een onderzoek naar de betrokken partijen in de kenniscyclus van de ggz

Stakeholders in de geestelijke gezondheidszorg

een onderzoek naar de betrokken partijen in de kenniscyclus van de ggz

Groningen, mei 2004 A.C.S.M.H. van Rijckevorsel

Stakeholders in de geestelijke gezondheidszorg

een onderzoek naar de betrokken partijen in de kenniscyclus van de ggz

Groningen, mei 2004

Anne Cathrien S.M.H. van Rijckevorsel Studentnummer 1150707

Afstudeerbegeleiders van de Rijksuniversiteit Groningen dr. D.J. Kiewiet en mw. dr. J.F.J. Vos

Onderzoek naar aanleiding van het NIDO-programma

‘Kenniscreatie voor duurzame innovatie’, van prof. dr.

R.J.J.M. Jorna in samenwerking met prof. dr. ir. J van Engelen

Onderzoek verricht bij het Trimbos-instituut te Utrecht onder toezicht van drs. H. Verburg en mw. drs. S.M.

Verstraaten

De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag:

het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.

Voorwoord

Teneinde mijn studie Technische Bedrijfswetenschappen (TBW) aan de faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen af te sluiten was het noodzakelijk om een eindscriptie te schrijven. Hierin moest ik mijn opgedane kennis van de afgelopen jaren toepassen en laten zien in staat te zijn om een wetenschappelijk stuk te kunnen schrijven. In deze scriptie die voor u ligt volgt het resultaat.

Al zoekende naar een interessante afstudeeropdracht ben ik uiteindelijke terechtgekomen bij Dhr. Jorna en zijn programma ‘Kenniscreatie voor Duurzame Innovatie’ bij het NIDO, het ‘Nationaal Initiatief Duurzame Ontwikkeling’. Duurzame Innovatie leek me zeer interessant en werken aan een groter geheel leek me erg leuk en leerzaam. Bovendien zag ik het werken binnen een groter kader juist als voordeel aangezien vaak wordt gezegd: “onderzoeken is een kwestie van kiezen”, en dat is niet mijn sterkste punt.

Zodoende kwam ik bij Dhr. Kiewiet terecht die aan een opdracht ging werken bij het Trimbos-instituut. Deze organisatie was niet bepaald in lijn met mijn opleiding, maar dat zag ik als een mooie en leerzame uitdaging. De geestelijke gezondheidszorg vind ik een boeiend vakgebied en het leek me interessant me daar in het kader van de opdracht wat meer in te verdiepen. Vol enthousiasme ben ik aan deze afstudeeropdracht begonnen.

Dat de ggz complex in elkaar zit, daar kwam ik al snel achter. Hoe daar in het kader van het onderzoek mee om te gaan vond ik een behoorlijke uitdaging die me wat hoofdbrekens gekost heeft. Het heeft me dan ook veel geleerd over plannen en organiseren van het onderzoek. Dit heeft ervoor gezorgd mijn afstudeerperiode wat langer heeft geduurd dan gehoopt. Ik ben daarom zeer blij deze leerfase, met de nodige hoogte- en dieptepunten, af te sluiten en wil graag van deze gelegenheid gebruik maken om een dankwoord te richten aan de mensen die mij hebben gesteund en geholpen.

Allereerst gaat mijn dank uit naar mijn begeleiders. De heer D.J. Kiewiet van de faculteit Bedrijfskunde die mij vele aanwijzingen heeft gegeven gedurende het gehele afstudeertraject. Mijn tweede begeleider mevrouw J. Vos, die ondanks haar drukke agenda binnen zeer korte tijd bereid was mijn stukken te lezen en me nog wat tips te geven. De heer H. Verburg en mejuffrouw S. Verstraaten van het Trimbos-instituut die mij veel informatie hebben verschaft en mee hebben gedacht. Daarnaast dank ik mevrouw M. Achterkamp en nogmaals mevrouw J.

Vos van de Rijksuniversiteit Groningen die hun nieuwe instrument teneinde stakeholders te identificeren wilden toepassen bij dit onderzoek en mij zodoende materiaal leverden waarmee ik mijn methode en de resultaten ervan kon vergelijken. Daarnaast wil ik de heren J. Walburg, G. van de Glind en J van Weeghel hartelijk danken voor hun medewerking.

Binnen mijn naaste omgeving is mijn dank is groot aan mijn ouders, familie en vrienden die mij al die tijd gesteund hebben. Daarbij wil ik vooral George Eras en Can Anit noemen die zo attent waren mij een extra steun in de rug te bieden. Pappie, het lukte me helaas niet om mijn bul te halen voordat je naar het buitenland moest vertrekken, maar ik kom als drs. naar je toe. En Jappie, ik geloof ook in jou!

Anne Cathrien van Rijckevorsel

Groningen, mei 2004

Samenvatting

De geestelijke gezondheidszorg (ggz) heeft als taken het bieden van behandeling, zorg en begeleiding aan mensen met psychische problemen en stoornissen, het voorkómen van psychische problemen en het bieden van hulp bij rehabilitatie. Het betreft een breed dynamisch terrein, waarin veel mensen profijt zouden hebben van een efficiënte en effectieve organisatie. Naar aanleiding van geluiden binnen het veld is er een vraag voor onderzoek gekomen vanuit GGZ Nederland (GGZ N) en het Trimbos-instituut (Ti) aan het NIDO\KDI-programma.

De opdracht voor dit onderzoek is gegeven door het Ti en heeft betrekking op de gehele ggz. De ggz is te beschouwen als een kennisinfrastructuur waarin de coördinatie van het kennisbeleid een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van het ministerie van VWS, ZonMw, GGZ Nederland en het Trimbos-instituut.

Het bestuur van het Trimbos-instituut wil de kennis binnen de organisatie effectief inzetten binnen de kennisketen en voelt zich verantwoordelijk voor een samenhangend geheel. De Raad van Bestuur van het Ti heeft echter onvoldoende zicht in de betrokken partijen binnen de ggz en hun functie(s) en rol(len) daarbinnen wat heeft geleid tot de volgende doelstelling:

Het, voor de Raad van Bestuur van het Trimbos-instituut, genereren van kennis binnen een verslag over de stakeholders en de kennisstromen tussen deze stakeholders in de geestelijke gezondheidszorg. Dit om te komen tot meer inzicht in de kenniscyclus, zodat de uiteindelijke hulpverlener kennis effectiever kan gebruiken en de kennisontwikkelaar input uit de praktijk heeft.

Binnen dit onderzoek vormt de kenniscyclus, de opeenvolging van kennisontwikkeling, kennissynthese, vertaling van kennis naar praktijk, kennisoverdracht & -implementatie en kennisevaluatie, de basis. Kennis is een primitief begrip wat er voor zorgt dat er vele definities en benaderingen zijn van dit begrip. Afhankelijk van de gebruikte definitie en de (bijbehorende) benadering van kennis kan het gemanaged en ingedeeld worden.

De zorgprofessionals binnen de ggz zijn kenniswerkers die trachten relevante connecties te maken tussen wetenschappelijke inzichten, ervaringskennis, specifieke patiëntinformatie en het labyrint van organisatorische regels en procedures dat hun werk kenmerkt. Kennismanagement is dan het verhogen van het rendement en het plezier van de productiefactor kennis.

Kennis is onafscheidelijk gebonden aan kennisdragers. Als kennisdragers een factor worden in een proces of bepalend zijn voor de omgeving van dat proces of die activiteit dan worden deze aangeduid met het begrip stakeholder. Binnen de literatuur zijn verschillende definities te vinden, waarvan die van Freeman, Clarkson en de Leeuw besproken worden. Daarbinnen is onderscheid tussen de system-centered en firm-centered methode.

Binnen een system-centered methode van Ulrich wordt onderscheid gemaakt tussen involved en affected stakeholders. Binnen een firm-centered methode van Mitchell worden de stakeholders geïdentificeerd aan de hand van entiteiten.

Wie of wat dan daadwerkelijk worden beschouwd als stakeholders hangt af van het management van de organisatie of het project en zodoende van de doelen ervan. Als stakeholders dan eenmaal geïdentificeerd zijn is de taak om de relaties met hen te managen enorm, aangezien de stakeholdersomgeving dynamiek is. Dit is zeker binnen de ggz het geval.

Deze theoretische verdieping leidt tot de volgende vraagstelling:

Welke partijen zijn stakeholders in de kenniscyclus van de geestelijke gezondheidszorg?

Om deze vraagstelling te beantwoorden is een stakeholdersanalyse gestart binnen een aantal thema’s in de ggz:

schizofrenie bij volwassenen, angst- en stemmingsstoornissen bij volwassenen en kinder- en jeugdpsychiatrie.

De stakeholders zijn geïdentificeerd door toepassing van de literatuur en door te bekijken wat voor soorten partijen er momenteel als stakeholders worden beschouwd. Dit is gebeurd met behulp van secundaire dataverzameling, het internet en gesprekken met experts om zodoende een zo volledig mogelijke stakeholderslijst opgesteld. Hierbij is uitgegaan van de ‘kennisinfrastructuur ggz en vz’ van drs. Verburg.

Behalve de daarin vermelde partijen zijn daar een aantal nieuwe groepen aan toegevoegd.

