beginselen en beoordelingsnormen waarmee wij naar de maatschappelijke werkelijkheid kijken.

Het kost, dunkt mij, niet veel moeite om in te zien dat op mondiaal niveau de sociale ongelijkheid en onrechtvaardigheid ons, sociaal-democraten, met huiver moet vervullen en met verontwaar- diging: omdat zij tot bittere armoede en feitelijke slavernij leidt, tot oorlog en terreur, tot vernie- tiging van duurzame natuurlijke hulpbronnen.

Ook in eigen samenleving kruipt sluipend armoede en sociale desintegratie weer binnen. Wie denkt dat na honderd jaar de sociaal-democratie haar tijd wei heeft gehad en is uitgediend, die vergist zich deerlijk. Ik ben geneigd te zeggen: was het maar waar. Oat brengt mij weer terug bij de geschiedenis, niet uit nostalgie maar uit nood- zaak. Zo hoort het ook, onder sociaal-democraten.

Nogmaals, dat hoeft de vertedering niet dood te slaan; vooral niet de bewondering voor aldie man- nen en vrouwen die de Nederlandse sociaal- democratie groot hebben gemaakt: in de staat en in de stad, in de vakbeweging en in de cooperatie.

Want, deze tentoonstelling is een farnilieretinie tegelijk; zij zou zonder familiebijstand niet eens mogelijk zijn geweest: van de FNV en een aantal van haar bonden, de Nationale Woningraad namens de woningcorporaties, het Bouwfonds Nederlandse Gemeenten en die altijd weer voor ons zo belangrijk gebleken Centrale, ook a! heet die nu 'Reaal'.

0

gf R Sc N

-

•elijk wend :lijke :ning ts zal zon-

g

^op

egan-

~ zijn

1 ach- het meer onze naly- hoog

orele eten- telsel rmee jken.

in te kheid

·a ten, waar- elijke

~mie­

nnen.

1oede denkt haar ergist 1s het

>ij de nood- raten.

•od te man-

>ciaal- t en in

!ratie.

retinie t eens aantal 1graad vfonds

· voor Ll heet

s&._o 11 1995

De tentoonstelling over ¹ oo jaar sociaal-democra- tie in Nederland, 'De Rode Droom', is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van het Rijksmuseum en het lntemationaal lnstituut voor Sociale Geschiedenis, ook al vindt zij hier in de Nieuwe Kerk plaats. Oat wijst er op hoezeer de sociaal-democratie is geworden van een vrees verwekkende groep van 'Vaterlandslose Gesellen' tot een integrerend en constructief onderdeel van de Nederlandse samenleving en geschiedenis.

Reden te meer voor mij om met vreugde en trots deze tentoonstelling, De Rode Droom, te ver- klaren voor aeopend.

Toespraak minister-president W. Kok bij de openinB van de tentoonstellinB 'De Rode Droom', 100 jaar sociaal- democratie in Nederland, 11 oktober 199

s,

De Nieuwe Kerk te Amsterdam

Bij deze tentoonstellinB is een boek verschenen: 'De Rode Droom. Een eeuw sociaal-democratie in Nederland.' (Uitaeverij suN), bestaande uit een beeldverhaal, een voorwoord van Wim Vroom (oud-directeur van de ajde- lina Nederlandse Geschiedenis van het Rijksmuseum Amsterdam) en het essay 'Beaeerten en ideal en' van de Amsterdamse historicus Piet van Rooy.

497

S &._0 II 1995

'Uitermate ambitieus' wa- ren de woorden van bijna aile ingewijden als reactie op het verschijnen van het

Een diagnose vanhet volksgezond-

heidsbeleid

of wagon en geen van al- len een rechtstreeks belang bij kostenbeheersing) nog hoofdstuk volksgezondheid

niet aan de noodrem heb- ben getrokken. En dat is al in het regeerakkoord, nu

ruim een jaar geleden.

Daarin stond ongeveer honderd keer zoveel tekst over volksgezondheid als in het vorige regeer- akkoord dat opende met

ROB OUDKERK heel wat, als je de periode- Simons voor het gemak even als ijkpunt neemt.

Huisarts in Amsterdam en woordvoerder Volksaezondheid van

de PvdA in de T weede Kamer

Want de minister mag dan geen 'plan Borst' heb- ben gepresenteerd en geen arand-desian voor een nieuw verzekeringstelsel de verzuchtende zin: 'en

dan nu de Dekkerproblematiek'. Alsof volksge- zondheidsbeleid slechts een kwestie van verzekeren volgens het Philips-marktmechanisme van Wisse Dekker zou zijn. Oat hebben we een tijdje gedacht, maar inmiddels weten we: een gloeilamp is een gloeilamp, maar de ene hoest is de andere niet.

Saillant detail is dat minister Borst de term 'uitermate ambitieus' bij de uitwerking van het regeerakkoord in haar eigen nota's heeft overgeno- men. Oat betreft zowel haar plannen als haar enor- me bezuinigingen. De minister roept weliswaar overal dat bijna al haar collega's echt moeten bezui- nigen en dat haar uitgaven tenminste nog 1 , 3 pro- cent per jaar mogen stijgen, maar dat zal ze vooral doen om zichzelf moed in te spreken. De laatste twee decennia groeiden de uitgaven voor onze voJksgezondheid immers met zo'n 2, I

a

^{2,3 pro-}

cent per jaar en de komende drie jaar moet er meer dan 3 miljard worden bezuinigd.

De verleiding is groot om na precies een jaar beleid te kijken of er iets van haar ambities is waarge- maakt. Maar de beleidstrein is in feite net van het station vertrokken en dan past het niet om on- middelijk de afgelegde afstand in decimeters te gaan zitten uitrekenen en te becommentarieren.

Wat je wei mag concluderen is dat aile lastige passagiers in de Volksgezondheidstrein (een ver- snipperd geheel van monopolisten en belan- gengroeperingen met allemaal hun eigen coupe

hebben gemaakt, al haar zorvuldig geannonceer- de 'kleine stapjes' bij elkaar opgeteld betekenen op de lange termijn meer dan Simons en zijn voor- gangers ooit voor elkaar konden ofwilden boksen.

Voornemens

Een opsomrning van de belangrijkste voornemens laat dat zien:

- Meer eigen betalingen. Voor de tan darts is dat al ingevoerd, de fysiotherapeut en bepaalde medicijnen volgen in 1996. Het jaar erna komt de grote klap: het kabinet laat nu onderzoeken of en hoe een inkomensafhankelijk eigen bij- drage-systeem voor alle zorg kan worden ingevoerd. Oat zou in plaats van een vast eigen risico van 2oo gulden moeten komen, zoals oor- spronkelijk was afgesproken in het regeer- akkoord.

