Verandering verstrikt in regels

4 Beleid & M aatschapp ij 1987/1

Verandering verstrikt in regels

Vernieuwing in de geestelijke gezondheidszorg

Samenvatting

Beleid dat een grondige herstructurering van een maatschappelijke sector met zich brengt ontmoet al­

tijd weerstand. Een van de meest geduchte tegenspe­

lers van vernieuwing is vigerende wet- en regelge­

ving, bij voorbeeld de financieringsbepalingen in de gezondheidszorg (Ziekenfondswet, AWBZ), die een herschikking van functies daar in de weg staan. Om noodzakelijk geachte innovatie toch mogelijk te ma­

ken is een bepaalde mate van liberalisering nodig. Zo zullen beoogde verbeteringen in de geestelijke ge­

zondheidszorg, door middel van nieuwe vormen van samenwerking, pas mogelijk worden wanneer de lo­

kale aanbieders van zorg de vrijheid krijgen de hulp en de kennis in hun regio te structureren, overeen­

komstig de specifieke plaatselijke omstandigheden.

Landelijk geldende regelgeving dient dan bescheiden een plaats op de achterbank in te nemen. 1

1. Lethargie van de regelgeving

Vernieuwende beleidsideeën ontmoeten bij de overheid vele vormen van tegenwerking. Onder meer kunnen overheden recalcitrant zijn omdat de innovatie niet bij hen was geboren. Als de ambte­

naren wel mee willen denken en daardoor mede de conceptuele grondleggers worden van herorde­

ning, dan ontbreekt nog vaak het politieke groene licht. Wanneer deze obstakels eenmaal geslecht zijn komt wellicht een nog meer geduchte tegen­

speler ten tonele: de in wet- en regelgeving vastge­

vroren status-quo, het ‘monolitisch heden’, dat veelal nauwelijks in beweging is te krijgen omdat de wetten en de richtlijnen die dat heden hebben vorm gegeven allerminst zonder bestaansrecht zijn. Ze zijn immers afspiegelingen van wat men destijds voor ogen had en deels nu nog steeds.

De opkomende dereguleringsdrang - nu weer

drs. C.P.C. Breemer ter Stege

Werkzaam bij de Directie Gezondheidszorg gemeente Leiden en Rijksuniversiteit van Leiden. A dres: Rooden- burgerstraat la , Leiden (GG en G D ), tel. 071-146341.

enkele jaren geleden - was niet zozeer het resul­

taat van de behoefte om vernieuwing ruim baan te geven, maar eerder om lopende zaken wat makke­

lijker en vooral sneller, wellicht minder kostbaar, uit te kunnen voeren. Het bedrijfsleven moest minder bepalingen in de weg gelegd krijgen (min­

der stringente geografische vestigingseisen, bij voorbeeld), maar ook ziekenhuisdirecteuren (in- stellingsbudgettering) en vrachtwagenchauffeurs (ruimere snelheidslimieten) moesten makkelijker hun dagelijkse werk kunnen doen.

Deregulering kan echter ook bevochten worden om herstructurering mogelijk te maken. De sector volksgezondheid biedt de laatste jaren het volgen­

de beeld. Terwijl alle departementen en lagere overheden zoeken naar wegen om te dereguleren (onder het vermanende oog van professor Geel­

hoed) nadert bij WVC de wetgevingsarbeid juist een hoogtepunt. Vooral betreft dit de Wet Voor­

zieningen Gezondheidszorg (WVG) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), wetten ge­

richt op beheersing van de structuur en de capaci­

teit van een traditioneel sterk door het particuliere initiatief bepaalde sector. Voor volksgezondheid gelden derhalve juist meer regels dan voorheen.

Tegelijk komen uit zowel de kringen van de pa­

tiënten als de zorginstellingen zelf, vernieuwings- ideeën die verhinderd worden door zowel deze nieuwe wetgeving (bij voorbeeld tariefrichtlijnen ex WTG), als langer bestaande regels (zoals de be­

palingen van de Ziekenfondswet) die op zich al de beoogde veranderingen afdoende afremmen.