Deze lijst is vervolgens binnen het eerste thema vergeleken met een andere methode om stakeholders te identificeren. Namelijk de methode van mw. dr. J.F.J. Vos en mw. dr. ir. M.C. Achterkamp waarbinnen een onderscheid wordt gemaakt tussen actief en passief betrokkenen. De stakeholders worden met behulp van rollen geïdentificeerd. Uit deze methode is naar voren gekomen welke reeds gevonden partijen waarschijnlijk belangrijk zullen zijn in het proces en zijn een aantal nieuwe partijen aan het licht gekomen.

Het onderzoek heeft uiteindelijk geleid tot een aantal conclusies en aanbevelingen voor verder onderzoek. De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat de ggz een complex netwerk is van organisaties én personen. Dit zijn individuen die zich niet zomaar laten sturen. Zij moeten dus niet alleen deel maken van de kennisinfrastructuur, maar zij moeten er ook deel van willen uitmaken. Het is dus belangrijk dat er een eenduidige definiëring ontstaat en dat er meer geordend wordt.

In vervolgonderzoek zal de stakeholdersanalyse verdiept worden om antwoord te geven op de vraag wat de posities, wensen, prioriteiten en mogelijke bijdragen van deze partijen aan het kennisbeleid zijn. Daarbij wordt aanbevolen om nog eens rustig te kijken naar welke stakeholders betrokken moeten worden als primaire bron.

Begrippen en afkortingen worden eenmaal toegelicht en verder gebruikt door de tekst. Bij de bijlagen staat een begrippenlijst en een lijst met afkortingen.

Inhoudsopgave

VOORWOORD ...II SAMENVATTING ... III

INHOUDSOPGAVE ...1

1. INLEIDING ...3

2. AANLEIDING VAN HET PROJECT ...4

2.1 INLEIDING...4

2.2 HET NIDO EN HAAR DOELEN...4

2.3 KENNISCREATIE VOOR DUURZAME INNOVATIE...4

2.4 PROJECTEN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG...5

3. BESCHRIJVING VAN DE ORGANISATIE...6

3.1 INLEIDING...6

3.2 DE TAKEN EN ORGANISATIE VAN DE GGZ...6

3.3 HET TRIMBOS-INSTITUUT...9

3.4 HET LANDELIJK KENNISINSTITUUT...9

4. PROBLEEMANALYSE ...11

4.1 INLEIDING...11

4.1 AANLEIDING VOOR HET ONDERZOEK...11

4.2 PROBLEEMSTELLING...12

5. KENNIS IN DE LITERATUUR EN DE GGZ ...13

5.1 INLEIDING...13

5.2 EEN AANTAL VERSCHILLENDE DEFINITIES VAN HET BEGRIP KENNIS...13

5.3 VERDIEPING VAN HET BEGRIP KENNIS...14

5.4 BENADERINGEN VAN KENNIS...15

5.5 HET MANAGEN VAN KENNIS...16

5.6 VERSCHILLENDE SOORTEN EN TYPEN KENNIS...17

5.7 DE KENNISCYCLUS...18

5.8 KENNIS EN DE GEESTELIJK GEZONDHEIDSZORG...20

6. STAKEHOLDERS IN DE LITERATUUR EN DE GGZ...22

6.1 INLEIDING...22

6.2 EEN AANTAL VERSCHILLENDE DEFINITIES VAN HET BEGRIP STAKEHOLDER...22

6.3 IDENTIFICEREN EN CATEGORISEREN VAN STAKEHOLDERS...23

6.4 VERDIEPING VAN DE METHODE VAN MITCHELL ET AL. ...25

6.5 ALGEMENE CONCLUSIE MET BETREKKING TOT STAKEHOLDERS...26

6.6 STAKEHOLDERS IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG...26

7. VRAAGSTELLING, AFBAKENING EN AANPAK ONDERZOEK ...28

7.1 INLEIDING...28

7.2 VRAAGSTELLING VAN HET ONDERZOEK...28

7.3 AFBAKENINGSBESLISSINGEN VAN HET ONDERZOEK...29

7.4 ONDERZOEKSAANPAK...32

8 VERLOOP EN RESULTATEN ONDERZOEK ...34

8.1 INLEIDING...34

8.2 INTERNE EN EXTERNE STAKEHOLDERS VAN EEN SYSTEEM...34

8.3 BESCHRIJVING VAN DE STAKEHOLDERSLIJST...35

8.4 BIJZONDERHEDEN BINNEN DE RESULTATEN...38

9. VERGELIJKING MET EEN ANDERE METHODIEK ...41

9.1 INLEIDING...41

9.2 THEORETISCHE ACHTERGROND VAN DE ANDERE METHODIEK ...41

9.3 HET IDENTIFICATIE INSTRUMENT VAN DE VERGELIJKINGSMETHODIEK...43

9.4 TOEPASSING VAN DE ANDERE METHODIEK OP HET ONDERZOEK...43

9.5 VERGELIJKING VAN DE VERSCHILLENDE METHODIEKEN...46

10 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ...49

10.1 INLEIDING...49

10.2 CONCLUSIES VAN HET ONDERZOEK...49

10.3 AANBEVELINGEN VOOR DE GGZ EN HET TRIMBOS-INSTITUUT...51

10.4 AANBEVELINGEN VOOR HET VERVOLGONDERZOEK...53

10.5 LINK NAAR VERVOLGONDERZOEK...54

10.6 REFLECTIE VAN HET (PROCES VAN) ONDERZOEK...55

LITERATUURLIJST

BIJLAGEN

1. BEGRIPPENLIJST 2. AFKORTINGEN 3. LIJSTEN

4. TABELLEN

5. FIGUREN

6. TOELICHTINGEN

1. Inleiding

Uit de resultaten van het NEMESIS onderzoek¹ van 1996 bleek dat bijna één op de vier volwassen Nederlanders (23,5%) in dat jaar een psychische stoornis heeft doorgemaakt. Van deze volwassenen zocht één op de drie professionele hulp. Van de mensen die hulp zochten wendden 80% zich tot de eerstelijns gezondheidszorg². 45%

van de hulpvragers ging naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg³. 30% riep informele of alternatieve hulp in. Opname in een psychiatrisch of ander ziekenhuis was zeldzaam, ongeveer 1% (www.rivm.nl, 3 nov.

2003).

Uit bovenstaande cijfers blijkt dat de geestelijke gezondheidszorg (ggz) een breed terrein is, waarin veel zorgaanbieders actief zijn met het bedienen van cliënten met zeer gedifferentieerde zorgvragen, én waar veel Nederlanders op een moment in hun leven direct of indirect mee te maken krijgen. Het primaire proces in de zorg is al dat werk aan, om en met de patiënt dat verricht wordt om het zorgprobleem van de patiënt op te lossen of hanteerbaar te maken (Berg, 2002, p.4). Dit proces is zeer kennisintensief waarbij het belangrijk is dat de partijen op het juiste moment over de juiste kennis beschikken. Hiervoor is een goede kennisinfrastructuur noodzakelijk.

Het Trimbos-instituut (Ti) maakt zich zorgen over deze kennisinfrastructuur en heeft daarom het NIDO benaderd om onderzoek te verrichten. In het volgende hoofdstuk zullen het NIDO en het programma waarbinnen het onderzoek plaatsvindt worden toegelicht. In het daaropvolgende hoofdstuk komen de geestelijke gezondheidszorg en het Trimbos-instituut, als aspect daarbinnen, aan bod. Hierin zal worden ingegaan op hoe de ggz in Nederland is georganiseerd en wie daarin belangrijke partijen zijn.

Vervolgens zal worden geanalyseerd welke mogelijke problemen vanuit het veld worden aangevoerd en zal een probleemstelling worden opgesteld. Deze zal in een theoretisch kader worden geplaatst waarna een vraagstelling zal volgen. Na afbakening van het object van onderzoek zal een onderzoek plaatsvinden, binnen secundaire data en door gesprekken met experts, om de vraagstelling te beantwoorden. De uitkomsten van dit onderzoek zullen vergeleken worden met een ander onderzoek dat eveneens, maar via een andere methode, die vraag zou kunnen beantwoorden.

Uiteindelijk zullen conclusies, aanbevelingen en een koppeling naar verder onderzoek worden gegeven.

1 NEMESIS staat voor Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study, voor een extra toelichting over dit onderzoek zie de bijlagen:

Bijlagen 6, Toelichtingen 6.1, NEMESIS onderzoek.

2 De eerstelijnszorg bestaat uit huisartsen, algemeen maatschappelijk werk, eerstelijns psychologen en sociaal psychiatrische verpleegkundigen.

2. Aanleiding van het project

2.1 Inleiding

De aanleiding van dit onderzoek is tot stand gekomen via een programma van het NIDO. Daarom wordt in dit hoofdstuk kort ingegaan op de inhoud en de doelstellingen van deze organisatie. Vervolgens komt ook het betreffende programma aan bod en de connectie met de geestelijke gezondheidszorg.

2.2 Het NIDO en haar doelen⁴

NIDO is het Nationaal Initiatief Duurzame Ontwikkeling. Het bestaat sinds 1999 en is één van de twaalf ICES/KIS-initiatieven⁵ die het kabinet heeft genomen als investering in de Nederlandse kennisinfrastructuur.

