xxxxx xxxxx
Utrecht, februari 2021
Rapport van het inspectiebezoek aan Full Beauty Clinics
op 21 september 2021
te Den Haag
Pagina 2 van 13
Inhoudsopgave
1 Inleiding ... 3
1.1 Aanleiding ... 3
1.2 Doel en werkwijze ... 3
1.3 Leeswijzer... 4
2 Bevindingen inspectiebezoek... 5
2.1 Algemene informatie schoonheidssalon ... 5
2.2 Bestuurlijke verantwoordelijkheid ... 6
2.3 Professionaliteit, kwaliteit en veiligheid ... 7
2.4 Dossiervoering ... 7
2.5 Zorgproces ... 8
2.6 Infectiepreventie ... 8
2.7 Medicatieveiligheid ... 8
2.8 Medische technologie ... 9
3 Conclusie en maatregelen ... 10
Bijlage 1: Wettelijk kader en richtlijnen ... 12
Bijlage 2: Overzicht documenten schoonheidssalon ... 13
1 Inleiding
1.1 Aanleiding
In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 21 september 2021 een aangekondigd bezoek gebracht aan Full Beauty Clinics te Den Haag (hierna: de schoonheidssalon).
1.2 Doel en werkwijze
Doel van dit bezoek is te toetsen of de schoonheidssalon voldeed aan de
voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 1, 2, 3, 5, 7, 11, 13 tot en met 18 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek getoetst op voorwaarden voor goede zorg op basis van wet- en regelgeving, normen en richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen (bijlage 1) en de brancheorganisatie ANBOS. Het ‘Toetsingskader Schoonheidssalons’ kunt u vinden op de website van de inspectie.
De inspectie voert haar toezicht risicogestuurd en op maat uit. De inhoud van het bezoekinstrument is afgestemd op de aard en omvang van de zorg die de
schoonheidssalon levert. Het doel is toetsen en terugdringen van risico’s (bedreigingen) voor goede zorg.
Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende thema’s beoordeeld:
- Bestuurlijke verantwoordelijkheid - Professionaliteit
- Kwaliteit en veiligheid - Dossiervoering - Zorgproces - Infectiepreventie - Medicatieveiligheid - Medische technologie
Dit rapport geeft de bevindingen weer van het inspectieonderzoek. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend:
− Voldeed de schoonheidssalon tijdens het inspectiebezoek op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg?
− Gaven de onderzoeksbevindingen aanleiding tot maatregelen om tekortkomingen te herstellen?
Pagina 4 van 13
1.3 Leeswijzer
De bevindingen, hoofdstuk 2, zijn in de verleden tijd beschreven omdat de inspectie de bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek vastlegt.
Hoofdstuk 3 ‘Conclusie en maatregelen’ van dit rapport geeft de conclusie van de inspectie weer en de eventuele maatregelen die de schoonheidssalon moet nemen om tekortkomingen te herstellen.
De inspectie baseert haar conclusie op de ‘Bevindingen inspectiebezoek’, hoofdstuk 2.
2 Bevindingen inspectiebezoek
Dit hoofdstuk beschrijft de bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek en hoe de schoonheidssalon scoorde op voorwaarden voor goede zorg.
De bevindingen van de inspectie zijn gebaseerd op:
- gesprekken met de bestuurder/schoonheidsspecialist/arts(en) - documenten (bijlage 3);
- cliëntendossiers (N=3);
- website schoonheidssalon.
2.1 Algemene informatie schoonheidssalon
De schoonheidssalon was gehuisvest aan de Stevinstraat 112 te Den Haag.
De schoonheidssalon had 1 locatie. De schoonheidssalon bood behandelingen met botox en fillers, PRP-behandelingen, laserbehandelingen, cryolipolyse en andere schoonheidsbehandelingen, zoals pedicure/manicure, haren knippen/verzorgen, microdermabrasie, permanente make-up, microblading, tanden bleken en gezichtsbehandelingen.