In het hierna volgende wordt stelling genomen tegen regelgeving die vernieuwing onnodig blok­

keert; geen pleidooi voor ‘laissez faire’ (verwor­

ven rechten in de gezondheidszorg zijn wellicht één van de meest duidelijke indicaties voor het be­

schavingsniveau dat een maatschappij heeft be­

reikt); wel voor een verminderde regeldichtheid om een meer doeltreffende en menselijker (zorg) systeem mogelijk te maken.

De stelling wordt onderbouwd met een casus uit de geestelijke gezondheidszorg. Deze casus heeft een exemplarische waarde. Zichtbaar wordt ge­

maakt hoe (wettelijke) eisen veranderingen kun­

nen frustreren, niet alleen doordat zij, behalve conditionerend, ook bepalend en verbiedend wer­

ken, maar ook doordat zij demotiverend werken op de eens zo geïnspireerde gangmakers van inno­

vatie.

2. Vernieuwing in de psychiatrie

Grote veranderingen dienen zich te voltrekken in de geestelijke gezondheidszorg. Zo wordt de ca­

paciteit van de psychiatrische inrichtingen geleide­

lijk teruggedrongen, terwijl in de plaats hiervan meer ruimte moet komen in beschermende woon­

vormen. Om opnamen in de psychiatrische zie­

kenhuizen terug te dringen zullen de Regionale In­

stellingen voor Ambulante Geestelijke Gezond­

heidszorg (RIAGG) versterkt dienen te worden en krijgt de huisarts er nadrukkelijk een taak bij:

psychosociale hulpverlening. De algemene teneur is zoals ook elders in de gezondheidszorg: minder nadruk op 24-uurs zorg binnen de muren van in­

stellingen. Als patiënten daar toch opgenomen moeten worden dient dat zo kort mogelijk te du­

ren. Zonodig wordt daarna de begeleiding voort­

gezet door niet-klinische voorzieningen, zoals de sociaal-psychiatrische dienst van de RIAGG, het maatschappelijk werk en de psychiatrische polikli­

nieken verbonden aan de inrichtingen en de alge­

mene ziekenhuizen.1 Om dit beleid te realiseren wordt veel verwacht van samenwerking tussen de instellingen, onder andere binnen Multifunctione­

le Eenheden.2 Als belangrijk middel om tot deze samenwerking te komen stimuleert WVC het tot stand komen van niet vrijblijvende gezamenlijke besluitvorming door de instellingen vertegen­

woordigd in elke regio.

Net als vergaande verandering kenmerkend is voor het beleid in de geestelijke gezondheidszorg, zijn frustraties in het veld bij de concrete vertaling kenmerkend voor de implementatie. De boosdoe­

ner: wet- en regelgeving. Het verband is ook lo­

gisch; hoe dieper men wil ingrijpen in belangrijke instituties van maatschappelijke sectoren, hoe va­

ker en harder men zal stuiten op de (pseudo-)legis- latieve verankering van die instituties. Zo ook bij volksgezondheid. Weliswaar in belangrijke mate voortgekomen uit het particulier initiatief en nog altijd gekenmerkt door de stichtingsvorm, het zorgstelsel is met het voortschrijden der jaren nu

‘gestold’ tot een formeel systeem van verstrekkin­

gen binnen de wetgeving van de ziektekostenver­

zekering en de subsidieregels voor de allocatie van begrotingsgelden. Vergaande verandering vereist dan ook of een zeer flexibele omgang met de be­

staande wetgeving, of een fundamentele wijziging hiervan.

Waar gaat het concreet om? Een voorbeeld: in meerdere gezondheidszorgregio’s wordt veel ver­

wacht van een verandering in de organisatie van de psychiatrische zorg, waarbij de behandeling en de woonfuncties van elkaar gescheiden zijn. Deze functies dienen niet op dezelfde locatie vorm te krijgen, zoals nu wel gebeurt binnen het Alge­

meen Psychiatrisch Ziekenhuis. Door het schei­

den van die functies is de stigma verbonden aan een psychiatrische opname wellicht kleiner, de kansen om gedurende de behandeling blijvend deel uit te maken van de maatschappij groter en zo ook de kans voor een deel van de patiënten op een kortere behandelduur. Welnu, deze vertaling van het herstructureringsbeleid in de geestelijke ge­

zondheidszorg wordt verhinderd door stringente bepalingen van de Ziekenfondswet en de Algeme­

ne Wet Bijzondere Ziektekosten. Hierop kom ik terug. Een ander voorbeeld: wil men meer nadruk leggen op het voorkómen van opnamen, dan ligt een verschuiving van menskracht uit de inrichting naar de extramuraal werkende RIAGG voor de hand. Dit mag niét. De maximale om vang van die RIAGG is genormeerd door de Wet Tarieven Ge­

zondheidszorg.