NIDO brengt bedrijven, overheden, maatschappelijke organisaties en wetenschap bij elkaar in programma´s gericht op duurzaamheid in de praktijk. Deze samenwerking zou kunnen leiden tot gedragen oplossingen en zou een solide basis voor verdere verspreiding van duurzame ontwikkeling in de samenleving kunnen vormen.

Het doel van het Nationaal Initiatief Duurzame Ontwikkeling (NIDO) is om sprongen te realiseren in duurzame ontwikkeling. Duurzame ontwikkeling betekent een koppeling van welvaart en welzijn, van economische groei en verbetering van de leefomgeving.

Een belangrijk tweede doel van NIDO is de versterking van de kennisinfrastructuur in Nederland door het slaan van bruggen tussen verschillende kennisdisciplines en maatschappelijke geledingen.

2.3 Kenniscreatie voor duurzame innovatie

Dit in 2003 gestarte NIDO-programma richt zich op de duurzaamheid van en in innovatieprocessen. Het proces van innovatie en de rol van kennis en van de mensen die kennis bezitten vormen de kern van dit NIDO- programma. Duurzame innovatie kan daarbij twee betekenissen hebben: enerzijds innovatie in een organisatie gericht op duurzame diensten, producten of productieprocessen (kennis van duurzaamheid), en anderzijds op de inrichting van innovatie zelf als een duurzaam proces (duurzaamheid van kennis). Er wordt zodoende niet alleen gelet op duurzaamheid in de zin van een goed gebruik van grondstoffen en energie, maar ook op de organisatiekundige en menskundige aspecten ervan in innovatietrajecten. Hierdoor zou een goede balans in de drie P’s van ‘planet’, ‘profit’ en ‘people’ kunnen ontstaan (Jorna, februari 2003).

Het NIDO-programma ‘Kenniscreatie voor Duurzame Innovatie’ (NIDO/KDI-programma) sluit aan op de praktijk door aan te haken bij innovatietrajecten binnen bedrijven en organisaties. Specifieke innovatie gerelateerde uitdagingen binnen een bedrijf worden door het bedrijf en het programma gezamenlijk opgepakt in projectvorm. Op deze manier snijdt het mes aan twee kanten: het bedrijfsproject krijgt een impuls door de inbreng van specifieke expertise en de resultaten van de bedrijfsprojecten dragen bij tot het eindproduct van het programma.

Het programma kenniscreatie voor duurzame innovatie (KDI-programma) heeft als doel om (Jorna, februari 2003):

• Het begrip duurzaamheid in innovatie nader te definiëren en/of te stipuleren in termen van kennis en kennismanagement

4 De informatie in deze paragraaf is ontleend aan de website: www.nido.nu, 28 juni 2003.

5 ICES is de afkorting van de Interdepartementale Commissie Economische Structuurversterking en KIS staat voor kennisinfrastructuur.

• Inzichten en methoden te ontwikkelen waarmee organisaties bestaande kennis kunnen herkennen die ten gunste van duurzame innovatie inzetbaar is

• Inzichten en methoden te ontwikkelen voor kennismanagement waarmee organisaties hun innovaties kunnen verduurzamen

• De duurzaamheid van innovaties methodisch en wetenschappelijk te verankeren in het kennismanagement in en rond het innovatieproces

• Software te ontwikkelen en te implementeren ter ondersteuning en implementatie van bovengenoemde methoden in organisaties

Het NIDO/KDI-programma wil meekijken bij bedrijven. Zij stationeert afstudeerders en onderzoekers binnen die organisaties. Deze onderzoeken dus niet bij het NIDO zelf, maar bij een bedrijf. De resultaten uit het onderzoek komen niet alleen ten goede aan de betreffende bedrijven, maar aan de gehele maatschappij.

2.4 Projecten geestelijke gezondheidszorg

Binnen het KDI-programma zijn een aantal projecten gestart op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Deze projecten zijn ontwikkeld en uitgevoerd in samenwerking met het Trimbos-instituut en GGZ Nederland (Bron). Deze projecten zijn:

1. ‘Landelijk kennisbeleid en kennisinfrastructuur’ bij het Trimbos-instituut.

2. ‘Kennis, ICT en kennismanagement’ bij CasusConsult. Een ‘best practices’ onderzoek en het ontwerpen van ‘tools’.

3. ‘Kennismanagement binnen de lokale GGZ instelling’ bij GGZ-Drenthe. Hier wordt bezig gegaan met ontwerp, structuur & cultuur en implementatie binnen organisaties.

Binnen deze projecten wordt innovatie op drie manieren beschouwd (Jorna en Verburg, 2003)⁶:

a. het vertalen van resultaten van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg naar in de praktijk toepasbare kennis

b. het beschikbaar maken van lokaal aanwezige therapeutische kennis voor andere locaties c. het vertalen van praktijkvragen naar wetenschappelijke onderzoeksvragen

Kennis over duurzaamheid wordt in deze toepassing beschouwd als ‘het ontwikkelen van kennisbeleid, kennisinfrastructuur en protocollen waarmee op een continue manier synthese, overdracht en implementatie van kennis plaatsvinden, waardoor GGZ-instellingen beschikken over bruikbare (= up-to-date, relevante en gefundeerde) kennis’(Jorna en Verburg, 2003).

Duurzaamheid van kennis wordt hier beschouwd als ‘evaluatie van de wijze waarop synthese, overdracht en implementatie hebben plaatsgevonden leidt tot nieuwe inzichten, deze inzichten leiden tot herformulering en verbetering van kennisbeleid, kennisinfrastructuur en protocollen’ (Jorna en Verburg, 2003).

Het eerste project op het gebied van ggz ‘Landelijk kennisbeleid en kennisinfrastructuur’, waar dit verslag een onderdeel van is, richt zich op het verduurzamen van kennis en het verder concretiseren van met name het

‘people’ perspectief.

3. Beschrijving van de organisatie

3.1 Inleiding

De opdracht voor dit onderzoek is gekomen vanuit het Trimbos-instituut (Ti), van waaruit het onderzoek ook heeft plaats gevonden⁷. Het onderzoek betreft echter de gehele geestelijke gezondheidszorg, daarom worden zowel de ggz in het algemeen als het Trimbos-instituut in het bijzonder behandelt in dit hoofdstuk.

3.2 De taken en organisatie van de ggz

Ggz staat voor geestelijke gezondheidszorg. Daaronder wordt de zorg zelf⁸, onderzoek naar zorg en management van zorg verstaan. De geestelijke gezondheidszorg (ggz) biedt behandeling, zorg en begeleiding aan mensen met psychische problemen en stoornissen. Zij probeert bij te dragen aan de verbetering van de geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt (Tonnaer⁹). Geestelijke gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen zin te geven aan het eigen bestaan, te zien dat wat men doet zinvol is en dat het door anderen ervaren wordt als zinnig en is ingebed in een maatschappelijke context (Festen en Verburg, 2002, p.11).

Een andere taak van de ggz is het voorkómen van psychische problemen. Zij streeft naar het bevorderen en herstellen van de geestelijke gezondheid en/of het draaglijk maken en houden van duurzame psychische problemen. Daarnaast is rehabilitatie van patiënten een taak van de ggz. Hierbij leren mensen met blijvende beperkingen zo goed mogelijk omgaan met hun mogelijkheden (www.rivm.nl, 3 sept. 2003).

Organisatie van de zorg

Het primaire proces in de zorg is al dat werk aan, om en met de patiënt dat verricht wordt om het zorgprobleem van de patiënt op te lossen of hanteerbaar te maken (Berg, 2002, p.4).

In de Nederlandse ggz is de huisarts de centrale persoon. Hij verleent als eerste zorg en bewaakt de toegang tot de gespecialiseerde zorg. Iedereen behoort een huisarts te hebben, de persoon om je toe te wenden bij klachten en onderdeel van de ziektekosten verzekering. De huisarts werkt samen met maatschappelijk werk, eerstelijnspsychologen en thuiszorg. Indien er problemen zijn waarbij hulp door huisarts, maatschappelijk werker of eerstelijnspsycholoog niet voldoende is wordt de cliënt doorverwezen naar een GGZ-instelling. Een GGZ-instelling is een organisatie dat hulp en zorg biedt aan mensen met psychosociale, psychische of psychiatrische problemen (Festen en Verburg, 2002).

De ggz-voorzieningen kregen in het verleden gestalte volgens het idee van echelonnering. De ambulante (extramurale) hulp vormde het eerste echelon. Het tweede echelon was de semi-murale zorg en het derde bestond uit intramurale opname en behandeling. Bij extramurale of ambulante zorg blijft de cliënt thuis wonen en gaat voor de zorg naar een kliniek of krijgt iemand over de vloer. Bij intramurale of klinische zorg bevindt de cliënt zich binnen de muren van een kliniek voor behandeling, verpleging, zorg én verblijf. De semi-murale zorg staat voor alle tussenvormen van zorg, zoals beschermd wonen. Voor meer informatie hierover zie de bijlagen¹⁰ (www.rivm.nl, 3 nov. 2003).

