• No results found

Een biefstuk of een baby?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Een biefstuk of een baby?"

Copied!
56
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

3

column

Onlangs riep minister Koenders de Nederlan-der op om minNederlan-der vlees te eten. ‘De productie van vlees is een van de minst rendabele manie-ren van voedselproductie’, zo liet hij optekenen in de Telegraaf, ‘en het neemt ook nog eens veel grond in beslag.’

Die grond, daar zit het probleem. Grond die zou kunnen worden ingezet voor efficiënte voedselproductie ¬ graan, rijst et cetera ¬ wordt in toenemende mate gebruikt voor veeteelt. Ook de productie van biobrandstoffen (suiker, palmolie) drukt op de mondiaal beschikbare ruimte. Natuurlijk zijn er enorme onontgonnen oerwouden, maar kap daarvan is een van de belangrijkste oorzaken van het klimaatprobleem.

We zullen het voorlopig dus moeten doen met bestaande cultuurgrond. Als we daar ineffi-ciënt mee omgaan, bijvoorbeeld door er koeien te laten kuieren, dan zal het steeds moeilijker worden om voor iedereen betaalbare graan en rijst te verbouwen. Dat is precies wat er op dit moment gebeurt. Stijgende voedselprijzen leiden her en der in de wereld tot onrust. Vlees eten, begrijpt Koenders, is daarom moreel moeilijk te verantwoorden. Bovendien, al die miljoenen Chinezen en Indiërs die iets meer te besteden krijgen, willen ook wel een biefstukje op hun bord. En benzine in hun nieuwe Tata Nano. Maar daar is te weinig grond voor. Je zou dat ook anders kunnen zien: grond is er genoeg, maar er zijn te veel mensen. Te veel om iedereen biefstuk te laten eten. Dat is natuurlijk een dooddoener: we kunnen mak-kelijker ons eetpatroon veranderen dan ons aantal. Toch is het aardig om het probleem op deze manier te bekijken. De omdraaiing werkt namelijk ook bij veel andere kwesties. Er is niks op tegen om spuitbussen en ijskasten barstens-vol freon en cfk’s op de vuilnisbelt te gooien.

Er is niets immoreels aan het gebruik van ddt op onze groenten, aan ivoren biljartballen en hardhouten tuinmeubilair. suv’s, standby-knopjes en vakantievluchten zijn recentelijk aan dit rijtje toegevoegd ¬ en nu komt biefstuk eten er dus bij. Dat zijn allemaal geen intrinsiek slechte dingen. We moeten er alleen mee stop-pen omdat we met te veel zijn.

Zo bezien vormt Koenders’ oproep een scher-pe kanttekening bij een heel andere oproep, een die minister Rouvoet eerder dit jaar deed. Hij pleitte ervoor het Nederlandse geboortecijfer op te schroeven. Terug naar de grote gezinnen! Op zich is dat natuurlijk al een absurd idee: wie de bank een krediet vraagt om een ander krediet af te lossen kan rekenen op meewarige blikken. Maar Rouvoets plan om de babyboom op te vangen met nog méér baby’s werd in de talkshows met ernstige gezichten besproken. Fundamenteler is de onverenigbaarheid van dit onzalige plan met de oproep van Koenders. Nederland heeft eenvoudig niet de milieu-gebruiksruimte om zich geboortestimulering te kunnen permitteren. Met een stabiele bevolking is het al moeilijk genoeg om onze ecologische voetafdruk terug te brengen tot een acceptabele omvang.

Mensen laten kiezen tussen een biefstuk en een kind is wat al te kras. Maar wie de oproep van Koenders serieus neemt, erkent dat ook in een klein land de samenhang tussen bevolking-somvang en ecologische voetafdruk onont-koombaar is. Dat het kabinet niet streeft naar krimp omwille van het milieu valt nog wel te begrijpen. Maar grote gezinnen, dat moeten we niet meer willen.

gustaaf haan

Redacteur s&d

(2)

4

interventie

In Londen op de sofa

De spd mag zich dan in een buitengewoon bekla-genswaardige positie bevinden, er is één troost: ze is niet de enige. Gebrek aan zelfvertrouwen, onvoldoende politieke richting en radeloosheid: we treffen ze ook aan bij sociaal-democraten die in an-dere landen regeren. De progressieve hervormers hebben daarvoor nu een begrip gevonden dat geen vertaling behoeft: ‘the progressive angst’.

Deze omschrijving werd gemunt tijdens een bijeenkomst in Londen op 4 en 5 april jongstle-den, waar partijleiders uit alle windstreken elkaar troffen. Na een eendaagse conferentie van politici en academici volgde een topontmoeting op de za-terdagochtend van regeringsleiders en leiders van internationale organisaties (waaronder de Clinton Foundation, vertegenwoordigd door ex-president Bill). Zij spraken over de problemen in de wereld — en over hun eigen problemen.

Sinds het einde van de jaren negentig hebben zij geprobeerd om — met als uitgangspunt de sociale markteconomie — hun verzorgingsstaten te hervormen. Met zichtbare resultaten. Maar intus-sen bevinden deze hervormingspolitici, voor zover ze nog regeringsverantwoordelijkheid dragen, zich politiek gezien bijna overal in buitengewoon gevaarlijk vaarwater. Aan de linkerkant is er de dreiging van traditioneel socialistische of voorma-lig communistische partijen, die van alles en nog wat beloven; aan de rechterkant van partijen die het neoliberalisme vaarwel hebben gezegd en nu sociale warmte uitstralen. Scylla en Charybdis: daar moeten ze tussendoor — net zoals ooit Odysseus deed (en met succes).

De meest expliciete zelfkritiek kwam van de kant van de Nederlandse minister van Financiën, Wouter Bos. Hij sprak over het Jekyll-and-Hyde-karakter van globalisering, die niet alleen allerlei voordelen met zich meebrengt maar ook talrijke slachtof-fers eist. Hij had er, zo leek het, meer dan genoeg

van om telkens maar weer de globalisering aan te prijzen, en bepleitte een heroriëntatie, een her-bezinning op waarden, moraal en symbolen. Ook zei hij: ‘Wij moeten minder academisch en meer populistisch worden’ — dit tot schrik van enkele toehoorders. Een jonge deelnemer uit Polen stelde dat men in het land van de Kaczynski-tweeling wel van het populisme genezen was. Maar eigenlijk was er overeenstemming over de stelling dat de benarde positie van de sociaal-democratie in Eu-ropa in belangrijke mate te wijten is aan haar eigen hervormingspolitiek: aan de halsstarrigheid van de hervormers en aan een regeringsstijl volgens de bevelshuishouding van een moderniseringsjunta. Een van de pienterste drijvende krachten achter de toenmalige opkomst van New Labour, de tegen-woordige minister van Buitenlandse Zaken David Miliband, sprak over de drie ruiters van de sociaal-democratische apocalyps. De eerste vertegen-woordigt de groeiende kloof tussen de succesvolle hervormingen en de stemming van de kiezers: ‘Hoe langer je regeert, hoe meer je in je eigen statistie-ken gaat geloven; je luistert niet meer en verliest het contact.’ De tweede vertegenwoordigt de metaalmoeheid: ‘Ga naar buiten, zoek de nieuwe innovatieve krachten op en sluit je erbij aan.’ De derde ruiter van de apocalyps van David Miliband: als bij de hervormingspolitiek alleen telt wat werkt, los van de inhoud, dan raakt het pragmatisme van de bestuurders losgezongen van de waarden van de beweging.

Zou ook de spd iets hebben kunnen leren in Londen? Ongetwijfeld. Maar van de partijleiding was er niemand aanwezig. Kurt Beck hadden de Britten niet uitgenodigd — waarom zouden ze ook. Steinbrück en Steinmeier waren wel gevraagd, maar die lieten het afweten: ‘Geen tijd.’

werner a

.

perger

Journalist

(3)

5

interventie

Rare sprongen

De gemeente Amsterdam maakt zich zorgen over de toename van het aantal jeugdigen dat met overgewicht kampt. Kinderen eten ongezond en bewegen te weinig. De gemeente is daarom het project Jeugd in Beweging gestart en daarbij wordt alles uit de kast gehaald. Zo hebben de Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling en de ggd geza-menlijk ‘Jump In’ ontwikkeld. Via Jump In kunnen basisscholen allerlei sporten aanbieden aan de leerlingen, van badminton en judo tot capoeira. De gemeente zorgt voor de materialen en de instruc-teur. Het is de bedoeling dat zo veel mogelijk kinderen na de kennismakingslessen doorstromen naar een reguliere sportvereniging.

