Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Datum 19 april 2022
Omschrijving
verslag jaargesprek met als thema Persoonsgerichte zorg
Ziekenhuis
Amphia ziekenhuis te Breda
Datum bezoek
1 en 23 december 2021
Dossiernummer
V2032286
Documentnummer
2022-2743739
Dit verslag is geen transcriptie van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen.
Inleiding
De inspectie versterkt in de periode 2020-2023 haar toezicht op het onderwerp persoonsgerichte zorg. De inspectie doet dit op geleide van de ontwikkelingen op het gebied van de persoonsgerichte zorg die zij in het zorgveld en in de
samenleving ziet. Ontwikkelingen die bijdragen aan het belang van persoonsgerichte zorg zijn onder andere een toename in de diversiteit en
complexiteit van zorg, een toename van zorg in netwerken en de verdere toename van het gebruik van technologie in de zorg.
De inspectie gaat aan de hand van vijf aspecten van persoonsgerichte zorg (d.w.z.
continuïteit, toegankelijkheid, zorg in dialoog, governance/welzijnsmanagement en uitkomstmaten voor leren en verbeteren) in gesprek met het ziekenhuis.
Hierbij komen ontwikkelpunten en goede voorbeelden met betrekking tot
persoonsgerichte zorg aan bod. Daarbij heeft de inspectie ook aandacht voor hoe het ziekenhuis investeert in duurzame inzetbaarheid van personeel.
Daarnaast bespreekt de inspectie met het ziekenhuis de actuele ontwikkelingen m.b.t. covid-19, actualiteiten en bijzonderheden m.b.t. kwaliteitsindicatoren.
Terugkoppeling gesprekken patiënt en/of diens naaste en zorgverleners De inspectie sprak voorafgaand aan het jaargesprek met een patiënt en
zorgverleners. Deze gesprekken geven de inspectie een beeld bij hoe
persoonsgerichte zorg in het ziekenhuis invulling krijgt, hoe patiënten betrokken worden bij beslissingen over hun zorg en hoe de patiënt dit ervaart.
De bevindingen van deze gesprekken zijn meegenomen in het aansluitende jaargesprek.
Het gesprek
Tijdens dit jaargesprek heeft de inspectie gesproken met de raad van bestuur, een vertegenwoordiging van: MSV-A Bestuur, verpleegkundige regieraad (VRR), arts- assistenten, cliëntenraad, de manager kenniskern kwaliteit en veiligheid en de directeur HR.
1. Algemeen
a) Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Nieuw lid raad van bestuur
De heer I.W.A. (Ivo) Vergouwen RC AA MSc is per 1 oktober 2021 aangetreden als lid raad van bestuur. De raad van bestuur bestaat sindsdien uit drie leden.
“Er is maar één Amphia”
In verband met Corona was de oorspronkelijke opening van het nieuwe ziekenhuis in mei 2021 uitgesteld. Alsnog heeft op 17 november Hare Majesteit Koningin Máxima een werkbezoek gebracht aan het nieuwe ziekenhuis en een rondleiding gekregen. De verhuizing van de oude locaties naar de nieuwe locatie had heel wat voeten in de aarde, het ziekenhuis en de medewerkers hebben een grote
inspanning geleverd. De bestaande bouw locatie Molengracht gaat als volgende gerenoveerd worden, de planning is dat dit januari 2023 is afgerond.
OK programma ‘Samen succesvol’
Van drie locaties is het operatiekamer(OK)-personeel samen komen te werken op één locatie. De samenvoeging bracht een onderstroom onder het personeel met zich mee, vanuit deze constatering is het OK programma ‘Samen succesvol’
opgestart. De start waren vijf avondbijeenkomsten, veel personeel was aanwezig om de samenwerking te bespreken (>95%). Deze bijeenkomsten hebben veel waardevolle input opgeleverd. Het doel is om tot een visiedocument te komen.
Hierin komen onder andere leiderschap, organisatiestructuur en opleiding, capaciteitsmanagement en roostering van medewerkers naar voren. De start van het programma geeft nu al een positieve sfeer op de afdeling. De inspectie vraagt om het visiedocument te zijner tijd te delen. De inspectie stelt een vraag over de betrokkenheid van arts-assistenten bij het programma.