7 Het Trimbos-instituut was dan ook een grote bron van informatie.

8 Inclusief verslavingszorg.

9 Op de website van RIVM wordt verwezen naar Tonnaer, C.F.M. (red.), Brancherapport Geestelijke Gezondheidszorg: 1993-1997, Naar een transparante GGZ, Utrecht, GGZ Nederland, 1999.

10 Bijlagen 6, Toelichtingen 6.2, Intramurale, extramurale en semi-murale zorg.

Maar binnen de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg vinden de laatste jaren grote veranderingen plaats. GGZ-instellingen fuseren en vormen samen circuits. De zorgcircuits beperken zich niet tot ggz- voorzieningen, maar streven ook samenwerking met andere zorginstellingen na. De zorgcircuits die worden onderscheiden zijn: eerstelijns ggz, ggz preventie, ggz voor kinderen en jeugdigen, ggz voor volwassenen, ggz voor ouderen, forensische psychiatrie, verslavingszorg en openbare ggz (oggz). Voor uitleg over deze verschillende circuits zie de bijlagen¹¹.

In een groot aantal regio's worden nu vrijwel alle gespecialiseerde vormen van geestelijke gezondheidszorg geleverd door één instelling, waarin tenminste de RIAGG-en en APZ-en¹² zijn opgegaan. Onder de naam Multifunctionele Eenheden (MFE's) en Regionale Psychiatrische Centra (RPC) vormen zij regionale ggz-centra die verschillende vormen van hulp bieden. In veel gevallen zijn de beschermde woonvormen buiten deze instelling gebleven.

In de zorgcircuits is men volop bezig met het ontwikkelen van zogenaamde zorgprogramma's. Een zorgprogramma is een samenhangend hulpaanbod, dat als kader gebruikt wordt bij de keuze door cliënt en hulpverlener van de ingrediënten van een individueel behandelplan. De doelgroep is een groep hulpvragers met een overeenkomstige hulpvraag of een vergelijkbare zorgbehoefte (Festen en Verburg, 2002, p.7).

In de zorgprogramma's zijn verschillende soorten hulp (interventies) gebundeld. Daarnaast biedt de ggz ondersteunende interventies. Meestal krijgen cliënten een combinatie van hulpsoorten.

In de zorgprogramma's ligt veelal de nadruk op multidisciplinair werken. Daarbij wordt steeds meer gestreefd naar 'evidence-based' (op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde) interventies die tevens 'op maat' van individuele cliënten moeten zijn. Deze ontwikkeling wordt de komende jaren vertaald in multidisciplinaire richtlijnen en protocollen, dwars door de vroegere echelons heen. Tegelijkertijd pleiten vooral de cliëntenorganisaties voor een meer vraaggerichte en vraaggestuurde hulpverlening. Dit betekent dat de ggz voor volwassenen voor de uitdaging staat om cliënten zowel individueel als collectief meer invloed te geven op het zorgaanbod.

Bij de ggz zijn een groot aantal partijen betrokken waaronder GGZ Nederland, de regionale GGZ-instellingen, de vele (landelijke) onderzoeksinstituten, het landelijk kennisinstituut, de overheid (met name VWS), de praktijk werkplaatsen, de academische werkplaatsen, de kenniscentra, opleiding- en nascholingsinstituten, beroepsverenigingen, aanbieders van de zorg, universiteiten, maar natuurlijk ook de cliënten, hun naasten en de zorgverzekeraars.

De ggz is te zien als een kennisinfrastructuur. De coördinatie van het kennisbeleid in de ggz is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), ZonMw, GGZ Nederland (GGZ N) en het Trimbos-instituut (Verburg, 2003). Ook wel ‘de club van vier’ genoemd. Hieronder volgt een korte toelichting van deze partijen en hun functies binnen de geestelijke gezondheidszorg.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)

‘Zorg voor mensen in een gezonde samenleving’ is het motto van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ongeveer 5000 ambtenaren van dit ministerie maken het overheidsbeleid op het terrein van de gezondheidszorg, de maatschappelijke opvang en de sportbeoefening (www.minvws.nl, 5 nov. 2003).

11 Bijlagen 6, Toelichtingen 6.3, Zorgcircuits.

Binnen het ministerie is de directie Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Maatschappelijke opvang (GVM) actief die verantwoordelijk is voor het overheidsbeleid t.a.v. de geestelijke gezondheidszorg. Dit is de directie waar het Trimbos-instituut en de andere ggz-instellingen dan ook het meest en direct mee te maken hebben.

Verder heeft de overheid ZonMw en RGO ingesteld. De Raad Gezondheidsonderzoek (RGO) adviseert het ministerie over welk onderzoek uitgevoerd zou moeten worden. Als het ministerie zich er in kan vinden vragen ze ZonMw een programma voor uitvoering te schrijven en een instelling te selecteren om de opdracht uit te voeren.

De overheid heeft dus direct en indirect tal van functies, ze zijn opdrachtgever van onderzoek, financieren veel onderzoek en scheppen een hoop regels en protocollen. Daarbij selecteren ze ook onderzoekinstellingen en wijzen hen speciale functies en gelden toe.

ZonMw

ZonMw is de afkorting van een samenwerkingsverband tussen Zorgonderzoek Nederland en Medische Wetenschappen van NWO¹³. Op de driesprong van beleid, gezondheidsonderzoek en praktijk trachten zij effectieve vernieuwing te structureren en te stimuleren. Dit doen ze door middel van het ontwerpen en uitvoeren van subsidieprogramma’s en het coördineren van onderzoek en ontwikkeling. Daarbij staan kennisoverdracht en -implementatie centraal.

Als intermediair tussen maatschappij en wetenschap stimuleert ZonMw onderzoek en vernieuwingsprojecten en bevordert het gebruik van de resultaten in de praktijk. ZonMw nodigt onderzoekers en organisaties uit om binnen geschetste kaders voorstellen in te dienen die in aanmerking komen voor subsidie. Aanvragen worden zorgvuldig getoetst op kwaliteit, relevantie en waar mogelijk op kansen voor verandering in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg. Het werkveld van ZonMw bestrijkt het gehele terrein van gezondheid, genezing en verzorging.

ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (www.zonmw.nl, 5 nov. 2003).

ZonMw selecteert instellingen voor onderzoek en draagt zorg voor de financiering. Onlangs heeft ze het grootste onderzoeksprogramma naar psychische aandoeningen opgestart dat ooit in Nederland is gedaan, ‘GeestKracht:

de ontmoeting van beleid, gezondheidszorgonderzoek en praktijk’.

GGZ Nederland

De vereniging GGZ Nederland (GGZ N) is de brancheorganisatie van de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg waarvan vrijwel alle instellingen voor ggz lid zijn. Voor een overzicht van de leden zie de bijlagen¹⁴. GGZ Nederland behartigt de belangen van de leden en van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. Verder worden zorgontwikkeling en kwaliteit in de ggz ondersteund (www.ggznederland.nl, 5 nov. 2003).

GGZ Nederland produceert jaarlijks tientallen, rapporten, boeken, verslagen en andersoortig drukwerk en organiseert vele congressen en evenementen.

13 NWO staat voor Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek.

14 Bijlagen 3, Lijsten 3.1, Lijst van GGZ-instellingen, lid van GGZNederland.

3.3 Het Trimbos-instituut¹⁵

Het Trimbos-instituut¹⁶ (Ti) is hét landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg (ggz), verslavingszorg (vz) en maatschappelijke zorg (mz)¹⁷. Zo is zij al een aantal jaren betrokken bij de ontwikkeling en invoering van kennisbeleid in de sector van de ggz en vz. Uitgangspunt daarbij vormt de kenniscyclus (Verburg, 2003).

De kenniscyclus is een opeenvolging van kennisontwikkeling, kennissynthese, vertaling van kennis naar praktijk, kennisoverdracht & -implementatie en kennisevaluatie. De resultaten van de evaluatiefase leiden vervolgens weer tot input voor kennisontwikkeling.

Missie en kerntaken

De missie van het Trimbos-instituut is ‘kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg’.

De kerntaken van het Trimbos-instituut zijn:

• Beleidsmakers, politici en professionals informeren over de geestelijke gezondheid van de Nederlandse bevolking

• Monitoren en signaleren van psychische en verslavingsproblemen

• Onderzoek doen naar de organisatie, toegankelijkheid, kwaliteit en effectiviteit van preventie en hulpverlening

• Ontwikkelen van nieuwe methoden, protocollen, richtlijnen en programma's voor preventie, behandeling en organisatie van de zorg

• Cursussen en trainingen geven op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg, om hulpverleners te ondersteunen bij de verbetering van de kwaliteit van hun werk

• Voorlichting geven over psychische problemen en over alcohol en drugs

Organisatie

Het instituut is georganiseerd in een tiental thematische Programma's die zijn geclusterd in vier Centra:

Monitoring & Epidemiologie, Preventie & Kortdurende Interventies, Langdurige zorg en Beleid & Kwaliteit.

Daarnaast zijn er ondersteunende diensten. Voor het organigram zie de bijlagen¹⁸.

3.4 Het Landelijk kennisinstituut

In de ‘Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999’ van het Ministerie van VWS (1998) wordt het Trimbos- instituut aangewezen als het centraal landelijk kenniscentrum (Landelijk kennisinstituut) op het terrein van de kennisontwikkeling en kennisoverdracht in de ggz.