Een mooi initiatief, zou je zeggen. Helaas doet zich hier een bekend verschijnsel voor: terwijl met goudgeld tal van nieuwe (meestal eenmalige) pilots en projecten worden opgezet, worden regu-liere voorzieningen uitgehold.

Sinds een aantal jaren wordt de inzet van vak-leerkrachten in het onderwijs (zoals voor muziek en gymnastiek) niet meer door het Rijk vergoed. Als scholen een vakleerkracht willen aanstellen, moeten zij dat uit eigen middelen financieren. Veel scholen kunnen dat niet. Een vakdocent komt fei-telijk bovenop de reguliere formatie: je kunt moei-lijk de groepsleerkracht ontslaan voor de uren dat zijn of haar klas gymnastiek krijgt. In Amsterdam werden de vakleerkrachten gymnastiek tot voor kort nog door de stadsdelen bekostigd, maar een aantal stadsdelen is daar inmiddels mee gestopt. Op veel scholen geven nu dus de groepsleer-krachten gym. Dat is niet ideaal. Goede gymnas-tieklessen dragen niet alleen bij aan een goede lichamelijke conditie, maar kunnen kinderen ook enthousiasmeren voor een sport. Daartoe zijn vak-leerkrachten veel beter uitgerust dan de groeps-leerkracht. Bovendien gebeuren er in gymlessen onder leiding van een vakleerkracht veel minder ongelukken. Mede daarom is besloten dat groeps-leerkrachten op termijn geen gym meer mogen geven. Leerkrachten die na 2005 zijn afgestudeerd aan de pabo zijn niet meer bevoegd om

gymnas-tieklessen te geven. Zij moeten daartoe eerst een aanvullende opleiding volgen.

Intussen wordt Jump In uitgebreid. Nogmaals, een mooi initiatief. Maar van het geld dat hiervoor aan één school wordt uitgegeven zou die school jarenlang een vakleerkracht kunnen betalen. Daar zou misschien toch nog eens over moeten worden nagedacht. Er is één troost. Waarschijnlijk keert ook hier de wal het schip. Jump In kan alleen worden afgenomen door scholen die een vakleer-kracht gymnastiek in dienst hebben. Dat aantal zal de komende jaren ongetwijfeld afnemen.

marijke linthorst

Redacteur s&d

Landschap zoekt boer

Om waardevolle delen van het Nederlandse plat-teland te behouden moeten we er niet slechts met de blik van de stedeling naar kijken. Immers, dat platteland is niet primair een natuurgebied of park ten dienste van de stad, maar een vaak eeuwenoud cultuurlandschap. De landschappelijk meest inte-ressante delen van het Groene Hart, bijvoorbeeld, zijn gemaakt door turfstekers en melkveehouders. Als de melkveehouders verdwijnen, verdwijnt ook dit landschap en verschijnt er een broekbos. Die boeren produceren dus niet alleen melk, maar ook ‘landschap’. Een gewild product, waar een eerlijke prijs tegenover moet staan.

(4)

6

interventie

inkomenstoeslagen als boeren die in een econo-misch wat moeilijker omgeving het hoofd boven water moeten zien te houden.

Dit is echter geen Brusselse voorwaarde. Ne-derland kan het geld uit Europa ook gebruiken om boeren die zich inspannen voor landschapsbeheer extra te belonen. In tegenstelling tot veel andere lidstaten maken wij op dit moment nauwelijks gebruik van die mogelijkheid tot sturen. Naar aan-leiding van een recente doorlichting van het glb is die vrijheid nog vergroot. De inkomenssteun voor boeren wordt verder losgekoppeld van historische rechten. De wijze waarop dit gebeurt kunnen de lidstaten vanaf 2009 zelf invullen. Het glb ‘nieuwe stijl’ biedt expliciet de mogelijkheid om tien procent van de toeslagrechten af te romen en in te zetten ter bescherming van specifieke vormen van landbouw en landschapsbeheer. Die kans moet Nederland ten volle benutten!

Ons land is uniek om zijn verscheidenheid aan landschappen. Plattelanders én stedelingen zijn daar zeer aan gehecht. Bijna overal gaat het om ‘gemaakte’ cultuurlandschappen, of het nu heide is of veenweide. Via goed agrarisch beheer, in com-binatie met maatregelen om open en toegankelij-ke landschappen met interessante natuurwaarden te versterken, kunnen gebieden als het Groene Hart een oase voor de rustzoeker blijven. Dit is geen nostalgische heemschutterij, maar past uitstekend in het klimaatbestendig maken van onze ruimtelijke ordening. Het is niet toevallig dat er koeien op de veenweiden staan. Iets anders is op dat drassige land, ‘dikke soep’, nauwelijks mogelijk. Woningbouw lukt alleen als er flink geheid wordt en er dikke zandpakketten worden gestort. Rond Gouda moeten de straten periodiek worden opgehoogd vanwege verzakkingen. In deze tijd, waarin klimaatverandering ons dwingt om in onze hele ruimtelijke ordening het waterbeheer centraal te stellen, zouden we wel gek zijn als we doorgaan met het plannen van woonwijken in de diepe polders en het laagveen.

Onze landbouw is nog steeds in staat om, met gerichte steun, de gewenste landschappelijke waar-den te produceren. Als we de spelregels van het glb een beetje aanpassen hoeven we daar

waarschijn-lijk niet eens een cent extra voor uit te geven. Sommige landschappen zijn zo robuust dat volstaan kan worden met generieke regelgeving. Zo produceert de agrarische sector in streken als Noord-Friesland, Groningen en Zeeland geheel ‘marktconform’ precies wat we willen. In de klein-schaliger landschappen, zoals het veenweidege-bied in het Groene Hart, ligt dat anders. Niet lang geleden werd hier zelfs het einde van de melkvee-houderij aangekondigd. Maar tijden veranderen: dankzij de gestegen melkprijzen gaat het deze bedrijven momenteel voor de wind. Evengoed ligt hier een structureel probleem: schaalvergroting en verdere rationalisatie zijn er nauwelijks mogelijk. Een gerichte financiële beloning aan boeren in het Groene Hart — maar ook bijvoorbeeld in de Achter-hoek en in Drenthe — voor hun inspanningen om ondanks ‘de tucht van de markt’ aan verantwoord landschapsbeheer te blijven doen is broodnodig. Het Nederlandse landschap kan alleen behou-den blijven als de boeren er een toekomst krijgen. Zo’n duurzame agrarische toekomst kan groten-deels gefinancierd worden door landschapsbeheer een groter gewicht te geven bij de bepaling van de hoogte van de inkomenssteun aan boeren. Alleen dan krijgt het landschap de boer die het verdient.

roos vermeij

,

harm evertwaalkens

&

willem minderhout

Roos Vermeij en Harm Evert Waalkens zijn lid van de Tweede Kamer voor de PvdA. Willem Minderhout is fractiemedewerker.

Niet op Rita

(5)

7

interventie

de laatsten die ervan profiteren. Wijken kan ze niet, breken wel. Gelukkig wordt haar weeshuis ondersteund met Nederlandse ontwikkelings-hulp. Dat levert geen snelle economische groei of meetbaar grotere veiligheid op. Toch zou ik het haar niet kunnen uitleggen als deze steun werd stopgezet.

Ik ben niet trots op Rita Verdonk. Niet op haar nationalistische gedachtegoed, niet op haar gebrek aan visie op de samenhang tussen ontwik-kelingen hier en in de rest van de wereld. Ontwik-kelingssamenwerking schittert op haar lijstje met ‘acht problemen waar Nederland mee kampt’. Ze wil het budget met twee derde korten.

Lenènnu Maria geeft ons een morele reden om zo’n grove bezuiniging achterwege te laten. Welbegrepen eigenbelang is een andere legitieme reden. Via ontwikkelingshulp levert ons land een bijdrage aan het bestrijden van ongelijkheden tus-sen Noord en Zuid die migratiestromen uitlokken die met een hek of regels niet makkelijk zijn te keren. Ze vormen bovendien een voedingsbodem voor gevoelens van woede en onmacht die zich tegen ons kunnen keren.

Welbesteed ontwikkelingsgeld kan conflicten binnen of tussen ontwikkelingslanden helpen voorkomen die anders flink in de papieren zouden lopen. Een (burger)oorlog in Afrika kost een land en zijn buren al gauw 64 miljard dollar, zo becijfert de Britse onderzoeker Paul Collier in The bottom billion. Als de mondiale economische schade ook wordt meegerekend lopen de kosten op tot circa 100 miljard dollar.