De schoonheidssalon beschikte over 5 behandelkamers. De openingstijden waren maandag van 12:00 tot 20:00, dinsdag t/m woensdag van 10:00 tot 18:00, donderdag van 10:00 tot 20:00, vrijdag van 10:00 tot 19:00, zaterdag van 11:00 tot 17:00 en zondag van 11:00 tot 16:00 uur.
Pagina 6 van 13
2.2 Bestuurlijke verantwoordelijkheid
Bestuurder/eigenaar
De eigenaar van de schoonheidssalon was tevens de bestuurder. De bestuurder voerde zelf de laserbehandelingen, cryolipolyse, microblading, microdermabrasie en de tandbleekbehandelingen uit.
Organisatiestructuur
De bestuurder had één oproepkracht in loondienst.
Twee zelfstandige artsen huurden op variabele dagen een behandelkamer voor het behandelen van cliënten met botox en fillers, voor PRP behandelingen en voor mesotherapie met een dermapen. Er was geen contract met de twee artsen getekend. Alle afspraken met de artsen waren mondeling en via e-mail gemaakt.
Er waren geen andere samenwerkingsafspraken met de artsen dan het gebruik van de behandelkamer, maar volgens de bestuurder had de schoonheidssalon geen zorginhoudelijke bemoeienis met de artsen. De bestuurder vulde de agenda van de artsen voor deze behandelingen en de artsen kregen een vast percentage van de omzet. De schoonheidssalon verzorgde de betalingen van cliënten. Er waren geen afspraken gemaakt over overname van zorg1.
De overige behandelingen werden door zelfstandigen zonder personeel (hierna: zzp- ers) uitgevoerd. Deze zzp-ers huurden daarvoor een behandelkamer van de
schoonheidssalon en hadden een overeenkomst van opdracht met de bestuurder getekend.
Reglement functioneringsvraag
De schoonheidssalon beschikte niet over een vastgestelde regeling disfunctioneren arts/zorgverlener.
Kwaliteitsbeleid algemeen
Indien een complicatie op zou treden na een behandeling door de arts, werd de cliënt doorverwezen naar de arts, aldus de bestuurder. De arts was volgens de bestuurder zelf verantwoordelijk voor de afhandeling daarvan. Dit was niet schriftelijk vastgelegd.
Klachten- en geschillenbehandeling
De schoonheidssalon beschikte niet over een klachten- en geschillenregeling.
De bestuurder wist niet of de artsen een klachten- en geschillenregeling hadden.
Kort na het bezoek is de salon aangesloten bij een klachten- en geschillenregeling.
De klachten- en geschillenregeling is in de algemene voorwaarden opgenomen. Op de website staat aangegeven hoe cliënten een klacht kunnen indienen.
1De arts was in de salon een zelfstandige zorgaanbieder. De inspectie voerde geen onderzoek uit naar de zorgverlening van de arts. Eventuele bevindingen tav de arts zijn niet betrokken in het rapport.
Calamiteitenbeleid
De schoonheidssalon beschikte niet over een regeling voor het registreren en melden van een calamiteit aan de inspectie.
2.3 Professionaliteit, kwaliteit en veiligheid Professionaliteit medewerkers
De schoonheidssalon was niet aangesloten bij de branchevereniging ANBOS.
Voorbehouden handelingen
Bij de schoonheidssalon werden de voorbehouden handelingen (toedienen van botox en fillers) alleen uitgevoerd door de artsen. Dit was niet schriftelijk vastgelegd.
2.4 Dossiervoering Dossierbeheer
De schoonheidssalon beschikte over papier dossiers. Het intakeformulier (niet digitaal) werd hierin opgenomen. De bestuurder heeft kort na het bezoek aangegeven dat ze over zijn gegaan op het digitale systeem XXXXX en dat alle papieren documenten zijn opgeruimd.
Dossiervoering
De inspectie heeft drie dossiers ingezien.
Onderstaand overzicht toont de mate van dossiervoering per dossier.
Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3
Hoofdbehandelaar - - -
Informed consent + + +
Gezondheidsverklaring (incl
medicatie en allergie) +` + +
Opdracht tot voorbehouden
handeling n.v.t. n.v.t. n.v.t.