Het Trimbos-instituut vervult deze functie van Landelijk kennisinstituut in de ggz en vz samen met GGZ Nederland. GGZ N vult hierbij de beleidskant in en het Ti de inhoudelijke kanten¹⁹.

15 Deze paragraaf is gebaseerd op de website (www.trimbos.nl, 28 juni 2003).

16 Het Trimbos-instituut (Ti) is in 1996 ontstaan uit een fusie van het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) en het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD).

17 De organisatie is gevestigd in Utrecht en heeft ruim tweehonderd werknemers.

18 Bijlagen 4, Tabellen 4.1, Organigram Trimbos-instituut.

Taken van het landelijk kennisinstituut (Verburg, 2000, p.18, 19 en 74):

• Het verzamelen, wegen en bundelen van (inter)nationale kennis op het terrein van de ggz

• Het vertalen van deze kennis naar de praktijk

• Het waar nodig doen van praktijkgericht onderzoek

• Het laagdrempelig beschikbaar stellen van gevalideerde kennis, onder andere via moderne informatietechnologie

• Het ondersteunen van de implementatie van gevalideerde kennis

• Het zorgen voor kennisoverdracht naar initiële opleidingen en bij- en nascholing

• De coördinatie van landelijke kennisoverdracht en –implementatie

• Het rapporteren over de voortgang van de landelijke kennisoverdracht en –implementatie

• Het waar nodig doen van voorstellen voor nieuwe ontwikkelingslijnen voor kennistransfer in de ggz

• Het signaleren en inventariseren van nieuwe initiatieven in de hulpverleningspraktijk en het waar aangewezen voordragen van deze initiatieven voor wetenschappelijk onderzoek

Volgens de overheid (VWS, 1998) zijn de centrale taken van het Trimbos-instituut kennissynthese, onderzoek, kennisoverdracht en monitoren. Afgeleide taken zijn beleidsondersteuning, zowel naar het veld als de overheid, beleidsevaluatie, voorlichting en ondersteuning van landelijke implementatie.

Het Ti heeft een centrale rol in het kennisnetwerk en is (of wordt nog) betrokken bij alle kenniscentra. Een kenniscentrum is een samenwerkingsverband voor een middellange periode van één of meer GGZ-instellingen (en eventueel andere praktijkorganisaties, bijvoorbeeld in de eerstelijn) met één of meer, al dan niet academische, onderzoeksinstituten rond een specifieke doelgroep of specifiek thema in de ggz. (Verburg, 2000).

Voor een overzicht van de (initiatieven voor) kenniscentra zie de bijlagen²⁰.

De ontwikkeling van kenniscentra is in Nederland gestimuleerd door de RGO. De kenniscentra beschikken over een samenwerkingsverband met één of meerdere universiteiten en met het Trimbos-instituut (Min. van VWS, 1998). De mate van betrokkenheid kan uiteenlopen en dient per landelijk, specifiek kenniscentrum ggz goed gedefinieerd te worden.

Rol Trimbos-instituut als landelijk kennisinstituut (Verburg en Glind, 2002, bijlage 3):

• Het Ti zal een belangrijke rol spelen bij de kennisoverdracht en implementatie vanuit de kenniscentra

• Het Ti zal de ontwikkeling van kenniscentra ondersteunen, daarbij adviseren en de ontwikkelingen ook monitoren, het Ti functioneert dan dus eigenlijk als een kenniscentrum over kenniscentra

• Het Ti zal een coördinerende rol spelen bij het inrichten van een goede kennisinfrastructuur voor de ggz

• Het Ti zal met elk kenniscentrum apart afspraken maken over samenwerking (conform de beleidsvisie van VWS)

19Volgens programma & richtlijnen: www.trimbos.nl.

20Bijlagen 3, Lijsten 3.2, Lijst van (initiatieven voor) kenniscentra in de ggz.

4. Probleemanalyse

4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de aanleiding van het onderzoek. De redenen waarom het Trimbos-instituut een onderzoeksvraag heeft neergelegd bij het NIDO/KDI-programma. Daaruit volgt de probleemstelling.

4.1 Aanleiding voor het onderzoek

Het bestuur van het Trimbos-instituut maakt zich zorgen over de kennisinfrastructuur binnen de geestelijke gezondheidszorg. Zij heeft het vermoeden dat de gegenereerde kennis onvoldoende aankomt. Daartoe heeft zij in 1998 een ‘Invitational conference’ gehouden over de kennisoverdracht in de ggz. Hier waren vele betrokkenen bij aanwezig van allerlei verschillende organisaties binnen de ggz. Deze conferenties hebben geleid tot een gezamenlijke constatering door de aanwezigen van een aantal problemen binnen de gehele ggz. Allereerst hadden ze het idee dat er te weinig harde kennis aanwezig is binnen de ggz. Ten tweede wordt de kennis die er wel is volgens hen te weinig gebruikt. Tot slot, en mede veroorzaker van deze eerste twee problemen, is er volgens hen een duidelijke kloof tussen onderzoek en praktijk. Deze kloof lijkt beide kanten op te werken. De kennis vanuit het onderzoek komt niet goed aan in de praktijk en de vragen vanuit de praktijk komen niet voldoende aan bij de onderzoekers.

Daaruit is door drs. Verburg²¹ (2000, p.39) het volgende geconcludeerd: ‘De ontwikkeling en verspreiding van kennis in de ggz moet worden verbeterd. Daartoe moet een samenhangende kennisinfrastructuur worden ingericht, van waaruit de wederzijdse communicatie tussen onderzoek en praktijk wordt gestimuleerd en de kennisoverdracht in de ggz wordt gecoördineerd en ondersteund (sturing landelijk, regionaal en lokaal)’.

Een belangrijke voorwaarde voor aansturing van het kennisbeleid is volgens Verburg (2003) dat de verschillende partijen die betrokken zijn bij het kennisbeleid allemaal onderdeel uitmaken van een samenhangende kennisinfrastructuur en dat duidelijk is welke rol(len) elke partij binnen de kennisinfrastructuur speelt. Binnen deze kennisinfrastructuur in de ggz is er sprake van kennisstromen tussen verschillende partijen. Deze kennisinfrastructuur en de bijbehorende kennisstromen tussen de partijen vormen de input van een opgesteld kennisbeleid binnen de ggz.

Belangrijke elementen uit de kennisinfrastructuur zijn: het landelijke kennisbeleid van de overheid (VWS), een landelijk kennisinstituut, een klein aantal brede multidisciplinaire onderzoeksnetwerken, een beperkt aantal kenniscentra en daarnaast verschillende soorten werkplaatsen, gericht op onderzoek in de praktijk (Verburg, 2003). Daarnaast zijn ook de universiteiten, de opleiding- en nascholingsinstituten, de verzekeraars, de aanbieders²², de beroepsverenigingen en de cliëntorganisaties betrokken. Zie voor een overzicht van deze stakeholdersgroepen de bijlagen²³.

Doordat er vele partijen betrokken zijn zal het nodig zijn om afspraken te maken binnen deze infrastructuur m.b.t. de kennisvraag en het kennisaanbod. Bij het maken van afspraken over de rollen binnen de kennisinfrastructuur wordt de kenniscyclus als uitgangspunt genomen (Verburg, 2003).

21 Drs. Verburg, werkzaam bij het Ti, speelt in opdracht van VWS een actieve rol bij het stimuleren van de ontwikkeling, overdracht en invoering van kennis in de ggz en bij het vormgeven van het Ti als landelijk kenniscentrum. Daarbij is hij initiatiefnemer van dit onderzoek en was hij betrokken bij de uitvoering ervan.

22 De aanbieders zijn alle soorten behandelaars, van instellingen tot vrijgevestigde hulpverleners.

Zoals hierboven is te constateren is het landelijk kennisinstituut een belangrijk aspect binnen de noodzakelijke nieuwe/verbeterde kennisinfrastructuur. Momenteel wordt er dan ook hard gewerkt binnen het Trimbos-instituut om het om te zetten in een landelijk kennisinstituut. Het is echter nog niet geheel duidelijk wat de positie zal zijn binnen de kennisinfrastructuur.

Kortom: Het bestuur van het Trimbos-instituut wil de kennis binnen de organisatie effectief inzetten binnen de kennisketen en voelt zich verantwoordelijk voor een samenhangend geheel. De Raad van Bestuur van het Ti heeft echter onvoldoende zicht in de betrokken partijen binnen de ggz en hun functie(s) en rol(len) daarbinnen.

Hierdoor is voor hen de situatie en de eigen positie binnen de ggz onduidelijk. Daarom is het nodig om in kaart te brengen welke partijen (stakeholders) betrokken zijn in het proces (de kenniscyclus) en wat hun plaatsen, bijdragen e.d. zijn. Er is inzicht in de kennisstromen tussen deze partijen nodig.

4.2 Probleemstelling

Bovenstaande inzichten hebben geleidt tot de volgende doelstelling voor het onderzoek:

Doelstelling

Het, voor de Raad van Bestuur van het Trimbos-instituut, genereren van kennis binnen een verslag over de stakeholders en de kennisstromen tussen deze stakeholders in de geestelijke gezondheidszorg. Dit om te komen tot meer inzicht in de kenniscyclus, zodat de uiteindelijke hulpverlener kennis effectiever kan gebruiken en de kennisontwikkelaar input uit de praktijk heeft.