Uit het rapport van de Raad Volksgezondheid & Samenleving ‘Applaus is niet genoeg’ blijkt dat zinvolle zeggenschap een belangrijke voorwaarde is voor de duurzame inzetbaarheid van zorgmedewerkers.1 Programma’s zoals Zin in Zorg bevestigen dat beeld: arts-assistenten leveren een groot deel van de zorg, maar hebben onvoldoende mogelijkheden om op een zinvolle wijze een bijdrage te kunnen leveren aan het verbeteren/veranderen van de zorgprocessen.2 Zin in Zorg heeft als doel om een verandering in de zorg te weeg te brengen m.b.t. de duurzame inzetbaarheid van arts-assistenten.
Het programmamanagement van ‘Samen Succesvol’ zal nadenken op welke wijze de arts-assistenten (in opleiding tot medische specialist) te betrekken bij het programma.
1Applaus is niet genoeg | Advies | Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (raadrvs.nl)
2https://zininzorg.nl/
Ontwikkeling en zeggenschap verpleegkundige beroepsgroep
De verpleegkundige regieraad heeft een intensieve tijd achter de rug met de verhuizing en de coronapandemie. Op dit moment is ze bezig om gezamenlijk met een adviseur te kijken naar de positie van de raad en de beroepsgroep. De raad en Amphia hebben 4 inhoudelijk pijlers ontwikkeld waarop zij haar aandacht vestigt:
- Excellent verpleegkundige zorg. Excellente Zorg staat voor de beste zorg aan patiënten. Geboden door verpleegkundigen.
- Verpleegkundig onderzoek. Doorontwikkelen en intensiveren van verpleegkundig onderzoek binnen Amphia (neusmaagsonde, COVID -19).
- Opleiden en ontwikkelen. Er zijn leer-innovatie afdelingen (LIA) ontwikkeld of worden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft een lectoraat aangevraagd bij Avans hogeschool. De wens is om vervolgens een koppeling te maken tussen de onderzoeksprogramma’s en de LIA’s.
- Informatie en automatisering. Hierbij is aandacht voor toekomstbestendige zorg gerelateerd aan de grote mate van automatisering
De inspectie heeft ook aandacht voor verpleegkundig leiderschap. Amphia wordt gevraagd om mee te doen aan het onderzoek wat de IGJ uitvoert ten behoeve van het versterken van haar informatiepositie op dit onderwerp. Besproken wordt om een datum te plannen voor de bijdrage vanuit Amphia. De raad van bestuur biedt ook aan om haar bestuurlijke input te delen.
Risk-board
Het ziekenhuis heeft het bestaande Q-board ingeruild voor een integraal risk- board met risico-inschatting en –aanpak. De Risk-board heeft een breder focus dan kwaliteit en veiligheid, onder andere op gebied van personeel en cultuur, financiën en governance. Een van de risico’s van de zorg die hier benoemd wordt is antistolling. De inspectie vraagt om ook risico’s te delen waar de inspectie misschien iets kan betekenen. Ziekenhuis nodigt de inspectie uit om eens mee te kijken in het risk-board, zijn benieuwd of de inspectie andere punten ziet of bijvoorbeeld best-practices heeft gezien bij andere ziekenhuizen.
Eveneens wordt stil gestaan bij de wens om risicoprofiel wat binnen de IGJ wordt gemaakt te bespreken.
Stand van zaken Covid-19
Binnen het ziekenhuis worden operatieve ingrepen afgeschaald om te kunnen voldoen aan de opschaling van Covid-19 bedden. Dagelijks overlegt het outbreak management team (OMT) en er wordt getrieerd. Elke keer wordt gekeken wat kan er wél gedaan worden. Een noodrooster van medisch specialisten en arts-
assistenten is opgesteld om over de vakgebieden heen te helpen bij andere specialismen. Het ziekteverzuim onder de medewerkers is erg hoog. Ondanks alles worden er nog operatieve ingrepen verricht. De samenwerking met de VVT en huisarts is goed, zodat ook de uitstroom mogelijk blijft. De instroom verloopt met pieken en dalen. Het ziekenhuis heeft ook momenten gehad waarbij artsen in de ambulance moesten triëren. Het hospital controle center helpt wel bij de instroom.
De Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid heeft niet meer klachten ontvangen. In de VIM-meldingen wordt gezien dat er meldingen zijn gedaan over uitgestelde zorg, met name bij de cardiologie. Deze meldingen moeten nog gestaafd worden. De spoedpoli’s van meerdere vakgebieden zijn tot 20.00 uur open om de SEH te ontlasten. Om de processen op de SEH te versnellen zijn supervisoren ook aanwezig op de SEH. Advanced care planning naar huisarts en VVT is onder de
aandacht in het ziekenhuis. Vanwege de toenemende (dreigende) agressie heeft het ziekenhuis extra beveiliging in gehuurd.
b) Bijzonderheden n.a.v. kwaliteitsindicatoren
Ter voorbereiding op dit jaargesprek heeft het ziekenhuis de inspectie een aantal documenten verstrekt, waaronder een overzicht van kwaliteitsindicatoren van het ziekenhuis die in 2020 afwijken met daarbij per indicator een toelichting op welke wijze het ziekenhuis stuurt op deze afwijkingen. Omwille van de tijd wordt
besloten om de kwaliteitsindicatoren in een vervolgafspraak uitgebreider te bespreken. Tijdens het jaargesprek geeft de manager kwaliteit en veiligheid een korte aanvullende toelichting op de volgende kwaliteitsindicatoren:
- Screening op delier. Op de SEH verschijnt er een pop-up en wordt wel degelijk gescreend.
- IAT. In de doorverwijzing vanuit Bravis ziekenhuis naar Amphia ziekenhuis valt de delay in behandeling op. Dat roept bij de inspectie de vraag op of hier ruimte bestaat voor verbetering. Amphia kan zich de vraag goed voorstellen.
De inspectie vraagt om dit in het ROAZ-overleg te bespreken.
- Diabetische voet. Het ziekenhuis geeft sinds twee jaar op rij aan dat vanwege onderbezetting de podotherapeut niet kan aansluiten. De inspectie mist in de toelichting wat Amphia heeft gedaan om deze onderbezetting op te lossen.
Dat ontbreekt in de toelichting bij het tweede jaar. Tevens ziet de inspectie dat andere ziekenhuizen wel qua inzet van de podotherapeut voldoen aa n de veldnorm.
De bestuurder benoemt dat de afgelopen jaren veel aandacht is geweest voor protocollen en dat de zorg nu mogelijk weer toe is aan de -protocollering. De kwaliteitsindicatoren wil de bestuurder (deels) behouden omdat het inzicht creëert en hierdoor verbetering vraagt. De bestuurder constateert dat
kwaliteitsindicatoren op zich zorgprofessionals niet motiveren en verbeterdoelen wel stimuleren tot verbetering.
2. Persoonsgerichte zorg in de praktijk a) Netwerkzorg
Er zijn vele regionale samenwerkingen. De eerstelijns zorgprofessionals, de VVT en de ziekenhuizen zitten samen aan tafel en dit helpt in de organisatie van zorg.
b) Zorg in dialoog
Het ziekenhuis geeft kort vier mooie voorbeelden van zorg in dialoog: een
transmurale palliatieve polikliniek, communicatiebord op de interne geneeskunde, een VR-bril voor de gipskamer voor kinderen en een keuze app voor orthopedie patiënten.
Het ziekenhuis maakt gebruik van PROMS en PREMS. De tumorwerkgroep mammacarcinoom is een multidisciplinaire werkgroep die maandelijks bij elkaar komen en een dashboard met PREMS doorlopen. Ook is er aandacht voor indicatoren en de PROMS. Een van de uitkomsten was dat de patiënt meer informatie wil over de wachttijd in de wachtkamer. Daar wordt vervolgens op in gezet. De PROMS zijn voor de patiënt inzichtelijk via MijnAmphia. Zorgverleners zien de antwoorden en kunnen specifiek aandacht geven aan bepaalde
onderdelen. Tot nu toe is de respons zo’n 30%. Het ziekenhuis heeft ook een groep patiënten die MijnAmphia niet gebruiken. Mogelijk hangt dit met elkaar samen.