Stelling wordt hier genomen tegen een gedetail­

leerde centrale regelgeving en voor een grote in­

vloed voor de afzonderlijke regio’s bij het komen tot een op het eigen zorggebied afgemeten verta­

ling van het overheidsbeleid voor de geestelijke gezondheidszorg. Deze stellingname wordt onder meer beargumenteerd op basis van ervaringen die

6 Beleid & M aatschapp ij 1987/1

zijn opgedaan gedurende het project Regionale Functionele Samenhang, dat onlangs door het Ne­

derlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) werd afgesloten.3 Allereerst volgt hier een korte terugblik op de ontwikkeling van de rol van regels in de Nederlandse gezondheidszorg.

3. Het woud der regels

Historisch loopt de ontwikkeling van de regulering van de gezondheidszorg van een marktmodel naar zelfregulering en vervolgens naar een toenemende invloed van de overheid. De geleidelijke overgang naar een grotere overheidsrol kent enige markan­

te ontwikkelingen. Te denken valt aan de realisa­

tie van het ziekenfondsbestel dat toegang moest bieden tot de gezondheidszorg voor de lagere in­

komensgroepen, een verplichting waartegen de laissez faire-benadering niet bleek opgewassen.

De echte overstap van zelfregulering naar over­

heidsregulering ligt volgens Kasdorp en Schrij­

vers4 in 1974 wanneer Hendriks de Structuurnota uitbrengt. Vooral uit de kostenontwikkeling bleek een interventie in de gezondheidszorg nodig, aldus deze nota.

De jaren tachtig hebben echter met zich meege­

bracht de volmondige en vrijwel algemene erken­

ning dat er maar beperkte mogelijkheden zijn om de maatschappij naar onze hand te zetten. Legisla­

tieve daadkracht en andere centrale regelgeving blijken niet zozeer de maatschappij bestuurbaar- der te maken, dan wel meer ingewikkeld en daar­

mee eigenlijk minder manipuleerbaar. De deregu- leringsbeweging, een importprodukt uit de VS, kreeg enige greep op Nederland. Voor zover de overheid zich diep in een maatschappelijke sector had doorgedrongen zou nu een ‘dekolonialisering’

op gang moeten komen.

Voor de gezondheidszorg leek dit moment te vroeg. We waren immers net gewend aan de ge­

dachte dat zelfregulering niet meer werkte en ver­

vangen diende te worden door overheidssturing;

de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) da­

teren pas uit 1982. Bovendien, juist in de gezond­

heidszorg valt er nog het een en ander te regelen, zoals op het terrein van het patiëntenrecht.5 De gezondheidszorg loopt kortom een fase achter en

de vraag mag gesteld worden of zij wel gerekend dient te worden tot het domein van professor Geelhoed en zijn dereguleringscommissie.

Deze laatste vraag lijkt inmiddels echter al met ja beantwoord. Zo is de wijzigingswet Wet Ge­

zondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverle­

ning onder meer gericht geweest op een deregule­

ring van de WVG en heeft de staatssecretaris meerdere malen laten blijken geïnteresseerd te zijn in zelfregulering via verdere vertalingen van het concept budgetfinanciering.

Ondanks een faseverschil ten opzichte van an­

dere maatschappelijke sectoren, is het goed als ook de gezondheidszorg profiteert van de ruimte die het kapmes van de dereguleringsbeweging in het Woud der Regels voor ons schept. Terzijde dient hierbij opgemerkt te worden dat die deregu­

lering voor de gezondheidszorg betrekkelijk zal blijken. Geelhoed zelf zegt in zijn rapport dat ‘re- gelverdichting’, zoals in de gezondheidszorg, erop wijst dat het om heel wezenlijke taken gaat, van groot belang voor de maatschappij. Regelgeving zal derhalve hier maar ten dele vervangen worden door andere manieren van regulering en pas dan wanneer van deze andere benaderingen voldoen­