Nog een reden om niet te snijden in het ont-wikkelingsbudget is de relatief sterke positie van Nederland in internationale fora. Die danken we aan onze internationalistische traditie en voor-aanstaande rol op het gebied van internationale samenwerking. Het is een positie die we onher-roepelijk zouden verliezen als Rita Verdonk haar zin krijgt.

Een miljard wereldburgers leeft in bittere armoede en maakt feitelijk geen deel uit van het mondiale economische systeem. Dat is niet alleen moreel onbestaanbaar maar ook, in de woorden van topondernemer Hans Eenhoorn (ex-Unilever), ‘een enorme gemiste kans’. Als hulp ertoe bijdraagt dat deze groep gaat meedraaien in het mondiale economische stelsel ontstaan grote nieuwe markten, wat voor het bedrijfsleven grote kansen oplevert.

De resultaten van zestig jaar ontwikkelingssa-menwerking stemmen niet altijd vrolijk, maar dat betekent niet dat er in het geheel geen resultaten zijn geboekt. Ik ben er trots op dat de Nederlandse generaal Patrick Cammaert leiding heeft gegeven aan de vn-vredesmacht in Congo en dat Neder-landse particuliere ontwikkelingsorganisaties als Artsen zonder Grenzen actief bleven in een regio die door iedereen was opgegeven. En als ik soms toch twijfel aan het belang van ontwikkelingssamen-werking, dan denk ik aan de blik in de ogen van Lenènnu Marie.

peter heintze

(6)

8

Om de bestwil van de burger

deel 2: gezond leven

Staat het burgers vrij om ongelimiteerd alcohol

en tabak te consumeren? Nee, betogen Wim Groot

en Henriëtte Maassen van den Brink. Een valide

motief voor overheidsbemoeienis met ongezonde

gedragingen is inperking van ‘externe effecten’, zoals

verkeersongelukken waarbij drank in het spel is.

Regelgeving en financiële prikkels zijn

effectiever dan voorlichtingscampagnes.

Martin Buijsen

bekritiseert een tendens in de politiek

om artsen te stimuleren niet-medische criteria te laten

meewegen in hun hulpverlening. Verruiming van het

begrip ‘goed patiëntschap’ is gevaarlijk. Dergelijk

beleid zou haaks staan op het recht op gezondheidszorg

— een mensenrecht. ‘Instrumentalisering van de

arts-patiënt-relatie doet afbreuk aan

de waardigheid van het individu.’

Dit themablok is de tweede aflevering in een themareeks

over de wenselijkheid van overheidsbemoeienis met

opvoeding, gezondheid en seksualiteit. Deel 1 verscheen

(7)
(8)

10

Over de auteurs Wim Groot en Henriëtte Maassen van

den Brink zijn hoogleraar economie aan respectieve-lijk de Universiteit Maastricht en de Universiteit van Amsterdam.

Noten zie pagina 13

Om de bestwil van de burger (1)

Begrenzen, prikkelen,

handhaven

Over preventie van ongezond gedrag

wim groot & henriëtte maassen van den brink

Kranten doen het als hun oplage daalt: nieuwe bijlagen maken gevuld met onderwerpen die aansluiten bij het dagelijks leven van de lezer. Gezondheid is bij uitstek zo’n thema ¬ zie bijvoorbeeld de nieuwe zaterdagse bijlage Hart en Ziel van de Volkskrant. In een poging om de vermeende kloof met de burger te overbruggen zoeken ook politici graag zo’n thema op waarvan ze denken dat het de kiezer na aan het hart ligt. Stoppen met roken, minder drinken, gezonder eten en meer bewegen: het zijn favoriete goede voornemens bij het begin van een nieuw jaar en in toenemende mate ook onderwerpen waar politici zich mee willen profileren.

Een greep uit de beleidsmaatregelen die het afgelopen jaar zijn geopperd op het vlak van gezond gedrag: het strafbaar stellen van het bezit van alcohol door jongeren beneden de zestien jaar, een verbod op reclame voor snoepgoed rond televisieprogramma’s bestemd voor kleine kinderen, het verhogen van de leeftijd waarop alcohol gedronken mag worden van zestien naar achttien jaar, het sluiten van

de bierketen op het platteland, het verbieden van het ‘happy hour’ in de horeca, het oprichten van speciale behandelpoli’s voor jongeren die te veel gedronken hebben en het instellen van een algeheel rookverbod in horecagelegenheden (al dan niet inclusief terrassen). ‘Comazuipen’ was het afgelopen jaar een van de meest opvallende nieuwe woorden in de Nederlandse taal. De grote aandacht van politici en beleidsma-kers voor de bevordering van gezond gedrag kan ten dele beschouwd worden als een uiting van modern populisme. Preventie bevordert de gezondheid, burgers vinden gezondheid erg belangrijk en dus dient de overheid ervoor te zor-gen dat we gezond leven, zo is dan de redenering. Maar daarmee is niet alles gezegd. Een overheid die let op de gezondheid van haar burgers kan ook wel degelijk valide, meer principiële redenen voor haar ingrijpen hebben. Welke zijn dat?

gezond is niet goedkoop

(9)

overge-11

Om de bestwil van de burger Wim Groot & Henriëtte Maassen van den Brink Begrenzen, prikkelen, handhaven wicht hebben weliswaar hoger, maar vanwege

hun langere levensverwachting zijn de totale kosten voor mensen die gezond leven hoger. Zo becijferde het rivm vorig jaar dat in een ideale wereld waarin niemand rookt of overgewicht heeft en waarin iedereen voldoende beweegt, de kosten voor de gezondheidszorg zo’n tien procent hoger zouden liggen.1 Als we de kosten

voor de gezondheidszorg willen verlagen, moeten we dus sporten ontmoedigen, sigaret-ten van staatswege gratis beschikbaar stellen en een campagne starten ‘ach vader, toe drink wat meer’.

Als kostenverlaging het motief niet kan zijn, waarom zou de overheid burgers dan moeten aansporen of zelfs dwingen om gezonder te leven? Dergelijke overheidsbemoeienis grijpt in in de leefstijl van mensen, beperkt hun persoonlijke keuzevrijheid en moet dus goed gemotiveerd worden. In het rapport Gezond gedrag bevorderd dat een interdepartementale werkgroep vorig jaar het licht deed zien worden drie valide redenen voor overheidsbeleid op het vlak van gezond gedrag genoemd.2

Om te beginnen heeft ongezond gedrag ex-terne effecten in de vorm van schade en kosten voor anderen. Dat geldt vooral voor het gebruik van sigaretten en alcohol. Roken en drinken tijdens de zwangerschap hebben nadelige gevol-gen voor de gezondheid en ontwikkelingskan-sen van het ongeboren kind. Alcoholgebruik is verder een belangrijke oorzaak van verkeersdo-den en geweldsmisdrijven. De Wereldgezond-heidsorganisatie (who) heeft becijferd dat een op de drie verkeersdoden in de eu het gevolg is van rijden onder invloed.3 Dit zijn 17.000

doden per jaar, waarvan 170 in Nederland. Bij kindermishandeling en huiselijk geweld is vaak alcohol in het spel. De who berekende ook dat drankmisbruik een rol speelt bij vier op de tien moorden ¬ wat neerkomt op meer dan tweeduizend doden per jaar in de eu. Jaarlijks komen in de eu zeven miljoen volwassenen in een vechtpartij terecht nadat ze gedronken heb-ben. Bij dergelijke aantoonbare externe effecten van een ongezonde leefstijl ligt er onzes inziens

een heldere taak voor de overheid om zich met de gezondheid van burgers te bemoeien. Een tweede goede reden voor het doorvoeren van beleidsmaatregelen op gezondheidsgebied doet zich voor wanneer burgers over ‘onvol-ledige informatie’ beschikken. Dat probleem speelt vooral bij voeding. Suggestieve reclame-uitingen kunnen een verkeerde boodschap overbrengen. Vooral jonge kinderen laten zich gemakkelijk beïnvloeden: hoe vaker ze naar reclames voor snoep en frisdrank kijken, hoe ongezonder ze eten.

