Goedkeuring van de concentratie tussen Stichting DrieGasthuizenGroep en Stichting Insula Dei Huize Kohlmann.

(1)

M u z ens tr aat 4 1 www.ac m .nl 2511 W B Den Ha ag 070 722 20 00

Besluit

Goedkeuring van de

concentratie tussen

Stichting

DrieGasthuizenGroep en

Stichting Insula Dei

(2)

Goedkeuring van de concentratie tussen Stichting

DrieGasthuizenGroep en Stichting Insula Dei Huize

Kohlmann.

(3)

Inhoudsopgave

1 Samenvatting en leeswijzer

4

2 Melding

4

3 Partijen

5

4 De gemelde operatie

5

5 Toepasselijkheid van het concentratietoezicht

5

6 Uitgangspunten beoordelingskader

6

7 Beoordeling Verpleeghuiszorg

6

7.1 Relevante productmarkten 7

7.1.1 Opvattingen van Partijen 7

7.1.2 Opvattingen van marktpartijen 8

7.1.3 Beoordeling door de ACM 8

7.2 Relevante geografische markten 9

7.3 Gevolgen van de concentratie 12

7.4 Conclusie Verpleeghuiszorg 15

8 Beoordeling Eerstelijnsverblijf

15

8.1 Relevante productmarkten 15

8.2 Relevante geografische markten 17

8.3 Gevolgen van de concentratie 21

8.4 Conclusie Eerstelijnsverblijf 22

(4)

1 Samenvatting en leeswijzer

1. Stichting DrieGasthuizenGroep (hierna: DGG) heeft het voornemen de zeggenschap te verkrijgen over Stichting Insula Dei Huize Kohlmann (hierna: IDHK). De Autoriteit Consument en Markt (hierna: ACM) heeft dit voornemen onderzocht. Gezien de activiteiten van DGG en IDHK (hierna tezamen: Partijen) heeft de ACM de horizontale gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de mededinging beoordeeld op het gebied van somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg, eerstelijnsverblijf (hierna: ELV) hoog complex, wijkverpleging en huishoudelijke hulp. De ACM komt op basis van het door haar uitgevoerde (markt)onderzoek tot de conclusie dat zij geen reden heeft om aan te nemen dat de voorgenomen concentratie de mededinging significant zou kunnen beperken op één of meer van deze markten. Daarom stelt de ACM vast dat DGG en IDHK geen vergunning nodig hebben voor het tot stand brengen van deze concentratie.

2. Op het gebied van somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg en ELV hoog complex (hierna: ELV HC) komt de ACM tot deze conclusie op basis van onder meer het marktaandeel van Partijen, in samenhang bezien met de aanwezigheid en omvang van andere aanbieders in het relevante geografische gebied. Cliënten houden na de concentratie voldoende mogelijkheden om te kiezen uit verschillende aanbieders. Daarnaast verwachten bevraagde (markt)partijen geen

negatieve gevolgen van de voorgenomen concentratie.

3. Gezien de beperkte gezamenlijke marktaandelen van Partijen en de zeer beperkte toevoeging van IDHK op het gebied van wijkverpleging en huishoudelijke hulp, is de Beleidsregel Concentraties van Zorgaanbieders en Zorgverzekeraars1 (hierna: de Beleidsregel) op deze activiteiten niet van toepassing. De ACM heeft geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging in significante mate zal worden beperkt op het gebied van wijkverpleging en huishoudelijke hulp. In dit besluit wordt dan ook niet nader op deze activiteiten ingegaan.

4. Dit besluit is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 bevat een beschrijving van de melding. De bij de melding betrokken partijen staan omschreven in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 geeft een beschrijving van de gemelde operatie en hoofdstuk 5 van de toepasselijkheid van het concentratietoezicht op deze concentratie. In hoofdstuk 6 worden de uitgangspunten van het beoordelingskader van de ACM beschreven. In hoofdstuk 7 en 8 volgt de mededingingsrechtelijke beoordeling van respectievelijk (somatische en psychogeriatrische) verpleeghuiszorg en ELV HC. Hoofdstuk 9 bevat de zienswijzen van de cliëntenraden van DGG en IDHK. In hoofdstuk 10 wordt ingegaan op de zorgspecifieke aspecten. Hoofdstuk 11 bevat de conclusie.

2 Melding

5. Op 26 januari 2021 heeft de ACM een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie.2 DGG en IDHK hebben gemeld dat DGG voornemens is de zeggenschap te verkrijgen over IDHK. 6. De ACM heeft de melding in de Staatscourant 5185 van 1 februari 2021 gepubliceerd. Van derden

heeft de ACM geen zienswijzen ontvangen. Daarnaast heeft de NZa geen zienswijze afgegeven. De ACM heeft schriftelijk vragen gesteld aan en gesprekken gevoerd met verschillende marktpartijen.

1_{Beleidsregel van de Minister van Economische Zaken van 5 juli 2013, nr. WJZ/13118300, houdende bijzondere regels}

betreffende concentraties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Stcr. 2013, 19 570.

2

(5)

7. Conform de Beleidsregel zijn de cliëntenraden van DGG en IDHK uitgenodigd tot het geven van een zienswijze over deze zorgconcentratie. De cliëntenraden hebben een zienswijze afgegeven.

Daarnaast heeft de ACM in het kader van het onderzoek naar de gevolgen van de voorgenomen concentratie, verschillende zorgspecifieke aspecten onderzocht. Dit is conform de Beleidsregel.

3 Partijen

8. DGG is een stichting naar Nederlands recht. DGG is actief op het gebied van psychogeriatrische en somatische verpleeghuiszorg, ELV, wijkverpleging (Wlz en Zvw), dagbehandeling Wlz,

huishoudelijke hulp, ondersteuning thuis, individuele begeleiding en groepsbegeleiding (Wmo). 9. IDHK is een stichting naar Nederlands recht. IDHK is actief op het gebied van psychogeriatrische en

somatische verpleeghuiszorg, ELV, wijkverpleging (Wlz en Zvw) en huishoudelijke hulp.

4 De gemelde operatie

10. Partijen geven aan dat IDHK een dochteronderneming zal gaan vormen van DGG. De bestuurder respectievelijk de raad van toezicht van DGG zal fungeren als de raad van bestuur respectievelijk de raad van toezicht van IDHK. De voorgenomen transactie blijkt uit een door Partijen ondertekende intentieovereenkomst d.d. 15 september 2020 en een door Partijen ondertekend voorgenomen besluit d.d. 1 oktober 2020.

5 Toepasselijkheid van het concentratietoezicht

11. De gemelde transactie is een concentratie in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mw. Het gevolg van de transactie is dat DGG zeggenschap verkrijgt over IDHK.

12. Betrokken ondernemingen zijn DGG en IDHK.

13. De ACM stelt op basis van de omzetgegevens uit de melding vast dat de gemelde concentratie onder het in hoofdstuk 5 Mw geregelde concentratietoezicht valt.

14. De activiteiten van Partijen overlappen op het gebied van somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg en op het gebied van ELV. In de hiernavolgende hoofdstukken gaat de ACM in op de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor deze activiteiten.

15. De activiteiten van Partijen overlappen tevens op het gebied van wijkverpleging en huishoudelijke hulp. Gezien de beperkte gezamenlijke marktaandelen van Partijen en de zeer beperkte toevoeging van IDHK, is de Beleidsregel op deze activiteiten niet van toepassing. De ACM heeft geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging in significante mate zal worden beperkt op het gebied van wijkverpleging en huishoudelijke hulp. In het hiernavolgende zal de ACM dan ook niet verder op deze activiteiten ingaan.3

3

(6)

6 Uitgangspunten beoordelingskader

16. De ACM beoordeelt of een voorgenomen concentratie leidt tot een significante belemmering van de mededinging. Voor een totaalbeeld van de effecten van de voorgenomen concentratie bekijkt de ACM de verschillende te onderscheiden markten waarop zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten/verzekerden actief zijn en de relaties tussen deze markten. Dit betreft de

zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt (zie figuur 1).

