ICD-drager – Wat u als ICD-drager moet weten
ICD-drager – Wat u als ICD-drager moet weten
U bent onder behandeling bij een cardioloog omdat u een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van levensbedreigende hartritmestoornissen. Het kan zijn dat u deze al heeft of dat u zelfs in het verleden een hartstilstand heeft gehad. Niet alle hartritmestoornissen zijn goed te behandelen met alleen medicijnen. Om die reden heeft uw cardioloog u geadviseerd om een ICD te laten implanteren. ICD staat voor inwendige cardioverter defibrillator.
Een ICD is een apparaat dat in staat is hartritmestoornissen te herkennen en daar op te reageren met het doel de hartritmestoornis te stoppen. Deze folder geeft u informatie over de ICD-implantatie in het Flevoziekenhuis en de voor- en nazorg in Tergooi. Daarnaast vindt u informatie over de werking van de ICD en u krijgt praktische adviezen over het omgaan met een inwendige defibrillator in het dagelijks leven.
Wij hopen dat deze informatie u, uw familie en vrienden meer inzicht geeft in het leven met een ICD.
1 Het hart
De werking van het hart
Het hart is een holle spier ter grootte van een flinke vuist. De functie van het hart is het
rondpompen van het bloed. Dit gebeurt door middel van samentrekking van de hartspier.
Het hart is te verdelen in een linker- en een rechterharthelft. Deze harthelften worden op hun beurt weer onderverdeeld in de bovenkant, de boezems, en de onderkant, de kamers.
De rechterhelft van het hart pompt het bloed langs de longen. Daar wordt zuurstof in het bloed opgenomen. De linkerhelft van het hart pompt het bloed door het lichaam waardoor het zuurstof bij alle cellen aankomt. Het hart heeft een eigen elektrisch systeem dat de hartfrequentie regelt. Een gezond hart slaat heel regelmatig: in rust 50 tot 80 keer per minuut. Op één dag is dit ongeveer 100.000 maal. Het samentrekken van de hartspier wordt veroorzaakt door elektrische signaaltjes die ontstaan in een groepje hartcellen boven in de rechterboezem. Dit wordt de sinusknoop genoemd. Deze sinusknoop is de natuurlijke pacemaker van het hart en geeft regelmatig zwakke elektrische impulsen af die zich via de AV-knoop (dit is een soort tussenstation, gelegen tussen boezems en kamers) naar de rest van het hart verplaatsen. Dit geeft een gelijkmatig hartritme, waarbij eerst de boezems en daarna de kamers samentrekken. Het functioneren van het geleidingssysteem kan op een elektrocardiogram (ECG) zichtbaar worden gemaakt (een ‘hartfilmpje’).
Het hart kan, afhankelijk van de behoefte, langzamer of sneller kloppen. Tijdens
lichamelijke activiteit of opwinding kan dit oplopen naar meer dan 140 slagen per minuut.
Dit wordt geregeld door de sinusknoop.
Hoe ontstaan hartritmestoornissen?
Bijna iedereen heeft zijn hart wel eens voelen overslaan. Bijvoorbeeld bij spanningen of na een kop sterke koffie. Af en toe een hartoverslag (extrasystole) is in een gezond hart
ongevaarlijk. Een hartoverslag ontstaat als een ander stukje van de hartspier ook als sinusknoop gaat functioneren. Vaak blijft het bij een aantal extra slagen en neemt de sinusknoop het ritme weer over. Bij mensen met een vergroot, beschadigd of abnormaal hart kunnen sommige hartoverslagen wel gevaarlijk zijn, met levensbedreigende
hartritmestoornissen tot gevolg. Hartritmes van 150 tot 200 slagen per minuut zijn dan geen uitzondering. In de cardiologie spreekt men dan van een tachycardie (te snel
hartritme). Dit is vooral gevaarlijk als de elektrische impulsen uit de hartkamers komen.
Dit snelle hartritme, welke ventriculaire tachycardie (VT) wordt genoemd, gaat meestal gepaard met gevoelens van duizeligheid, slapte en soms flauwvallen. Als de hartfrequentie nog verder oploopt, kan een tachycardie overgaan in kamerfibrilleren, ook wel
ventrikelfibrilleren (VF) genoemd. Soms ontstaat VF spontaan. Er heerst dan totale chaos in de elektrische geleiding van het hart. De kamers (ventrikels) van het hart die
verantwoordelijk zijn voor het rondpompen van het bloed door het lichaam zullen gaan trillen (fibrilleren) in plaats van samenknijpen. Het gevolg daarvan is dat het hart niet langer meer bloed door het lichaam zal rondpompen, waardoor een stilstand van de bloedcirculatie ontstaat.
Hierdoor komen de vitale organen zoals hersenen, nieren, lever en de hartspier zelf in zuurstofnood en ontstaat er een levensbedreigende situatie die snel verholpen dient te worden.
Welke behandeling is mogelijk?
De enige doeltreffende eerste hulp in het geval van ventrikelfibrilleren bestaat uit het toepassen van elektrische shocks, ofwel defibrillatie. Defibrillatie houdt in dat een hoeveelheid stroom door het hart gestuurd wordt om de elektrische chaos in het hart tot stilstand te brengen. Hierna kan het hart weer in een normaal ritme gaan kloppen.
De defibrillatie kan verricht worden van buitenaf, met paddels op de borst maar ook door een geïmplanteerde ICD. Naast een te snelle hartslag (tachycardie) kan ook een te trage hartslag (bradycardie) een gevaar vormen. De patiënt kan moe zijn, duizelig worden of flauwvallen omdat de bloedtoevoer naar de hersenen onvoldoende is. In een ziek hart kan een bradycardie echter omslaan in een levensgevaarlijke tachycardie. Een pacemaker zorgt ervoor dat het hartritme niet te traag wordt. Daarom zit er standaard in een ICD ook een pacemaker functie. Medicijnen kunnen hartritmestoornissen niet in alle gevallen
voorkomen. Een ICD is uiteindelijk de enige zekere oplossing voor het behandelen van ernstige, levensbedreigende hartritmestoornissen.
Wie komt er in aanmerking voor een ICD?