In de derde plaats kunnen normatieve drijfveren een rol spelen. De overheid moet zich daarbij specifiek richten op groepen die de gevolgen van hun keuzes niet goed kun-nen overzien ¬ kinderen bijvoorbeeld ¬ of die niet over de vermogens beschikken om gezond te leven. Speciale aandacht verdienen de grote gezondheidsverschillen tussen hoog- en laagopgeleiden. Laag opgeleide mannen leven nu gemiddeld vijf jaar korter dan mannen met een universitaire opleiding; voor vrouwen is het verschil ruim tweeënhalf jaar. Laagopgelei-den leven bovendien bijna vijftien jaar langer met een chronische ziekte of aandoening dan hoogopgeleiden.4 Om deze maatschappelijke

ongelijkheid te verminderen moet de overheid gezond gedrag onder bevolkingsgroepen met een lage sociaal-economische status bevorderen.

alcohol

(10)

12

dan de campagne ‘Maak je niet dik’ van het Voedingscentrum. Volgens sommige critici werkt gezondheidsvoorlichting zelfs averechts. Zo zou de Bob-campagne het signaal afgeven dat niet-bobbers ongelimiteerd kunnen drinken en de ‘Ik kies bewust’-campagnes dat het eten van fritessaus en chips geen probleem is mits het product voorzien is van de juiste groene sticker. Regelgeving en financiële prikkels ¬ zoals accijnsheffing ¬ zijn wél redelijk effectieve middelen om gezond gedrag te bevorderen. De

normverschuiving van ‘roken moet kunnen’ en ‘roken, daar komen we samen wel uit’ naar ‘roken doe je niet in het bijzijn van anderen’ en ‘als je wilt roken, dan ga je maar buiten staan’ is vooral tot stand gekomen dankzij de aanscher-ping van wet- en regelgeving (in dit geval: het verbod op roken in openbare gebouwen en de verboden op reclame voor sigaretten) en forse accijnsverhogingen.

Vooral op het gebied van alcoholpreventie zou de overheid haar inspanningen moeten intensi-veren. Een recente studie becijfert dat de totale externe kosten van alcoholgebruik in de eu ¬ dus de kosten van verkeersongevallen, gewelds-misdrijven en dergelijke die toe te schrijven zijn aan alcoholgebruik ¬ zo’n 125 miljard euro per jaar bedragen.5 Dat komt neer op 1,3 procent van

het bbp. Daarmee zijn de externe kosten meer dan twee keer zo hoog als de opbrengsten uit alcoholaccijnzen. Deze accijnzen zijn in ons land overigens opvallend laag. De jaarlijkse opbrengst uit de sigarettenaccijnzen is tien maal zo groot, terwijl alcoholconsumptie veel meer schade aan derden toebrengt dan roken.

Dat is voldoende reden voor een forse verho-ging van de accijnzen op alcohol, zou je denken.

Die conclusie is echter te simpel. Een accijns-verhoging treft vooral de matige drinkers, aangezien de prijselasticiteit van alcoholgebruik onder hen het grootst is. Geheelonthouders merken niets van een accijnsverhoging en onder alcoholverslaafden is de prijselasticiteit laag ¬ zware drinkers trekken zich veel minder aan van een prijsverhoging, terwijl deze groep verantwoordelijk is voor de meeste externe kos-ten van alcoholgebruik. Een accijnsverhoging betekent dus niet automatisch dat de vervuiler de rekening betaalt. Verhoging van de alcohol-accijns dient daarom te worden ondersteund door een krachtiger handhaving van wet- en regelgeving, opdat bijvoorbeeld de pakkans bij rijden onder invloed groter wordt.

Betere handhaving is ook gewenst voor wat betreft het verbod op alcoholgebruik door jon-geren beneden de zestien jaar. Op dit moment schiet die ernstig tekort. Uit onderzoek blijkt dat jongeren van veertien en vijftien jaar er bijna altijd in slagen om alcohol te kopen als zij dat willen.6 Een voor de hand liggende

oplos-sing zou zijn om meer controleurs aan te stellen bij de Voedsel en Warenautoriteit (vwa), die immers belast is met de controle op de naleving van de regels. Dat is echter niet wat het kabinet voor ogen staat; dat wil de controletaak juist weghalen bij de vwa en overhevelen naar de gemeenten. Hierdoor zal van de handhaving alleen maar minder terechtkomen. De reorga-nisatie die met de overdracht naar gemeenten gepaard gaat, zal veel geld en energie kosten. Voor de eigenlijke taak ¬ de handhaving van de regels ¬ zal minder tijd overblijven. Bovendien bestaat het risico dat gemeentebestuurders de lokale horeca niet zullen willen lastigvallen met al te veel controle en dat zij het geld voor hand-having van de regels liever besteden aan leuke dingen voor de burgers.

preventie op recept

Het kabinet onderzoekt of het bevorderen van een gezonde leefstijl kan worden opgenomen in de basispolis van de zorgverzekering. Zo wil

mi-Aan leefstijlprogramma’s in het

verplichte zorgverzekeringspakket

kleven grote bezwaren

(11)

13 nister Klink van vws geld uittrekken voor een

proef met ‘bewegen op recept’ en ‘ondersteu-ning bij stoppen met roken’. Met een recept van de huisarts betaalt de verzekeraar straks voor de fitnessclub en voor de cursus om met roken te stoppen. Het lijkt aantrekkelijk om preventie in het zorgverzekeringspakket op te nemen. Met preventie valt veel gezondheidswinst te boeken: wie voor zijn veertigste stopt met roken leeft gemiddeld tien jaar langer dan als hij zou heb-ben doorgerookt.7

Opname van preventie in het verzekerde pakket zal de kosten van de gezondheidszorg echter enorm opdrijven. De indicatiestelling hiervoor is subjectief en zal na verloop van tijd steeds ruimer worden. ‘Bewegen op recept’ wordt aanvankelijk voorgeschreven voor speci-fieke hoogrisicogroepen als diabetespatiënten met obesitas. Vervolgens wordt bedacht dat als je alle obesitaspatiënten laat bewegen op recept, je hiermee diabetes kunt voorkomen. Daarna bedenkt men dat als ook mensen met overge-wicht bewegen hiermee obesitas en diabetes kunnen worden voorkomen. Ten slotte krijgt iedereen een bewegingsrecept ter preventie van overgewicht, obesitas en diabetes.

Preventie in het verzekerde pakket kan ook de solidariteit in het zorgstelsel onder druk zetten. Mensen moeten gaan betalen voor het onmatige gedrag van medeburgers. Op een ge-geven moment zullen gezonde mensen hiertoe niet meer bereid zijn. Naarmate de kosten van de gezondheidszorg door opname van preventie in het pakket sneller stijgen, zal dit eerder het geval zijn. Een derde bezwaar is dat preventie

op recept ongezond gedrag juist kan bevor-deren doordat het de eigen verantwoordelijk-heid ondergraaft die mensen hebben voor hun gezondheid.

conclusie

Bevordering van gezond gedrag door de over-heid schaadt de keuzevrijover-heid van burgers. Het is, in principe, hun goed recht om zelf te bepalen hoeveel zij roken, drinken, eten en bewegen. Het is alleen niet vanzelfsprekend dat de gevolgen van hun gedrag op anderen worden afgewenteld. Als er sprake is van aantoonbare externe effecten wegen de voordelen van over-heidsingrijpen op tegen het serieuze nadeel van inperking van de persoonlijke keuzevrijheid. In het bijzonder een extra verhoging van de alco-holaccijns valt uitstekend te verdedigen. Overheidsbeleid is ook op zijn plaats daar waar burgers over onvolledige informatie beschikken. Paternalistische motieven en overwegingen van sociale rechtvaardigheid legitimeren slechts bemoeienis met de verbe-tering van de positie van specifieke groepen, zoals jonge kinderen en mensen met een lage sociaal-economische status. Aan de opname van leefstijlprogramma’s in het verplichte zorgver-zekeringspakket kleven grote bezwaren. Het zou de kosten van de verzekering enorm opdrij-ven, burgers een vrijbrief geven voor ongezond gedrag en de solidariteit binnen het zorgstelsel ondermijnen ¬ en daarmee de houdbaarheid daarvan op de lange termijn.

Om de bestwil van de burger Wim Groot & Henriëtte Maassen van den Brink Begrenzen, prikkelen, handhaven

Noten

1 Baal, P. van, R. Heijink, R. Hoog-enveen en J. Polder (2006),

Zorgkosten van ongezond gedrag,

rivm, Bilthoven.

2 ibo (2007), Gezond Gedrag Bevor­

derd, Werkgroep ibo Preventie,

Interdepartementaal Beleidson-derzoek 2006-2007, 1, Den Haag.

3 Zie noot 5.

4 Herten, L. van, K. Oudshoorn, R. Perenboom, Y. Mulder, N. Hoeymans en A. Kunst (2002),

Gezonde levensverwachting naar sociaal economische status, tno

Preventie, Leiden. Hollander, A. de, N. Hoeymans, J. Melse, J. van Oers en J. Polder (red.) (2006), Zorg voor gezondheid.