Figuur 1: Relaties op de zorgmarkten

17. In algemene zin kan een concentratie tussen twee zorgaanbieders van invloed zijn op de positie van cliënten op de zorgverleningsmarkt. Als gevolg van een concentratie tussen twee zorgaanbieders verdwijnt op de zorgverleningsmarkt namelijk een keuzemogelijkheid voor cliënten waardoor zorgaanbieders mogelijk in de positie komen dat zij de kwaliteit kunnen verlagen, dan wel minder prikkels kunnen ervaren om in kwaliteit en innovatie te investeren.

18. Een concentratie tussen twee zorgaanbieders kan daarnaast van invloed zijn op de positie van zorgverzekeraars of andere zorginkopers op de zorginkoopmarkt. Op de zorginkoopmarkt verdwijnt als gevolg van een concentratie tussen twee zorgaanbieders namelijk een mogelijk alternatief waardoor de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars of andere zorginkopers kan verslechteren. Hierdoor zouden zorgaanbieders in de positie kunnen komen om betere contractvoorwaarden te bedingen of de kwaliteit van zorg te verminderen.

19. Daarnaast kunnen er (indirecte) effecten optreden op de zorgverzekeringsmarkt. De effecten op deze markt liggen in het verlengde van de gevolgen op de inkoopmarkt. Hierdoor wordt op deze markt in de beoordeling doorgaans niet separaat ingegaan.

20. Hieronder gaat de ACM (primair) in op de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de cliënt op de zorgverleningsmarkt. Naar aanleiding van de in het marktonderzoek opgehaalde informatie, ziet de ACM geen aanleiding om in dit besluit ook separaat in te gaan op de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de zorginkoopmarkt. Het marktonderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat de gevolgen voor de zorginkoopmarkt anders uitvallen dan voor de

zorgverleningsmarkt.

7 Beoordeling Verpleeghuiszorg

(7)

zijn. Paragraaf 7.1 bevat een beschrijving van de relevante productmarkten en paragraaf 7.2 van de relevante geografische markt. Daarna licht de ACM de gevolgen van de voorgenomen concentratie in paragraaf 7.3 toe.

7.1 Relevante productmarkten

22. Somatische verpleeghuiszorg richt zich op mensen met een lichamelijke ziekte of handicap. De verzorging en behandeling zijn gericht op terugkeer naar de eigen leefomgeving en als dat (vermoedelijk) niet meer mogelijk is, wordt er langdurige zorg in het verpleeghuis geboden.

23. Psychogeriatrische verpleeghuiszorg richt zich op personen die geestelijke hulp nodig hebben (naast soms ook lichamelijk hulp), zoals mensen die aan geestelijke (ouderdoms)ziekten of stoornissen lijden. Meestal gaat het om oudere mensen die een vorm van dementie hebben, maar in een enkel geval kan het ook om jongere mensen gaan, bij wie door een ziekte of aandoening het geestelijke functioneren achteruit gaat.

24. In eerdere besluiten is de ACM uitgegaan van aparte productmarkten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg.4

7.1.1 Opvattingen van Partijen

25. Partijen sluiten in de melding aan bij het eerder door de ACM gemaakte onderscheid tussen somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Hierbij merken zij wel op dat niet voor alle plekken in hun verpleeghuizen op voorhand duidelijk is of het een plek voor somatische dan wel psychogeriatrische verpleeghuiszorg betreft en dat zij derhalve een aantal aannames hebben gedaan ten aanzien van de toebedeling van een plek aan de capaciteit somatische dan wel psychogeriatrische zorg.

26. Partijen merken op dat er mogelijk een nader onderscheid kan worden gemaakt naar een tweetal segmenten, namelijk een segment voor traditionele verpleeghuizen en een segment voor particuliere verpleeghuizen. In hun beoordeling gaan zij zowel in op een scenario waarbij de particuliere

verpleeghuizen ook tot de markt voor traditionele verpleeghuiszorg behoren, als een scenario waarbij dit niet het geval is.

27. Partijen merken op dat de ACM in een recent besluit5 het extramuraal aangeboden product Volledig Pakket Thuis6 (VPT-aanbod) van de in die zaak fuserende partijen heeft meegenomen in de beoordeling van de markt voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Omdat DGG en IDHK zelf evenwel niet respectievelijk slechts beperkt VPT leveren en omdat dit volgens Partijen uiteindelijk voor de beoordeling geen verschil maakt, kan de precieze marktafbakening volgens Partijen in het midden blijven.

4_{Zie bijvoorbeeld het besluit van de ACM van 6 oktober 2014 in zaak 13.1387.22/Stichting Kwadrantgroep}_{– Stichting} Antonius Zorggroep – Stichting Combinatieholding Ziekenhuis Nij Smellinghe/Zorggroep Pasana, randnummer 69, het

besluit van de ACM van 15 juli 2016 in zaak 16.0552.22/Stichting AriënsZorgpalet – Stichting Bruggerbosch, randnummer

15, het besluit van de ACM van 30 juni 2017 in zaak 17.0420.22/Stichting SHDH – Stichting Amie Ouderenzorg, randnummer 54 en het besluit van de ACM van 5 augustus 2020 in zaak 19037144/Verlening vergunning onder

voorschriften voor concentratie Stichting Omring, Stichting Vrijwaard en Stichting Hulp Thuis Vrijwaard, randnummer 54. 5

Het besluit van de ACM van 5 augustus 2020 in zaak 19037144/Verlening vergunning onder voorschriften voor

concentratie Stichting Omring, Stichting Vrijwaard en Stichting Hulp Thuis Vrijwaard, randnummer 63.

6_{Het ‘Volledig Pakket Thuis’ (VPT) en het ‘Modulair Pakket Thuis’ zijn vormen van 'pakketzorg' voor mensen met een}

(8)

7.1.2 Opvattingen van marktpartijen

28. Het Menzis zorgkantoor en de bevraagde concurrenten hebben aangegeven dat het VPT-aanbod en het extramuraal aangeboden product Modulair Pakket Thuis (MPT-aanbod), van zowel traditionele aanbieders zoals Partijen als van particuliere aanbieders, tot op zekere hoogte als substituut te beschouwen is voor de door Partijen aangeboden psychogeriatrische en somatische

verpleeghuiszorg. Zij maken hierbij evenwel de kanttekeningen dat dit VPT/MPT-aanbod van particuliere aanbieders vooral een substituut is voor wat betreft de lager complexe

verpleeghuiszorg.7 Het zorgkantoor voegt daaraan toe dat het particuliere aanbod vooral een alternatief kan zijn voor ouderen die vermogend genoeg zijn om de doorgaans hogere kosten te kunnen opbrengen.

7.1.3 Beoordeling door de ACM

29. Partijen sluiten in de melding aan bij het door de ACM in eerdere zaken gemaakte onderscheid tussen somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg, maar geven ook aan dat van ongeveer de helft van hun plekken niet gesteld kan worden dat deze uitsluitend voor somatische dan wel voor psychogeriatrische zorg kan worden benut. De ACM acht de daadwerkelijke benutting van de capaciteit in het verleden de beste indicatie voor de positie van Partijen per relevante productmarkt. Hiervoor baseert de ACM zich op declaratiedata aan de hand waarvan de aandelen van de

verschillende aanbieders op de markt kunnen worden berekend. De ACM maakt deze berekeningen aan de hand van aantallen declaraties, aantallen cliënten en totale omzet.