De inspectie heeft in het verslag van de cliëntenraad gelezen dat 13% van de patiënten van het ziekenhuis laaggeletterd is. Het viel de inspectie op dat de tekst van een patiënten folder in zijn geheel als tekst op een webpagina van Amphia stond weergegeven. Amphia bekijkt de mogelijkheden om folders om te zetten naar filmpjes, dit is een laagdrempelige manier om patiënten voor te lichten en te voorzien van informatie. Goed bedoeld kan informatie ook te veel zijn.
De dialysepatiënt gaf aan dat de hoeveelheid mappen met informatie
indrukwekkend is, soms zit informatie er dubbel in en ook veel informatie is niet van toepassing. De patiënt gaf aan dat de digitale wereld in dat kader het ziekenhuis veel kansen te bieden heeft.
Uitslagen in MijnAmphia worden zichtbaar na twee weken, zodat de medisch specialist de tijd heeft om de patiënt te informeren. In andere ziekenhuizen krijgen patiënten de keuze voorgelegd wanneer ze de uitslagen willen kunnen inzien, ook dit kan bijdragen aan persoonsgerichte zorg.
Tijdens het gesprek met de patiënt en zorgverleners werd benoemd maatschappelijk werk als eerste stap in het behandeltraject waarin keuzes gemaakt moeten worden m.b.t. de vorm van dialyse een bezoek thuis bij de patiënt brengt. Daarmee krijgt het behandelteam goed inzicht in context van de mens, die ook patiënt is. Het behandelteam kan op die manier ook goed het gesprek voeren over ‘wat belangrijk is voor de mens’.
De patiënt was erg tevreden over de persoonsgerichte benadering en de logistiek.
Andere afdelingen in Amphia kunnen daar op basis van de ervaring van de patiënt van leren.
c) Toegankelijkheid van zorg
Het ziekenhuis heeft een Hospital Control Center. Dit heeft in beeld gebracht welke werkprocessen aangepakt zouden kunnen worden in het kader van de toegankelijkheid van zorg.
Bij het project ‘Samen op weg met de klant’ is de cliëntenraad nauw betrokken.
Dit project heeft tot doel om poliprocessen te vereenvoudigen en waar mogelijk te standaardiseren. Het ziekenhuis heeft daarbij ook aandacht voor de vrijheid die nodig is in de zorg, tussen specialismen en de behoefte van patiënten.
De inspectie heeft tijdens het gesprek met de patiënt en professionals gesproken over de toegankelijkheid tot zorg. Tijdens het gesprek kwam naar voren dat de zorgverleners de ruimte hebben om veel maatwerk te kunnen leveren. Het team denkt ook echt mee hoe zorg te organiseren als een patiënt bijvoorbeeld enkele dagen met verlof wil. De patiënt gaf aan goed toegang te hebben tot zorg.
De zorgverleners benoemen dat een van de verpleegkundigen zelfs met een speciale camper die geschikt is voor dialyse is mee geweest met een patiënt ter ondersteuning van de dialyse.
3. Persoonsgerichte zorg in beleid
Duurzame inzetbaarheid van personeel
Begin 2020 is de directeur HR gestart en heeft zijn blik over het ziekenhuis laten gaan. Het verzuimpercentage en de uitstroom van medewerkers is erg hoog in het ziekenhuis, zelfs boven het brancheniveau. Uit het medewerkerstevredenheid onderzoek kwam naar voren dat het ziekenhuis onder de medewerkers geen goed imago had. Na de verhuizing is dit verbeterd, maar de geluiden van onvrede bleven en daarmee is de directeur HR aan de slag gegaan. Een voorbeeld hiervan is het OK programma ‘Samen succesvol’. De insteek is om met de medewerkers
zelf aan de slag te gaan, betrokkenheid en verantwoordelijkheid te vragen. Een ander voorbeeld is het programma “Werk met Zin!” waar aandacht besteed wordt aan het werkklimaat, vitaliteit, organisatieontwikkeling en leiderschap met diverse interventies (o.a. verzuimaanpak Vitale teams,
personeelscapaciteitsmanagement). De inspectie heeft daar ook tijdens het gesprek met de professionals bij stilgestaan. Uit dat gesprek kwam zinvolle zeggenschap als belangrijk element voor duurzame inzetbaarheid naar voren. Dit begrip raakt aan de onderwerpen waar Amphia aandacht voor heeft.