Volksgezond heid Toekomst Verken­ ning 2006, rivm, Bilthoven.

5 Cnossen, S. (2006), Alcohol

Taxation and Regulation in the European Union, cpb Discussion

Paper 76, cpb, Den Haag. 6 Zie noot 2.

(12)

14

Over de auteur Martin Buijsen is gezondheidsjurist en

rechtsfilosoof. Hij is universitair hoofddocent bij het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van Erasmus Medisch Centrum/eur

Noten zie pagina 19

Om de bestwil van de burger (2)

Het recht op zorg is een

mensenrecht

Hoe staatspaternalisme leidt tot discriminatie

martin buijsen

In zijn introductie tot de themareeks Om de bestwil van de burger in het maartnummer van s&d stelt Paul de Beer prikkelende vragen.1 Hoe

moeten we de inmiddels door velen gevoelde toegenomen overheidsbemoeienis met privége-dragingen van burgers beoordelen? Hebben we te maken met te lang uitgebleven overheidsin-menging of gaat het om herlevend staatspater-nalisme? Mogen we de ontwikkeling verwelko-men of moeten we hier spreken van betutteling? Omdat beoordeling nu eenmaal maatsta-ven vergt, schets ik in deze bijdrage eerst het toetsingskader. Voor de goede orde, dat kader is dat van de jurist, niet dat van de (gezondheids-) econoom of de politieke filosoof. Uitgangspunt is het besef dat recht méér is dan een beleids-instrument, meer dan wetgeving. Er is immers ook recht ¬ in de vorm van mensenrechten ¬ dat aan beleid en wetgeving voorafgaat. De gedachte dat recht slechts een van de verschij-ningsvormen van beleid is, getuigt van de misvatting dat overwegingen van beleid (en van moraal overigens) zich voltrekken in een

normatief vacu∑m. De jurist wéét hoe relatief soevereiniteit is ¬ en niet alleen die van staten. Vervolgens geef ik aan of en in welke mate de huidige bemoeienis van de overheid met de gezondheid en de leefstijl van haar burgers te rechtvaardigen is. Een en ander zal ik doen aan de hand van een voorstel dat ik beschouw als zeer typisch voor de wijze waarop de Neder-landse overheid momenteel omspringt met vraagstukken van gezondheid en leefstijl: het recente pleidooi voor goed patiëntschap, zoals gepresenteerd door de Raad voor de Volksge-zondheid en Zorg (rvz).

goed patiëntschap

Op 12 februari jongstleden brak de rvz in een van zijn zogeheten Signalementen een lans voor meer verantwoordelijkheid aan patiëntenzijde.2

De laatste decennia is er terecht veel aandacht geweest voor de rechten van patiënten, zo stelt de Raad, maar over de keerzijde daarvan ¬ hun verantwoordelijkheden en verplichtingen ¬ wordt nauwelijks gesproken.3 Het adviesorgaan

meent dat het huidige tijdsgewricht vraagt om ‘goed patiëntschap’. Dat zou drie categorieën van verplichtingen omvatten:

(13)

15 zorgverleners met respect tegemoet treden, dat

wil zeggen: zich niet agressief gedragen, geen onredelijke eisen stellen en op tijd op afspraken verschijnen.

> Patiënten moeten zakelijke verplichtingen nakomen. Zij moeten zich verzekeren tegen ziektekosten en de premie en eventuele eigen bijdragen op tijd betalen.

> Patiënten moeten meewerken aan de behan-deling. Van hen mag worden verwacht dat zij de zorgverlener zo goed mogelijk informeren, meedenken en meebeslissen over de behande-ling, instructies en adviezen opvolgen en leefre-gels in acht nemen.4

Gezien de onloochenbare behoefte aan dergelijk patiëntschap ¬ volgens de rvz dan toch ¬ rijst de vraag wat er gedaan kan worden om patiënten tot dit gedrag aan te zetten. De Raad pleit onder meer voor ruimere mogelijk-heden voor hulpverleners om de geneeskundige behandelingsovereenkomst op te zeggen. Nu is goed patiëntschap geen nieuwe eis. Tot op heden werden daartoe echter slechts de ver-plichtingen gerekend die behoren tot de derde categorie, ‘meewerken aan de behandeling’.5

Verder is het op dit moment helemaal geen punt van discussie of een arts eenzijdig een behandel-relatie mag beëindigen. De wetgeving verlangt wel dat daarvoor gewichtige redenen aanwezig zijn.6 Gezien het belang dat gediend wordt met

de uitvoering van de geneeskundige behan-delingsovereenkomst is dat niet zo vreemd. Alleen indien de medische zin aan de relatie is komen te ontvallen, is het een arts toegestaan de behandelrelatie te verbreken. Die zin kan uiteraard ook worden weggenomen door de pa-tiënt zelf. Met een papa-tiënt die stelselmatig zijn arts moedwillig onjuiste informatie verschaft over zijn gezondheidstoestand, moet de relatie uiteindelijk eenzijdig kunnen worden beëin-digd. Gebrek aan therapietrouw rechtvaardigt eenzijdige opzegging eveneens en niet anders is dat wanneer er tussen hulpverlener en patiënt aanhoudend meningsverschillen bestaan over de inhoud van de te volgen therapie of wanneer de laatste voortdurend de adviezen van de

hulp-verlener negeert waardoor de behandeling geen resultaat heeft. Ook moge het duidelijk zijn dat agressief gedrag van de patiënt professionele hulpverlening in de weg staat.

Maar kan ook van het niet voldoen van rekeningen of van het verzaken van de verzeke-ringsplicht gezegd worden dat het een zinvolle geneeskundige behandeling onmogelijk maakt? Niet echt. En de patiënt die de hulpverlener met onvoldoende egards behandelt, verbaal geweld-dadig is of claimend gedrag vertoont, moet

met hem de overeenkomst worden beëindigd? Ontneemt dergelijk gedrag de medische zin aan een behandelrelatie? Dat zal evenmin snel het geval zijn. Door het verbinden van de opzeg-mogelijkheid aan een beduidend ruimer begrip van goed patiëntschap geeft de rvz het adjectief ‘gewichtig’ een betekenis die het tot op heden beslist niet had.

De Raad verruimt het concept goed patiënt-schap allereerst tot het in acht nemen van algemene fatsoensnormen. In het voornoemde Signalement bespreekt hij de problematiek van agressie, claimgedrag en het niet nakomen van afspraken. De Raad noemt dat grote problemen, maar laat een gedegen sociaal-wetenschappelijke onderbouwing achterwege. Wel worden er cij-fers gepresenteerd. Zo zou uit onderzoek in 2003 gebleken zijn dat vijfenzeventig procent van de huisartsen wel eens met agressie te maken heeft.7 Nergens wordt echter duidelijk hoe dat

zich verhoudt tot de mate van agressie in andere maatschappelijke sectoren. Uit de literatuur zou verder blijken dat hulpverleners vaak worden geconfronteerd met claimend gedrag. Volgens onderzoek zouden onredelijke eisen van

patiën-De overheid die een individuele

burger de gezondheidszorg

onthoudt die hij nodig heeft,

tast diens waardigheid aan

(14)

16

ten een van de drie hoofdoorzaken vormen van burn-out bij huisartsen.8 Nergens wordt

even-wel duidelijk of en in hoeverre er sprake is van een groeiend probleem, dan wel of het probleem in ons land groter is dan elders. De rvz doet zelfs geen poging om dat aannemelijk te maken. Veelzeggend is de conclusie die de rvz ver-bindt aan de cijfers over het niet nakomen van zakelijke verplichtingen. Van de 250.000 patiën-ten die in 2002 een poliklinisch bezoek gepland hadden, verscheen veertien procent niet op de afspraak. Inefficiënt gebruik van schaarse mid-delen is het gevolg, aldus het adviesorgaan.9 Het

voegt hieraan toe dat het grote aantal onver-zekerden en wanbetalers (420.000 mensen in mei 2007) de solidariteit van het zorgstelsel ondergraaft.10 Ook het opvolgen van medische

adviezen en instructies dient niet alleen het individuele belang van de patiënt, maar ook het collectieve belang van een betaalbare en voor een iedereen toegankelijke gezondheidszorg, aldus de Raad.11 Met andere woorden: met goed

patiëntschap ‘nieuwe stijl’ is nadrukkelijk ook een algemeen belang gemoeid. Bij nader inzien blijkt het pleidooi voornamelijk economisch te zijn gemotiveerd. Betaalbaarheid staat voorop.

menselijke waardigheid

Laten we nu eens aannemen dat de Nederlandse overheid (de wetgever, de rechter) het rvz-advies overneemt, wat doet zij dan eigenlijk? De ene individuele burger, degene die kampt met een gezondheidsprobleem, krijgt de opdracht bepaald gedrag te vertonen, terwijl de andere individuele burger, de hulpverlener tot wie de eerste zich wendt, verplicht wordt de hulpver-leningsrelatie eenzijdig te beëindigen wanneer de hulpbehoevende volhardt in zijn onwenselijk geachte gedrag. De overheid dwingt de ene bur-ger de andere te sanctioneren in een relatie die niet alleen volstrekt privaat is, maar ook ¬ zoals we zullen zien ¬ uniek en precair. Dat is nogal wat. Hoe nu dit overheidsgedrag te duiden? Wat is eigenlijk de taak van de overheid waar het gezondheid en gezondheidszorg betreft?