30. De ACM stelt vast dat in deze zaak signalen naar voren zijn gebracht, die een diepgaander onderzoek zouden rechtvaardigen om vast te kunnen stellen of somatische verpleeghuiszorg en psychogeriatrische verpleeghuiszorg twee aparte markten vormen of gezamenlijk één productmarkt zijn. Een dergelijk onderzoek kan in onderhavige zaak echter achterwege blijven, omdat de uitkomst van de beoordeling hierdoor niet zou worden beïnvloed (zie randnummers 48 en 53).

31. Aangezien de analyse en de beoordeling voor de mogelijke markt voor somatische verpleeghuiszorg en de mogelijke markt voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg voor een groot deel parallel lopen, wordt alleen expliciet benoemd of het om de somatische of de psychogeriatrische verpleeghuiszorg gaat als het onderscheid relevant is. Daar waar het maken van onderscheid in de geschetste context niet relevant is, wordt dit achterwege gelaten.

32. In een recent besluit8 heeft de ACM geconcludeerd dat VPT als zorgtype, in de daar aan de orde zijnde markt(omstandigheden), voor het grootste deel van de psychogeriatrische cliënten een alternatief vormt voor het traditionele aanbod voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg van de in de betreffende zaak fuserende partijen.9 In algemene zin kan echter niet worden gesteld dat VPT/MPT-aanbod altijd een alternatief vormt voor verpleeghuiszorg. De specifieke omstandigheden van de zaak en dan vooral de voorwaarden waartegen het VPT/MPT-aanbod wordt geleverd bepalen de mate waarin het VPT/MPT-aanbod van particuliere aanbieders kan worden gezien als alternatief voor het aanbod verpleeghuiszorg. Zoals het Menzis zorgkantoor ook opmerkt, is de mate waarin het VPT/MPT-aanbod een alternatief vormt voor verpleeghuiszorg in belangrijke mate afhankelijk van de complexiteit van de benodigde zorg (hoe lager de ZZP-indicatie hoe groter de kans dat het een alternatief vormt) en de huur- en servicekosten die betaald moeten worden (hoe lager deze zijn hoe groter de mate waarin het aanbod een alternatief is voor een bredere groep). In dit besluit wordt in

7_{Verpleeghuiszorg wordt onderverdeeld in zorgzwaartepakketten (ZZP) die qua mate van complexiteit van de zorg van}

elkaar verschillen. Over het algemeen richten particuliere aanbieders met VPT/MPT-aanbod zich vooral op ZZP 1 t/m 5 daar waar traditionele aanbieders ook ZZP 6 t/m 10 aanbieden.

88

Zie het besluit van de ACM van 5 augustus 2020 in zaak 19037144/Verlening vergunning onder voorschriften voor

concentratie Stichting Omring, Stichting Vrijwaard en Stichting Hulp Thuis Vrijwaard, randnummers 57 t/m 63. 9_{Een van de belangrijkste redenen voor deze vaststelling was dat de huurkosten die door deze aanbieders werden}

(9)

het midden gelaten of en zo ja in welke mate het VPT/MPT-aanbod van particuliere aanbieders moet worden meegenomen in de beoordeling aangezien het voor de uitkomsten van de beoordeling niet van belang is.10

7.2 Relevante geografische markten

33. De ACM is voor (somatische en psychogeriatrische) verpleeghuiszorg in eerdere besluiten uitgegaan van een mogelijke geografische markt die i) de gemeente waarin de betreffende verpleeginstelling is gevestigd, of ii) de betreffende gemeente en de omliggende gemeenten die binnen dezelfde

zorgkantoorregio liggen, of iii) de betreffende gemeente en alle omliggende gemeenten, omvat.11 34. De verpleeghuizen van Partijen zijn allemaal gelegen in Arnhem. DGG heeft 5 locaties, namelijk Heijendaal, Drie Gasthuizen, Westerkade, Klingepoort en Hoogstede. Op alle locaties biedt DGG somatische verpleeghuiszorg en op de locaties Heijendaal en Hoogstede ook psychogeriatrische verpleeghuiszorg. IDHK heeft twee locaties, Insula Dei en Huize Kohlmann en biedt op beide locaties zowel somatische als psychogeriatrische verpleeghuiszorg aan (zie ook figuur 2 en 3). Uit het voorgaande volgt dat er sprake is van overlap van de activiteiten van Partijen op het gebied van somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg in de gemeente Arnhem.

Figuur 2: Locaties Psychogeriatrische Verpleeghuiszorg Arnhem en omgeving

10

De ACM heeft aan de hand van de Vektis declaratiedata van 2018 gekeken naar de positie van Partijen op een mogelijke aparte markt voor MPT/VPT en heeft daarbij vastgesteld dat deze zeer gering is. Hieruit volgt eveneens dat het meenemen van VPT/MPT-aanbod in de analyse van de somatische en psychogeriatrische verpleeghuismarkten per definitie leidt tot een geringere positie van Partijen.

(10)

Figuur 3: Locaties Somatische Verpleeghuiszorg Arnhem en omgeving.

35. Partijen geven in de melding aan dat zij op basis van hun analyse van de herkomstcijfers voor zowel somatische als psychogeriatrische verpleeghuiszorg niet uitsluiten dat de geografische markt ruimer is dan de gemeente Arnhem. Omdat dit volgens hen voor de beoordeling geen verschil maakt, gaan Partijen in de melding evenwel uit van een geografische markt die de gemeente Arnhem omvat. De precieze geografische marktafbakening kan volgens Partijen in het midden blijven.

36. De bevraagde marktpartijen geven aan dat het werkgebied waarin Partijen actief zijn bestaat uit de gemeente Arnhem en in ieder geval de plaatsen Velp (onderdeel van de gemeente Rheden) en Oosterbeek (onderdeel van de gemeente Renkum), die direct aan de gemeente Arnhem grenzen.

37. De ACM heeft een analyse gemaakt aan de hand van Vektis declaratiedata12 van de

herkomstgegevens voor de locaties van Partijen waarin verpleeghuiszorg wordt aangeboden. De resultaten hiervan zijn gepresenteerd in tabellen 1 en 2. In de tabellen zijn de herkomstgemeenten op volgorde van belang voor DGG respectievelijk IDHK opgenomen. Uit deze tabellen blijkt dat het merendeel van de cliënten van Partijen uit de gemeente Arnhem afkomstig zijn. Ook de gemeenten Renkum en Rheden zijn voor Partijen van enig belang gezien het aandeel van hun cliënten dat hiervandaan afkomstig is voor zowel somatische als psychogeriatrische verpleeghuiszorg.

12

(11)

Herkomst DGG Somatisch Psychogeriatrisch Arnhem Renkum [60-70]%* [1-10]% [50-60]% [10-20]% Rheden [1-10]% [1-10]% Duiven Lingewaard [1-10]% [1-10]% [1-10]% [1-10]%

Overige gemeenten [10-20]% in 26 gemeenten [20-30]% in 32 gemeenten Tabel 1: Herkomstgegevens DGG voor verpleeghuiszorg in 2018.

Herkomst IDHK Somatisch Psychogeriatrisch

Arnhem [60-70]% [60-70]%

Rheden [10-20]% [1-10] %

Renkum [1-10]% [1-10] %

Overige gemeenten [20-30]% in 30 gemeenten [20-30]% in 17 gemeenten Tabel 2: Herkomstgegevens IDHK voor verpleeghuiszorg in 2018.

38. De ACM heeft voorts de bestemmingsgegevens voor de gemeente Arnhem in kaart gebracht. Aan de hand hiervan is vastgesteld naar welke gemeenten cliënten afkomstig uit de gemeente Arnhem gegaan zijn voor het afnemen van verpleeghuiszorg. De resultaten hiervan zijn gepresenteerd in tabel 3.