- De komende jaren moeten particuliere en zie- kenfondsverzekeringen qua verzekerd pakket en vaststelling van de premie op elkaar gaan lij- ken. Convergentie heet dat met een duur woord. Daar was zelfs een wet voor aangekon- digd in het regeerakkoord, maar die is- mede onder druk van verzekeraars- al weer van tafel.

1 januari aanstaande·worden geneesrniddelen, hulprniddelen, revalidatie en thuiszorg, die nu via de A WBZ zijn verzekerd, via de zieken- fondswet en particuliere verzekeringen ver- goed. Oat is een mega-operatie van zo'n zeven

-

w'

y,

st<

ve m lij gr co ge ve de er zij

n al-

~lang

nog heb-

is al iode- emak

mag heb- geen

een telsel tceer- cenen voor- csen.

:mens

is dat Jaalde komt oeken n bij- orden

eigen

~s oor-

~geer-

~n zie- Jakket

~an lij- duur rekon- 'mede

1 tafel.

'del en,

g, die :ieken-

1 ver- zeven

S &_0 I I 1995

miljard gulden, met risico's voor bizarre pre- mieverschillen.

- Verdere beperking van het ziekenfondspakket volgens de methode Dunning ligt in de plan- ning.

- In de ouderenzorg gaat zeer veel veranderen:

zo komt de Wet op de Bejaardenoorden onder de A WBZ te vallen.

- De curatieve sector wordt- in Haags jargon- gemoderniseerd, hetgeen onder meer betekent dat de organisatie en financiering van huisartsen, specialisten en ziekenhuizen geheel wordt herzien. De honorering van specialisten zal linksom of rechtsom onder het ziekenhuis- budget worden gebracht e~ de betaling per ver- richting verdwijnt. Verzekeraars zullen voor al deze zorg in drie stappen zodanig worden gebudgetteerd, dat ze volledig risicodragend zullen worden. Nu nog mogen ze vrijwel alles nacalculeren.

- Een grote kostenbeheersingsoperatie in de farmaceutische sector met het aanpakken van kartel-achtige structuren en monopolieposities (groothandels, apothekers) is - zij het vee! te voorzichtig met slechts een wetsvoorstel dat de prijzen van geneesmiddelen omlaag moet brengen- in gang gezet.

- lnvoering van de zogenaamde persoonsgebon- den budgetten is gestart, waarbij de patient zelf het bedrag kan ontvangen dat hij voor zorg nodig heeft.

En minder op de penning: er zal vorm worden gegeven aan tal van kwaliteitswetten en aan een evaluatie van de euthanasiewetgeving. Aan tal van Europese richtlijnen zal Hollands beleid moeten worden opgehangen en de evaluatie van de Wet Voorzieningen Gehandicapten zal nog de nodige stof do en opwaaien. Daarnaast is ook nog eens veel 'facetbeleid' toegezegd (beleid waarvoor meerdere ministeries gezamenlijk verantwoorde- lijk zijn, zoals werk in de zorgsector, drugsbeleid of grote steden beleid). En tenslo· te zullen beleids- consequenties getrokken moeten worden uit gezondheidseffectmetingen (Schiphol, industriele vernieuwing, tabaksbeleid, dus ook van andere departementen).

Deze niet limitatieve opsomming laat zien dat er heel wat te gebeuren staat. De plannen van Borst zijn dan ook verstrekkend in hun consequenties.

Ondanks dat of juist mede daarom kijkt ieder-

een met waakzame ogen in feite maar naar een ding: de kostenbeheersing in de zorgsector. De 1,3 procent-norm als maximaal stijgingspercentage.

Oat beschouw ik als een enge kijk op volksge- zondheidsbeleid. Als een iemand dat ook vindt is het deze minister wel. Maar ook zij zal de ko- mende drie jaar gaan ervaren dat de taakstelling van Zalm domweg gehaald moet worden. Linksom of rechtsom.

Voor een korte-termijnevaluatie van het tot nu toe gevoerde beleid is (nog) geen plaats. Wei kunnen de uitgangspunten van het beleid van de minister getoetst worden aan haalbaarheid en wenselijkheid. En kunnen de gaten worden ge- schetst die de minister- en met haar het hele kabi- net - vooralsnog met haar beleid niet heeft opge- vuld.

Over het doe! van het volksgezondheidsbeleid - een ook in de toekomst toegankelijke en betaalba- re zorg voor iedereen- arm, rijk, oud, jong, chro- nisch ziek of acuut hulpbehoevend - en het streven naar een substantiele kostenbeheersing verschil ik met de minister niet van mening. Over de mid- delen hoe we beide doelen op korte en lange ter- mijn willen ofkunnen bereiken wei. Daarom wil ik eerst ingaan op het begrip kostenbeheersing en aan- geven waarom ik denk dat de minister qua volgorde de verkeerde weg kiest en daarna kort ingaan op een verbreding van dat begrip in de zin van een nieuwe ordening van sociale zekerheid en volksge- zondheid.

KostenbeheersinB en lastendruk

Het regeerakkoord schrijft ons als een doktersre- ceptje voor dat de collectieve lastendruk ( c L D)

moet dalen. De stijging van de CLD wordt al jaren volstrekt fantasieloos op drie manieren aangepakt:

het verhogen van nominale (= vaste) premies, het verkleinen van de omvang van het basispakket en het verhogen of invoeren van eigen bijdragen. Met deze middelen gaat het de facto om niets meer of minder dan een lastenverschuiving.

Met kostenbeheersing - op een verantwoorde wijze proberen de kosten van de zorg duurzaam te drukken, hetgeen een totaal ander begrip is - hebben deze maatregelen niks van doen. De wens de collectieve lastendruk te verlagen zal in (te) vee!

gevallen de persoonlijke lastendruk onevenredig Iaten stijgen.

499

soo

s&..o II I995

Het kabinet doet in feite slechts uitspraken over de collectieve lastendruk. Niet over de individuele.

Dat is niet de goede weg. De verantwoordelijkheid van het kabinet betreft juist ook dat individu. In het regeerakkoord is weliswaar de passage opgenomen dat van jaar tot jaar zal worden bekeken hoe de eventueel te hoge gezondheidszorgkosten voor be- paalde burgers met behulp van allerlei trues onge- daan kan worden gemaakt, maar dat is een wankele garantie. Daar moet wei voldoende economische groei voor zijn.

Eigen verantwoordelijkheid

In Den Haag wordt het begrip 'eigen verantwoor- delijkheid' vee! gebruikt als het om kostenbeheer- sing gaat. Burgers zouden geneigd zijn zich meer als groot-verbruikers en consumenten dan als patien- ten op te stellen. Daar valt niet altijd op af te din- gen, maar het is een misvatting dat 'eigen verant- woordelijkheid' - lees: minder consumptie- zou kunnen worden aangeleerd met meer 'eigen beta- lingen', bijvoorbeeld als percentage van het inko- men. Het irritante van dit vooroordeel is dat het de onderliggende visie - voor zover je van een visie kunt spreken - voor het overheidsbeleid lijkt te vormen. Terwijl het maar ten dele waar is. Deter- men worden ook vaak verward. Eigen verantwoor- delijkheid is essentieel om onnodig, onzinnig of on- nuttig gebruik van zorg te helpen terugdringen.