Batch- en lotnummers - n.v.t. -
Pagina 8 van 13
2.5 Zorgproces
Voorlichting cliënten
De bestuurder informeerde cliënten voorafgaand aan een behandeling die de bestuurder uitvoerde mondeling over deze behandeling. Voorafgaand aan de cryolipolyse behandeling liet de bestuurder cliënten altijd een verklaring voor behandeling tekenen.
De bestuurder ging ervan uit dat de artsen zelf hun cliënten die voor behandeling bij de artsen kwamen mondeling informeerden over de behandeling. Cliënten
ondertekenden in ieder geval altijd een behandelovereenkomst, die vervolgens in het dossier van de cliënt werd gevoegd.
Voor de overige behandelingen ging de bestuurder ervan uit dat de zzp-ers hun cliënten zelf informeerden over de behandelingen. De schoonheidssalon had hier geen bemoeienis mee, aldus de bestuurder.
Risicoselectie
De schoonheidssalon behandelende cliënten vanaf 18 jaar. De schoonheidssalon verifieerde de leeftijd door middel van het vragen van legitimatie, hier werd geen kopie van gemaakt.
2.6 Infectiepreventie Hepatitis B en surveillance
Niet alle zorgverleners voor wie dit van belang was, waren gevaccineerd tegen hepatitis B en/of de status was niet bekend.
Gedrag
De schoonheidssalon beschikte over een reglement met betrekking tot persoonlijke hygiëne en handhygiëne.
2.7 Medicatieveiligheid Voorraadbeheer, opslag
De schoonheidssalon had botox en fillers op voorraad. De botox werd opgehaald bij een apotheek in de buurt (op voorschrijven van de arts). De fillers werden groot ingekocht bij een bedrijf in Zweden, maar het was niet duidelijk hoe dit precies gebeurde. De botox en fillers lagen in twee verschillende, niet afgesloten
koelkasten. In één van de koelkasten was geen temperatuurlogger aanwezig. In de andere koelkast was wel een temperatuurlogger aanwezig, maar lagen eet- en drinkwaren. De verpakkingen van de botox en de fillers waren niet geopend en de houdbaarheidsdatum was in orde. De bestuurder heeft in reactie op het
conceptrapport aangegeven dat er een nieuwe koelkast met thermometer is aangeschaft. Deze koelkast zaL in de behandelruimte komen te staan.
Veilig klaarmaken en toedienen medicatie
De bestuurder ging ervan uit dat de artsen zelf een protocol voor het veilig klaarmaken en toedienen van medicatie hadden. De schoonheidssalon had daar geen bemoeienis mee.
2.8 Medische technologie Invoeringsfase (aanschaf)
De schoonheidssalon beschikte niet over een schriftelijke procedure voor omgaan met en scholing in (medische) hulpmiddelen. Wanneer nieuwe apparaten werden aangeschaft of nieuwe medewerkers met de apparaten aan de slag gingen, werd met de apparaten getraind. Dit gebeurde door middel van oefenen op elkaar.
Gebruikersfase
Er was geen overzicht beschikbaar van alle medische apparatuur en de daarbij horende geschoolde gebruikers. De zzp’ers waren zelf verantwoordelijk voor hun eigen apparaten. Op het apparaat voor microdermabrasie was een CE-markering aanwezig. Op het cryolipolyse apparaat en de XXXXX (gezichtslamp met koude laser) waren geen CE-markeringen aanwezig. De CE-registratie van de XXXXX was volgens de bestuurder nog in aanvraag. De bestuurder beschikte over het
registratienummer van het cryolipolyse apparaat. De bestuurder gaf aan dat het onderhoud van dit apparaat maandelijks door de medewerkers werd gedaan. Ze hielden dit onderhoud bij door middel van stickers met daarop de datum. Het onderhoud van de XXXXX werd niet bijgehouden. De schoonheidssalon beschikte niet over een overzicht met daarbij de onderhoudsstatus van de apparaten. De bestuurder had geen onderhoudscontract voor de apparaten. Als er een storing was met één van deze apparaten belde de bestuurder de leverancier.