Alvorens tot een vraagstelling te komen zal een theoretisch kader worden opgesteld rondom de begrippen kennis en stakeholder. In het volgende hoofdstuk zal het begrip kennis en management daarvan aan bod komen. Wat wordt er verstaan onder kennis, op welke manieren is kennis te benaderen en hoe is kennis in te delen en te achterhalen? Vervolgens zal ook worden ingegaan op de betekenis van kennis binnen de ggz en de gevolgen daarvan.

Het hoofdstuk daarna gaat in op het begrip stakeholder. Hoe is deze te definiëren en te identificeren? Daarna zal gekeken worden naar waar men rekening mee moet houden m.b.t. stakeholders in de ggz.

Na deze theoretische hoofdstukken zal er een vraagstelling worden opgesteld en een afbakening plaatsvinden.

Vervolgens kan het praktische onderzoek volgen.

5. Kennis in de literatuur en de ggz

5.1 Inleiding

Kennis is een belangrijk begrip binnen dit onderzoek en hét cruciale begrip binnen het veranderende beleid in de ggz. Dit onderzoek draait om de vorming, het behoud en de vernieuwing van kennis om zo in de GGZ doelmatig, efficiënt en effectief vanuit kennisperspectief te kunnen opereren. Daarom is duidelijkheid nodig over wat hieronder, door de actoren in het kader van het onderzoek, moet worden verstaan.

Woorden als kenniscyclus, kennisontwikkeling en dergelijke zijn al regelmatig gevallen zonder dat is aangegeven wat daaronder wordt verstaan. Om objectiever te meten is het nodig om de begrippen eenduidig te definiëren. Immers al kleine verschillen in definities introduceren volgens de chaostheorie risico's van grote afwijkingen in resultaten als daarmee gewerkt gaat worden. Om de neuzen een kant op te krijgen is het nodig om meer grip te krijgen op dit begrip.

In dit hoofdstuk zal het begrip kennis aan een onderzoek worden onderworpen. Het doel is te komen tot een eenduidig begrip van wat onder kennis in het kader van dit onderzoek wordt verstaan. Tevens worden enige verwante begrippen nader besproken.

5.2 Een aantal verschillende definities van het begrip kennis

Kennis is een begrip dat veel wordt gebruikt en wat iedereen kent. Toch heeft het geen eenduidige definitie en betekenis, daarom is het moeilijk te definiëren. Zelfs in het woordenboek staat een rij met betekenissen. In de theorie zijn er vele definities en benaderingen, die elk hun eigen consequenties hebben.

Hieronder volgen een aantal definities en vervolgens worden een aantal van de in de definities opgenomen kenmerken en eigenschappen van kennis in een context geplaatst om te bepalen welke aspecten voor dit onderzoek in de GGZ essentieel zijn. Ook wordt ingegaan op het onderscheid tussen kennis en informatie.

Algemene bronnen

In het Groot woordenboek der Nederlandse taal wordt kennis gedefinieerd als het kennen van iemand of iets; het weten wie, wat of hoe iets of iemand is; het weten van de bekendheid met een gebeurtenis, omstandigheid etc.;

door onderzoek, studie of verfijning verkregen bekendheid, vertrouwdheid met; het geheel van wat iemand weet op een bepaald gebied of in het algemeen; elke bewustzijnsinhoud van een kennend object die informatie bevat met betrekking tot de aard van een object. Volgens NRC Handelsblad is kennis kort geformuleerd als ‘niets meer en niets minder dan geordende, betekenisvol gestructureerde informatie’ (woordenboek).

Enige definities uit de literatuur

Kennis is volgens Akkermans de grondstof waaruit probleemoplossend vermogen is opgebouwd (Weggeman, 1997). Volgens Nonaka en Takeuchi is kennis een dynamisch menselijk proces waarin de persoonlijke overtuiging door toetsing tot ‘waarheid’ wordt (Boersma, 2002, p.22). Berg (2002, p.8) definieert kennis als het grotere samenhangende geheel van feiten en vaardigheden. Kennis is volgens Westra en Sluis het combineren van diverse vormen van samenhangende informatie, met als doel effectief te kunnen handelen (Deuring, 2001,

p.29²⁴). Elzas noemt kennis op zich een abstractie. Uit informatieverzamelingen worden die elementen en samenhangen gehaald die het vermogen geven redeneren en/of handelen blijvend te verbeteren; bijvoorbeeld door toegenomen inzicht (Deuring, 2001, p.29²⁵). Volgens Sprenger is kennis informatie die een betekenis heeft gekregen in de context van de organisatie, doordat de gebruiker informatie een plek kan geven in zijn referentiekader en die in verband kan brengen met zijn handelen (Deuring 2001, p.29²⁶). Kennis is volgens Nooteboom het begrijpen van informatie plus het vermogen dat om te zetten in acties (vaardigheden), die resultaten opleveren (Boersma, 2002, p.22). Been (2001, p.3) beschouwt kennis als iets dat in je hoofd zit;

kennis als verinnerlijkte informatie.

Een van de meest vooraanstaande theorieën is die van Weggeman. Daarin wordt kennis gedefinieerd als ‘het vermogen dat iemand in staat stelt een bepaalde taak uit te (gaan) voeren door gegevens (van externe bronnen) te verbinden, te laten reageren met eigen informatie, ervaringen en attituden’ (Weggeman, 1997, p.31).

5.3 Verdieping van het begrip kennis

Volgens de theorie van Weggeman (1997) is kennis een persoonlijk vermogen dat gezien kan worden als het product van de informatie, de ervaring, de vaardigheden en de attitude waarover iemand op een bepaald moment beschikt. In formulevorm K = I * EVA.

Met

transformatieproces input/output

toepassen van kennis in het transformatieproces

kennis (alleen informatie of geheel) waarmee de bestaande basis vernieuwd of verrijkt wordt waargenomen data

Figuur 6.1 Het cyclisch proces van data, informatie en kennisgeneratie (Weggeman, 1997, p.35)

24 Hierin wordt verwezen naar: Westra, M., Sluis, J., Kennismanagement; mag het iets scherper?, WGM, 1999, nummer 6, p.14-16.

25 Hierin wordt verwezen naar: Elzas, M.S., Kennis managen?, WGM, nummer 3, p.6-9.

26 Hierin wordt verwezen naar: Sprenger, C.C., De vier competenties van de lerende organisatie, Groningen, Wolters Noordhoff, 1995.

beslissing

resultaat (in theorie of praktijk) nieuwe

kennis informatie

data (hard en zacht)

BESCHIKBARE (PERSOONLIJKE) KENNISBASIS

.informatie .ervaringen .vaardigheden .attitude

I I * EVA

Informatie (I) wordt dan gezien als geëxpliceerde of gecodificeerde kennis. Dit is kennis die dadelijk door de bezitter opgeschreven kan worden of die al in symbolen is uitgedrukt en daarna verworven, eigengemaakt is.

Informatie bestaat uit deterministische (bepalende factor), stochastische (statistische) of heuristieke (methodologische) regels/beweringen. Het is persoonsafhankelijk en kan omgezet worden in persoonsonafhankelijke gegevens door de informatie naar anderen te communiceren. Informatie is vooral van invloed op het kennen, het weten.

Ervaringen (E) zijn een bron van gevoelens, associaties, fantasieën en intuïties. Onder vaardigheden (V) vallen zowel ambachtelijk/manuele, analytische als communicatieve vaardigheden. De attitude (A) is de door ‘basic assumptions’ (basis vooronderstellingen), waarden en normen ingegeven opstelling, houding die op een zeker moment kenmerkend is voor een persoon in een bepaalde situatie.

Het geheel van de ervaringen, vaardigheden en attitude (EVA) is de impliciete of ‘tacit’ (stilzwijgende) kennis.

EVA is persoonsafhankelijk en kan immaterieel via socialisatie (samen delen) gedeeld worden of d.m.v.

elicitatie (verwerving) worden omgezet in gegevens.

Gerelateerde begrippen

Gerelateerde begrippen aan kennis zijn feiten, gegevens, data en informatie. Een feit geeft iets aan over de toestand van een variabele (kan dus ook subjectief zijn). Een gegeven is datgene wat een menselijk of geconstrueerde sensor aangeeft over de toestand van een in beschouwing genomen variabele. Meerdere gegevens vormen data, dat is een symbolische weergave van getallen, hoeveelheden, grootheden of feiten. Informatie ontstaat als een persoon betekenis toekent aan verkregen gegevens (Weggeman, 1997).

Informatie en kennis zijn primitieve termen, termen die worden begrepen zonder dat ze exact kunnen worden gedefinieerd, de sociale realiteit achter zulke begrippen wordt gevonden in de situaties waarop ze van toepassing zijn. (Weggeman, 1997, p.29). De begrippen zijn subjectief en situationeel, ze variëren naar persoon, tijd en plaats. Informatie en kennis zijn bijgevolg begrippen die alleen persoonsafhankelijk geoperationaliseerd kunnen worden.