Maar als je echt op zorg bent aangewezen - oude- ren, chronisch zieken, invaliden- doet de term on- zinnig aan. Verschuiving van lasten, zoals het invoe- ren van meer eigen betalingen, is geen doe! op zich.

Oat zou het zijn als het de zorgvraag zou helpen afremmen - en dus echt iets substantieels aan de kosten zou doen - maar inmiddels heeft onderzoek uitgewezen dat 2 oo gulden eigen risico dat niet doet en eigen betalingen als het 'specialistengeeltje' en de 'medicijnknaak' deden dat ook niet. Daar- naast zijn dat soort maatregelen vaak kostenver- slindend door hoge administratiekosten. Als eigen betalingen overigens verplicht worden ingevoerd moeten we per definitie een dee! van het door de burger opgebrachte geld weer opvoeren als collec- tieve lasten, dus snijdt het kabinet in eigen vlees.

Eigen verantwoordelijkheid en eigen betalingen kunnen naar mijn mening prima samenvallen en wei degelijk tot consumptieafname leiden als de laatste worden ingezet op die momenten dat de burger ook echt een keuze kan maken. Wei of geen rontgenfoto als het medisch niet echt nodig is; wei

of geen verder bloedonderzoek als het medisch ver- antwoord is nog even af te wachten. Het gaat uit- eindelijk niet aileen om verlaging van de collectieve lastendruk: het gaat ook om zinnig en zuinig ge- bruik van zorg. Pas dan kom je uit op kostenbeheer- sing, in de ware betekenis van het woord.

Behalve bovenstaand bezwaar - het verwarren van kostenbeheersing met het verlagen van de c ^{LD -} zijn er andere zaken die kostenbeheersing in de zorg tot een hachelijke zaak maken. De bevolking ver- grijst rap en ouderen doe nu eenmaal een groter beroep op zorg. Oat is onomkeerbaar. De techno- logische ontwikkelingen gaan hard en zullen vaak - mits sober gebruikt- een dure aanwinst blijken.

Ook dat is onomkeerbaar. Maar bovenal lijdt de zorgsector aan de ziekte van Baumol. Die onge- neeslijke ziekte is reeds in 1953 door deze eco- noom beschreven: de groei van arbeidsproduktivi- teit in dienstverlenende sectoren is gering. Zorg bieden kost vooral menskracht. De lonen stijgen mee met de economische groei en sterker dan de arbeidsproduktiviteit. Er zijn- ondanks (of dank- zijl) technologische vernieuwingen - nauwelijks mogelijkheden voor produktiviteitsverbetering.

Oat is de reden dat de zorgkosten volgens een vaste trend zullen blijven oplopen. Oat is volstrekt onomkeerbaar.

Aile bovenstaande zaken hoeven geen reden tot wanhoop te geven. Kostenbeheersing- geen kos- tenverschuiving dus - is wei degelijk te bewerk- stelligen, tot een zekere grens. Daarna is de ci- troen wegens demografische, technologische en Baumoliaanse redenen wei uitgeknepen.

Drie uitganspunten staan daarbij centraal.

1 . De sector moet qua verspillingen en doelma- tigheid eerst worden opgeschud volgens het credo: 'eerst de sector een flink eind op or de, en dan pas de burger opnieuw belasten'.

2. De pakketopschoning moet geen ad-hoc-kos- tenverschuivingkarakter meer hebben. Het gaat om een volledige herbezinning wat we eigenlijk met zijn allen collectief will en be tal en.

3. Het verzekeringsstelsel alsmede wet- en regelgeving moet de amenhang en toegang in de zorg vergemakkelijken en de betaalbaarheid in stand houden. Het mag geen afwenteling van kosten stimuleren en zeker geen tweedeling aanscherpen.

E 1- d si e: [ E d

VI

di el n Oj e<

PI aa p< h<

m st d<

m

be ra w stJ

W•

vii ge th ge alt is vo pl; pe

ge op sd de de

-

ver- : uit- tieve

~ ge- neer-

1 van

L D -

:zorg

1 ver-

roter ::hno-

vaak jken.

dt de :mge-

eco- iktivi- Zorg tijgen an de dank-

·elijks ering.

vaste strekt

m tot

1 kos- werk- 1e ci- lle en

I

.eima-

IS het de, en

c-kos- et gaat

~enlijk

:t- en

ang in arheid ng van deiing

S &_0 I I 1995

De sector

Eerst de sector een end op orde, dan de burger.

Het klinkt simpel. Maar het is juist de weg van de meeste weerstand. Eigen betalingen zijn zoveel simpeler in te voeren. Toch is het zinnig, logisch en verantwoord de 'moeilijke' weg eerst te k:iezen.

Daar zijn argumenten voor te geven en cijfers.

En die stroken niet met de zinsnede van de minister dat van maatregelen die de doelmatigheid moe- ten bevorderen in de periode tot en met I998 geen belangrijke financiele opbrengsten kunnen worden verwacht. Oat kan wei en in sommige sec- toren zelfs zonder ingewikkelde nadere maat- regeien. Soms moet je als overheid wei een duwtje willen geven. Op weike wijze valt er dan in de sector echt aan kostenbeheersing te doen? Enkele voorbeelden.

Er is de afgekondigde prijzenwet aeneesmiddelen, die de prijzen in ons land 2 o procent moet veriagen en zo'n 700 miijoen echte besparing moet opieve- ren. Die wet moet er komen, maar elke beslissing op basis van die wet zal tot in iengte van jaren door een collectief van advocatenkantoren met bodem- procedures en andere juridische middelen worden aangevochten, al was het aileen maar omdat Euro- pese verdragen en richtlijnen daar de mogelijk- heden voor geven. Tegelijkertijd biijft iedere monopoliepositie in deze sector in stand, omdat er structured in deze sector van industrie, groothan- dei en apothekers niks verandert. Het is echt ee!l misverstand dat met een prijzenwet de kortingen, bonussen en marges die in deze sector voor het op- rapen liggen, wei zullen verdwijnen. Ze worden wel iets lager, maar om de prijzen en marges echt structured aan te pakken is concurrentie en markt- werk:ing noodzakelijk. De huidige wet-en regelge- ving beschermt echter monopolieposities. Door- gerekend is dat de aemiddelde korting die een apo- theker op dit moment bedingt elf procent is. Bij een gerniddelde inkoop van ruim 2 miljoen is dat nog altijd ruim 2 2o.ooo gulden. Maal I 5oo apothekers is 330 miljoen. Exclusief een stimulans-regeling voor die apotheker om goedkc?ere rniddelen in plaats van dure af te leveren en exclusief een tientje per aflevering.