de werkbaarheid en effect verwacht mag worden.6

4. Elke regio Is weer anders

Het project Regionale Functionele Samenhang was gericht op het ontwikkelen van werkwijzen om samenhang in de geestelijke gezondheidszorg te vergroten. Die samenhang wordt geacht aanwe­

zig te zijn wanneer functies duidelijk van elkaar onderscheiden zijn en de taken waaruit de functies bestaan duidelijk verdeeld zijn over instellingen en beroepsbeoefenaren, en op elkaar zijn afge­

stemd. Taakafstemming staat centraal. De relaties tussen taken dienen helder geregeld te zijn. Zijn ze wederzijds aanvullend of onderling verwissel­

baar? Volgen ze elkaar in de tijd op of vinden ze gelijktijdig plaats?

Kenmerkend voor het vervullen van functies in de geestelijke gezondheidszorg is dat de taken, die tezamen een functie vormen, veelal verricht wor­

den door meerdere instellingen.7 Dit zal des te meer gaan gelden als overeenkomstig het beleid, de langerdurende opnames in de psychiatrische

ziekenhuizen plaats moeten maken voor een am­

bulante en semi-residentiële aanpak. Het realise­

ren van samenhang wordt derhalve steeds meer een interorganisationeel probleem; afstemming moet worden geregeld door beroepsbeoefenaren werkzaam vanuit diverse instellingen of door het management van die instellingen.

Voor samenhang van de zorg dient per onder­

scheiden type cliënt globaal vastgesteld te worden wie wat doet, waar en wanneer. De WVG onder­

scheidt een viertal categorieën waarvoor planning dient te geschieden. Deze categorieën zijn: de functies, de capaciteit, de spreiding en de samen­

hang. Samenhang neemt in dit rijtje de positie in van de vreemde eend. Terwijl functies, capaciteit en spreiding van voorzieningen duidelijk uitge­

drukt kunnen worden in normen en richtlijnen, onttrekt de categorie samenhang zich aan gemak­

kelijke uitspraken. Samenhang is een kwestie van organiseren, waarbij telkens een groot aantal ele­

menten een rol speelt en de alternatieve verschij­

ningsvormen van samenhang derhalve eveneens groot in aantal zijn.

Het project van het NcGv heeft een aantal hulp­

middelen geleverd om functionele samenhang te bevorderen. Zo is er een begrippenapparaat ont­

wikkeld waardoor de uiteenlopende relaties tus­

sen taken van instellingen zijn verhelderd. Het project heeft echter ook een andersoortig produkt opgeleverd: onze ervaringen tijdens het project, opgedaan in meerdere regio’s, wezen keer op keer uit dat de regio’s specifiek zijn. Ondanks veel overeenkomsten, zoals het probleemaanbod en de soorten aanwezige voorzieningen, is de variatie tussen regio’s zeer groot.

- Het aantal betrokken instellingen loopt uiteen.

Soms is er geen psychiatrisch ziekenhuis, soms zelfs drie.

- De kwalitatieve samenstelling van het netwerk is ongelijk. Zo hebben sommige regio’s nog steeds geen enkele plaats voor beschermd wo­

nen.

- In sommige regio’s zijn de instellingen ver uit el­

kaar gevestigd, elders zitten ze zelfs bij elkaar in huis.

- Bestuurlijke vormen variëren. Soms zijn er veel, soms weinig interinstitutionele overlegor­

ganen.

- De inbedding van de zorg is wisselend. De ‘inti­

miteit’ van het zorgnetwerk op de Zeeuwse ei­

landen staat in schril contrast met die van de randstad, waar de veelheid aan instellingen en werkers vervreemdend werkt en een andere ma­

nier van zaken doen oplevert.

Deze grote variatie in de bouwstenen voor functio­

nele samenhang leent zich niet voor de unificeren­

de werking van gedetailleerde regelgeving. Er is geen enkel confectiepak dat elk van zelfs maar een klein deel van deze regio’s past. De samenhang bij taakuitoefening zal per regio telkens apart georga­

niseerd moeten worden, rekeninghoudend met de specifieke aldaar gegroeide zorgstelsels, de be­

staande netwerken van professionals en manage­

ment. Tegelijkertijd dient echter voortdurend re­

kening te worden gehouden met een aantal basale principes voor de gezondheidszorg; zoals de be­

schikbaarheid van uiteenlopende zorgsoorten, de toegankelijkheid van de zorg en de continuïteit.