De medewerkers staan er volgens de directeur HR positief in en ervaren invloed op hun eigen werkplezier. Dit programma loopt door in 2022 en 2023. De informatie die wordt opgehaald in de organisatie zal als input gebruikt worden voor de nieuwe strategie. De Directeur HR ziet de taal binnen het ziekenhuis langzaamaan veranderen. Zo wordt er steeds meer gesproken en gehandeld vanuit het perspectief van inzetbaarheid en werkplezier in plaats van vanuit verzuim en werkdruk. Zoals gezegd, het nieuwe gebouw helpt ook in de verandering.
Het ziekenhuis heeft zich niet ingeschreven voor het IGJ project ‘Verbeteren in vizier’. In plaats van naar details zouden ze graag willen kijken naar de
systeemaanpak. Zoals ook door het Erasmus MC is gedeeld met de IGJ.
De inspectie is van mening dat het Amphia een goede kandidaat is voor deelname gelet op de wijze waarop het Amphia de onderzoeksrapporten verzorgt. Amphia doet goed onderzoek en neemt al een bestuurlijke reflectie op: ‘de beschouwing van het onderzoek’ en veralgemeniseerd in het voorkomende geval het leren en verbeteren Amphia-breed. Amphia geeft aan dat deze uitleg van de inspectie een ander licht doet schijnen op het project verbeteren in vizier.
Inspectie en Amphia spreken af om te bekijken of Amphia kan aansluiten bij
‘Verbeteren in vizier’.
Afspraken en afsluiting jaargesprek
De inspectie dankt de gesprekspartners voor hun aanwezigheid en toelichting. De volgende afspraken zijn gemaakt:
- De inspectie heeft gevraagd om het visiedocument van het OK programma
‘Samen succesvol’ te zijner tijd te delen.
- Besproken wordt om een datum te plannen voor de bijdrage vanuit
Amphia aan het onderzoek verpleegkundig leiderschap vanuit de inspectie.
- Een aparte afspraak zal worden gepland om onder andere de kwaliteitsindicatoren en verbeterdoelen te bespreken.
- De inspectie geeft aan met het team Meldingenonderzoek te bespreken op welke wijze overleg met het ziekenhuis over deelname aan ‘Verbeteren in vizier’ kan worden vormgeven.
Het conceptverslag zal ter correctie op feitelijke onjuistheden worden voorgelegd en op later moment openbaar worden gemaakt.
In verband met het hybride karakter is overwogen om het onderdeel reflectie op kwaliteitsindicatoren, verbeterdoelen en calamiteiten te verplaatsen naar een ander moment. Op 23 december 2021 vond het gesprek over de
kwaliteitsindicatoren en verbeterdoelen en calamiteiten plaats. Bij het gesprek op 23 december 2021 waren aanwezig de manager kwaliteit en een bestuurslid van het medisch specialistisch bedrijf van Amphia met de portefeuille kwaliteit.
Kwaliteitsindicatoren:
Voor alle zorgkernen worden de kwaliteitsindicatoren specifiek gemonitord. De voortgang op de indicatoren wordt ieder kwartaal besproken met de raad van bestuur, MSB-A bestuur, zorgmanagement en de kwaliteitsafdeling.
Tussen de verschillende zorgkernen bestaan verschillen in het bespreken van de kwaliteitsindicatoren. Dit ligt niet aan de inzet van de zorgkernen. Het verschil ontstaat doordat indicatoren afhankelijk van de context van de zorgverlening in meer of minder mate belangrijk zijn en accentverschillen tussen vakgroepen:
bijvoorbeeld de frequentie van kwaliteitsmiddagen.
De kwaliteitsindicatoren worden in algemene zijn besproken.