Die kortingen en bonussen zullen zelfs stij- gen zodra minder op merknaam (valium) en meer op stofnaam (diazepam) gaat worden voorge- schreven en afgeieverd, zoals (overigens terecht) in de planning zit. De kortingen voor apothekers op de in prijs goedkopere stofnaamprodukten zijn

namelijk gerniddeld twee

a

drie keer zo hoog als op specialite's (merkprodukten).

Als je daarbij bedenkt dat de apotheker altijd de geldende lijstprijs declareert bij de verzekeraar, maar dat geen enkele apotheker netto tegen de lijst- prijs inkoopt, hoef je dus echt geen sociaal-demo- cratische bril op te hebben om te zien dat hier nog geld te halen valt voor je de burger opnieuw met eigen betalingen gaat aanslaan. De minister heeft op aandringen van de PvdA inmiddeis ook toegezegd met aanvullende maatregelen voor de apothekers- branche te komen als de prijzenwet er niet voor zorgt dat al die overmatige bonussen en kortingen uit het systeem zullen verdwijnen. Aanvullende maatregelen in I 996 wei te verstaan. Overigens kan de minister het zichzelf gemakkelijk maken.

Een vee! scherpere verzekeraarsbudgettering als het gaat om geneesmiddelen (die immers van de A WBZ worden overgeheveld naar de Zieken- fondsen en particuliere verzekeraars) dan de minis- ter nu voorstaat per 1-1-1996 zou ook wei eens wonderen kunnen doen. Dan immers krijgen ver- zekeraars ook belang de kosten voor het afleveren van medicijnen te drukken, iets waar ze nu financieel geen enkel belang bij hebben.

Ook in de kunst-en hulpmiddelensector kan op die wijze (scherpe verzekeraarsbudgettering) veel worden bespaard, nog afgezien van het bestrijden van eventueel oneigenlijk gebruik van en fraude met A waz -geld, waar de kranten voor de zomer zo vol van hebben gestaan.

Kernpunt bij dat laatste blijft de vraag of een volksverzekering kan worden uitgevoerd door een instantie die direct of indirect commercieel belang heeft bij de uitvoering daarvan. Ik ben geneigd die vraag met nee te beantwoorden.

Reserves

Als het gaat om de verzekeraarssector heb ik grote twijfels over de noodzaak van somrnige opgebouw- de reserves bij verzekeraars. Als buffer om risico te voorkomen zijn ze nodig. Maar de opgebouwde reserves staan niet in verhouding met het financiele risico dat men loopt. De Ziekenfondsraad heeft vastgestelddatindezFw enAWBZ zo'n 1,2 mil- jard aan reserves is opgebouwd. Ook elders in het systeem zijn (te) hoge reserves opgebouwd. Het zou toch op zijn minst zo moeten zijn dat iedereen weet hoe die reserves zijn opgebouwd en waarvoor ze (zullen) worden ingezet. Maar wat minder voor- zichtig gesteld, lijkt het me wenselijk dat delen van

501

502

S &_0 II 1995

die reserves ingezet worden voor allerlei zorgver- nieuwende initiatieven, die de zorg meer op maat bij de patient brengen. Ook zouden de reserves best een rol kunnen en mogen spelen bij het beoordelen van de jaarlijkse hoogte van de verzekeraarsbudget- ten.

In zijn algemeenheid zou het goed zijn vast te stellen welke criteria gehanteerd (moeten) worden bij opbouw van reserves in de ZFW.

Ook Rinnooy Kan van het v No heeft zich onlangs in een interview kritisch over de opgebouwde reserves uitgelaten.

Datzelfde v No heeft eind vorig jaar een lezens- waardig rapport gepubliceerd over ondoelmatig- heden en verspillingen in de sector. Daarbij ging het onder andere over reallocatie van verpleegdagen in ziekenhuizen (iemand ligt op een duur ziekenhuisbed terwijl hij ook op een goedkoper verpleeghuisbed kan liggen of zelfs thuis verpleegd kan worden) (I miljard). Over het inefficiente voorraadbeheer en inkoopbeleid in ziekenhuizen (3oo miljoen) De uitbesteding van niet-kernactivi- teiten door instellingen van zorg (centrale maaltijd- verzorging bijvoorbeeld) (I So miljoen). Over onnodig en gedecentraliseerd laboratoriumonder- zoek (2oo-4oo miljoen). Over wei voorgeschreven maar niet gebruikte medicijnen. (2oo miljoen). Over het verlengen van de produktietijd in zieken- huizen (I miljard).

Het v No wordt gesteund door de praktijk. In het Maasland-Ziekenhuis Sittard-Geleen werd ge- durende een jaar geregistreerd of patienten die een hersenberoerte had den gehad wei 'op het goede bed' terecht kwamen. Tevens gebeurde dat in Rotterdam. 2o procent lag onterecht te lang op een ziekenhuisbed. Een ziekenhuisbed kost ruim 7

so

gulden: een bed in een verzorgingstehuis of thuis met thuiszorg doorberekend zo'n 2oo gulden minder. Stel nu eens dat je dit percentage toepast op heel Nederland. Het aantal geregistreerde verkeerde-bed-dagen stelt men op 2 o procent:

Op 1. 2 6 1. I IS verpleegdagen zijn er dus 2

so.

^ooo

onnodige verpleegdagen in algemene ziekenhuizen.

Mits goed georganiseerd en verrekend in budgetten en verdiskonteerd in de verpleegprijs kan dit aanzienlijke besparingen opleveren.

Het duidelijkste voorbeeld (en gestaafd bewijs) dat ondoelmatigheden en verspillingen in de zorg op korte termijn kunnen worden bestreden Ievert de Amsterdamse Ziektekostenverzekeraar ZA o.

Uit haar jaarverslag over I 994 (!) wordt duidelijk

dat de kosten per verzekerde sinds ^I 990 met ^I 9 procent zijn gestegen, ten opzichte van een landelij- ke stijging van 2 3 procent. Voor ziekenhuisverple- ging en specialistische hulp stegen de kosten bij ZAO met I8 procent ten opzichte van 24 procent landelijk. De kosten voor gebudgetterde A w ^B z- verstrekkingen stegen bij ZAO met 23 procent tegen landelijk 3 3 procent. De farmaceutische hulp tens lotte gaf een kostenstijging te zien van I 7 pro- cent, tegenover 2 8 procent landelijk.

Het gaat hier om een grote verzekeraar met zeer hoge-risicopatienten. De resultaten brengen z ^A o -zorgverzekeringen tot de volgende conclusie:

'Burgers mogen niet belast worden met Eigen Bijdragen en Eigen risico's, voordat de gezond- heidszorg zo efficient en dus goedkoop mogelijk georganiseerd is'. Als aan de ene kant het VNO

eigen berekeningen maakt van de mogelijkheden voor echte kostenbeheersing en aan de andere kant een regionale verzekeraar die kostenbeheer- sing ook weet te bereiken, worden de woorden van de minister gelogenstraft dat nu nog geen belangrijke financiele opbrengsten te verwachten zijn.