Pagina 10 van 13
3 Conclusie en maatregelen
Voldeed de schoonheidssalon ten tijde van het inspectiebezoek op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg?
De zorgaanbieder voldeed op 12 van de 18 getoetste onderwerpen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg.
Geven de bevindingen gedaan tijdens het onderzoek aanleiding tot maatregelen om tekortkomingen te herstellen?
Ja, bij de zorgaanbieder zijn tekortkomingen vastgesteld. De zorgaanbieder dient maatregelen te nemen om de tekortkomingen te herstellen.
MAATREGELEN
De schoonheidssalon dient de volgende maatregelen te nemen om de tekortkomingen uiterlijk 9 mei 2022 te herstellen. Per onderwerp staat aangegeven welke maatregel genomen dient te worden. De toelichting op de tekortkomingen staat in hoofdstuk 2.
De uitvoering van de maatregelen dient gebaseerd te zijn op vastgesteld beleid. De inspectie kan na verloop van de genoemde termijn informatie opvragen over het wegnemen van de tekortkomingen en de realisatie van de maatregelen.
Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. Reglement functioneringsvraag
Maatregel: stel een reglement disfunctioneren op en neem daarin op dat opzegging, ontbinding of niet voortzetten van een overeenkomst op grond van ernstig tekortschieten in het functioneren gemeld wordt bij de inspectie.
2. Calamiteitenbeleid
Maatregel: stel een procedure op voor het registreren en melden van calamiteiten bij de inspectie en handel hiernaar in voorkomende gevallen.
Neem hierin de definitie op van een calamiteit.
Dossiervoering 3. Dossiervoering
Maatregel: Zorg dat in ieder dossier een hoofdbehandelaar vermeld staat, inclusief handtekening.
Infectiepreventie
4. Hepatitis B en surveillance
Maatregel: zorg dat risicovolle handelingen (kans op bloed-bloed contact) alleen plaatsvinden door personen waarvan de Hepatitis B-status dit toelaat.
Dat wil zeggen: medewerkers zijn gevaccineerd en de beschermingsstatus is voldoende.
Medische technologie 5. Invoeringsfase
Maatregel: stel een procedure op voor de introductie van nieuwe (medische) hulpmiddelen.
6. Gebruikersfase
Maatregel: zorg voor een overzicht van (medische) hulpmiddelen inclusief de onderhoudsstatus en de namen van medewerkers die voor het gebruik voldoende geschoold zijn. Zorg voor een zichtbare sticker op alle medische hulpmiddelen met daarop de datum voor het volgende onderhoud.
Pagina 12 van 13
Bijlage 1: Wettelijk kader en richtlijnen
Een (niet-limitatief) overzicht van de wet- en regelgeving op basis waarvan de inspectie toetst.
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)
• Burgerlijk Wetboek, De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO)
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
• Uitvoeringsbesluit Wkkgz, artikel 4 lid 1 en 2
• Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009, NVZA, V&VN en WIP);
• VMS thema High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia
• RIVM Landelijke richtlijn preventie iatrogene Hepatitis B van medisch personeel naar patiënten (2012)
• Algemene Hygiëne richtlijn RIVM, april 2020
• WIP richtlijn Hand Hygiene, 2012
• Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten; Commissie preventie iatrogene transmissie van HBV, HCV en HIV; 2012
Bijlage 2: Overzicht documenten schoonheidssalon
1. Verklaring voor behandeling (Cryolipolyse) vetbevriezing 2. Anamnese medisch esthetische
behandeling
3. Behandelovereenkomst Botuline Toxine 4. Behandelovereenkomst Hyaluronzuur 5. Registratie contactgegevens bron- en
contactonderzoek
6. Gebruiksaanwijzing HBC Pro Cryo 7. Gebruiksaanwijzing Mini injection
diamond dermabrasion 8. Hygiëne protocollen
9. Documenten huurder Diode Ice laser 10. Documenten cosmetisch arts
11. Documenten oproepkracht 12. Documenten beauty consulente 1 13. Documenten kapster
14. Documenten beauty consulente 2 15. Documenten huurder
pedicure/microblading 16. Documenten eigenaar 17. Algemene voorwaarden