Cliënten uit gemeente Arnhem Somatisch Psychogeriatrisch

Arnhem [80-90]% [70-80]% Rheden [1-10]% [1-10]% Wageningen [1-10]% [1-10]% Zevenaar 0% [1-10]% Apeldoorn 0% [1-10]% Renkum [1-10]% [1-10]%

Overig [1-10]% verspreid over 44

gemeenten met per gemeente <1%

[1-10]% verspreid over 41 gemeenten met per gemeente

<1% Tabel 3: Bestemmingsgegevens cliënten uit de gemeente Arnhem voor verpleeghuiszorg in 2018.

(12)

39. Deze analyse bevestigt de uitkomsten van de analyse van de herkomstgegevens. Cliënten die afkomstig zijn uit de gemeente Arnhem nemen in overgrote meerderheid verpleeghuiszorg af in de gemeente Arnhem zelf. Voor de rest kiezen cliënten afkomstig uit de gemeente Arnhem niet of nauwelijks voor aanbieders uit andere gemeenten, met als enige mogelijke uitzondering de

gemeente Rheden. Kijkend naar de geografie van deze regio is het meest aannemelijk dat dit komt door de nabije ligging van Velp (onderdeel van de gemeente Rheden) dat direct aan Arnhem grenst. Zoals ook op de kaarten in figuren 2 en 3 te zien is, zijn in Velp tevens enkele aanbieders van verpleeghuiszorg gevestigd die op korte reisafstand van de locaties van Partijen ‘Drie Gasthuizen’ (alleen somatisch) en ‘Insula Dei’ gesitueerd zijn. De overige cliënten die afkomstig zijn uit de gemeente Arnhem en ervoor kiezen in een andere gemeente verpleeghuiszorg af te nemen verspreiden zich over tientallen gemeenten verspreid over het land. Dit is in lijn met de algemene bevinding dat over het algemeen genomen cliënten verpleeghuiszorg kiezen voor aanbieders in de eigen woon- en leefomgeving en/of die van hun kinderen en/of andere naasten.

40. De ACM stelt vast dat de geografische markt voor zowel somatische als psychogeriatrische verpleeghuiszorg tenminste bestaat uit de gemeente Arnhem en waarschijnlijk ook de aanliggende plaats Velp (onderdeel van de gemeente Rheden). Mogelijk is de relevante markt nog iets ruimer. De ACM laat een exacte afbakening van de geografische markt, gezien de uitkomsten van de

beoordeling, in het midden.

7.3 Gevolgen van de concentratie

41. Partijen geven in de melding aan dat zij voor zowel somatische als psychogeriatrische

verpleeghuiszorg geen hoge gezamenlijke marktaandelen hebben uitgaande van een geografische markt die enkel de gemeente Arnhem omvat. Partijen geven daarnaast aan dat na de concentratie concurrent Stichting Pleyade (hierna: Pleyade) nog steeds de grootste aanbieder qua marktaandeel zal zijn op het gebied van psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Naast Pleyade geven Partijen aan in ieder geval nog concurrentie te ondervinden van Stichting Attent Zorg en Behandeling (hierna: Attent) (zowel de locatie in Arnhem als de locatie in Velp) en Stichting Innoforte (hierna: Innoforte) (zowel de locatie in Arnhem als de locaties in Velp).

42. Wat de somatische verpleeghuiszorg betreft hebben Partijen na de concentratie weliswaar een iets hoger marktaandeel dan in het geval van psychogeriatrische verpleeghuiszorg en zijn zij tevens de aanbieder met het hoogste marktaandeel, maar is er volgens Partijen sprake van een aantal relativerende factoren waardoor het niet aannemelijk is dat sprake zal zijn van een significante beperking van de mededinging. Hierbij wijzen zij onder andere op het bestaan van een viertal alternatieven binnen de gemeente Arnhem en nog een aantal in het relatief dichtbij gelegen Velp die gezamenlijk meer dan de helft van het somatische verpleeghuiszorgaanbod bedienen, de ligging van alternatieven die in een aantal gevallen dichterbij liggen ten opzichte van de locaties van Partijen dan de locaties van Partijen onderling en ontwikkelingen waardoor de verwachting gerechtvaardigd is dat het marktaandeel van Partijen de komende tijd zal dalen.

43. Het Menzis zorgkantoor heeft aangegeven dat zij geen negatieve gevolgen verwacht van de voorgenomen concentratie. Volgens het Menzis zorgkantoor kunnen gezien de gehanteerde inkoopsystematiek, waarbij gebruik wordt gemaakt van een generieke korting op het NZa

(13)

dus geen invloed hebben op de tarieven of afgesproken volumes. Dit laatste wordt immers bepaald door de keuze van de cliënt aangezien sprake is van een ‘budget volgt cliënt’-systematiek.

44. Volgens het Menzis zorgkantoor blijven er voor toekomstige cliënten genoeg alternatieven over om uit te kiezen in de regio. Daarbij treden er elk jaar meerdere aanbieders toe tot de regio. Vaak zijn dit aanbieders die VPT/MPT-aanbod thuis of in daartoe bestemde appartementen aanbieden.

Daarnaast is de verwachting dat de komende tien jaar, vanwege de voorziene toename van de vraag, de capaciteit voor zowel somatische als psychogeriatrische verpleeghuiszorg zal moeten toenemen. Voor 2021 is er een toename voorzien van ongeveer 130 plekken waarvan het merendeel op het vlak van psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Geen van deze nieuwe plekken wordt gerealiseerd door Partijen.

45. De concurrenten die de ACM tijdens het markonderzoek heeft gesproken, Pleyade en Attent, bevestigen dat zij alternatieven vormen voor Partijen als het gaat om het aantrekken van cliënten uit de regio Arnhem. Zij geven eveneens aan geen negatieve gevolgen van de concentratie te

verwachten. Zij verwachten dat een samengaan met DGG een positief effect zal hebben op de kwaliteit van de door IDHK aangeboden zorg. Eén van de concurrenten merkt in het algemeen op dat door de concentratie de marktverhoudingen beter in balans komen, maar dat er hierna niet nog een concentratie moet gaan plaatsvinden in Arnhem.

46. De ACM heeft ook onderzocht of er in de regio Arnhem sprake is van wachtlijstproblematiek waardoor cliënten de facto niet naar de locaties van voorkeur kunnen gaan, maar noodgedwongen naar de locatie waar op dat moment toevalligerwijs plek is. Uit het marktonderzoek is gebleken dat de meeste locaties weliswaar normaalgesproken een wachtlijst hebben, maar dat deze wachtlijsten op een niveau zijn dat ook nodig is om leegstand van verpleeghuiszorgplekken te voorkomen. Het Menzis zorgkantoor heeft voorts aangegeven dat plaatsing op een locatie anders dan de locatie van voorkeur van de cliënt slechts incidenteel voorkomt.

47. De ACM heeft onderzoek gedaan naar de bestemmingsgegevens van verpleeghuiszorgcliënten die afkomstig zijn uit de gemeente Arnhem en die kiezen voor een locatie gelegen in de gemeente Arnhem om zo de marktaandelen te berekenen van de aanbieders die actief zijn op de mogelijke markten voor somatische respectievelijk psychogeriatrische verpleeghuiszorg in de gemeente Arnhem. De uitkomsten staan weergegeven in tabel 4.

Marktaandelen verpleeghuiszorg in de gemeente Arnhem

Aanbieder Somatisch Psychogeriatrisch

DGG [20-30]% [10-20]% IDHK [10-20]% [10-20]% Pleyade [30-40]% [40-50]% Innoforte [1-10]% [10-20]% Attent [1-10]% [1-10]% Totaal 100% 100% Aandeel Partijen [40-50]% [30-40]%

Tabel 4: Marktaandelen verpleeghuiszorg in 2018 op basis van omzet.