De ICD is van belang voor patiënten die een verhoogd risico hebben op een plotselinge dood door hartstilstand. Bepaalde risicogroepen krijgen van de cardioloog het advies om een ICD te laten implanteren. Daartoe behoren onder meer:
mensen die een eerdere hartstilstand (kamerfibrilleren) hebben overleefd, dankzij succesvolle reanimatie;
mensen met een ernstig verminderde hartfunctie;
mensen met een aangeboren (elektrische) hartafwijking, bijvoorbeeld Brugada syndroom, lang QT-syndroom;
mensen met bewezen hartritmestoornissen
2 Hoe werkt de ICD?
Een ICD is een apparaat dat in staat is hartritmestoornissen te herkennen en daar op te reageren met als doel de hartritmestoornis te stoppen. Het ICD-systeem bestaat uit twee delen: de ICD (het ‘kastje’) en de elektroden (de ‘draden’) die voor de signalen van en naar het hart zorgen. De ICD weegt circa 100 gram en heeft afgevlakte ronde vormen. Het omhulsel is gemaakt van titanium.
De ICD is aangesloten op de elektrode die naar de rechterkamer van het hart loopt.
Daarnaast is het ook mogelijk elektroden naar de rechterboezem en naar de linkerhartkamer te leiden.
De ICD is in staat om via de elektrode(n) in de hartkamers het hartritme continu te bewaken en kan zonodig ingrijpen bij een ritmestoornis. Al deze gegevens worden
opgeslagen en bewaard zodat de ICD-technicus of ICD-cardioloog tijdens een controle deze kan opvragen met behulp van een programmeerapparaat. De ICD registreert namelijk hoeveel en welke therapieën er zijn afgegeven op welk tijdstip en slaat deze gegevens op in het interne geheugen.
De ICD bewaakt uw hartritme dag en nacht. Dagelijks voert de ICD een controle uit om te testen of de elektroden goed functioneren en of er genoeg vermogen is in de batterij. U voelt hier niets van.
Anti Tachycardie Pacing (ATP)
De ICD registreert continu het hartritme. Indien de eigen hartslag boven een bepaalde grens komt kijkt de ICD eerst wat de oorzaak is van deze snelle hartslag. Bij een ‘normaal’
snelle hartslag als gevolg van inspanning zal de ICD niets doen. Als de oorzaak van het snelle hartritme een ritmestoornis is welke vanuit de hartkamer komt, probeert de ICD dit te corrigeren. Dit gebeurt door het afgeven van snelle elektrische pulsjes (ATP). Hier voelt u niets van. Deze therapie kan een aantal keren worden herhaald met het doel de
ritmestoornis te stoppen. Als dit lukt, hoeft er geen shock te worden afgegeven. Is de ATP niet succesvol dan zal er alsnog een schok afgegeven worden.
Defibrillatie
Indien de ICD een levensbedreigende hartritmestoornis waarneemt, ook wel ventrikel- fibrilleren (VF) genoemd, zal de ICD één of meerdere sterke stroomstoten afgeven om de hartslag te normaliseren. ATP is voor ventrikel fibrilleren niet effectief.
Pacemakerfunctie
De ICD heeft een ingebouwde pacemakerfunctie. Als de eigen hartslag onder een bepaalde grens wil gaan kan deze in werking treden. De pacemakerfunctie kan ook gebruikt worden na een shock. Het hart kan dan enkele seconden nodig hebben om weer op gang te komen.
De ICD kan de hartspier en daarmee de bloedsomloop ondersteunen door het afgeven van impulsen. De ICD werkt dan als een pacemaker. Deze functie stopt als het eigen hartritme weer op gang is gekomen.
Biventriculaire ICD
Patiënten met hartfalen waarbij de beide hartkamers niet gelijk (synchroon) meer samentrekken, kunnen in aanmerking komen voor een biventriculaire ICD. Een biventriculaire ICD kan elektrische prikkels afgeven aan de rechterboezem, aan de
rechterkamer en aan de linkerkamer. Hiervoor is het nodig een elektrode bij de linkerkant van het hart te plaatsen. Door zowel de linker- als de rechterkamer tegelijk te stimuleren kan het hart tegelijkertijd (synchroon) samentrekken. Ook de samenwerking tussen de kamers en de boezem kan door deze therapie worden verbeterd. Meestal kan het hart, na implantatie van een biventriculaire ICD effectiever pompen en kan het
inspanningsvermogen verbeteren.
Niet iedereen met hartfalen en aanhoudende klachten komt in aanmerking voor een biventriculaire ICD. Uw cardioloog, de ICD- of hartfalenverpleegkundige kan u hierover meer uitleg geven.
Het is ook mogelijk om een biventriculaire pacemaker te implanteren zonder ICD-functie.
De subcutane ICD (S-ICD)
De subcutane ICD is een ICD die aan de linkerzijkant van de borstkas onder de huid wordt geplaatst. De draad loopt vanaf de subcutane ICD volledig onder de huid over het
borstbeen. Dit in tegenstelling tot de ‘standaard’ (transveneuze) ICD die onder het sleutelbeen wordt geplaatst en waarbij de draad via het bloedvat in het hart zit. Via de subcutane ICD-draad kan het hartritme continu gecontroleerd worden en kan zo nodig een schok worden afgegeven. Voordeel van een subcutaan ICD-systeem is dat de kans op
problemen met de ICD-draad, zoals verplaatsing of slijtage, uitermate klein is omdat deze vast onder de huid ligt.
Indien een verwijdering van de draad noodzakelijk blijkt, bijvoorbeeld vanwege infectie, is dat een veilige en vrij eenvoudige ingreep. Omdat de draad echter geen contact maakt met het hart kan hij niet functioneren als pacemaker bij een te traag hartritme, of Anti
Tachycardie Pacing (ATP) afgeven. Daarnaast is het kastje ook duidelijk groter dan de standaard ICD.
De ICD-cardioloog bepaalt waar u voor in aanmerking komt.
3. De implantatie van de ICD in het Flevoziekenhuis
De periode voor de implantatie
U wordt één dag van tevoren of op de dag van de ingreep opgenomen op afdeling
Cardiologie van het Flevoziekenhuis. De verpleegkundige informeert u over het verloop van de opname.
Voorafgaande aan de ICD-implantatie worden de volgende voorbereidingen getroffen:
ECG (hartfilmpje) op de dag van opname.
Bloedonderzoek zonodig.
Meten van bloeddruk, pols, temperatuur, lengte en gewicht.
Nuchter zijn
Afhankelijk van het tijdstip wanneer de ingreep zal plaatsvinden mag u niets meer eten of drinken.