Concluderend kan gezegd worden dat als de laatste conclusie van Weggeman, dat het begrip kennis alleen persoonsafhankelijk te operationaliseren is, gevolgd wordt een systeem benadering niet ver komt. Voor een operationeel werkbaar resultaat zal kennis toch ook situationeel vanuit de GGZ geconcretiseerd moeten worden.

Alvorens dat te doen volgen er eerst nog enige benaderingen van diverse dimensies van kennis.

5.4 Benaderingen van kennis

Binnen de literatuur wordt kennis op verschillende manieren benaderd, namelijk:

Kennis is context gebonden en dynamisch

Kennis kan beschouwd worden als artificiële grondstof, een kunstmatige hulpbron die alleen waarde kan hebben binnen een passende context. Kennis kan devalueren en revalueren en de ‘voorraad’ kennis is in principe eindeloos, kennis wordt door gebruik niet verbruikt. Kennis is in toenemende mate een dynamische grootheid, het inventariseren van beschikbare kennis dient een continue activiteit te zijn. (Weggeman, 1997, p.30 en 176).

Kennis is gerelateerd aan personen

Kennis is bovenal gerelateerd aan personen. Kennis heeft volgens Nonaka en Takeuchi in tegenstelling tot informatie te maken met overtuiging en de gebondenheid daaraan, handelen en betekenis. Kennis stoelt op een

bepaalde zienswijze, houding of bedoeling. Kennis dient ergens voor. Kennis is contextspecifiek en relationeel (Boersma, 2002, p.22).

Kennis in een organisatie beweegt en behoeft sturing

De kennis in een organisatie is dynamisch en dus geen statisch geheel. Of het nu snel of langzaam ontwikkeld wordt, bruikbaar of onbruikbaar is voor de eigen en andere organisaties, kennis beweegt door organisaties heen.

Kennis wordt ontwikkeld, overgedragen, samengebracht, gekocht en toegepast bij het werk. Kennis stroomt echter niet uit zichzelf door de organisatie heen, en zeker niet structureel en efficiënt. De medewerkers binnen de organisaties moeten de kennis die zij hebben beschikbaar willen en kunnen stellen.

Kennis is gebonden aan een individu

Kennis komt niet vrij in de natuur voor en moet daarom gemaakt worden. Kennis kan buiten een individu niet bestaan, hoogstens een verzameling gegevens. Toepassen van kennis leidt vroeg of laat tot een resultaat. Het oordeel over het resultaat wordt situationeel bepaald door degene(n) voor wie het resultaat bedoeld is.

(Weggeman, 1997, p.28, 32 en 38).

Kennis is het resultaat van interactie

Kennis wordt niet alleen individueel geconstrueerd, maar wordt ook steeds weer gespiegeld aan de opvattingen van anderen. Kennis komt tot stand door interpretatie van informatie. Omdat interpretatie afhankelijk is van de voorkennis en associaties van lerenden is deze per definitie subjectief van aard. Door eigen kennis te spiegelen aan de kennis van anderen wordt deze niet alleen verrijkt, maar bereikt deze een hogere mate van intersubjectiviteit. Een binnen een praktijkgemeenschap gedeelde opvatting, kan dan als objectieve waarheid worden ervaren (Witteman, 2001).

Professionele topprestaties zijn zelden toe te schrijven aan één individu. Zij ontstaan door interactie tussen verschillende professionals, organisatorische routines en het uitgebreide scala van hulpmiddelen waarmee (zorg)professionals werken. Ook in die routines en hulpmiddelen zit kennis en ook die kennis draagt bij aan de wijze waarop problemen (van patiënten) uiteindelijk worden aangepakt. De kenniswerkers zijn dus niet alleen aangewezen op de kennis in hun hoofd. Zij kunnen hun complexe taken uitvoeren omdat ze intensief gestuurd en gesteund worden door kennis welke in routines en technieken zit verborgen. (Berg, 2002, p.11).

Kennis slechts indirect meetbaar

Kennis zelf is niet waarneembaar. Kennis kan alleen afgeleid worden uit verschijnselen²⁷ die door kennis teweeg worden gebracht of kennis teweeg brengen (Boersma, 2002).

5.5 Het managen van kennis

De hiervoor beschreven verschillende benaderingen leiden tot verschillende opvattingen over het wezen van kennis en zodoende ook tot verschillende manieren van managen van kennis. Daarbij wordt kennismanagement gedefinieerd als het beleidsmatig en planmatig inzetten, beheren, aanmaken, bijstellen, instandhouden en afbouwen van die (vormen van) kennis die voor een organisatie noodzakelijk is teneinde haar taak goed te kunnen uitvoeren (Weggeman, 1997).

De stock-benadering gaat er van uit dat kennis weldegelijk objectief overdraagbaar is. Kennismanagement is dan gericht op het opslaan van informatie in systemen en databases, het voortdurend expliceren van impliciete

27 Activiteiten die door mens of machine worden uitgevoerd in een organisatie als onderdeel van de taken die zij verrichten in het kader van processen.

kennis. De flow-benadering stelt dat kennis niet objectief overdraagbaar is, omdat geen enkele actor in het transformatieproces er aan ontkomt tijdens het disseminatie- of verspreidingsproces bewust dan wel onbewust subjectieve waarden toe te voegen (Weggeman, 1997, p.38).

Volgens het rationalisme kan kennis deductief verkregen worden door te redeneren. Het betreft een formele wetenschapsopvatting met kennis als product van een mentaal proces. Volgens het empirisme ontstaat kennis deductief op grond van zintuiglijk waarnemen. Het betreft een experimentele wetenschapsovertuiging met kennis als product van een sensorisch ervaringsproces. (Weggeman, 1997, p.174)

Kennisbronnen en acquisitiemethoden

Als ervan uitgegaan wordt dat kennis wel is vast te leggen dan zijn er een groot aantal kennisbronnen, waaronder boeken, handleidingen, empirische data, onderzoek, formele teksten, informele teksten, computerbestanden, periodieken, records, tapes, video’s, presentaties, bezoeken en mensen. Bij het gebruik van deze kennisbronnen moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten: gedateerdheid, copyright, betrouwbaarheid, validiteit, beschikbaarheid, niveau van de informatie, soort informatie, doel van de schrijver/geïnterviewde, geschrevene hoeft niet weerspiegeling van praktijk te zijn, risico bij verkrijgen van de informatie, compleetheid, de keuze van mensen en kennisvervorming (http://allserv.rug.ac.be/~mvalcke/Onderwijskund/12, 10 okt. 2003).

Er zijn diverse kennisacquisitiemethoden. Deze zijn globaal onder te verdelen in twee hoofdcategorieën, de directe methoden en de indirecte methoden:

• De directe methoden hebben betrekking op kennis die de expert direct kan verwoorden. Ze zijn onder te verdelen in structurerende en niet-structurerende technieken²⁸.

• De indirecte methoden sporen een bepaalde structuur in de kennis op. Ze zijn geschikt voor kennis²⁹ die moeilijk te verwoorden is.

5.6 Verschillende soorten en typen kennis

Om gecompliceerde taken goed uit te kunnen voeren, is veel kennis en kunde nodig. Om uit te leggen hoe iemand die kennis en kunde verwerft, is het nodig onderscheid te maken tussen declaratieve en procedurele kennis. Declaratieve kennis is kennis over feiten, weten wat, en procedurele kennis is eigenlijk kunde, weten hoe. Over declaratieve kennis is met iemand te praten, maar procedurele kennis is niet zomaar uit te leggen, deze vorm van kennis is niet rapporteerbaar (Cnossen, 2000).

Dit is niet de enige indeling van kennis waar rekening mee gehouden dient te worden binnen een proces. Er zijn meerdere indelingen van kennis, waaronder:

Indeling op basis van de vorm van de kennis

Kennis is expliciet of impliciet bij mensen aanwezig. Expliciete kennis is vastgelegde kennis. Deze is fysiek (te maken) en daardoor direct overdraagbaar. Impliciete kennis is kennis in hoofden. Impliciete kennis die door ervaring en leren is opgedaan wordt ‘tacit’ knowledge genoemd. Deze is overdraagbaar door socialiseren³⁰ (Weggeman 1997, p.25-30).

28 Voorbeelden van structurerende technieken zijn o.a. gestructureerd interview en doelontleding en van niet-structurerende technieken o.a.

observaties en hardop denken.

29 Voorbeelden hiervan zijn kaartjes sorteren, clusteranalyse, netwerkanalyse en geautomatiseerde methoden.

Indeling op de basis van de inhoud van de kennis

Functionele kennis is de kennis binnen disciplines of vakgebieden. Operationele kennis is kennis gebaseerd op ervaring met bedrijfsprocessen (know-how). Contextuele kennis is de kennis van behoeften van toeleveranciers en afnemers, marktomstandigheden en omgevingsfactoren (Nobel, 2001, p.14³¹).

Vakkennis is kennis die direct nodig is voor de uitvoering van een taak. Onder organisatiekennis vallen structuur, processen, cultuur, missie, doelen en strategie. Voorbeelden van omgevingskennis zijn klanten, wet- en regelgeving, concurrenten, ontwikkelingen etc. Ondersteunende kennis is kennis van belang voor het functioneren in brede zin (Nobel, 2001, p.14³²).