(14)

[30-40]% en [40-50]%. Wanneer zou worden uitgegaan van één markt voor verpleeghuiszorg is het gezamenlijk marktaandeel van Partijen [30-40]%. Dit marktaandeel daalt verder indien uit wordt gegaan van een ruimere geografische markt waarin ook in ieder geval Velp (onderdeel van de gemeente Rheden) wordt meegenomen.

49. Naast Partijen blijven er na de concentratie nog drie traditionele aanbieders van verpleeghuiszorg op deze markten actief. Hiervan is Pleyade verreweg de grootste. Voor wat betreft de markt voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg blijft Pleyade ook na de voorgenomen concentratie de aanbieder met het grootste marktaandeel. Wat betreft de mogelijke markt voor somatische verpleeghuiszorg zullen Partijen door de concentratie het grootste marktaandeel hebben, al is het verschil met Pleyade niet groot. Pleyade beschikt daarbij over acht locaties in Arnhem en nog zes locaties in omliggende gemeenten. Na Pleyade en Partijen is ook aanbieder Innoforte qua marktaandeel van aanzienlijke omvang. Innoforte beschikt in Arnhem over een relatief grote

locatie.13 Attent is qua marktaandeel de volgende aanbieder in de gemeente Arnhem met een relatief grote locatie in Arnhem.14 Deze aanbieders bieden zorg aan die vergelijkbaar is met het aanbod van Partijen en de meeste locaties van deze aanbieders liggen op vergelijkbare (soms ook geringere) of slechts marginaal grotere reisafstanden dan dat de locaties van Partijen ten opzichte van elkaar liggen.

50. Het marktonderzoek wijst verder uit dat een aantal van de bestaande concurrerende aanbieders van Partijen op zowel de mogelijke markten voor somatische als psychogeriatrische verpleeghuiszorg concrete plannen hebben om in de nabije toekomst de capaciteit verder uit te breiden waardoor het marktaandeel van Partijen verder zal afnemen. Het zorgkantoor heeft tevens verklaard dat er jaarlijks meerdere nieuwe aanbieders tot de regio toetreden die vooral zorg aanbieden volgens het VPT en/of MPT model van gescheiden woon-zorg vormen. Zoals eerder aangegeven is het aanbod van partijen die dit type zorg aanbieden in deze beoordeling niet meegenomen. Bovenstaande factoren maken het aannemelijk dat de in tabel 4 gepresenteerde marktaandelen van Partijen een bovengrens vormen.

51. In een recente zaak heeft de ACM vastgesteld15 dat cliënten willen kiezen naar welke aanbieder van verpleeghuiszorg zij toe zullen gaan en dit ook doen, dat bij hun keuze kwaliteit een belangrijke rol speelt en dat aannemelijk is dat daarvan een kwaliteitsverhogende prikkel uitgaat op met name de kwaliteit van leven binnen verpleeghuiszorglocaties. Bij die vaststelling was van belang dat geen sprake was van lange wachtlijsten die verhinderden dat cliënten echt konden kiezen. Het marktonderzoek in deze zaak heeft uitgewezen dat wachtlijsten in de regio Arnhem over het algemeen geen probleem vormen voor plaatsing op de locatie van voorkeur. Hieruit leidt de ACM af dat cliënten in de regio Arnhem voor verpleeghuiszorg daadwerkelijk kunnen kiezen bij welke aanbieder zij deze zorg willen afnemen.

52. Het marktonderzoek geeft ook geen aanleiding om verder nadelige gevolgen te verwachten voor de positie van het Menzis zorgkantoor. Evenmin hebben andere marktpartijen aangegeven risico’s te zien of bezwaren te hebben tegen de voorgenomen concentratie.

53. Gezien het marktaandeel van Partijen en de aanwezigheid van meerdere andere aanbieders waaruit toekomstige cliënten verpleeghuiszorg kunnen kiezen (zonder dat sprake is van wachtlijsten van problematische omvang die dit kunnen beletten) acht de ACM het aannemelijk dat Partijen ook na de voorgenomen concentratie voldoende concurrentiedruk blijven ondervinden. Bovendien acht de ACM het aannemelijk dat het gepresenteerde marktaandeel van Partijen een bovengrens betreft en

13

Innoforte beschikt bovendien in de aanliggende plaats Velp over vier locaties en heeft daarnaast nog een aantal locaties die eveneens in de gemeente Rheden op iets grotere afstand zijn gelegen.

14_{Attent beschikt eveneens over een locatie in de aanliggende plaats Velp.}

(15)

dat het marktaandeel verder zal dalen als gevolg van concrete uitbreidingsplannen van concurrenten.

7.4 Conclusie Verpleeghuiszorg

54. Op basis van het voorgaande concludeert de ACM dat het niet aannemelijk is dat de voorgenomen concentratie op de mogelijke markten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg in de gemeente Arnhem de mededinging op significante wijze zou kunnen beperken.

8 Beoordeling Eerstelijnsverblijf

55. In dit hoofdstuk beoordeelt de ACM de gevolgen van de voorgenomen concentratie op het gebied van ELV. Hiertoe beschrijft de ACM eerst de relevante markten waarop Partijen actief zijn. Paragraaf 8.1 bevat een beschrijving van de relevante productmarkten en paragraaf 8.2 de relevante

geografische markt. Daarna licht de ACM de gevolgen van de voorgenomen concentratie in paragraaf 8.3 toe.

8.1 Relevante productmarkten

56. ELV is een kortdurend verblijf in een zorginstelling voor mensen ouder dan 18 jaar die om medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen, bijvoorbeeld na een ziekenhuisopname of als gevolg van een acuut ontstane situatie in de thuisomgeving (bijvoorbeeld een valpartij die resulteert in een breuk). Het doel van ELV is dat mensen uiteindelijk weer zelfstandig thuis kunnen wonen. ELV is er ook voor terminale patiënten (met een levensverwachting van minder dan drie maanden), die de nodige zorg thuis niet meer in voldoende mate geleverd kunnen krijgen.

57. Kortdurend verblijf (eerstelijnsverblijf) wordt sinds 1 januari 2017 georganiseerd onder en bekostigd op basis van de Zorgverzekeringswet. Eerstelijnsverblijf vormt één van de verblijfsvormen die onder de prestatie ‘verblijf’ in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering vallen. Er is sprake van

eerstelijnsverblijf in geval dat verblijf ‘medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg’.16

De medische noodzakelijkheid bestaat vooral uit de continue behoefte van een verpleegkundige in de nabijheid van de patiënt.17 De NZa maakt onderscheid naar drie soorten ELV: ELV HC, ELV laag complex (hierna: ELV LC) en ELV voor palliatief terminale zorg (hierna: ELV palliatief).18

58. ELV HC heeft als kenmerk dat er sprake is van meerdere, elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen, in welk kader de dagelijkse levensverrichtingen van de patiënt worden overgenomen en toezicht en sturing wordt geboden. In de praktijk wordt ELV HC vaak aangeboden op afdelingen voor kortdurende zorg, waar ook geriatrische revalidatiezorg (hierna: GRZ) wordt aangeboden. 59. ELV LC heeft als kenmerk dat er sprake is van een enkelvoudige aandoening, in welk kader een

patiënt hulp krijgt bij de dagelijkse levensverrichtingen.

60. ELV palliatief heeft als kenmerk dat er sprake is van zorg voor een patiënt waarbij de

levensverwachting van de patiënt volgens de behandelende arts gemiddeld drie maanden of korter

16_{NZa, Beleidsregel eerstelijnsverblijf - BR/REG-20115a.}

17_{Zorginstituut Nederland, ‘Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’, 29 maart 2016, p. 23.} 18

(16)

is. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase.