Als de procedure in de ochtend plaatsvindt, mag u niets meer eten of drinken vanaf middernacht (0:00 uur).
Als de procedure s ’middags plaatsvindt mag u nog een licht ontbijt nuttigen bestaande uit thee met een beschuitje.
Een verpleegkundige brengt een infuusnaaldje in aan de zijde waar de ICD geïmplanteerd zal worden.
Medicatie
Bloedverdunners: Ascal, Plavix, acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium of aspirine
hoeven niet te worden gestopt.
Acenocoumarol/fenprocoumon/DOAC stopt u in overleg met uw cardioloog.
Diabetesmedicatie: als de procedure in de ochtend plaatsvindt en u nuchter moet zijn neemt u geen diabetes medicijnen in en spuit u geen insuline. Bij een procedure in de middag kunt u uw pillen gewoon innemen maar spuit u de helft van uw gebruikelijke insuline dosering.
Diuretica (plasmedicatie) kunt u innemen na de implantatie van de ICD.
Overige medicatie kunt u gewoon blijven gebruiken tenzij de specialist anders met u heeft besproken.
De implantatie van de ICD
De voorbereiding bij de implantatie bestaan uit het steriel klaarleggen van alle
benodigdheden. Ook wordt u toegedekt met een steriel laken welke voor het gezicht hangt.
Deze voorbereidingen duren ongeveer 20 minuten.
De plaats waar de ICD wordt ingebracht wordt verdoofd. U bent dus volledig bij kennis tijdens het plaatsen van de ICD.
Door het inbrengen van toegangsbuisjes in de ader onder het sleutelbeen kunnen de elektrode(n) naar het hart worden geschoven. Daar zoeken we naar de meest geschikte plek om de elektrode(n) vast te leggen.
Hierbij voelt u soms wat overslagen van het hart. Dit gebeurt met behulp van röntgendoorlichting.
Vervolgens wordt de ‘pocket’ gemaakt, de ruimte onder de huid waar de ICD in komt te liggen. Het maken van de pocket kan voor de patiënt mogelijk wat vervelend aanvoelen. De elektrode(n) worden aangesloten op de ICD en de wond wordt gehecht. Op indicatie wordt de schokfunctie van de ICD getest. Dit gebeurt onder een roesje. Als u slaapt wekken we een hartritmestoornis op en kijken dan of de ICD deze goed herkent. De ICD zal dan met een shock de ritmestoornis stoppen.
Krijgt u een biventriculaire ICD, dan kan de ingreep langer duren omdat de procedure van het plaatsen van de elektrode naar de buitenkant van de linkerhartkamer meer complex is.
Tijdens de hele procedure houden we u op de hoogte van de werkwijze en informeren natuurlijk ook hoe het met u gaat.
Risico’s en complicaties
Het implanteren van een ICD geeft risico’s net als elke andere chirurgische ingreep.
Complicaties komen weinig voor, maar we noemen ze hieronder voor de volledigheid:
Bloeding in de pocket: goed te behandelen met een drukverband en koeling.
Klaplong (pneumothorax): er is een kleine kans aanwezig dat een longtop wordt geraakt bij het aanprikken van het bloedvat onder het sleutelbeen. Dit is goed te behandelen. U zult wel wat langer in het ziekenhuis moeten blijven.
Tamponade: zeer zelden kan perforatie van de hartwand ontstaan, dat kan resulteren in een bloeding in het hartzakje. Dit bloed moet dan met een drain verwijderd
worden.
Infectie: ter preventie werken wij onder zeer steriele omstandigheden en krijgt u vlak voor de ingreep antibiotica toegediend via het infuus.
Verplaatsing van de elektrode (dislocatie): als de draad zich niet goed vastgehecht heeft aan zijn omgeving kan deze los komen te liggen en zich op een andere plaats begeven. De draad wordt opnieuw geplaatst. Na de ICD-implantatie zit er een
drukverband op de wond om nabloeden te voorkomen. Zodra u zich goed voelt mag u weer eten en drinken. Na de implantatie houdt u vier uur bedrust. Gebruik zoveel mogelijk uw andere arm. Let op dat de elleboog van de arm aan de kant van de ICD niet boven schouderniveau komt. Ook zal een röntgenfoto van hart en longen (X- thorax) worden gemaakt om te controleren of de elektrode(n) van de ICD goed liggen en om te kijken of er geen klaplong is ontstaan.
De dag na de implantatie komt de technicus met meetapparatuur langs, kijkt of de elektrode(n) nog goed liggen en of de ICD goed is ingesteld.
De verpleegkundigen op de afdeling voeren regelmatig controles uit zoals het meten van de temperatuur, polsslag en bloeddruk. Ook wordt uw hartritme tot de volgende ochtend in de gaten gehouden. Als de wond pijnlijk is kunt u de verpleegkundige om pijnbestrijding vragen.
Bij ontslag maakt de afdeling controle-afsprake(n) voor u.
Na de implantatie
De eerste afspraak is bij de pacemakertechnicus voor wondcontrole.
De tweede afspraak na implantatie wordt ook de ICD wordt doorgemeten. Dit heeft onder andere te maken met het aanvragen van het nieuwe rijbewijs. Zie hoofdstuk vier. In sommige gevallen kunnen de eerste twee afspraken gecombineerd worden.
Indien u bloedverdunners gebruikt van de trombosedienst krijgt u de dosering mee voor de eerste dagen. Daarbij is een formulier met informatie voor de trombosedienst bijgevoegd.
NB houd er rekening mee dat u zelf geen auto mag rijden.
Wij adviseren om tot de eerste wondcontrole niet te fietsen en om onverhoedse
draaibewegingen met de armen te vermijden. Het Flevoziekenhuis stuurt een ontslagbrief met uw medische gegevens over de ICD-implantatie naar uw huisarts en indien nodig naar het doorverwijzende ziekenhuis.
Aandachtspunten voor thuis
Om de wond zo goed mogelijk te laten genezen is het noodzakelijk dat u zich de eerste vier tot zes weken houdt aan de volgende leefregels:
Vermijd zoveel mogelijk het bewegen van de ICD in de pocket door uw arm niet achter uw lichaam te bewegen. Als u bijvoorbeeld uw jas aantrekt: eerst de arm aan de kant van de ICD en dan pas de andere arm.