De moeilijke vraag is steeds: waar ligt het even­

wicht tussen de regelgeving die nodig is om deze uitgangspunten te respecteren en de vrijheid voor het veld om recht te doen aan de grote regionale verschillen?

5. Maatschappelijke variatie en overheidsbeheersing

We dienen een gevolg te trekken uit een belang­

rijk principe uit de cybernetica waarop Kasdorp en Schrijvers8 ons wijzen: een systeem van een be­

paalde complexiteit kan alleen volledig gecontro­

leerd worden door een ander systeem van dezelfde complexiteit (‘variety matches variety’). Als nu vergaande beheersbaarheid het doel van de over­

heid is, staat deze voor een groot probleem, de be- heersmogelijkheden van de diverse overheden kunnen immers niet wedijveren met de ingewik­

keldheid van de gezondheidszorg. Het zorgstelsel moeten we vereenvoudigen waar mogelijk, maar complex zal het altijd blijven. Het zoeken naar an­

dere manieren dan centrale regulering om tot or­

dening te komen is geboden. De weg terug naar enige mate van zelfregulering lijkt voor de hand te liggen.

Een verkenning van deze weg terug is ook van belang voor een andere reden. De bestaande re­

8 Beleid & M aatschapp ij 1987/1

gelgeving is in zekere zin niet meer van deze tijd.

De Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzonde­

re Ziektekosten en de Wet Ziekenhuisvoorzienin­

gen hebben een omvangrijk voorzieningenstelsel bereikbaar gemaakt voor vrijwel de gehele bevol­

king, ook voor wat betreft de geestelijke gezond­

heidszorg, maar evenzeer frustreert deze wetge­

ving vernieuwingsideeën in de geestelijke gezond­

heidszorg, bij voorbeeld in Amsterdam.

De vernieuwing in Amsterdam behelst de op­

bouw van een zorgcontinuüm waarmee een grote variatie van zorgpakketten afgestemd op de indivi­

duele cliënten beschikbaar kan komen. Dit vereist volgens de vernieuwers uit de hoofdstad onder meer dat de meeste chronici in kleinschalige woonvoorzieningen worden gehuisvest en behan­

deld door hulpverleners uit alle echelons, zowel door generalisten uit de eerste lijn als door gespe­

cialiseerde werkers. Ook de scheidslijnen tussen intra-, semi- en ambulante geestelijke gezond­

heidszorg worden doorbroken bij deze vernieu­

wing: voorgesteld wordt een groot deel van alle behandelaars te laten samenwerken in ambulante wijkteams.

Regels bemoeilijken deze operaties:

1. Zolang patiënten binnen het algemeen psy­

chiatrisch ziekenhuis voor langere tijd opgenomen zijn wordt zowel hun verblijf als hün behandeling betaald door de Algemene Wet Bijzondere Ziek­

tekosten (AWBZ). Een opname in een inrichting is immers één ondeelbare AWBZ-verstrekking. In de Amsterdamse opzet worden nu de functies wo­

nen en behandeling gescheiden. De patiënten moeten dan gebruik gaan maken van twee aparte AWBZ-verstrekkingen: Beschermd Wonen en Deeltijdbehandeling. Dit mag niet. De zogenaam­

de ‘dubbele verstrekkingsregel’ dicteert: gelijktij­

dig mag geen aanspraak gemaakt worden op meer­

dere verstrekkingen uit het pakket van de Alge­

mene Wet Bijzondere Ziektekosten.

2. De grotere hoeveelheid ambulante werkers die het ‘Amsterdams plan’ vereist kan niet komen door een uitbreiding van het aantal RIAGG-wer- kers. De personele capaciteit van de RIAGG is gemaximeerd op basis van normen (Wet Tarieven Gezondheidszorg), die geen rek vertonen naar ge­

lang per regio het zorgbeleid varieert.

3. Het is verder ook niet mogelijk te schuiven

met premiegelden tussen de Ziekenfondswet, op basis waarvan het eerste jaar verblijf in het zieken­

huis betaald wordt, en de Algemene Wet Bijzon­

dere Ziektekosten, de financieringsbron van de RIAGG.