Op het moment van schrijven van dit artikel wordt dan ook gezocht naar werkelijk kostenbespa- rende maatregelen die een dee! van de drie miljard bezuinigingen kunnen dekken. Sleutelbegrippen daarbij zijn: kijk water in de praktijk al gebeurt en onderzoek of flexibiliteit in wet- en regelgeving noodzakelijk is om landelijk tot deze vormen van besparingen te komen.

De pakketuitdunninB

De tot nu toe gevolgde lijn van pakketversobering betrof in feite !outer financieringsverschuivingen, die conform de afspraken de collectieve lasten wel- iswaar drukken, maar waarvan de zwaarte van de aanslag op de portomonnee van het individu voor- alsnog hoger lijkt dan oorspronkelijk werd gedacht.

In feite doen gei'soleerde discussies over finan- cieringsverschuivingen geen recht aan de zo be- langrijke keuze welke zorg in welk compartirnent wordt ondergebracht en waarom.

De discussies rondom het al dan niet blijven vergoeden van de pil doen een fundamentele brede discussie over wat we met z'n allen belangrijk vinden om collectief te (blijven) verzekeren geen goed. Emotie wint het bij gelsoleerde discus- sies altijd van de ratio, al was het alleen maar omdat belangenorganisaties daar gretig op inspelen.

I f F F

r

ci

v

h b k e h d z, n

"'

a: it

0

p h

VI

""

ec

e< he bt tv

gt

Et ha tu A: fir ve

-

t '9 lelij- rple- n bij 1cent

fBZ-

!Cent hulp :pro-

met lngen tusie:

~igen

tond-

~elijk VNO

1eden 1dere heer-

>rden .geen chten

rtikel oespa- tiljard ippen 1rt en (eving nvan

'ering 1ngen,

11 wei-

ran de voor- dacht.

finan- :o be- :iment

>lijven .entele mgrijk _keren Hscus- omdat

s&..o 11 1995

De Kamer zal daarom moeten debatteren over een fundamentele herbezinning op het te vergoeden pakket. Daarbij is mijns inziens een systema-tiek denkbaar om over te gaan tot opschoning van het pakket waarbij niet de verstrekking zelf, maar de indicatie - het aepaste aebruik - bepalend is voor versoedina.

De wijze waarop de fysiotherapie gedeeltelijk uit het pakket geschrapt is (chronische patienten houden aile vergoedingen, mensen die van fysiothe- rapie afhankelijk zijn houden hun vergoeding), duidt er op dat dit kan. Nu al krijgen mensen van- wege de budgetteringsproblematiek in zieken- huizen een gemdiceerde behandeling niet, zoals bijvoorbeeld bij taxol (een ll}iddel tegen eierstok- kanker). Bij schaarste aan middelen horen kabinet en parlement uitspraken te doen over beschikbaar- heid bij gelijke indicatie. Het scheiden van onno- dige en onnuttige zorg aan de ene kant en nood- zakelijke zorg aan de andere kant - en op deze manier de wijze van verzekeren invullen - doet recht aan het credo: het geld volgt de zorg. Op deze wijze zouden verzekeraars kunnen komen tot het aanbieden van een aepaste zorspolis.

w

armeer iemand zo'n polis heeft afgesloten heeft hij recht op zorg volgens vastgestelde richtlijnen en proto- collen, zodat ook de behandelend arts niet als 'scherprechter' hoeft op te treden. De 'eisende' patient kan zich zo niet per definitie beroepen op het recht op de verstrekking.

De tijd lijkt rijp om voor curatieve of preventie- ve zorg de inhoudelijke opschoning te verkiezen hoven de verstrekkingsgewijze. Aileen op die wijze wordt juist de persoonlijke lastendruk voor hen die echt van de zorg afhankelijk zijn, niet onnodig opgeschroefd. En kunnen mensen die best iets bij kunnen betalen die zorg krijgen waar ze blijkbaar behoefte aan hebben, maar die medisch gezien niet echt nodig is. Hier ligt de directe relatie tussen het verminderen van de pakketomvang en de eigen betalingen om de consumptie af te remmen. Die twee zaken zijn tot op heden vee! te weinig gecombineerd.

Verzekerinasstelsel en conversentie

Een verzekeringsstelsel moet de toegang en samen- hang in zorg stimuleren. De zo strikte scheiding tussen de ^A waz en de ZFW houdt een risico in.

Aangezien de ^A waz toch een soort open-eind- financiering blijft houden, bestaat het gevaar dat verzekeraars hun vanaf 1998 scherp gebudget-

teerde kosten uit het tweede compartiment zullen proberen af te wentelen op de A waz, waar ze immers geen risico voor hoeven te dragen.

Daarnaast doemt nog een ander probleem op.

Nu onder andere de medicijnen overgeheveld wor- den van ^A waz naar ZFW en particuliere verzeke- ringen zullen met name de particuliere premies flink stijgen (alleen de ZF-premies worden door het kabinet vastgesteld). Niemand kan tot nu toe duidelijk maken waarom de premies nu zo fors zul- len stijgen (percentages van 2o procent worden genoemd) terwijl in 1992 toen geneesmiddelen en hulpmiddelen van ZFW en particuliere verzekerin- gen door Simons naar de A waz werden overgehe- veld de premies niet konden dalen.

In het algemeen zijn de financiele consequenties van verschuivingen door de nieuwe compartimen- tering tot op heden onduidelijk en onzeker.

Ook over de zogenaamde convergentie heb ik grote twijfels. Het naar elkaar toegroeien van de wijze van premieheffing tot nu toe heeft het karakter van het toegroeien van Ziekenfondsmodel naar particu- liermodel. Meer genominaliseerde premies doe- men op. Dat is weliswaar convergentie, maar wei een richting op. Als wij echte convergentie willen op het gebied van premieheffing client niet alleen de z F-sector verder genominaliseerd te worden, maar ook de particuliere sector met inkomensafhankelij- ke premies te gaan werken. Daarvoor is ongetwij- feld wetgeving nodig en die komt zoals gezegd (voorlopig) niet.

Een ander zorgelijk punt geldt de zogenaamde bandbreedte (hoeveel premie mag je aan iemand die een hoog gezondheidsrisico heeft meer vragen dan aan iemand met een laag risico?) en de accepta- tieplicht (moet je iedereen verplicht een polis aan- bieden?). De kernvraag is of een vrijwillige dus niet wettelijke basis de garantie biedt dat er 'een ver- plichte verzekering van een pakket noodzakelijke zorg voor aile burgers komt, ongeacht hun huidige verzekeringswijze, tegen premies die steeds meer naar elkaar toegroeien'. Op al deze vragen is door het kabinet nog geen helder antwoord gegeven.