De arm aan de kant van de ICD mag u bewegen, maar niet boven schouderhoogte uit laten komen. Vermijd rekken, strekken, ronddraaiende bewegingen boven
schouderhoogte, tillen, druk uitoefenen en dergelijke. De onderarm kunt u vrij bewegen.
Geen zware voorwerpen dragen en geen zware lichamelijke arbeid verrichten. Ga dus geen ramen lappen, muren verven of met zware vuilniszakken sjouwen. Vermijd activiteiten die een zaagbeweging van uw schouder vragen, zoals stofzuigen en dweilen.
Vermijd knellende kleding, deze kunnen de wond irriteren en de schouder belasten.
Beweeg de schouder wel, anders kan deze gaan ‘vastzitten’ (frozen shoulder).
U mag de eerste zes weken niet zwemmen.
Bij zwelling, roodheid, vocht- of bloedverlies uit de wond kunt u bellen naar de polikliniek van de cardiologie. In het weekend kunt u zich melden op de afdeling Spoedeisende Hulp (en niet bij de huisartsenpost). Dit geldt ook bij pijn, koorts (boven de 38º Celsius) en wijkende wondranden.
De hechtingen zijn oplosbaar en verdwijnen vanzelf.
De wondpleister laat u twee dagen zitten. Daarna vervangt u deze door een nieuwe wondpleister die u eveneens twee dagen laat zitten. Op de vierde dag na de
implantatie mag de pleister eraf. Met de speciale wondpleister mag u gewoon douchen. Soms is de wond gelijmd. Ook dan mag u gelijk douchen.
Haren wassen onder de douche kort na de implantatie wordt afgeraden. Let in de eerste vier weken op dat u bij het wassen van de haren de arm aan de zijde van de implantatie niet te hoog beweegt.
Veel ICD-dragers voelen zich na de implantatie veiliger en zekerder dan in de periode daarvoor. Andere kunnen niet wennen aan een vreemd voorwerp in hun lichaam en vinden het moeilijk om daarop te moeten vertrouwen. Gun het wat tijd en praat er eventueel over met de medewerkers van de ICD team. De ICD verpleegkundige is bereikbaar tijdens kantooruren.
Controles
De wondcontrole vindt zeven tot tien dagen na de implantatie plaats. De eerste ICD- controle op de poli is twee weken of twee maanden na de implantatie. De technicus bekijkt de gegevens die de ICD heeft opgeslagen. Er wordt gekeken of er ritmestoornissen zijn geweest en de instellingen van de ICD goed zijn. Ook wordt er getest of de elektroden nog intact zijn en goed in het hart liggen. Tijdens deze testjes is het mogelijk dat u een licht bonzend gevoel in uw hals waarneemt of merkt dat uw hart iets sneller gaat kloppen. Dit duurt slechts enige seconden. Hierna zal uw ICD elke zes maanden gecontroleerd worden.
U blijft onder controle bij uw eigen cardioloog zoals uw dit gewend was. Bij eventuele problemen of zorgen rondom de ICD kunt u altijd, op afspraak, eerder dan de geplande controle langskomen.
ICD-kaart
Binnen twee weken na de ICD-implantatie ontvangt u een ICD-kaart waarop belangrijke
gegevens van uw ICD staan. Wij adviseren u dit pasje altijd bij u te dragen.
Klinische opnames vanwege hartproblemen, dus ook ICD gerelateerde problemen, zijn in locatie Blaricum op de verpleegafdeling B12 of op de Hartbewaking B10.
Spoedeisende problemen worden beoordeeld en behandeld op de Eerste Harthulp, locatie Blaricum, afdeling B10.
Wat moet u doen als de ICD een shock heeft afgegeven?
Als de ICD een shock afgeeft (of twee shocks kort achter elkaar) en u heeft hierna geen klachten, dan belt u de eerstvolgende werkdag tussen 09:00 en 16:00 uur met de polikliniek Cardiologie T 088 753 11 00.
Als uw ICD een piep- of trilsignaal afgeeft neem dan contact op met de polikliniek op de eerstvolgende werkdag T 088 753 11 00.
Bel altijd 112 als u zich onwel voelt na een shock van de ICD.
Als de ICD drie shocks of meer direct achter elkaar geeft (om een hartritmestoornis te beëindigen zijn soms meer shocks nodig) of de ICD gedurende de dag meerdere shocks afgeeft neem dan direct contact op met de Eerste Hart Hulp, locatie Blaricum T 088 753 22 55. Dit kan zowel binnen al buiten kantooruren. Vertel dat u een ICD-drager bent. Er zal overlegd worden met de dienstdoende cardioloog.
Na elke shock moet de ICD gecontroleerd worden. Mogelijk is een shock onterecht
geweest. De ICD zal dan worden bijgesteld. Een terechte shock kan aanleiding geven iets te wijziging aan uw medicatie om een ritmestoornis in de toekomst te voorkomen.
Revalidatie, sport en ontspanning
Bewegen met een ICD kan in het begin wat onwennig of misschien wel beangstigend zijn.
U kunt echter met een ICD bijna alles weer doen wat u voor de implantatie ook deed.
Bespreek dit zonodig met de cardioloog of ICD-verpleegkundige.
Informatiebijeenkomsten
De polikliniek Cardiologie organiseert bijeenkomsten voor ICD-dragers en hun partner en/of familie. Tijdens deze bijeenkomst wordt er informatie gegeven en is er gelegenheid om vragen te stellen. Ook kunt u ervaringen uitwisselen met andere ICD-dragers. U krijgt een uitnodiging hiervoor toegestuurd.
4. Autorijden
Aandoeningen die mogelijk aanleiding geven tot bewustzijnsverlies geven volgens
Europese richtlijnen beperking van de geschiktheid tot het besturen van een auto, motor of boot. Deze verminderde geschiktheid geldt ook bij (een kans op) het krijgen van
ritmestoornissen.
Uw rijbewijs is na implantatie van de ICD ongeldig. U mag niet eerder auto rijden tot u een nieuw rijbewijs heeft ontvangen na goedkeuring van het CBR. Aan het nieuwe rijbewijs wordt een code toegevoegd: code 100 voor privégebruik of een code 101 voor beroepsmatig
gebruik.
Bij een implantatie waarbij er nooit een hartritmestoornis is geweest (primaire preventie) is de wachttijd twee weken. Bij een implantatie waarbij er eerder sprake is van een
gevaarlijke hartritmestoornis (secondaire preventie) is de wachttijd twee maanden.