4. De vernieuwing in Amsterdam betekent dat het beleid omtrent het gebruik van bedden voor psychiatrische patiënten niet meer bepaald wordt vanuit het psychiatrisch ziekenhuis. Echter, de er­

kenning van bedden geschiedt op basis van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Het psychiatrisch zie­

kenhuis (of een algemeen ziekenhuis) krijgt de er­

kenning, niemand anders.

Ondanks veel ‘getouwtrek’ op hoog niveau, blijft door deze regels de haalbaarheid van het Amsterdamse plan onzeker.

6. Wat dan wel?

Gegeven de blijvende behoefte aan vernieuwing in de geestelijke gezondheidszorg om samenhang te bevorderen en gegeven ook de rijke regionale variatie die de effectiviteit van centrale regelge­

ving insnoert, wat dient dan wel de rol van de over­

heid te zijn, en hoe ziet een vergrote nadruk op zelfregulering eruit?

Voor de wetgevende rol zijn grenzen te schet­

sen. Geelhoed9 onderscheidt ordenende wetge­

ving van sturende wetgeving. Voor wat betreft in­

houdelijke sturing door middel van wet, kunnen we de vraag stellen: kan de werkelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg vergaand worden af­

gedwongen met een wet, terwijl die zorg zo’n rijke complexiteit vertoont en de regelverwerkende ca­

paciteit van de zorginstellingen veelal beperkt is?

Bij dit laatste denk ik aan de te geringe omvang van veel zorgorganisaties om te kunnen beschik­

ken over een adequaat regelgeheugen en regel- controleapparaat. Zowel de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid als de Harmonisa­

tie Raad Welzijnsbeleid pleiten dan ook voor in­

houdelijke regelgeving door de overheid uitslui­

tend op hoofdlijnen.10

Bij ordenende wetgeving gaat het om het rege­

len van machtsverhoudingen tussen de overheid en de gezondheidszorg en binnen het bestel van zorgaanbieders zelf. Deregulering hier, zo stelt Leenen11, kan leiden tot de macht van de sterkste.

Zijn voorstel is dus: wel ordenende wetgeving, maar hou het globaal. Regel slechts enkele zaken, zoals de status, de taken en de bevoegdheden van de overheden, de financiers en de uiteenlopende aanbieders van zorg, en regel ook de rechtsgang bij conflicten. Wat zegt de WRR: de overheid moet essentiële voorzieningen garanderen, ge­

wenste ontwikkelingen stimuleren en verder over hoofdzaken beslissen, zoals de samenstelling van een te verzekeren basispakket.

Naarmate het Nederlandse zorgsysteem groeide langs levensbeschouwelijke en professionele lij­

nen, nam eveneens het streven toe van belangen­

groepen om hun posities te bestendigen. Zelfregu­

lering werd steeds meer conservatief autonomie- behoud; met onderlinge afstemming had het niet veel te maken. Zelfregulering is dan ook nu niet zonder meer een vervanger voor falende wetge­

ving. Zelfregulering dient zich in de openbaarheid af te spelen met de mogelijkheid voor controle.

Bij de beschikbaarheid van richtlijnen kan het concrete geval getoetst worden op rechtsgelijk­

heid en rechtszekerheid. Zo dienen zorgfuncties duidelijk door de overheid te worden onderschei­

den en de taken die zo’n functie behelst globaal omschreven. Vervolgens kunnen die taken toege­

kend worden aan de uitvoerende instellingen en beroepsbeoefenaren. Maar moet dit per se een stringente taakallocatie zijn? Als een regio kan waarmaken dat de functie tot stand gebracht kan worden door een afwijkende taakverdeling, een andere inzet van personele middelen en eigen stel­

sel van afstemmingsafspraken, mag regelgeving dan deze vormen van particulier initiatief frustre­

ren? Dat de functie gerealiseerd wordt is een over­

heidstaak, hoe dit gebeurt is een zaak van de aan­

bieders van zorg zelf, uiteraard voor zover de rechten van de patiënten en de principes voor een goede zorg door de aanbieders gerespecteerd blij­

ven.