Orwell-scenario?

Bovenstaande zaken betreffen primair de verant- woordelijkheid van het ministerie van vws en de zorgsector. Het gei:soleerd voeren van de 'volks- gezondheidsdiscussie' is echter even onwenselijk als gevaarlijk.

S &._0 II 1995

Grote veranderingen in de sociale zekerheid zijn aanstaande. Zo verdwijnt binnenkort de ziekte- wet en zal het bedrijfsleven geheel opdraaien voor de kosten van het ziekteverzuim. Bedrijven sluiten nu al en masse contracten met ARBO-diensten om hun ziekteverzuim terug te dringen. Tevens wor- den er op grote schaal collectieve verzekeringen voor hun werknemers bij zorgverzekeraars afgeslo- ten. tegen veelal goedkopere premies. Met beide initiatieven is niks mis, zolang het gelijkheidsbegin- sel van toegankelijkheid en de vrije artsenkeuze maar gehandhaafd blijft. En dat dreigt flink uit de hand te gaan lop en. ARB o -diensten stellen alles in het werk een zieke zo snel mogelijk 'behandeld' te krijgen. Een aantal ziektekostenverzekeraars speelt daarop in door 'wachtlijst-omzeilende' initiatieven te ontplooien. Zo adverteert Geove op de voor- pagina's van dagbladen met de slogan 'wat wacht- lijsten? Niet voor mij, want ik ben verzekerd bij Geove'. Eigen medische diensten met een eigen extramurale en intramurale service (lees: zieken- huisbehandelingen) worden ingekocht.

Oat daarmee ten eerste de vrije-artsenkeuze onder behoorlijke druk komt ('gaat U maar even naar onze 'eigen' huisarts') is evident.

Ten tweede het gevaar dat hiermee mensen die werken voorrang krijgen hoven mensen die niet werken. Natuurlijk heeft het grote voordelen om mensen weer snel weer aan het werk te hebben:

individueel, sociaal en maatschappelijk, al was het aileen maar vanwege het betaalbaar houden van de sociale zekerheid. Maar als werklozen, chronisch zieken, ouderen en jongeren daarvoor moeten 'betalen' met een lagere plek op de wachtlijst of een behandeling elders ontstaat een onaanvaardbaar

Georae Orwell-scenario: 'All animals are equal, but some animals are more equal than other animals'. Als de overheid hier de markt de vrije hand laat, is een tweedeling in termen van toegan- kelijkheid van zorg onornkeerbaar. De gevolgen zijn onvoorspelbaar, maar zeker oncontroleerbaar en op termijn onbeheersbaar. In reactie daarop zou- den de gevolgen van ziekte in een sociaal systeem, in een nieuwe wet, moeten worden verzekerd.

Deze 'grote convergentie' is tot op heden in politiek Den Haag nauwelijks een issue. De twee afzonderlijke ministeries vertonen geen fusiegedrag in deze. Bedrijven, A RBO -diensten en verzekeraars des te meer. Ingehaald worden door de markt is geen probleem, mits die markt de solidariteit gega- randeerd kan handhaven. Oat kan ze niet en de vraag is zelfs of ze dat vanuit marktgericht denken wei moet willen.

Het is daarom hoog tijd om in Den Haag de voor-en nadelen van een sociaal systeem in deze te analyseren en de haalbaarheid en wenselijkheid daarvan snel in kaart te brengen.

Indien Den Haag de 'grote convergentie' teveel op zijn beloop laat, zitten we naar rnijn voile overtuiging binnen enkele jaren met genoemde ongewenste effecten van de scheiding tussen sociale zekerheidsstelsel en ziektekostenstelsel.

Het gevaar van de bezuiniging van drie rniljard is dat alle energie de komende drie jaar wordt opgeslokt door discussies over het hoe en waarom van die bezuinigingen. Maar wil je in de volgende kabinetsperiode die ongewenste effecten de baas worden, dan moeten ze nu al op de politieke en maatschappelijke agenda.

1 l f c E f s d lt z

S•

p d b

v

ir b

Zt

z

v;

rr ho h1 do bt

r~

V( V(

or

0 m

Of

ge ar:

, but )ther vrije

!gan- )lgen rbaar zou- eem, kerd.

:n in twee edrag

!raars rkt is gega-

~n de

~nken

g de eze te

•kheid

teveel .voile

•em de tussen telsel.

jard is wordt

I aarom gende e baas

!keen

S &_0 I I 1995

De huidige sociale zeker- heid rust op demografische en economische uitgangs- punten die stammen uit de naoorlogse periode. De vraag is of het stelsel nog wel correspondeert met de _ Ievens die het behoort te beschermen. Nederland is

Van e e n pluriforme levensloop naar

e en pluriforme sociale

zekerheid

lagen van de bevolking. Er ontstond een standaardle- vensloop, die het gezinsle- ven in drie hoofdfasen ver- deelt - jeugd, opvoeding en de lege-nestfase - en waarin volwassen mannen en vrouwen eigen econo- mische functies hebben.

Tot in de jaren zestig was flink veranderd sinds de

dagen van Vadertje Drees.

Er zouden met name twee fundamenten op wankelen staan: het stabiele gezin en de stabiele loopbaan. De Ievens van mensen zijn aan- zienlijk complexer en wis-

FLEUR THOMESE

de gangbare levenswandel als volgt: men verlaat het ouderlijk huis voor een huwelijk, dat al snel ge- volgd wordt door de geboorte van een aantal Als universitair docente verbonden aan de

Vakaroep Socioloaie en Sociale Gerontoloaie, Vrije Universiteit Amsterdam

selvalliger geworden na de

periode van circa 195o tot 197 5, toen de aanstaan- de vergrijzingsgolf opgroeide onder de zorgen van buitengewoon rustige en gelijksoortige ouders.

Wat vaak met individualisering wordt aangeduid is in feite toegenomen pluriformiteit^1: mensen zijn in belangrijke opzichten minder op elkaar gaan lijken, zodat afwijkingen steeds meer tot de regel behoren.

Zowel in het gezin als op de arbeidsmarkt is de variatie in leef-en arbeidsvormen enorm toegeno- men. Dit impliceert meer variatie in de levensloop:

het aantal trajecten en overgangen die mensen in hun Ieven kunnen meemaken is groter dan enkele decennia geleden. In dit artikel wil ik nagaan welke betekenis dit heeft voor bijstand en werkloosheids- regelingen. Eerst schets ik echter de standaardle- vensloop die ten grondslag heeft gelegen aan de verzorgingsstaat en de veranderi>~gen die deze heeft ondergaan.