Rijbewijs voor privégebruik: code 100
De rijbevoegdheid wordt toegestaan als er door de ICD geen shock is afgegeven binnen de wettelijke wachttijd. Dit geldt echter alleen voor rijbevoegdheid voor privégebruik in de categorieën A (motoren), B (personenauto’s) en B+E (personenauto’s met aanhanger).
Rijbewijs voor beroepsmatig gebruik: code 101
Het rijbewijs (A,B en B+E) mag ook beroepsmatig worden gebruikt mits dit niet om personenvervoer gaat en voor maximaal vier uur per dag. Het CBR zal geen ontheffing verlenen voor de rijbevoegdheid voor de rijbewijzen C, D en E (groot rijbewijs). Deze raakt u kwijt.
Het aanvragen van een nieuwe rijbewijs
Na de wettelijke wachttijd wordt uw ICD gecontroleerd. Als blijkt dat er geen shock is afgegeven krijgt u een ‘Rapport van de cardioloog’ (het code 100 of 101 formulier).
Zelf dient u bij het gemeentehuis of op de site van de CBR een ‘gezondheidsverklaring’
(eigen verklaring) te kopen en in te vullen.
Iedereen van 75 jaar of ouder dient ook een ‘gezondheidsverklaring 75 +’ (eigen verklaring met geneeskundig verslag) te kopen.
Vraag 8a op de ‘Gezondheidsverklaring’ (Eigen verklaring) luidt:
‘Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte, of hebt u een hart- of vaatoperatie
ondergaan?’
Als ICD-drager moet u deze vraag met ‘Ja’ beantwoorden.
Als dit alleen een ICD betreft en u heeft geen andere aandoeningen, dan kunt u aan de achterzijde van het formulier onder Aantekening/opmerking(en) het antwoord zelf toelichten door te vermelden dat u ICD-drager bent.
In alle andere gevallen is een aantekening van een arts, waaruit de aard en ernst van de aandoening blijkt, verplicht.
Na enkele weken ontvangt u van het CBR een Verklaring van Geschiktheid. Hiermee kunt u op het gemeentehuis uw nieuwe rijbewijs kopen.
Na een schok
Als de ICD terecht een schok heeft afgegeven wordt de rijbevoegdheid u voor twee maanden ontzegt. Hier is geen formulier voor het CBR nodig.
Bij een onterechte schok mag u geen auto rijden totdat kans op herhaling is
geminimaliseerd door aanpassing van de instellingen van de ICD of aanpassing van de
medicatie. Dit ter beoordeling van de behandelend cardioloog.
Zowel code 100 als code 101 zijn coderingen die niet zijn afgesproken in Europees verband, maar alleen gelden voor Nederland. Het CBR adviseert u daarom om de papieren waarin de codes worden uitgelegd, te bewaren bij uw rijbewijs voor het geval u naar de betekenis ervan wordt gevraagd.
Voor de meest actuele informatie over het aanvragen van uw rijbewijs kunt u de site van STIN raadplegen of contact opnemen met het CBR-kantoor in uw regio, www.cbr.nl. Ook kunt u uw vragen stellen aan de ICD verpleegkundige of technici.
Het vaarbewijs
Het dragen van een ICD is een reden voor ongeschiktheid. Een uitzondering wordt
gemaakt voor de aanvrager van het klein vaarbewijs dat uitsluitend wordt gebruikt voor de pleziervaart. Gebruik van het groot vaarbewijs en van het klein vaarbewijs voor
beroepsmatig gebruik zijn dus voor een ICD-drager uitgesloten. De vaarbevoegdheid wordt twee maanden na implantatie weer verleend. Na elke shock wordt de vaarbevoegdheid voor twee maanden ontzegt ook bij een onterechte schok.
5. Reizen met een ICD
Als alle controles goed zijn en uw cardioloog vindt dit goed, mag u weer gaan reizen. Het is belangrijk dat u uw ICD-pas bij u heeft. Hierop staan alles gegevens die van belang zijn als u naar een ander ziekenhuis toe moet.
Luchthavenbeveiliging
Detectiepoortjes bij de luchthavenbeveiliging kunt u beter vermijden. Het poortje zelf heeft nauwelijks invloed op de werking van de ICD indien u er op normale wandelsnelheid doorheen loopt. Er bestaat echter een kans dat het alarm afgaat omdat de ICD metalen onderdelen bevat. Meld bij de beveiligingsbeambte dat u ICD-drager bent. U kunt uw ICD- kaart tonen en vragen of men u handmatig wil fouilleren. U kunt zonder problemen in de bodyscan op Schiphol.
Autorijden in het buitenland
Indien u een (nieuw) geldig rijbewijs heeft met daarop code 100 of 101, mag u als ICD- drager in het buitenland autorijden. Bij een eventuele controle zult u wel aan de agent uit moeten leggen, dat code 100 betekent: ‘For private driving only’ en code 101 For restricted commercial driving only, excluding persons’, omdat men in het buitenland deze codes op een rijbewijs niet kent.
Ziekenhuizen in het buitenland
Houd er met de keuze van uw vakantiebestemming rekening mee dat er in bijvoorbeeld West-Europa en Amerika meer mogelijkheden zijn voor controle van de ICD dan in de binnenlanden van Afrika. Wij adviseren bij problemen met de ICD in het buitenland altijd
naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan. Daar kan medische hulp verleend worden en zonodig vervoer geregeld worden naar een ander ziekenhuis.
Via de Engelse websites van de firma’s Medtronic, Boston Scientific (voormalig Guidant), Biotronic en Abbott (voorheen St Jude Medical) kunt u eventueel adressen opzoeken van ziekenhuizen in het buitenland die apparatuur in huis hebben van de betreffende firma.
6. Omgevingsinvloeden
Elektrische apparaten en huishoudelijke apparatuur
De meeste apparaten uit uw dagelijkse omgeving hebben geen invloed op de werking van uw ICD, mits zij in goede staat van onderhoud verkeren en elektrisch goed geaard zijn.
Slechts in enkele uitzonderlijke situaties is de ICD gevoelig voor elektrische of magnetische velden. De ICD heeft een sterk filter waardoor de meeste invloeden van buitenaf kunnen worden tegengehouden. Mocht er toch sprake zijn van storing, dan zal deze ophouden te bestaan zodra u zich van de bron verwijdert. U kunt zonder problemen de huishoudelijke apparatuur hanteren, mits er meer dan 15 centimeter afstand is tot de ICD.