61. De activiteiten van Partijen overlappen op het gebied van ELV HC.19 Hierna gaat de ACM dan ook in op de beoordeling van ELV HC.

62. Partijen gaan uit van een aparte productmarkt voor ELV HC. Onder verwijzing naar eerdere besluitvorming van de ACM geven zij aan dat vanuit ELV HC bezien, ELV LC en ELV palliatief niet tot dezelfde productmarkt behoren (maar GRZ mogelijk wel).20 Specifiek ten aanzien van de vergelijking met ELV LC merken Partijen op dat de complexe zorgvraag bij ELV HC om een hogere kwalitatieve en kwantitatieve inzet van personeel vraagt, omdat er sprake is van meervoudige aandoeningen en taken van de cliënt worden overgenomen. Aan de locatie worden volgens Partijen andere eisen gesteld, in relatie tot hulpmiddelen, voorzieningen voor Algemene Dagelijkse

Levensverrichtingen en verpleging, evenals de mogelijkheid om toezicht te kunnen houden. Op- en afschalen tussen ELV HC en ELV LC is volgens Partijen mogelijk als de locatie en hulpmiddelen voor de zorg daarop zijn toegerust. Opschalen vanuit ELV LC is slechts mogelijk bij de aanwezigheid van een specialist ouderengeneeskunde en voldoende gekwalificeerd personeel.

63. Partijen geven verder aan dat op basis van deze eerdere besluitvorming niet uitgesloten lijkt dat ELV HC vanuit ELV LC bezien wel tot dezelfde productmarkt behoort. Zij geven evenwel aan dat het afschalen van ELV HC naar ELV LC als gevolg van de inzet van het hoger gekwalificeerd personeel leidt tot te hoge kosten ten opzichte van het tarief.

64. Partijen zijn, onder verwijzing naar eerdere besluitvorming van de ACM van mening dat voor ELV palliatief een aparte productmarkt bestaat, waar ELV LC en ELV HC geen onderdeel van uitmaken.21

65. De ACM heeft zorgverzekeraar Menzis, de grootste zorgverzekeraar in de regio, gevraagd of zij van mening is dat onderscheid gemaakt dient te worden tussen verschillende vormen van ELV, meer specifiek of zij van mening is dat ELV HC en ELV LC alternatieven voor elkaar zijn. Menzis geeft aan dat ELV HC en ELV LC twee verschillende vormen van zorg zijn. Dit volgt volgens Menzis onder meer uit het feit dat voor de verlening van ELV HC, anders dan het geval is voor ELV LC, een specialist ouderengeneeskunde nodig is. Eén van de door de ACM bevraagde concurrenten benadrukt dat afschalen van ELV HC naar ELV LC eenvoudiger is dan vice versa opschalen. Zorgverleners hebben volgens haar in het eerste geval wel vaak de neiging een cliënt ELV LC meer zorg te bieden dan nodig is. Een andere concurrent geeft aan dat zorgverzekeraars geen

onderscheid maken in contracten voor ELV LC of ELV HC, de inkoopvoorwaarden hetzelfde zijn en financieringsmethodieken momenteel politiek ter discussie staan. Ook is volgens haar bij de meeste verzekeraars substitutie mogelijk tussen de verschillende ELV producten.

66. Menzis geeft verder aan dat het onderscheid tussen verschillende type bedden (voor ELV LC, ELV HC, ELV palliatief en GRZ) vanuit het inkoopperspectief in de toekomst mogelijk zal verdwijnen. Beide concurrenten geven aan dat zij beschikken over een flexibel aantal bedden voor hun ELV- en GRZ-aanbod, die afhankelijk van de vraag voor zowel cliënten ELV als cliënten GRZ kunnen worden gebruikt.

19

IDHK biedt daarnaast ELV LC aan en DGG ELV palliatief. Geen van beide Partijen biedt GRZ aan.

20_{Besluit van de ACM van 21 februari 2020 in zaak ACM/19/037511 – Stichting Schakelring, Stichting De Riethorst} Stromenland en Stichting Volckaert, randnummer 52 en besluit van de ACM van 5 augustus 2020 in zaak ACM/19/037144 –

Stichting Omring, Stichting Vrijwaard en Stichting Hulp Thuis Vrijwaard, randnummer 277.

21_{Besluit van de ACM van 21 februari 2020 in zaak ACM/19/037511 – Stichting Schakelring, Stichting De Riethorst} Stromenland en Stichting Volckaert, randnummer 37-38 en besluit van de ACM van 27 februari 2020 in zaak

(17)

67. De ACM is in eerdere besluitvorming uitgegaan van een aparte markt voor ELV HC22, waar ook mogelijk GRZ onderdeel van uitmaakt.23 Vanuit ELV HC en GRZ bezien behoren ELV LC en ELV palliatief volgens deze besluitvorming niet tot dezelfde productmarkt.24

68. Het marktonderzoek in deze zaak heeft geen (nieuwe) inzichten opgeleverd die nopen tot een afwijking van de conclusies van de ACM op het gebied van ELV in eerdere zaken. De ACM gaat bij de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie daarom vooralsnog uit van een aparte markt voor ELV HC, waar ELV LC en ELV palliatief (vanuit ELV HC bezien) geen onderdeel van uit maken.

69. Omdat Partijen slechts overlappen op het gebied van ELV HC, laat de ACM in dit besluit in het midden of ELV HC vanuit ELV LC bezien tot dezelfde productmarkt behoort. De ACM merkt daarbij op dat het meenemen van ELV LC in de markt voor ELV HC voor de beoordeling geen verschil zou maken, nu het aandeel van IDHK op de markt voor ELV LC verwaarloosbaar is.25 Omdat Partijen hierop niet overlappen, laat de ACM ook in het midden of ELV HC vanuit ELV palliatief bezien tot dezelfde productmarkt behoort. De ACM merkt daarbij op dat in eerdere besluitvorming is uitgegaan van een aparte markt voor palliatieve terminale zorg in een intramurale voorziening.26

70. Of GRZ tot dezelfde productmarkt dient te worden gerekend als ELV HC kan in dit besluit ook in het midden worden gelaten. Het antwoord op die vraag zou niet van invloed zijn op de uitkomsten van de beoordeling, omdat Partijen beide niet actief zijn op het gebied van GRZ.

8.2 Relevante geografische markten

71. Partijen bieden beide ELV HC aan in de gemeente Arnhem. DGG biedt ELV HC aan vanuit haar locatie Heijendaal. IDHK biedt ELV HC aan vanuit haar locatie Insula Dei.

22_{Besluit van de ACM van 5 augustus 2020 in zaak ACM/19/037144 – Stichting Omring, Stichting Vrijwaard en Stichting} Hulp Thuis Vrijwaard, randnummer 277.

23_{Besluit van de ACM van 21 februari 2020 in zaak ACM/19/037511 – Stichting Schakelring, Stichting De Riethorst} Stromenland en Stichting Volckaert, randnummer 48- 52.

24_{Besluit van de ACM van 21 februari 2020 in zaak ACM/19/037511 – Stichting Schakelring, Stichting De Riethorst} Stromenland en Stichting Volckaert, randnummer 35, 39 en 52.

25

IDHK heeft in 2018 slechts [0-5] cliënten ELV LC bediend en in 2019 slechts [0-5], met een maximale bezetting van [0-5] bed.