De standaardlevensloop

De meeste regelingen uit het huidige systeem stam- men uit de naoorlogse jaren. Die periode kent een opvallende stabiliteit in gezin en arbeid. Het kern- gezin, bijeengehouden door de zachte en sterke arm en van moeder-de-vrouw, vestigde zich in aile

kinderen. Het gezinsleven verandert pas weer als de kinderen op hun beurt het ouderlijk huis verlaten voor een huwelijk, waarna het oudere echtpaar bij- een blijft tot een van heiden overlijdt en de ander nog een aantal jaren alleen leeft. Deze standaardle- vensloop heeft dus een klein aantalleefvormen die gekoppeld zijn aan specifieke levensfasen. Naast de verdeling naar levensfase is er ook een sexe-verde- ling. Volwassen mannen produceren als kostwin- ners vooral (betaald) en vrouwen reproduceren ( onbetaald), als kostbereidsters vooral.

De inrichting van arbeidsbestel en verzorgings- staat in die tijd bouwt voort op de standaardlevens- loop. Lonen werden gezinslonen, afgestemd op mannelijke werknemers die een vrouw en kinderen te onderhouden hadden. De opvoeding was een belangrijke taak van de echtgenote, wier beroep van huisvrouw in de jaren vijftig tot een 24-uurs- en levenstaak werd. Arbeidscontracten waren in prin- cipe ook voor het Ieven, dat wil zeggen de periode van volwassenheid. In de ouderdom trok de man zich terug van de arbeidsmarkt ten gunste van de volgende generatie kostwinners. ²

De sexe-verdeling komt terug in het onder- scheid tussen werknemersverzekeringen, die be- doeld zijn om derving van inkomsten (uit arbeid) te

so6

S &_0 I I 1995

compenseren, en sociale voorzieningen en verzeke- ringen die veelal dienen om de afwezigheid van enig inkomen op te vangen. Vrijwel altijd waren werk- nemersverzekeringen uitkeringen aan kostwin- ners.3 De werknemersverzekeringen keren een percentage van het loon uit, meestal voor kortere tijd. Werkloosheid en ziekte gaan immers snel over, althans in het Nederland van na de oorlog. De uitkeringen ontlenen hun legitimiteit aan het feit dat werknemers er zelf voor betalen. Sociale voor- zieningen voorzien daarentegen in een (theoreti- sche) minimumbehoefte en worden betaald uit de collectieve middelen. Ze zijn bestemd voor mensen die op geen andere wijze in hun onderhoud kunnen voorzien of, in het geval van ouderen, hoeven te voorzien.4 Dat betrof meestal huishoudens zonder kostwinner, met name gescheiden en verweduwde vrouwen. Weduwenuitkeringen lopen door tot het 65e jaar. Alleenstaande moeders van jonge kinde- ren waren tot voor kort ontslagen van sollicitatie- plicht, en de meesten bleven ten minste in de bij- stand tot een volgende gezinsfase zich aandiende, in de vorm van uitvliegende kinderen of een nieuwe partner. De A ow is een basisvoorziening voor alle ouderen. Voor mensen die zelf geen pensioenvoor- zieningen hebben, opnieuw vooral (verweduwde) vrouwen, is de ^AOW het enige inkomen. Met de toegenomen levensverwachting bestrijkt die voor- ziening al gauw een periode van vijftien tot twintig jaar.

Gezins- en arbeidszekerheid maakten dit sys- teem werkbaar. Het steunde op twee belangrijke pijlers. De problemen en probleemgroeperingen waren ten eerste duidelijk identificeerbaar: wedu- wen, arbeidsongeschikten en werklozen. Hun aan- spraken waren ten tweede beperkt: de meeste man- nen hadden het grootste deel van hun produktieve periode werk, de meeste vrouwen hadden tot op hogere leeftijd een man met een inkomen. Daar- door bleefhet volume van voorzieningen beperkt.

De laatste jaren is echter steeds meer het besef gerezen dat de naoorlogse decennia een historisch unieke peri ode zijn, juist op het punt van deze stabi- liteit. Met name uit gezinsonderzoek komt naar voren dat nooit eerder het Ieven van zo veel mensen zo gelijkmatig is verlopen.5 Het is te verwachten dat dit ook nooit meer terugkomt. De periode van standaardisering, die in de jaren zestig een hoogte- punt bereikte, werd direct gevolgd door een perio- de van de-standaardisering. Ook op het macro- niveau van arbeidscarrieres of uittreding blijkt spra- ke van toenemende verscheidenheid. Niet de stan- daardisering van mensenlevens, maar de plurifor- miteit ervan is de normale situatie.

Voorheen de hoeksteen

Een terrein waar de pluriforrniteit bij uitstek is toe- genomen is het gezinsleven of, in jargon, de huis- houdens en leefvormen. Onder invloed van de sexuele revolutie van de jaren zestig en de daarop volgende feministische golf zou de spreekwoorde- lijke hoeksteen van de samenleving zijn geworden tot een soort doe-het-zelf cement. Iedereen metselt daarmee zijn eigen huis en haard. De feitelijke ver- anderingen zijn waarschijnlijk minder drastisch en gaan terug op een vee! breder complex van achter- gronden. ⁶ Desalniettemin zeggen de standaardge- zinsfasen steeds minder over de realiteit van vee) mensenlevens. Er is meer varia tie in leefvormen, en niet iedereen doorloopt de varianten in dezelfde sam ens telling of volgorde.

De variatie is gedeeltelijk gegroeid door bewus- te keuzen: paren gingen ongehuwd of zelfs hele- maal niet samenwonen. Woongemeenschappen zijn eveneens doelbewust samengesteld, tegen- woordig ook als alternatieve woonvorm voor oude- rcn. Daarnaast zijn er twee varianten op het kern- gezin die vaak niet voortkomen uit een wens van de betrokkenen: alleenwonenden en het eenouderge- zin. Alleenwonenden zijn meestal jongeren, ge-

1. P. van den Akker, P. Cuyvers en C. de Hoog, 1992. "Gezin en overheid:

de mythe van.de individualisering', in:

aliserin9 en verzorainosstaat. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam.

Generaties toen en nu: transities in de Ievens loop. Boeknummer Mens en

Maatschappij. Jan Baars, 1991. Het regi- me van de klok. Over de chronologise- ring van de modeme levensloop.

Amsterdams Socioloaisch Tijdschr!ft, Gezin, 4: 141-156.

2. De invoering van de A ow in ¹ 9 57 was onder meer bedoeld tegen afhanke- lijheid van oudere ouders ten opzichte van hun k:inderen, die een 'eigen' gezin hadden. Oak bedoelde de maatregel kansen op de arbeidsmarkt te vergroten voor mensen die aan het begin van hun arbeids- en gezinsloopbaan stonden.

3· Jet Bussemaker 1994. Sekse, individu-

4· Overigens staat tegenover de A ow- uitkering wei dat men afziet van het recht op arbeid.