Het gebruik van apparaten met zwaardere elektromagnetische velden dient vooraf overlegd te worden. Hierbij kunt u denken aan:
elektrische boor- of zaagmachines die tegen de schouder gehanteerd worden (vooral vanwege trillingen);
zware industriële apparatuur en sterke elektromagnetische velden;
radar;
startmotor;
lasapparaten;
elektrotherapie (bijvoorbeeld bij de fysiotherapie) of TENs-apparaten;
enkele medische behandelingen (onder andere MRI, bestraling, diathermie);
draag uw mobiele telefoon niet in de borstzak.
Alle voorwerpen waar een wat sterkere magneet in zit moeten niet te dicht bij de ICD komen.
Als u twijfelt aan het gebruik van materialen thuis of op het werk, raadpleeg dan altijd de ICD-technicus.
7. Sport, vrije tijd en bewegen
Het dragen van een ICD is geen reden om niet aan sport of een andere vrijetijdsbesteding te doen. Bij het opbouwen van de activiteiten doet u er goed aan dit geleidelijk te doen.
Soms echter kan een onderliggende ziekte de reden zijn om af te zien van een bepaalde activiteit. Wat voor de ene persoon goed is, kan voor de ander averechts werken. Daarom is het aan te raden uw wens tot sporten met uw cardioloog te bespreken.
Indien nodig kunt u aangemeld worden voor revalidatie.
Bij inspanning zal uw hartslag omhoog gaan. Meestal zal uw hartslag niet boven de grens komen waarop de ICD mogelijk in werking zal komen. Mocht dit wel zo zijn zal de ICD altijd proberen te kijken of de verhoogde hartslag door inspanning komt of door een ritmestoornis.
U kunt altijd uw ICD-technicus vragen wat deze grens is.
Het blijft moeilijk een algemeen advies te geven betreffende sportieve activiteiten, omdat iedere ICD-drager een andere reden heeft, waarom hij/zij een ICD heeft gekregen. In het algemeen geldt dat u voorzichtig moet zijn bij activiteiten waarbij u een klap op uw borst zou kunnen krijgen.
Om uw ICD te beschermen tijdens contactsporten bestaat er beschermmateriaal. Uw ICD- verpleegkundige of ICD-technicus kunnen u meer over vertellen.
Activiteiten nader uitgelicht
Contactsporten
Het beoefenen van contactsporten (judo, karate enzovoort) wordt afgeraden wegens het risico op verplaatsing en beschadiging van de draden en/of de ICD zelf.
Zwemmen
Wij adviseren u om als ICD-drager te zwemmen in een veilige omgeving met bewaking (zoals een zwembad). Bij voorkeur zwemt u met iemand in de buurt die op de hoogte is van uw situatie en zonodig hulp kan bieden.
Tennis
Het spelen van een partijtje tennis en badminton is in principe geen probleem. Als u de arm aan de kant van de ICD gebruikt dient u enige voorzichtigheid in acht nemen. Het intensief beoefenen van tennis raden we dan af.
Andere sporten
Er is een aantal sporten waarbij het gevaarlijk is om (tijdelijk) buiten bewustzijn te geraken bij het optreden van een hartritmestoornis. Denk aan parachute springen, hanggliding, abseilen, duiken enzovoort. Deze sporten worden daarom ook afgeraden.
Zonnebank
Het gebruik van een zonnebank heeft géén invloed op de ICD. ICD-dragers kunnen zonder probleem zonnebaden. Wel dient u rekening te houden met het feit dat het littekenweefsel rondom de ICD wat gevoeliger kan reageren.
Seksualiteit
De ICD staat seksueel contact niet in de weg. Vanwege de toenemende hartfrequentie zijn sommige ICD-dragers hier angstig voor. De ICD is echter zodanig ingesteld, dat hij deze hogere hartslag als een natuurlijk snel ritme herkent. De onderliggende ziektegeschiedenis, angstgevoelens en het gebruik van bepaalde medicatie kan belemmerend werken in de seksuele beleving. Praat hier met uw cardioloog of ICD-verpleegkundige over. Een eventuele schok tijdens lichamelijk contact is voor de partner ongevaarlijk.
8. Indien de ICD actief wordt
De ICD is geïmplanteerd omdat u een verhoogde kans heeft op het krijgen van een
levensbedreigende hartritmestoornis. Het is dus mogelijk dat de ICD in de toekomst actief wordt en therapie zal afgeven. De ICD zal bij een ritmestoornis niet altijd meteen een shock afgeven.
Sommige hartritmestoornissen kunnen gecorrigeerd worden met een reeks van hele kleine elektrische impulsen. Dit noemen we Anti Tachy Pacing (ATP). Van de ATP voelt u weinig.
Dit kan meerdere keren achter elkaar worden geprobeerd.
Wat voelt u van de schok?
Als de ATP geen resultaat heeft wordt er een shock afgegeven. Mocht u door de
verminderde pompfunctie van het hart tijdens de ritmestoornis zijn flauwgevallen, dan zult u de shock niet voelen. Mocht u wel duizelig zijn, maar niet zijn flauwgevallen, dan zult u de shock zeker voelen.
Een bewust meegemaakte schok kan aanvoelen als een krachtige en pijnlijke klap op de borst, die kort maar hevig is. Anderen ervaren het als een korte schok alsof je met de vingers in het stopcontact zit. Mogelijk zijn er meerdere schokken nodig om de
hartritmestoornis te onderdrukken. Naderhand kunt u zich vermoeid voelen of spierpijn hebben aan de kant waar de ICD is geïmplanteerd.
Terechte en onterechte schokken
De ICD is een technisch vernuftig apparaatje dat als een continue bewaker functioneert.
Het registreert 24 uur per dag het hartritme van de ICD drager. Ondanks de huidige techniek is het niet uitgesloten dat de ICD onterecht afgaat. Onterechte schokken komen weinig voor.
Een onterechte schok is een schok die afgegeven is als reactie op een niet bedreigende maar snelle ritmestoornis vanuit de boezem, een veel te snel hartritme op basis van extreme inspanning, elektrische stoorsignalen bij een defect aan het systeem of bij een sterke elektrische bron in de omgeving. Na elke schok dient u een afspraak te maken bij de polikliniek Cardiologie om de ICD door te laten meten. Zo nodig worden de instellingen van de ICD veranderd of wordt de medicatie aangepast.