Voor de bepaling van de rol van de overheid in de huidige samenleving kan het veelbe-sproken ‘harm principle’ van John Stuart Mill nauwelijks als leidraad dienen. Anders dan in de negentiende eeuw behoort de verwerkelij-king van sociale grondrechten ¬ het recht op onderwijs, bijstand, gezondheidszorg, et cetera ¬ immers ook tot de verplichtingen van de he-dendaagse overheid. Ook deze grondrechten ge-nieten grondwettelijke bescherming. Nederland is bovendien partij bij flink wat mensenrechten-verdragen waarin naast de klassieke vrijheids-rechten (het recht op privacy, op vrijheid van meningsuiting, op lichamelijke integriteit) ook tal van sociale grondrechten zijn opgenomen. Nu kijken we in Nederland sinds jaar en dag op een wat merkwaardige wijze naar deze laatste categorie van rechten. Rechtenstudenten krijgen al vroeg ingepeperd dat vrijheidsrechten de overheid verplichten tot ‘laissez faire’, waar soci-ale grondrechten vragen om actief optreden. En inderdaad, de grondwettelijke formulering van de verschillende rechten geeft aanleiding tot een dergelijke opvatting.12 Toch is deze interpretatie

op zijn minst ongenuanceerd te noemen. Grond-rechten van de eerste categorie kunnen wel degelijk ook zogenaamde positieve verplichtin-gen voor de overheid met zich meebrenverplichtin-gen. Om de privacy van haar burgers te garanderen, moet de Nederlandse overheid immers heel wat doen: wetgeving uitvaardigen, nadere regelgeving ont-wikkelen, een toezichthouder installeren, regels handhaven. Anderzijds kan een sociaal grond-recht als het grond-recht op gezondheidszorg heel wel tot overheidsonthouding verplichten, zoals ik hieronder zal toelichten.

Sociale grondrechten zijn in Nederland niet afdwingbaar. In rechte kan een Nederlandse burger geen rechtstreeks beroep doen op een grondwettelijk of verdragsrechtelijk beschermd sociaal grondrecht. De Grondwet kent immers niet alleen een constitutioneel toetsingsverbod, maar beperkt ook de rechtstreekse werking van verdragsbepalingen tot die waarin klas-sieke vrijheidsrechten zijn vervat.13 Individuele

burgers kunnen zich in rechte wel rechtstreeks

(15)

17 op een verdragsrechtelijk beschermd

vrijheids-recht beroepen, maar niet op een verdragsrech-telijk beschermd sociaal grondrecht. De bijzon-dere staatsrechtelijke verhoudingen gevoegd bij de toch wel unieke rechtscultuur maken dat in Nederland sociale grondrechten niet alleen beschouwd worden als enigszins tweederangs, maar ook als rechten die veel minder dan de klassieke vrijheidsrechten de individuele mens toebehoren. Niets is minder waar.

De preambules van alle mensenrechten-verdragen ¬ binnen de Verenigde Naties of binnen de Raad van Europa tot stand gekomen ¬ maken gewag van menselijke waardigheid. Eerbiediging van deze waardigheid is wat men-senrechten, zowel klassieke als sociale, bedoelen te bewerkstelligen. Menselijke waardigheid komt een ieder toe die uit mensen geboren is, vanaf het moment van geboorte (en ook eniger-mate daarvoor) tot het moment van overlijden (en ook enigermate daarna). Velen, zeker in Nederland, plegen menselijke waardigheid te

identificeren met individuele zelfbeschikking. Ten onrechte, want mensenrechten strekken ook (of beter gezegd: vooral) tot bescherming van de zwakkere en wilsonbekwame mede-mens: van de pasgeborene, van de ernstig zieke, van de dementerende oudere, van de stervende. Ook die mens komt waardigheid toe die recht geeft op eerbiediging.

De enige zinnige definitie van het begrip menselijke waardigheid wordt welbeschouwd gevormd door het totaal aan grondrechten ¬ universeel, ondeelbaar, onderling afhankelijk

en met elkaar verbonden volgens de mensen-rechtendoctrine ¬ dat deel uitmaakt van onze rechtsorde. Positief laat het concept zich dus niet definiëren, wel negatief. Schending van een grondrecht levert namelijk per definitie schending op van menselijke waardigheid. De overheid die een individuele burger de gezond-heidszorg onthoudt die hij nodig heeft, tast diens waardigheid aan zoals ook de overheid doet die een individuele burger in zijn vrijheid van meningsuiting beperkt. Zo bezien is een sociaal grondrecht niet van minder gewicht dan een klassiek vrijheidsrecht en evenmin minder ‘individueel’.

enkel medische criteria

Menselijke waardigheid komt een ieder toe: gelijkwaardigheid is inherent aan de mensen-rechtenidee. Op de overheid rust de verplich-ting zorg te dragen voor de verwerkelijking van alle mensenrechten, sociale grondrechten én klassieke vrijheidsrechten. Het recht op gezondheidszorg is een verdragsrechtelijk en grondwettelijk beschermd sociaal grondrecht, dat iedereen heeft en dat door de overheid in beginsel dient te worden gerealiseerd zon-der verstoring van het genot van de overige grondrechten; geen verstoring als het ook maar enigszins anders kan (subsidiariteit) en als het echt niet anders kan, dan niet meer dan strikt noodzakelijk (proportionaliteit).

Juister is het trouwens om te spreken van een grondrecht op ‘zorg voor de gezondheid’. De overheid heeft niet alleen de plicht om toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg te bewerkstelligen, maar dient ook in schoon drinkwater te voorzien, een veilige werkomge-ving te bevorderen et cetera. Soms lopen de overheidsmaatregelen die uit al deze plichten voortvloeien langs de lijnen van het ‘harm prin-ciple’. Zo is weliswaar het roken op de werkplek verboden, maar het roken als zodanig niet. Wat de verwerkelijking van het recht op toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg betreft, dat onttrekt zich geheel aan legitimatie door het

Om de bestwil van de burger Martin Buijsen Het recht op zorg is een mensenrecht

(16)

18

‘niet schaden’-beginsel. Dit recht verplicht de overheid te voorzien in een beschikbare, (geo-grafisch en temporeel) bereikbare en betaalbare gezondheidszorg van goed niveau.14

Grondrech-telijk is de overheid verplicht zich te onthouden van maatregelen die de gelijkheid in de toegang ¬ in feitelijke en financiële zin ¬ tot die voor-zieningen wegnemen of verminderen.15

Nu is het beginsel van non-discriminatie gewoonlijk formeel gedefinieerd en wordt de begripsinhoud niet sluitend weergege-ven. Gelijke gevallen dienen gelijk te worden behandeld en discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging of op welke grond dan ook is niet toegestaan.16 Toegepast op de

gezondheids-zorg krijgt non-discriminatie echter een zeer specifieke betekenis. Bij het verstrekken van gezondheidszorg mogen mensen weliswaar verschillend behandeld worden ¬ bijvoorbeeld verschillende plaatsen op een wachtlijst toebe-deeld krijgen ¬ maar uitsluitend op basis van een objectief medische motivatie. Onderscheid op andere gronden is niet te rechtvaardigen. Zo bezien komt het beperken van de feitelijke toegang tot gezondheidszorg voor onverzekerde (al dan niet onverzekerbare) patiënten neer op discriminatie.17 Een gezondheidszorg die niet

be-taalbaar is voor mensen die er behoefte aan heb-ben, is evenmin algemeen toegankelijk. Ook het voorrang geven aan de transplantatiebehande-ling van orgaanbehoeftige patiënten die zichzelf ooit als orgaandonor hebben laten registreren is discriminerend.18 Hetzelfde geldt voor het sneller

leveren van zorg aan patiënten die zich van nood-zakelijke zorg verzekerd hebben bij een zorgver-zekeraar die met de betreffende zorgaanbieder een voorrangsarrangement is overeengekomen.19