5· Bijvoorbeeld Th. L. van Leeuwen 1989. Nieuwe patronen in de !evens- loop. Pp. 48-63 in Relatievormen in Nederland: Resultaten van een survey- onderzoek. 's-Gravenhage: Nederlands lnterdisciplinair Demografisch lnstituut.

Manuela du Bois-Reymond en Jenny de Jong Gierveld 1993. Volwassen worden.

18: 100·120.

6. H.A:M.Jansen 1992. Hoeanderszijn 'andere leefvormen'? Grondslagen voor een rationeel beleid ten aanzien van de verscheidenheid in primaire relatievor- men, Gezin, 4: 2 2o·2J4·

r f

c

u v t

p

S<

a: 1- v d n

~

h

rr H

g•

eJ le

V<

-

·besef )risch stabi-

1 naar en sen

\ chten levan logte-

erio- tacro- . spra- ' stan- lrifor-

is toe-

t huis- an de laarop

>orde-

~orden

~etselt te ver- sch en lchter- ardge-

IJ1 veel 1en,en :zelfde

Jewus-

; hele-

· Jappen

•tegen- . oude-

t

kern- : van de tderge-

in, ge-

le Ievens

-let regi- tlogise-

ders zijn ren voor 'van de 1tievor-

s&..o 11 1995

scheiden mannen of weduwen. Een klein gedeelte betreft niet-samenwonende partners. Bij eenou- dergezinnen staat meestal een vrouw aan het hoofd. 7 T ussen 1 9 6 o en 1 9 8 9 is het aandeel van eenpersoonshuishoudens verdubbeld, van ruim 1 o procent naar 28 procent van de Nederlandse huis- houdens. Vanaf 197 1 neemt ook het aandeel van eenoudergezinnen flink toe, tot bijna 1 o procent.

Deze toename heeft het echtpaar met kinderen gestaag teruggedrongen als standaardleefvorm.

Logischerwijs kan deze variatie in leefvormen op drie manieren inwerken op de standaardlevens- loop: de varianten worden ingevoegd in het bestaande standaard-levensloop-traject, er ontstaan nieuwe trajecten of de opeenvolging van leefvor- men is niet meer te herleiden tot bepaalde trajec- ten. De meningen hierover lopen uiteen. Peter Cuyvers, in een PvdA-studie8 , meent dat de mees- te varianten naadloos zijn ingevoegd binnen de standaardgezinsfasen. Vol gens hem neemt het gezin met kinderen nog steeds een centrale plaats in.

Aileen de manier waarop men daartoe komt of daarmee ophoudt is niet meer voorspelbaar. Door uitstel van het eerste kind, vergrijzing en toename van echtscheidingen leven meer mensen langere tijd zonder kinderen in huis, en soms ook zonder partner c.q. tweede ouder. Daarnaast maakt echt- scheiding en hertrouw steeds meer families tot een amalgaam van stief-, half- en bijna-verwanten.

Hoewel dus de timing en betekenis van de fasen is veranderd, aldus Cuyvers, is het wezen van de stan- daardlevensloop, als richtlijn voor gezinsvorming, niet veranderd. Ook Kronjee meent dat zich geen wezenlijke verandering he eft voorgedaan. 9 Volgens hem zijn de standaardgezinsfasen niet veranderd, maar is de aandacht in de loop der tijd verschoven . Hij traceert de belangstelling voor achtereenvol- gens alternatieve woonvormen, eenoudergezinnen en (oudere) alleenwonenden tot de verschillende levensfasen van de naoorlogse geboortengolf, die volgens hem door zijn omvang en luidruchtigheid

7. cBS 1 994· Bevol.ina en huishoudens nu en in de toekomst. Voorburg/Heerlen: CBS.

8. Peter Cuyvers, 1 994· Moderne aezinnen,

'!!

het cifscheid van de standaard- levensloop. Amsterdam: PvdA (PvdA- verkenningen 1 994).

9. G. Kronjee 1 9 9 2. De dubbele werke- lijkheid van het gezin. Gezin, 4: 157-169.

10. CBS 1994, a.w.

11. L. Th. van Leeuwen 1989, a.w.

1 2. Aart Liefbroer en Jenny DeJong

tot op hoge leeftijd de statistieken en de beeldvor- ming domineert.

Een recent CBS-rapport suggereert daarentegen dat een aantal nieuwe trajecten is opgekomen naast de standaardlevensloop. ¹

°

Kinderen verlaten nog maar zelden het ouderlijk huis om direct te trou- wen. Sommigen gaan studeren, anderen gaan onge- huwd samenwonen. De eerste groep vertrekt wat later en wijkt ook in andere levensfasen sterker af van het standaardpatroon, bijvoorbeeld doordat men geen, oflater kinderen krijgt, of doordat beide partners (al dan niet gehuwd) buitenshuis werken.

Van Leeuwen reconstrueerde op basis van een sur- vey-onderzoek uit 198 7 verschillende trajecten voor zelfstandig wonende vrouwen die nu tussen 35 en 45 jaar oud zijn. ¹¹ Voor bijna de helft is het traject niet standaard, hetzij doordat ze nooit trou- wen, hetzij doordat ze maar korte tijd deel uitma- . ken van een kerngezin. Liefbroer en De Jong

Gierveld vergeleken de leefvormen v66r het der- tigste levensjaar bij mensen die 3 o werden tussen 1933 en 199!.12

De afgebeelde figuur bevestigt dat er sprake is van standaardisering en later destandaardisering van de levensloop. Van de mensen die zijn geboren voor 194 2 volgde een overgrote meerderheid de (semi)- standaardovergangen. Van de mensen die in 1961 zijn geboren deed slechts een minderheid dit nog.

Ook nam de diversiteit in huwelijksleeftijd en leef- tijd bij geboorte van het eerste kind voor de onder- zochte cohorten toe. Mensen zijn dus meer van elkaar gaan verschillen in het moment waarop ze de overgang naar huwelijk, respectievelijk ouder- schap, maken.

Ook op latere leeftijd is er meer beweging geko- men in de standaardgezinsfasen. Liefbroer onder- zocht veranderingen in leefvorm tussen het 45e en 6 5e levensjaar voor mensen die 45 werden tussen 1947 en 1972.¹3 In opeenvolgende cohorten neemt het aantal veranderingen toe. Het gerniddelde aan-

Gierveld, 1993. 'Veranderingen in de overgang van jeugd naar volwassenheid'.

Pp. 17-35 in; M. Du Bois-Reymond en J. DeJong Gierveld, a. w.

13. AartLiefbroer 1995. Verschui- vingen in huishoudensposities van oude- ren: Een vergelijking van cohorten gebo- ren tussen 190 3 en 1 9 3 7. In Werkgroep Sociologie-Gerontologie, Sociale netwer- ken van ouderen. Amsterdam: SISWO.