Wat ziet de omgeving ervan?
De spieren in de borst en bovenarmen kunnen tijdens de sterke schok krachtig
samentrekken. Als iemand bijvoorbeeld uw hand vasthoudt op het moment dat er een schok wordt afgegeven kan deze persoon een soort tinteling merken. Dit is absoluut ongevaarlijk en heeft geen gevolgen voor het hartritme van de ander.
Als u zich erg duizelig voelt is het raadzaam om te gaan zitten of zelfs te gaan liggen, dit om een val te voorkomen.
Confrontatie bij het afgaan
Als de ICD een schok heeft afgegeven kan dit dubbele gevoelens teweegbrengen. Enerzijds een geruststelling dat de ICD zijn werk goed heeft gedaan, anderzijds het besef dat u het zonder ICD mogelijk niet overleefd had. Iedereen reageert hier weer anders op. Eventuele gevoelens van somberheid worden niet altijd begrepen door de omgeving. Ook kan de partner anders tegen de situatie aankijken en dit kan spanningen met zich meebrengen.
Mogelijk bent u wat overgevoelig, voelt u zich af en toe angstig of reageert u anders dan u van uzelf gewend bent. Het is begrijpelijk dat het niet altijd gemakkelijk is om te leven met een ICD en de gevolgen hiervan. Schroom niet hierover te praten of hulp te vragen. Er zijn diverse mogelijkheden om hulp te zoeken. Voor de één is lotgenotencontact een goede manier, voor de ander de hulp van maatschappelijk werk of een gesprek met de ICD- verpleegkundige. Gun uzelf en uw familie een paar maanden de tijd om aan de nieuwe situatie te wennen.
Wat moet u doen als de ICD een shock heeft afgegeven?
Als de ICD een schok afgeeft (of twee schokken kort achter elkaar) en u heeft hierna geen klachten, dan belt u de eerst volgende werkdag met de polikliniek Cardiologie T 088 753 11 00.
Bel altijd 112 als u zich onwel voelt na een schok van de ICD.
Neem contact op met de Eerste Harthulp van Tergooi als de ICD gedurende 1 dag meerdere schokken afgeeft.
U kunt zowel tijdens of buiten kantoortijden met de eerste hart hulp, locatie Blaricum, bellen T 088 753 22 55. Vertel dat u een ICD- drager bent. Er zal overlegd worden met de dienstdoende cardioloog. De ICD-verpleegkundige kunt u bereiken via de poli Cardiologie T 088 753 11 00.
Houdt u rekening dat bij een shock van de ICD tijdelijk niet rijbevoegd bent.
9. ICD en het levenseinde
Vraagstukken aan het eind van het leven
Met het ouder worden kan het zijn dat er andere ziekten ontstaan of dat de toestand van het hart verslechtert. De levensreddende functie van de ICD kan dan het sterven op natuurlijke wijze juist in de weg staan. Tijdens het stervensproces is het mogelijk dat
ongewenste en pijnlijke shocks door de ICD worden afgegeven. Ook na het overlijden kan de ICD nog shocks afgeven, met onwillekeurige bewegingen van het lichaam als gevolg. Dit kan voor de aanwezigen als ongewenst en belastend worden ervaren. Het is mogelijk om de shockfunctie van de ICD uit te schakelen om dit te voorkomen.
Vooruitzien voorkomt problemen
Op een bepaald moment kan het duidelijk zijn dat het einde van het leven nadert. Het moment van overlijden zelf is vooraf niet te bepalen. Om te voorkomen dat de ICD het stervensproces zal verstoren, is het uitzetten van de shockfunctie van de ICD wenselijk.
Hoe vindt uitschakelen van de shockfunctie van de ICD plaats?
De instellingen van de ICD kunnen zodanig gewijzigd worden dat er geen shocks meer worden afgegeven. De patiënt merkt hier niets van, en zal hier niet direct aan overlijden.
Het uitzetten van de shockfunctie van de ICD vindt bij voorkeur plaats in het ziekenhuis.
Indien een patiënt echter thuis de laatste levensfase doormaakt en niet meer naar het ziekenhuis vervoerd kan worden, kan de ICD ook in de thuissituatie uitgezet worden. Het is verstandig ook uw huisarts hiervan op de hoogte te stellen.
Uitzetten van de ICD: iets anders dan een niet-reanimeren-beleid
Het verzoek van een patiënt om de ICD uit te laten zetten is soms gekoppeld aan het verzoek om niet te worden gereanimeerd. Het is echter niet zo, dat als u niet wilt worden gereanimeerd, de ICD automatisch moet worden uitgeschakeld. Bij een echte reanimatie kan hersenschade optreden, bij een shock van een ICD gebeurt dit juist niet. Het is dus mogelijk dat u uw arts verzoekt niet te worden gereanimeerd, terwijl de ICD wel aan blijft.
Ook bij het opstellen van een wilsbeschikking of euthanasieverzoek is het goed samen met uw familie en arts na te denken wanneer de ICD zou moeten worden uitgezet.
10. Vaak gestelde vragen
Waarom is kamerfibrilleren gevaarlijker dan boezemfibrilleren?
Bij boezemfibrilleren krijgen de bovenste ruimten dusdanig veel elektrische prikkels te verwerken dat ze als het ware verlamd raken en stilstaan. Vervelend natuurlijk, maar de kamers functioneren nog wel. Gebeurt echter iets vergelijkbaars in de hartkamers, dan zijn de gevolgen veel ernstiger: de pompfunctie valt weg en de bloedcirculatie stopt. Al binnen een minuut kan kamerfibrilleren (ventrikelfibrilleren) levensbedreigend zijn. Alleen door het geven van elektroshocks kan dit opgeheven worden.
Is het erg als ik een éénmalige harde klap op de ICD krijg?
Bijvoorbeeld tegen de deurpost oplopen of een stomp krijgen? Het is beter dit te voorkomen, vandaar dat het afgeraden wordt om aan contactsport te doen zoals judo, karate, basketbal, handbal. Bij een éénmalige harde klap zal misschien alleen de huid
beschadigen. De ICD zelf is gemaakt van titanium en zo goed in elkaar gelast dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat deze kapot gaat.
Wanneer moet de ICD vervangen worden?