Indicator ‘Behandeling ondervoeding bij volwassenen’: Het ziekenhuis levert een grote inspanning om de zorg op dit punt te verbeteren. Het ziekenhuis kijkt naar andere ziekenhuizen om van goede voorbeelden te leren. Het ziekenhuis en de inspectie spreken af om de voortgang in de ontwikkeling van deze indicator te monitoren en daar in het volgende jaargesprek aandacht aan te besteden.
Indicator ‘Vrijheid beperkende interventie (VBI)’: Ziekenhuis kijkt na of de indeling van de vrijheid beperkende maatregelen overeenkomt met de indeling van de V&VN handreiking ‘Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij…’
Indicator ‘Colonchirurgie bij ouderen’: Het ziekenhuis heeft het zorgproces en de werkafspraken aangepast waardoor de G8 screening beter verloopt.
Indicator ‘Onverwacht lange opname duur’: Door een technische koppeling zou de registratie moeten verbeteren waardoor de OLO een waarde heeft passend bij de realiteit. Amphia verwacht dat de OLO volgend jaar verbeterd.
Verbetermaatregelen n.a.v. incidenten en calamiteiten Vallen
Het ziekenhuis heeft in 2021 aandacht gehad voor het onderwerp ‘vallen’.
Verschillende valincidenten en een calamiteit zijn onderzocht en besproken. Dit heeft geleid tot aanpassing van o.a. protocollen. Begin 2022 organiseert Amphia een bijeenkomst voor zorgpersoneel over valincidenten.
VOS/MAS systeem
Amphia heeft naar aanleiding van de storing in het alarmeringssysteem een uitgebreide analyse uitgevoerd. Diverse factoren zoals technische factoren,
menselijke factoren en de wijze waarop het systeem is geïmplementeerd lagen ten grondslag aan het ontstaan van de storing. Het ziekenhuis heeft maatregelen genomen en geleerd van de storing. In de PRI is meer aandacht voor de
basisoorzaken. Zo zal eerder gekozen worden voor een beperkte implementatie op één afdeling i.p.v. ziekenhuis breed.
Landelijk implantaten register
Het ziekenhuis ervaart nog problemen bij de aanlevering van gegevens aan het landelijk implantaten register (LIR). Fabrikanten plaatsen meerdere en
verschillende soorten barcodes op de (om)verpakking. Daardoor ontstaan fouten bij het aanleveren aan het LIR. Het ziekenhuis heeft de problematiek ook
aangekaart in NVZ-verband.
Opvolgen van screening van patiënten jonger dan 70 jaar met minimaal valrisico Amphia geeft aan dat patiënten onder de 70 een minimaal valrisico hebben.
Dossieronderzoek bevestigt het beeld van Amphia. Daarom stopt Amphia de dagelijkse opvolging van de screening bij patiënten onder de 65 jaar. Amphia verwacht dat juist hierdoor op het moment dat op een moment van een valrisico zorgprofessionals het beter opvolgen en vastleggen. De IGJ neemt kennis van het besluit en geeft aan dat indien een registratie niet bijdraagt aan het leveren van goede zorg, zoals het ziekenhuis in dit geval betoogt, de ruimte krijgt om het zorgproces en de registratie op een passende wijze in te richten.
Markeren operatiegebied op de operatiekamer
Amphia wijkt af van de richtlijn het perioperatieve traject door niet in alle gevallen het operatiegebied te markeren op de holding. Het markeringsproces verloopt goed. Amphia ziet een risico in het wijzigen van dit gebruik omdat het verwarrend kan zijn voor de zorgprofessionals. De IGJ ontvangt nadere informatie van Amphia in welke gevallen wordt afgeweken van de richtlijn, waarom in dat geval wordt afgeweken van de richtlijn en welke aanvullende maatregelen door het ziekenhuis in het kader van risico’s die ontstaan door het afwijken van de richtlijn het
perioperatieve traject.
Verbeteren in vizier
Amphia en IGJ staan kort stil bij de inhoud van bestuurlijke reflectie op het calamiteitenonderzoek en spreken af een vervolgoverleg te plannen in het kader van het project verbeteren in vizier en de mogelijke deelname van Amphia aan dit project.
