Voor bijkomende informatie of hulp, bel 02/509.97.38 Ingevuld op te sturen naar IC Verzekeringen NV, Handelsstraat 2, 1040 Brussel
E-mail: ongevallen@icci.insure
Aangifte schade veroorzaakt door een vrijwilliger
In te vullen wanneer de vzw of een vrijwilliger schade veroorzaakt heeft – schade bij een derde
Polisnummer
………Organisatie
VZW Dekenaat ………...
Parochie: ………...
Afdeling: ………...
Correspondentieadres:
Straat + nummer: ………
Postcode + gemeente: ………
Telefoon: ………...
E-mail: ………...
Vrijwilliger
(veroorzaker schade)Naam en voornaam (drukletters aub): ………..
Adres
Straat + nummer: ………
Postcode + woonplaats: ………
Telefoon: ………...
E-mail: ………...
Rijksregisternummer: ………...
Taal: ………...
Heeft de vrijwilliger ook schade geleden? O ja O neen
Indien ja, gelieve ook de Aangifte ongeval van een vrijwilliger in te vullen.
Schadelijder
Naam en voornaam (drukletters aub): ………
Adres
Straat + nummer: ………
Postcode + woonplaats: ………
Telefoon: ………...
E-mail: ………...
Geboortedatum: ………...
Verzekeringsmaatschappij:
Naam: ………...
Adres
Straat + nummer: ………
Postcode + woonplaats: ………
Polisnummer: ………...
Voor bijkomende informatie of hulp, bel 02/509.97.38 Ingevuld op te sturen naar IC Verzekeringen NV, Handelsstraat 2, 1040 Brussel
E-mail: ongevallen@icci.insure
Schadegeval
Datum van het schadegeval: ………. Tijdstip: (uur + minuten): …………
Plaats van het schadegeval
Straat + nummer: ………
Postcode + woonplaats:
………
Proces-verbaal opgesteld
Door: ………
Datum: ………
Nummer: ………
Getuigen
Naam: ………...
Straat + nummer: ………
Postcode + woonplaats: ………
Naam: ………...
Straat + nummer: ………
Postcode + woonplaats: ………
Gebeurde het schadegeval:
O Op de weg naar of van de activiteit O Tijdens de activiteit
Wat was de uitgeoefende activiteit? ……….
………
………
O Bij een verplaatsing tijdens de activiteit
Geef een uitvoerige omschrijving van het schadegeval :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Voor bijkomende informatie of hulp, bel 02/509.97.38 Ingevuld op te sturen naar IC Verzekeringen NV, Handelsstraat 2, 1040 Brussel
E-mail: ongevallen@icci.insure
Gevolgen van het schadegeval voor de schadelijder
Overlijden: O ja O neen Lichamelijke letsels
Omschrijving van het letsel: ……….
Eerste zorgen toegediend door : ………...
Datum en uur waarop de eerste zorgen werden toegediend: ………
Behandelende geneesheer
Naam: ………...
Adres: ………...
Ziekenhuis
Naam: ………...
Adres: ………...
Medisch attest: O in bijlage O wordt later doorgestuurd
Materiële schade: ………
………..
………..
………..
Deze aangifte werd op (datum) …………...
ingevuld door (naam + hoedanigheid) ………...
Handtekening: ………