7. Een gunstig klimaat: faciliterende condities

Het concrete werk dat vereist is om een zorgfunc- tie in een regio op te bouwen, behelst het afstem­

men van de taken waaruit die functie is opge­

bouwd, taken die veelal gelokaliseerd zijn bij meerdere instellingen. Bij deze concrete afstem­

ming spelen het departement en de landelijk ope­

rerende andere ‘overheden’ (Centraal Orgaan Ta­

rieven Gezondheidszorg, Ziekenfondsraad enz.) noodzakelijkerwijs een bescheiden rol. Bij het re­

aliseren van faciliterende condities voor afstem­

ming zijn zij echter des te meer van belang.

Een belangrijk deel van de rapportage van het project Regionale Functionele Samenhang is ge­

wijd aan condities die een gunstig klimaat voor sa­

menhang in de regio’s scheppen.12 Enkele illustraties:

1. Ten behoeve van een gunstig klimaat voor sa­

menhang dient het departement te komen met de reeds in de Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezond­

heid1 aangekondigde eisen (erkenningsvoorwaar- den?) om te komen tot samenwerking op een acht­

tal concrete terreinen van zorg, onder andere rond opname, ontslag en nazorg. Deze eisen (geen ge­

detailleerde regeling over hoe samen gewerkt moet worden) zijn belangrijk. Om het veld tot af­

stemming te bewegen blijkt een bepaalde mate van aandrang van boven blijvend nodig.13 .

2. In de pas verschenen Nota 2000u staat dat daar waar regelgeving obstructie pleegt voor vloei­

ende patiëntenstromen en samenwerking, de no­

dige wegvereffening plaats zal vinden. In de Nieu­

we Nota Geestelijke Volksgezondheid15 werd ech­

ter ook al aangekondigd dat waar nodig, de over­

heid de bestaande wetgeving zal aanpassen. Het veld wacht nog steeds op de uitwerking van dit voornemen.

3. De realisering van samenhang wordt verder kansrijker wanneer het beleid gericht op herstruc­

turering meer stabiliteit gaat vertonen. Een bijdra­

ge hiertoe kan verwacht worden wanneer de taak­

stellende financiële kaders van de overheid, voor zowel de gehele gezondheidszorg als de deelsecto­

ren, langer dan tot heden het geval is vast komen te staan. Hiermee wordt vooral gedoeld op tussen­

tijdse bezuinigingen die meermalen onzekerheid in het veld hebben gezaaid.

4. In het NcGv-rapport Functionele samenhang is het begrip ‘overheden’ breed opgevat. Derhalve worden ook voor andere partijen condities voor samenhang geformuleerd. Ook de Regionale In­

stelling Geestelijke Gezondheidszorg wordt niet vergeten. De RIGG is een platform dat in elke re­

gio bindende besluitvorming over samenwerking

10 Beleid & M aatschapp ij 1987/1

tussen de vertegenwoordigde instelling dient te bereiken. Zo wordt de RIGG’en ter overweging meegegeven een interregionaal samengestelde vi­

sitatiecommissie in het leven te roepen, die de RIGG’en langs trekt om de voortgang wat betreft zorgafstemming te bespreken. Deze commissie zou voorlopig samengesteld kunnen worden lou­

ter uit vertegenwoordigers van verschillende RIG­

G’en. De discussies die door de commissie met een bezochte RIGG gevoerd worden, geschieden dan aan de hand van een van te voren opgesteld

‘programma van activiteiten’, waarin voornemens over afstemmingsactiviteiten en oplossingen voor knelpunten in de regio verwoord zijn.16

8. Vrije markt en incentives

Als een alternatief voor de gulzige overheid wordt vaak het marktmodel met ‘incentives’ naar voren geschoven. Elders is vaak al duidelijk gemaakt waarom de analogie met de vrije markt slechts in zeer beperkte mate op gaat voor de gezondheids­

zorg, onlangs nog in het rapport Grenzen van de zorg van de Nationale Raad.17 Toch zijn er ideeën over competitie die in het kader van functionele samenhang het waard zijn om over na te denken.

Moet er bij voorbeeld een één-op-één-relatie zijn tussen taak en taakuitvoerder? Een overlap bij instellingen, wat betreft de doelgroepen waar­

op ze gericht zijn, bevordert een concurrentie om de verwijzers gunst. Dient zo’n overlap zonder meer afgewezen te worden als bij voorbeeld hier­

uit prikkels te verwachten zijn voor de verbetering van de relatie RIAGG-huisarts? Een overlap tus­

sen polikliniek, RIAGG en vrijgevestigde psychi­

aters kan een gedeeltelijke zijn, het sluit niet uit dat bepaalde taken specifiek aan één van deze voorzieningen worden toegewezen.