(18)

Figuur 4: locaties voor ELV HC in de gemeente Arnhem en omgeving (gemeente Rheden)

72. Partijen geven in de melding aan dat moet worden uitgegaan van een geografische markt die de regio Arnhem omvat. Zij stellen dat dit het geval is omdat de plaatsing van cliënten verloopt via een regionaal coördinatiecentrum, waaraan ook zorgaanbieders en locaties buiten Arnhem deelnemen. Bij plaatsing is volgens Partijen de beschikbaarheid van plekken vaak belangrijker dan de voorkeur van een cliënt. Omdat Partijen evenwel menen dat er op de kleinst mogelijke markt, die volgens hen de gemeente Arnhem omvat, geen mededingingsbezwaren bestaan, zijn zij van mening dat de exacte afbakening van de geografische markt in het midden kan blijven. Om dit te illustreren zijn Partijen voor de beschrijving van de gevolgen van de voorgenomen concentratie uitgegaan van een geografische markt die alleen de gemeente Arnhem omvat.

73. Menzis geeft aan ELV op regionaal niveau te bezien. Hierin ziet zij de regio Arnhem en de regio Gelderse Vallei als één. Omdat het verblijf bij ELV kortdurend is, ziet Menzis een reistijd van ongeveer 30 minuten niet als problematisch. Indien er geen capaciteit is in de regio Arnhem kunnen cliënten (daarom) ook geplaatst worden bij aanbieders in de Gelderse Vallei en vice versa. Om deze reden ziet Menzis aanbieders als Pleyade, Attent, Stichting Liemerije, Innoforte, Stichting Zinzia Zorggroep, Opella Christelijke Stichting voor wonen, zorg en welzijn en Stichting Vilente als alternatieven voor Partijen. Ziekenhuis Rijnstate maakt volgens Menzis bij haar verwijzingen ook gebruik van aanbieders in de Gelderse Vallei. Volgens Menzis zou het gezien de aard van deze zorg (kortdurend verblijf) niet efficiënt zijn om de capaciteit in de regio Arnhem verder te verruimen terwijl deze alleen op piekmomenten volledig zou worden benut.

(19)

geeft aan dat haar cliënten voor kortdurende zorg (waaronder ELV) afkomstig zijn uit het hele adherentiegebied van het Rijnstate Ziekenhuis.27

Herkomst- en bestemmingsgegevens

75. De ACM heeft aan de hand van Vektis declaratiedata28 de herkomstgegevens van Partijen onderzocht. De uitkomsten staan weergegeven in tabel 5 en 6.

Herkomst DGG ELV HC Arnhem [40-50]% Rheden [10-20]% Renkum [1-10]% Overbetuwe [1-10]% Overig (10 gemeenten) [20-30]%

Tabel 5: Herkomstgegevens DGG voor ELV HC in 2018.

Herkomst IDHK ELV HC

Arnhem [70-80]%

Zevenaar [10-20]%

Westervoort [10-20]%

Tabel 6: Herkomstgegevens IDHK voor ELV HC in 2018.

76. Uit deze cijfers blijkt dat een groot deel van de cliënten van DGG afkomstig is uit de gemeente Arnhem, evenals een aanzienlijk deel uit de gemeente Rheden.29 Van de cliënten van IDHK blijkt, naast uit de gemeente Arnhem, een niet verwaarloosbaar deel van de cliënten uit de gemeenten Zevenaar en Westervoort te komen. De absolute aantallen cliënten van IDHK die afkomstig zijn uit deze laatstgenoemde twee gemeenten zijn evenwel beperkt.30

77. De ACM heeft ook de bestemmingscijfers van cliënten uit de gemeente Arnhem en van cliënten uit de gemeente Rheden bekeken, aangezien deze gemeenten van aanzienlijk belang zijn in de totale herkomst van Partijen. De uitkomsten staan weergegeven in tabel 7 en 8.

27_{Volgens de website van het Rijnstate Ziekenhuis beslaat het adherentiegebied de regio’s Arnhem, Rheden en de}

Liemers. Zie ook: https://www.rijnstate.nl/over-rijnstate/organisatie/.

28

De ACM heeft voor de herkomst- en bestemmingsgegevens de Vektis declaratiedata voor 2018 geanalyseerd. Deze gegevens zijn bekeken zowel wat betreft het aantal unieke cliënten, het aantal declaraties als de totale omzet. Op basis van een vergelijking van de gegevens uit deze verschillende databronnen acht de ACM het beeld dat uit de omzetgegevens ontstaat het meest betrouwbaar. Daarom worden voor ELV HC enkel de herkomst- en bestemmingscijfers aan de hand van de totale omzet gepresenteerd en worden ook de marktaandeken berekend op basis van deze gegevens.

29_{In zijn totaliteit waren [80-90] cliënten van DGG in 2018 afkomstig uit Arnhem en Rheden.} 30

(20)

Cliënten uit gemeente Arnhem ELV HC

Arnhem [50-60]%

Rheden [20-30]%

Ede [1-10]%

Overig (7 gemeenten) [10-20]%

Tabel 7: bestemmingsgegevens voor cliënten uit de gemeente Arnhem voor ELV HC in 2018

Cliënten uit gemeente Rheden ELV HC

Rheden [60-70]%

Arnhem [20-30]%

Ede [1-10]%

Overig (3 gemeenten) [1-10]%

Tabel 8: bestemmingsgegevens voor cliënten uit de gemeente Rheden voor ELV HC in 2018

78. Uit deze cijfers blijkt dat een aanzienlijk deel van de cliënten uit Arnhem, naast voor een aanbieder uit de gemeente Arnhem, kiest voor een aanbieder in de gemeente Rheden en dat mutatis mutandis hetzelfde geldt voor de gemeente Rheden.

Beoordeling

79. De ACM is voor ELV HC in eerdere besluiten uitgegaan van een mogelijke geografische markt die (i) de gemeente waarin de zorglocatie is gevestigd, of (ii) de gemeente waarin de zorglocatie is

gevestigd en (delen van) omliggende gemeenten omvat.31

80. Uit de herkomst- en bestemmingsgegevens in onderhavige zaak volgt het beeld dat de geografische markt in dit geval ruimer is dan alleen de gemeente Arnhem en in ieder geval ook de gemeente Rheden omvat. Tussen de gemeente Arnhem en de gemeente Rheden doen zich aanzienlijke cliëntstromen voor. Uit het marktonderzoek komen geen aanwijzingen naar voren dat deze stromen veroorzaakt worden doordat er een tekort aan beschikbare plekken is. De gegevens laten bovendien zien dat er zowel cliënten uit Arnhem naar de aanbieder in Rheden gaan, als andersom. Ook DGG bedient een aanzienlijk aantal cliënten uit Rheden, terwijl de feitelijke reisafstand voor cliënten uit Rheden (waaronder ook cliënten uit Velp) naar de locatie van DGG verder lijkt te zijn dan de reisafstand naar de locatie voor ELV HC in Rheden. IDHK, waarvan de locatie dichter bij Rheden is gelegen, heeft in 2018 geen cliënten uit Rheden bediend.

81. Dat de geografische markt ruimer is dan alleen Arnhem wordt ook ondersteund door het

marktonderzoek. Menzis en een concurrent geven aan de markt vanuit een ruimer perspectief te bekijken. Een andere concurrent geeft aan er naar te streven dat plaatsing van cliënten door haar zo dicht mogelijk bij de woonplaats (of familie) plaatsvindt.

82. De ACM gaat in dit besluit dan ook uit van een markt die in ieder geval de gemeenten Arnhem en Rheden omvat. De ACM laat in het midden of de markt voor ELV HC alleen deze gemeenten omvat, of mogelijk ruimer is en ook (delen van) andere omliggende gemeenten omvat, aangezien de uiteindelijke beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie randnummer 87 e.v.).