De levensduur van de ICD is afhankelijk van de instellingen en hoe vaak de ICD moet ingrijpen. Uit ervaring weten we dat de verwisseling vaak na 8 jaar plaats moet vinden, maar soms iets eerder. Op een gegeven moment is de batterij van de ICD aan vervanging toe en wordt er een afspraak gemaakt voor vervanging van de ICD. Dit is een eenvoudigere ingreep dan de eerste plaatsing. Indien de draad of draden nog goed functioneren wordt alleen de ICD verwisseld. Dit betekent dat u in de ochtend opgenomen wordt en een paar uur na de implantatie weer naar huis kunt met een nieuwe ICD. Dit is uiteraard afhankelijk van uw verdere gezondheidssituatie.
Kan ik met een ICD nog gereanimeerd worden?
Een ICD detecteert continu het hartritme en behandelt een hartritmestoornis automatisch binnen 10 à 12 seconden. In het algemeen heeft de ICD na één schok het ritme weer op orde. Het komt dus zelden voor dat ICD-dragers gereanimeerd moeten worden. Doet de situatie zich voor dat men, ondanks één of meerdere schokken, na één minuut nog buiten bewustzijn is dan is het raadzaam om 112 te bellen en te starten met reanimeren. Er kan immers ook iets anders aan de hand zijn dan een hartritmestoornis. Defibrillatie met externe apparatuur mag gewoon worden uitgevoerd, uw ICD is hier tegen bestand.
Is de ICD zichtbaar in mijn lichaam?
Bij de ene patiënt is de ICD wel te zien als een lichte welving en bij de ander nauwelijks. Dit hangt er mede vanaf of de ICD onder de huid geplaatst is of onder de spier en van de
hoeveelheid vet en/of spiermassa in het bovenlichaam. Zo is bij een magere patiënt de ICD, indien onder de huid geïmplanteerd, goed te zien. Zeker in het begin is de ICD altijd
voelbaar. Van de draden (elektroden) merkt u niets.
Het accepteren van dit technisch apparaat in het lichaam zal door een ieder anders ervaren en beleefd worden. Bij de meeste patiënten verdwijnt de angst en onzekerheid voor de ICD vrij snel en wordt niet meer als belastend of beperkend ervaren. Het geeft juist meer
bewegingsvrijheid omdat men niet meer met de constante angst leeft om getroffen te worden door een ernstige hartritmestoornis buiten het bereik van directe medische hulp.
Wat is een patiëntalert?
De ICD voert dagelijks een automatische controletest uit. Van deze test merkt u zelf niets.
Sommige storingen kunnen ervoor zorgen dat sommige ICD’s op een bepaald tijdstip een alarm signaal laat horen of voelen. Zo’n signaal wordt een ‘patiëntalert’ genoemd. De wijze waarop een ICD een patiëntalert kan laten horen of voelen verschilt van merk en model. De pacemakertechnicus zal u daarover informeren. Bij het horen of voelen van dit signaal dient u contact op te nemen met uw ICD-technicus.
Kan ik ontheffing aanvragen bij het CBR voor de draagplicht van de autogordel?
Nee, als ICD-drager krijgt u geen ontheffing voor de draagplicht van de autogordel. Heeft u last van de gordel op de plek van de ICD? Dan kunt u een gordelkussen/gordelsteller
gebruiken. Deze zijn in de meeste autowinkels te verkrijgen.
Wat gebeurt er met de ICD in geval van overlijden?
De wet schrijft voor dat de ICD bij overlijden moet worden verwijderd. Dat komt omdat de ICD uit onderdelen (batterij enzovoort) bestaat die als chemisch afval worden beschouwd.
Dit is van belang indien u begraven wilt worden. Bij crematie is beschreven dat de ICD als gevolg van de hoge temperaturen kan exploderen. Ook bij crematie dient de ICD dus verwijderd te worden.
In geval van overlijden wordt de familie verzocht om contact op te nemen met de Pacemaker- & ICD-poli. Afhankelijk van de omstandigheden kan de ICD verwijderd
worden in het ziekenhuis, in het uitvaartcentrum of door de huisarts. In de meeste gevallen wordt de ICD na verwijdering nog uitgelezen.
Mammografie?
Het is belangrijk om bij het maken van een mammografie aan te geven dat u een ICD- drager bent. Voor het onderzoek wordt de borst onder een bepaalde druk tussen twee platen geplaatst. Als gevolg van de mechanische aanwezigheid van de ICD kan dit als pijnlijk worden ervaren en kan het omliggende weefsel beschadigd raken. De laboranten kunnen daar rekening mee houden bij het aandrukken van de borst. De ICD zelf is wel tegen die druk bestand.
11. Adressen en handige websites Flevoziekenhuis en Tergooi
Het ICD-team bestaat uit ICD-cardiologen, een physician assistant (PA), technici en ICD- verpleegkundigen en is onderdeel van de cardiologie.
De ICD-cardiologen zijn ervaren cardiologen gespecialiseerd in de implantatie van ICD’s.
Het afstellen van de ICD tijdens de implantatie en het doormeten tijdens de controles wordt gedaan door de technici of een PA. De ICD-verpleegkundige is beschikbaar voor informatie en begeleiding rondom de ICD en de verpleegkundigen van de verpleegafdeling regelen de zorg tijdens de opname.
Hartezorg, vereniging van hartpatiënten Prof. Bronkhorstlaan 2 3723 MB Bilthoven Postbus 132 3720 AC Bilthoven
T 030 659 46 54
www.hartezorg.nl, e-mail: info.hartezorg@shhv.nl Nederlandse Hartstichting
Bordewijklaan 3 2591 XR Den Haag
Postbus 300 2501 CH Den Haag T 070 315 55 55
www.hartstichting.nl, e-mail: info@hartstichting.nl Stichting Witte Kruis
Voor informatie over levensreddende medische alarmpenningen en het alarmhorloge.
T 070 311 04 86 www.wittekruis.nl Harteraad
Harteraad is voor iedereen die te maken heeft met of geïnteresseerd is in hart- en vaataandoeningen.
www.harteraad.nl
12. Bronvermelding Met dank aan
www.bostonscientific.com/home.bsci www.medtronic.nl
www.sjm.com www.cbr.nl
Contact
Cardiologie - Polikliniek T 088 753 11 00
Ma t/m vr 08:00 - 16:30 uur