Slechts de objectieve medische behoefte telt. Andere criteria, zoals de tegenwoordig door velen verdedigbaar geachte ‘eigen schuld’, zijn niet geoorloofd. De alcoholicus die een donor-lever onthouden wordt omdat hij zijn donor-lever kapot gedronken heeft, ondervindt discrimi-natie. Hetzelfde geldt voor de roker die om diezelfde reden een lagere plaats op de wacht-lijst voor donorlongen toebedeeld krijgt. Voor

verwijten is hier geen plaats. Wel relevant is het antwoord op de vraag of dergelijke patiënten na de transplantatie stoppen dan wel doorgaan met drinken en roken. Als er één donorlever te vergeven valt en er moet een keuze worden ge-maakt tussen twee mogelijke ontvangers, wordt er allerminst gediscrimineerd wanneer die pa-tiënt niet geholpen wordt van wie vaststaat dat hij zich na de transplantatie aan drankmisbruik zal blijven bezondigen. In termen van slaagkans en gezondheidswinst, bezien dus van vanuit het perspectief van objectieve medische behoefte, behoort de lever naar de ander te gaan. Bij de bekostiging van zorg vindt discrimina-tie juist plaats wanneer de objecdiscrimina-tieve medische behoefte in voor de patiënt ongunstige zin mee-weegt bij de bepaling van prijzen en premies. Zo discrimineerde de no-claim-teruggaafmaatregel chronisch zieken. Dat mensen met overgewicht of een vermeend ongezonde leefstijl hogere verzekeringspremies voor basiszorg zouden moeten betalen, is evenmin te rechtvaardigen.20

Kortom, veel van de (voorgestelde) over-heidsmaatregelen van de laatste jaren gericht op gezondheid en leefstijl zijn bedenkelijk; niet zozeer omdat zij met het ‘harm principle’ op gespannen voet staan, maar omdat zij discrimi-neren en onrechtvaardig zijn.

paternalisme

Dat patiënten de verplichtingen van goed patiëntschap naleven is niet vanzelfsprekend, daarin heeft de rvz ongetwijfeld gelijk. Maar waarschijnlijk is dat ook nooit het geval ge-weest. Met het verbinden van de mogelijkheid van eenzijdige opzegging van de behandelover-eenkomst aan het verzuim van verplichtingen die niets met medische zin uit te staan hebben, doet dit adviesorgaan een onrechtvaardig voor-stel. Het recht op gezondheidszorg is immers een mensenrecht, niet een recht dat voorbehou-den is aan mensen die welgemanierd en verze-kerd zijn. Maar de Raad doet nog meer. Elke behandelrelatie is uniek. Handelingen die verricht worden ter uitvoering van een

(17)

19 behandelingsovereenkomst, dienen een strikt

individueel gezondheidsbelang. Het gezond-heidsprobleem van een patiënt mag vaker voorkomen, hijzelf is uniek ¬ en daarmee welbeschouwd ook zijn behoefte aan hulp. Van vertrouwen tussen patiënt en hulpverlener kan geen sprake zijn indien de eerste niet het gevoel heeft dat de laatste geheel en al gericht is op zijn probleem, uiteraard slechts indien en voor zover de professionele standaard in een oplossing kan voorzien. Niets ondermijnt dat vertrouwen aan de kant van de patiënt zozeer als het vermoeden dat de arts zich in die unieke behandelrelatie door andere overwegingen laat leiden dan louter medische. Dat de behandelrelatie in dat opzicht volstrekt zuiver moet zijn, wordt in het huidige recht onderkend. De rvz lijkt het niet te willen zien.

Het is buitengewoon onverstandig om een individuele hulpverlener in zijn relatie met een patiënt te belasten met iets anders dan diens individuele gezondheidsbelang. Door de arts in zijn hulpverlening aan een algemeen belang dienstbaar te willen maken, door hem tot hoeder te maken van het systeem, miskent de rvz dat het recht op gezondheidszorg zich uiteindelijk verwerkelijkt in een relatie tussen twee mensen, tussen een hulpverlener en zijn patiënt, op wiens gezondheidsprobleem zijn inspanningen exclusief gericht dienen te zijn. Waardigheid komt de individuele mens toe. Precies die waardigheid is einddoel van alle mensenrechten. Instrumentaliseert (of collecti-viseert) men de arts-patiënt-relatie, dan wordt afbreuk gedaan aan precies die waardigheid. Paternalistischer kan een voorstel niet zijn.

Om de bestwil van de burger Martin Buijsen Het recht op zorg is een mensenrecht

Noten

1 Paul de Beer, ‘Bemoeizucht of oprechte zorg?’, in: s&d 2008/3, p. 34-37.

2 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Goed patiëntschap. Meer

verantwoordelijkheid voor de pa­ tiënt, reeks Signalementen rvz,

Den Haag 2008. 3 Ibid., p. 7. 4 T.a.p. 5 Artikel 7:452 BW. 6 Artikel 7:460 BW. 7 Ibid., p. 15. 8 Ibid., p. 17. 9 Ibid., p. 18. 10 T.a.p. 11 Ibid., p. 18-25.

12 Vgl. ‘Ieder heeft (…) recht op eer-biediging van zijn persoonlijke levenssfeer’ (artikel 10, lid 1 gw)

en ‘De overheid treft maatre-gelen ter bevordering van de volksgezondheid’ (artikel 22 lid 1 gw). Wie de moeite neemt om eens naar het eerste hoofdstuk van de Nederlandse Grondwet te kijken, ziet onmiddellijk dat de klassieke vrijheidsrechten aanzienlijk meer ruimte toe-bedeeld hebben gekregen dan de sociale grondrechten. Ook gaan zij in de tekst aan de so-ciale grondrechten vooraf, wat historisch gezien overigens wel verklaarbaar is.

13 Artikelen 94 en 120 gw. 14 Aldus de uitleg van artikel 12

van het Internationaal verdrag inzake economische, culturele en sociale rechten, gegeven in

General Comment nr. 14, randnr.

12.

15 T.a.p.

16 Aldus artikel 1 gw.

17 Zoals verschillende ziekenhuis-besturen opperden in de aan-loop naar de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006.

18 Govert den Hartogh, Gift of bij­

drage? Over morele aspecten van orgaandonatie, Rathenau

Insti-tuut, Den Haag 2003. 19 Martin Buijsen, ‘De handigste

verzekeraars dringen voor’, in:

Trouw, 25 maart 2006.

20 Martin Buijsen en André den Exter, ‘Gezondheidszorg. Het recht op gelijke toegang’, in Paul de Beer et al. (red.) Gelijk. Over

de noodzakelijke terugkeer van een klassiek ideaal, Van Gennep/De

(18)

20

Over de auteur Jouke van Dijk is hoogleraar regionale

arbeidsmarktanalyse bij het ‘Urban and Regional Studies Institute’ (ursi) van de faculteit Ruimtelijke Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen. Verder is hij onder andere lid van het nicis College voor Stedelijke Innovatie.

Noten zie pagina 29

Arbeidsmarktbeleid: het

gouden recept bestaat niet

De Nederlandse arbeidsmarkt kraakt in zijn voegen. Vraag en aanbod blijken

elkaar niet te vinden. De overheid investeert fors in reïntegratiemiddelen

waarvan de rendementen marginaal zijn, constateert Jouke van Dijk.

‘Gemeenten — en ook het ministerie van szw — denken dat hun beleid

veel succesvoller is dan het in werkelijkheid is.’ Voor een efficiënter

arbeids-marktbeleid is coördinatie op regionaal niveau onontbeerlijk.

jouke van dijk

De arbeidsmarkt is waarschijnlijk de belangrijk-ste markt in onze samenleving. Wij allen zijn er voor onze welvaart direct of indirect van afhan-kelijk. Arbeid doet ertoe - voor individuen, maar ook op macroniveau, als cruciale productiefactor in onze kenniseconomie. Dat er aan de verhou-ding tussen vraag en aanbod op de arbeidsmarkt doorlopend aandacht wordt besteed is dus logisch. De ervaring leert dat de markt alleen niet in staat is om een optimale afstemming tot stand te brengen.