31_{Besluit van de ACM van 21 februari 2020 in zaak ACM/19/037511 – Stichting Schakelring, Stichting De Riethorst} Stromenland en Stichting Volckaert, randnummer 66. Zie ook besluit van de ACM van 5 augustus 2020 in zaak

(21)

8.3 Gevolgen van de concentratie

83. Partijen zijn van mening dat de beperkte, en dalende, bezetting van bedden bij IDHK in de afgelopen jaren en de inkoopafspraken die IDHK heeft met zorgverzekeraars illustreren dat IDHK slechts een zeer kleine partij in de regio is. IDHK heeft de afgelopen twee jaren maximaal [0-5] bedden bezet gehad met cliënten ELV HC. Volgens Partijen vertoont ELV een verschuiving naar specialistische aanbieders met een ELV-afdeling.

84. Partijen geven daarnaast aan dat concurrenten van Partijen die naast ELV ook GRZ aanbieden een sterkere positie hebben op het gebied van ELV HC dan Partijen, die beide geen GRZ aanbieden. Volgens Partijen heeft Menzis aangekondigd het aanbieden van GRZ in de toekomst (mogelijk) als voorwaarde voor de inkoop van ELV HC te willen stellen en heeft IDHK met een enkele verzekeraar reeds geen contract voor ELV HC, omdat zij geen GRZ aanbiedt.

85. Menzis geeft aan geen negatieve gevolgen van de voorgenomen concentratie te verwachten, noch voor huidige en toekomstige cliënten, noch voor andere aanbieders en haarzelf. Menzis verwacht dat de voorgenomen concentratie positief uitwerkt op de kwaliteit en continuïteit van de zorg van Partijen. Volgens Menzis is er voldoende capaciteit in de regio en zijn er om die reden geen uitbreidingsplannen. Menzis geeft verder aan het aanbieden van GRZ momenteel niet als

voorwaarde te stellen voor het aanbieden van ELV HC. Zij is wel voornemens om bedden ELV LC, ELV HC, ELV palliatief en GRZ in de toekomst niet meer te labellen en onder een

gemeenschappelijke titel te plaatsen, om zo de beschikbare capaciteit optimaal te kunnen benutten. 86. De concurrenten die de ACM tijdens het marktonderzoek heeft gesproken geven eveneens aan

geen negatieve gevolgen van de concentratie te verwachten.

87. Uit door de ACM onderzochte Vektis-data volgen de volgende marktaandelen voor ELV HC in de gemeenten Arnhem en Rheden:

Marktaandelen ELV HC in de gemeenten Arnhem en Rheden

Aanbieder Aandeel van totale omzet

DGG [20-30]% IDHK [1-10]% Pleyade [10-20]% Attent [40-50]% Overig [1-10]% Totaal 100% Aandeel Partijen [30-40]%

Tabel 9: marktaandelen ELV HC in 2018 op basis van omzet.

(22)

zou worden uitgegaan van een ruimere productmarkt, die tevens GRZ omvat, of een ruimere geografische markt, daalt het marktaandeel van Partijen.

89. Na de concentratie zullen er naast Partijen nog twee in grootte vergelijkbare aanbieders zijn, Pleyade en Attent. Uit het marktonderzoek is gebleken dat deze concurrenten beschikken over een flexibel aantal bedden voor ELV HC, omdat zij aangeven dat bedden voor kortdurend verblijf zowel voor GRZ als ELV HC gebruikt kunnen worden. De ACM acht het waarschijnlijk dat deze aanbieders hierdoor beter en sneller in staat zijn bedden beschikbaar te maken wanneer de vraag toeneemt dan Partijen, omdat Partijen geen GRZ aanbieden. De ACM acht het op basis van haar gesprek met Menzis, en het feit dat IDHK met één verzekeraar geen contract voor ELV HC heeft omdat zij geen GRZ aanbiedt, bovendien niet onaannemelijk dat zorgverzekeraars in de toekomst in hun inkoop een voorkeur zullen ontwikkelen voor partijen die zowel ELV HC als GRZ aanbieden.

90. In lijn met de uitkomsten van het marktonderzoek, waarin zowel de concurrenten als Menzis hebben uitgesproken geen negatieve gevolgen te verwachten van de voorgenomen concentratie, acht de ACM het aannemelijk dat Partijen ook na de voorgenomen concentratie voldoende concurrentiedruk blijven ondervinden.

8.4 Conclusie Eerstelijnsverblijf

91. Op basis van het voorgaande concludeert de ACM dat het niet aannemelijk is dat de voorgenomen concentratie op het gebied van ELV HC de mededinging op significante wijze zou kunnen beperken.

9 Zienswijzen cliëntenraden

92. De ACM heeft zienswijzen ontvangen van de centrale cliëntenraad van DGG en de cliëntenraad van IDHK.

93. De centrale cliëntenraad van DGG heeft aangegeven de voorgenomen concentratie te steunen en het belangrijk te vinden de aansluiting met IDHK te realiseren, onder meer vanwege de steeds complexer wordende zorgvraag van cliënten. De centrale cliëntenraad ziet voordelen op het gebied van de (kwaliteit van) zorg, maar ook enkele aandachtspunten. Zij vindt het belangrijk dat de eigenheid, de couleur locale en identiteit van de woonzorglocaties van Partijen behouden blijft, waardoor er voor cliënten sprake blijft van diversiteit en keuze. [VERTROUWELIJK]. De centrale cliëntenraad is van mening dat de voorgenomen concentratie de concurrentie niet zal beperken, onder meer omdat er voldoende andere aanbieders zijn in Arnhem en het nabijgelegen Velp. 94. De cliëntenraad van IDHK heeft aangegeven de voorgenomen concentratie te steunen.

[VERTROUWELIJK]. De cliëntenraad is ervan overtuigd dat de keuzemogelijkheid van cliënten door de voorgenomen concentratie toe zullen nemen, dat er meer maatwerk geboden kan worden en dat de kwaliteit van zorg en leven beter geborgd kan worden. Ook gelooft de cliëntenraad dat

(23)

10 Zorgspecifieke aspecten

95. De ACM heeft bij haar beoordeling de volgende zorgspecifieke aspecten van de concentratie betrokken32:

i. De transparantie van kwaliteit van zorg: een toenemende transparantie kan van invloed zijn op het keuzegedrag van cliënten en de mate waarin zij kwaliteit daarin betrekken. Wanneer cliënten moeten reizen om zorg af te nemen kan een toename van de transparantie van de kwaliteit van zorg mogelijk hun reisbereidheid vergroten.

ii. het reisgedrag of de reisbereidheid van cliënten: zie paragraaf 7.2 en 8.2.

iii. de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe zorgaanbieders tot deze markt: zie paragraaf 7.3 en 8.3.

iv. de mate waarin zorginkopers invloed hebben op het keuzegedrag van cliënten: dit aspect heeft geen rol gespeeld bij de beoordeling van deze concentratie.

11 Conclusie

96. DGG en IDHK hebben aan de ACM gemeld dat DGG voornemens is de zeggenschap te verkrijgen over IDHK.

97. De ACM concludeert dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregeld concentratietoezicht. Zij heeft geen reden om aan te nemen dat deze operatie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren. Daarom stelt de ACM vast dat DGG en IDHK geen vergunning nodig hebben voor het tot stand brengen van deze concentratie.

Den Haag, 24 maart 2021 Autoriteit Consument en Markt, namens deze,

w.g. mr. J. Hoekstra

Teammanager Directie Zorg

Als u rechtstreeks belanghebbende bent, kunt u beroep instellen tegen dit besluit. Stuur uw

gemotiveerde beroepschrift naar de rechtbank Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM Rotterdam. Dit moet u doen binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit aan de bij de concentratie betrokken ondernemingen. Meer informatie over de beroepsprocedure vindt u op www.rechtspraak.nl.

32