9. Tot slot

Regels blijken vernieuwingsideeën over afstem­

ming te blokkeren. Bovendien kunnen regels niet vorm geven aan concrete afstemming. Können heeft in zijn dissertatie18 het soberheidsprincipe af­

gezet tegen het zekerheidsbeginsel. Soberheid: re­

gel nooit meer dan strict noodzakelijk is. Alles meer is ballast. Zekerheid: als je zeker van je zaak

wilt zijn moet je formaliseren; de regel komt dan zwart-op-wit. Voor wat betreft de afstemming tus­

sen autonome handelingsbevoegde instellingen zegt Können over het zekerheidsbeginsel, dat de­

ze toch geen zekerheid biedt. Vermijdingsspelen, schimmenspelen en andere creatieve ingevingen van onwelwillende of anderswillende zorgorgani­

saties zullen de regels weten om te buigen. Wat in de regionale constellatie niet past of haalbaar is, zal ook niet via regels afgedwongen kunnen wor­

den. Resultaat is wel verdergaande bureaucratie.

Leenen 19 sloot destijds dan ook een toespraak over regelgeving af als volgt: ‘De unificerende kracht van wet zal er nimmer in slagen de krachten van verscheidenheid te onderdrukken’. Een pas­

send slot.

Noten

1. Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid, WVC, Leidschendam 1984, hst. 5.

2. Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Samenwer­

king tussen instellingen in de geestelijke gezondheidszorg, Zoetermeer 1985, p. 10-18, 76-85, 129-136.

3. C.P.C. Breemer ter Stege e.a., Functionele samenhang in de GGZ; werkwijzen en voorwaarden, NcGv-reeks 81, Utrecht 1985, p. 3-8.

4. J.P. Kasdorp en G. Schrijvers, Deregulering, een re­

cept voor de gezondheidszorg, Tijdschrift voor Sociale Ge­

zondheidszorg 62 (1984), p. 390-402.

5. H.J.J. Leenen, Regelgeving en deregulering in de ge­

zondheidszorg, Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 62 (1984), p. 403-407.

6. Commissie Geelhoed, Deregulering en overheidsrege­

lingen. Uitgebracht ter kennisneming aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, zitting 1982-1983, 17931, nr. 1. Geci­

teerd door Leenen, Regelgevingen en deregulering, p. 404.

7 . T.E.D. van der Grinten, Organisatie, beleid en finan­

ciering in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, Tijd­

schrift voor Sociale Geneeskunde 60 (1982), p. 418-425, en M. Mootz, Samenhang in de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen, Sociaal Cultureel Planbureau, Rijswijk 1985.

8. Kasdorp en Schrijvers, Deregulering, een recept, p.

396.

9. Leenen, Regelgeving en deregulering, p. 405.

10. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering van welzijnsbeleid, rapport nr. 22, Staatsuit­

geverij, Den Haag 1982, Harmonisatie Welzijnsbeleid, Harmonisatie welzijnswetgeving, advies nr. 24, Staatsuitge­

verij, Den Haag 1982, beide geciteerd door Kasdorp en Schrijvers, p. 395.

Vervolg noten zie p. 29

(Vervolg noten van p. 10)

11. Leenen, Regelgeving en deregulering, p. 405.

12. Breemer ter Stege e.a., Functionele samenhang, p.

91-118.

13. C.P.C. Breemer ter Stege en P.L. Meurs, Schimmen­

spel, samenspel. De moeilijke weg naar samenwerking, NcGv-reeks 77, Utrecht 1985, p. 34-36.

14. Nota 2000, WVC, Leidschendam 1986, p. 236-237.

15. Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid, hst. 6.

16. Breemer ter Stege, Functionele samenhang, p. 99.

17. Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Grenzen van de zorg, Zoetermeer 1986, p. 39.

18. E.E. Können, Ziekenhuissamenwerking, fusie en re­

gionalisatie, NZI, Utrecht 1985, p. 222.

19. Leenen, Regelgeving en deregulering, p. 407.