Een indeling op basis van kennisdragers en kennisvormen

Brainware of menselijke kennis is kennis die opgeslagen is in de hoofden van mensen. (kan zowel impliciet als expliciet zijn). Hardware of gemechaniseerde kennis is kennis die zich bevind in tastbare zaken zoals prototypen, producten etc. (in feite de uitkomst van een proces waar zowel impliciete als expliciete kennis aan ten grondslag hebben gelegen). Groupware is ongeschreven kennis die wordt gedeeld door een bepaalde groep mensen zoals vuistregels, procedures en verhalen (kan zowel impliciet als expliciet zijn). Documentware of gedocumenteerde en geautomatiseerde kennis (software) is geëxpliceerde kennis, opgetekend in documenten, databases, rapporten etc. (is per definitie expliciet). Menselijke kennis is de enige creatieve vorm van kennis.

(Boersma, 2002, p.27-29, Weggeman, 1997, p.25-30)

5.7 De kenniscyclus

De kenniscyclus vormt de basis van het kennisbeleid in de ggz. De kenniscyclus is binnen dit onderzoek, zoals eerder vermeld, de opeenvolging van kennisontwikkeling, kennissynthese, vertaling van kennis naar praktijk, kennisoverdracht & -implementatie en kennisevaluatie. De resultaten van de evaluatiefase leiden weer tot input voor kennisontwikkeling. Dat is weergegeven in de onderstaande figuur, waarna een toelichting van de verschillende fasen volgt:

Figuur 6.2 De kenniscyclus

31 Hierin wordt verwezen naar: Huizenga, E., Hertog, J., den, Concurreren als kennisonderneming, Manager’s clout, 3, 3, 1998, p.18.

32 Hierin wordt verwezen naar: Groot, S., de, Kennismanagement, van theorie naar praktijk’, Kennismanagement, 4, 2000, p.14 -18.

KENNIS- CYCLUS

ontwikkeling

evaluatie synthese

vertaling naar de praktijk overdracht &

implementatie

Kennisontwikkeling, het doen ontstaan van kennis, is al lang niet meer voorbehouden aan universiteiten, onderzoeksinstituten of stafafdelingen. Er bestaan geen kennis monopolies. Als kennisintensieve organisaties willen bijblijven of hun voorsprong willen behouden, moet vooral ook kennis worden ontwikkeld door de mensen van de werkvloer, waarbij gebruik wordt gemaakt van de praktijkervaring (Boekhoff et al., 1999).

Het ontwikkelen van nieuwe kennis is een proces dat op veel manieren kan verlopen. Bij ordenen wordt

‘vertrouwde’ kennis wordt vervat in kaders, modellen of categorieën. Door deze te combineren kan nieuwe kennis ontstaan. Door bestaande, maar ‘vreemde’ kennis tot die kaders, modellen en categorieën toe te laten kan eveneens nieuwe kennis ontstaan. Scheppen is het creatieve kennis proces pur-sang. Hierbij kan bestaande kennis hinderlijk zijn, wat men cognitieve dissonantie noemt, doordat iemand veel weet kan hij niet iets nieuws bedenken (Boekhoff et al., 1999).

Omvormen is kennisconversie en bestaat in vier vormen. Socialiseren, door samen met andere mensen ervaringen op te doen en die met elkaar te delen ontstaat nieuwe kennis (van impliciete naar vernieuwde impliciete kennis). Externaliseren, impliciete kennis wordt uitgedrukt in expliciete begrippen. Combineren, het combineren van kennis op verschillende gebieden (van expliciete naar vernieuwde expliciete kennis).

Internaliseren, het zich ‘al doende, lezende of luisterende’ eigen maken van bepaalde kennis (van expliciete naar impliciete kennis) (Boekhoff et al., 1999).

Kennisontwikkeling heeft een individuele/rationele kant en een sociale/emotionele kant. De geniale vinding van de enkeling moet wel altijd door anderen worden omarmd. Bij kennisontwikkeling moeten dus de vier R’s vanwege ‘de menselijke factor’ in het oog worden gehouden: behandel ieder idee met Respect, zorg voor goede Relaties, wissel kennis ook uit en Ruil en hou rekening met Reputatie (Boekhoff et al., 1999).

Kennissynthese is het samenstellen van kennis tot een geheel. De kennis uit verschillende bronnen wordt verzameld, gebundeld, gewogen en toegankelijk gemaakt. Daarbij wordt geprobeerd witte vlekken te signaleren.

Vertaling van kennis naar de praktijk is het in een veelal duidelijkere vorm weergeven van kennis zodat het kan worden gebruikt in de praktijk, toepassing, uitoefening (woordenboek).

Kennisoverdracht en implementatie, het overdragen (doen overgaan) van kennis en het tot uitvoer brengen, in gebruik nemen, bruikbaar maken van kennis (woordenboek).

Kennisevaluatie is beoordelen van kennis. De waarde, het belang, de betekenis van kennis wordt geschat (woordenboek).

Het betreft een cyclus, dus de resultaten van de evaluatiefase leiden weer tot signalen voor nieuwe kennisontwikkeling etc. Elk product uit een eerdere fase vormt weer de input voor de volgende fase. De kenniscyclus beschrijft zo een keten waarlangs de kennisproducten vanuit de cirkel van onderzoek naar de cirkel van praktijk wordt doorgegeven, en vice versa (Verburg, 2000).

5.8 Kennis en de geestelijk gezondheidszorg

Voor het werk in de zorg is veel (soorten) professionele kennis nodig (medicijnen, patiënten, organisatie), kennis is een cruciale productiefactor. Zorgprofessionals zijn kenniswerkers die trachten relevante connecties te maken tussen wetenschappelijke inzichten, ervaringskennis, specifieke patiëntinformatie en het labyrint van organisatorische regels en procedures dat hun werk kenmerkt. Veel professionals hebben het m.b.t. hun werk vaak over ‘leren door doen’. Professionals gebruiken hun ‘instinct’ of ‘intuïtie’, dit is implicit learning & tacit knowledge (Sternberg en Horvath, 1999, p.75).

Kennismanagement is dan (Weggeman, 1997) het verhogen van het rendement en het plezier van de productiefactor kennis. Kennis delen en goede ervaringen met ondernemerschap in de zorg uitwisselen draagt bij tot verbetering van de efficiëntie, klanttevredenheid of tot de vergroting van de arbeidsvreugde (Boot, 2003).

Door de complexiteit van de ggz neemt dit een aantal gevolgen met zich mee met betrekking tot het kennisbeleid.

Het primaire proces en de aard daarvan

Het primaire proces in de zorg is al dat werk aan, om en met de patiënt dat verricht wordt om het zorgprobleem van de patiënt op te lossen of hanteerbaar te maken (Berg, 2002, p.4). Een psychische of psychiatrische stoornis raakt iemands hele persoon: zijn of haar denken, voelen én handelen. Bij behandeling wordt dan ook de medewerking van de hulpvrager vereist, hij of zij wordt als mededeskundige gezien. De kennis van de professionele hulpverlener en de hulpvrager wordt gecombineerd. (Festen en Verburg, 2002, p.24).

Zorgwerk, ofwel het managen van patiënttrajecten, is maar in beperkte mate te vangen in protocollen of gedetailleerde ‘zorgplannen’. Zorgwerk bestaat uit continue (her)interpretatie van wat precies het geval is en wat er nu gedaan dient te worden. Het wordt getypeerd door continue, ad hoc acties en interacties tussen zorgprofessionals om nieuwe situaties het hoofd te kunnen bieden (Berg, 2002, p4). In de ggz is dus bijna nooit sprake van afzonderlijke interventies. Het is de, in goed overleg gekozen, combinatie van interventies die de behandeling bepaalt. (Festen en Verburg, 2002, p.19).

Deze specifieke aard van zorgwerk komt voort uit drie bronnen van complexiteit: ten eerste laat het object van zorg zich moeilijk standaardiseren, ten tweede het medisch-wetenschappelijke ‘fundament’ van zorg en ten derde de organisatorische context van de zorg (Berg, 2002, p5).

"Tension between the art (practice at the bedside) and science (emerging from the ‘bench’ in the laboratories) of medicine" (Sternberg, 1999). De heersende spanning die bestaat tussen het beroep en de wetenschap van de geneeskunde. Professionele kennis bestaat juist in een precaire verwevenheid tussen expliciete regels en tacit knowledge (Berg, 2002, p.10).

De manier waarop de ggz is georganiseerd bemoeilijkt de overdracht van wetenschappelijke kennis. Veel hulpverleners hebben als generalisten te maken met een grote variatie aan hulpvragen. Dit stimuleert systematische verwerving van kennis over specifieke stoornissen niet. Bovendien hebben de diverse ggz- disciplines elk hun eigen manieren voor disseminatie (verspreiding) van kennis. Daarnaast werkt de cultuur van professionele autonomie kennisoverdracht tegen. (Verburg en Glind, 2002). In het bedrijfsleven wordt men, gedreven door de tucht van de markt, uiteindelijk gedwongen om ‘best-practices’ door te voeren. In de zorg geld die noodzaak (vooralsnog) minder. Als de zorg (meer) vraag gestuurd wordt zal dit waarschijnlijk veranderen (Boot, 2003).