Tot halverwege de jaren negentig leek volle-dige werkge legenheid een utopie. De buitenge-woon florissante arbeidsmarktontwikkelingen in de periode van 1995 tot 2001 deden de

werk-loosheid fors dalen. Tijdens de laatste recessie liep de werkloosheid weer iets op, maar begin 2008 bereikte het aantal bij het arbeidsbureau ingeschreven werkzoekenden het laagste niveau in dertig jaar en ook het aantal mensen met een bijstandsuitkering is historisch laag. Werkge-vers klagen steen en been dat ze geen personeel kunnen krijgen en het aantal openstaande vaca-tures ligt op recordhoogte.1 Dat zal alleen maar

erger worden als de economie verder aantrekt en de verwachting uitkomt dat door de voort-gaande vergrijzing het arbeidsaanbod verder afneemt.2

Dit alles wekt de indruk dat het voor mensen geen probleem moet zijn om aan het werk te komen. Intussen voert de overheid wel degelijk een actief arbeidsmarktbeleid. Uit de recente Be-leidsdoorlichting van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (szw) blijkt dat er in de periode 2000-2007 gemiddeld maar liefst 2,5 miljard euro werd uitgetrokken voor reïnte-gratiemiddelen (exclusief uitvoeringskosten).3

(19)

verschij-21 Jouke van Dijk Arbeidsmarktbeleid: het gouden recept bestaat niet

nen waaruit blijkt dat het effect van dergelijk beleid gering is en er in de Tweede Kamer steeds meer kritische vragen worden gesteld over het arbeidsmarktbeleid, is van een koerswijziging tot op heden geen sprake. Veel uitvoerders zijn van mening dat hun beleid wel degelijk werkt. Het doel van dit artikel is om systematisch na te gaan of het nog nodig is om een arbeids-marktbeleid4 te voeren, en zo ja, of er effectieve

en efficiënte beleidsmaatregelen bestaan om gestelde doelen te bereiken. Daarbij wordt ook ingegaan op de organisatie van het arbeids-marktbeleid. Welke partijen moeten erbij wor-den betrokken, op welk schaalniveau? Hoe zit het met het delen van de verantwoordelijkheid in de keten? Wie is c.q. voelt zich probleemeige-naar en gaat dat vergezeld van de juiste bevoegd-heden en prikkels?

het arbeidsmarktprobleem

Dat de aantallen werklozen en bijstandsgerech-tigden historisch laag zijn, betekent niet dat ie-dereen die graag wil werken of die volgens onze maatschappelijke normen zou moeten werken, ook aan het werk is – zelfs bij lange na niet. Uit tabel 1 blijkt dat er nog bijna een half miljoen mensen staat ingeschreven bij een Centrum voor Werk en Inkomen (cwi) en dat 1,3 miljoen mensen een werkgerelateerde uitkering ont-vangen. Daarnaast is er nog ongeveer een half miljoen mensen die geen uitkering hebben, maar die wel bereid zijn een baan te vervullen (de zogeheten nug’ers: niet-uitkeringsgerech-tigde werkzoekenden). In kwantitatief opzicht volstaat het aanbod aan arbeidskrachten dus. Bij nadere bestudering blijkt echter dat een groot aantal van deze mensen niet onmiddellijk en misschien wel helemaal nooit meer in een reguliere baan zal kunnen functioneren. Het meest problematisch zijn een te lage oplei-ding en een gebrek aan recente werkervaring, maar ook leeftijd speelt een rol: werkgevers zijn aarzelend bij het aannemen van ouderen. Van de arbeidsongeschikten kán een fors deel waarschijnlijk helemaal niet werken. Circa

twintig procent van de mensen die een arbeids-ongeschiktheidsuitkering ontvangen blijkt wel al werk te hebben, al is dat vaak in deeltijd. De groep werkzoekenden zonder uitkering bestaat voor het grootste deel uit vrouwen van wie een deel alleen een baan wil die voldoet aan speci-fieke eisen met betrekking tot bijvoorbeeld de werktijden.

Een tweede manier om extra arbeidsaanbod te creëren schuilt in het opschroeven van het totale aantal gewerkte uren. Er is geen land ter wereld waarin de gemiddelde werkende zo weinig uren werkt; dat komt doordat in Neder-land zowel vrouwen als mannen veel vaker in deeltijd werken dan in andere landen. De kans dat het gemiddelde aantal werkuren flink zal stijgen is niet groot, omdat uit onderzoek blijkt dat het aantal mensen dat meer uren wil werken net zo groot is als het aantal dat minder uren wil werken. Vrouwen met jonge kinderen kiezen ervoor om zorgtaken in het gezin te combine-ren met een deeltijdbaan. Maar ook vrouwen zonder jonge kinderen blijken vooral in deeltijd te werken.5

Op basis van het voorgaande kunnen we concluderen dat er in Nederland nog steeds een arbeidsmarktprobleem bestaat, dat alleen maar groter zal worden als naast de onvermij-delijke vergrijzing ook het economische herstel doorzet. Dat de overheid zich inspant voor een effectief en efficiënt arbeidsmarktbeleid is dus verstandig. De vraag is wat voor beleid er gevoerd moet worden - en door wie.

gemeentelijk perspectief

(20)

22

mensen die dat willen de kans geven om deel te nemen aan het arbeidsproces.

Welke doelstelling men kiest bepaalt welke beleidsmaatregelen nodig zijn, op welke doelgroepen die zich richten en op welk schaalniveau. Wat dat laatste betreft: arbeids-marktkansen kunnen van regio tot regio fors verschillen, terwijl binnen een regio sprake kan zijn van grote gemeentegrensoverschrij-dende pendelstromen. Sinds de invoering van de Wet Werk en Bijstand (wwb) op 1 januari 2004 ligt de eerste verantwoordelijkheid voor het arbeidsmarktbeleid, inclusief regionale coµrdinatie daarvan, bij de gemeenten. Als beleid niet succesvol blijkt, heeft dat financiële consequenties voor een gemeente. Laten we daarom het arbeidsmarktbeleid eens bekijken vanuit gemeentelijk perspectief.

Opvallend is de veelheid aan partijen waar-voor een rol is weggelegd. Scholingsmaatrege-len kunnen bijdragen aan alle vier de bovenge-noemde doelstellingen. Daarom ligt het voor de hand dat naast het gemeentelijke beleidsveld Sociale Zaken ook portefeuillehouders en amb-tenaren van Onderwijs bij het

arbeidsmarkt-beleid worden betrokken. Samenwerking met regionale opleidingscentra (roc’s) kan geboden zijn, evenals contacten met organisaties van werkgevers (vno–ncw, mkb) of individuele bedrijven.

Een streng poortwachtersbeleid kan de uitke-ringslast voor de gemeente doen afnemen, maar als dat ertoe leidt dat mensen zich terugtrekken van de arbeidsmarkt en inactief worden, draagt het niet bij aan de andere drie doelstellingen. Dat geldt ook als jongeren niet in de bijstand terechtkomen maar een Wajong-uitkering krij-gen. Het creëren van gesubsidieerde of wsw-banen6 geeft mensen die nauwelijks kans op

een reguliere baan hebben de gelegenheid deel te nemen aan het arbeidsproces, maar voor het probleem van de openstaande vacatures biedt het geen oplossing. Hier lijkt een combinatie van de beleidsvelden Sociale Zaken en Welzijn voor de hand te liggen.

Economische Zaken kan zich inspannen om extra reguliere banen te creëren. Maar zijn die nieuwe functies geschikt voor de bijstandsgerechtigden binnen de gemeen-tegrenzen? Of moeten zij eerst worden om-, Jouke van Dijk Arbeidsmarktbeleid: het gouden recept bestaat niet

Tabel 1. Het Nederlandse arbeidsmarktprobleem in 2008

Werkzoekenden ingeschreven bij het cwi (januari 2008) 460.000 Daarvan:

is 38% ouder dan 50 jaar is 4% jonger dan 23 jaar

heeft 56% een vmbo- of lagere opleiding is 66% langer dan een jaar werkloos

heeft 17% een korte afstand tot de arbeidsmarkt (fase 1)

Vacatures (december 2007) 235.000 Werkloosheidsuitkeringen (ww) 200.000 Bijstandsuitkeringen (wwb; <65 jaar) 275.000 Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen (wia, Wajong, waz) 810.000 Personen met een werkgerelateerde uitkering 1.285.000 Werkzoekenden zonder uitkering (nug-gers) ca. 500.000

Bronnen: cwi (data werkzoekenden) en cbs (overige data)

(21)

23 her- of bijgeschoold in vakkennis en/of sociale

vaardigheden? Als dat te weinig oplevert, zal door het ez-beleid de arbeidsmarkt alleen maar krapper worden, tenzij de gecreëerde posities worden ingenomen door pendelaars van buiten de gemeente. Het risico van dit soort externe effecten kan voor gemeenten reden zijn om af te zien van banencreatie. Men kan ook met werkgevers afspreken dat de vacatures - of een deel daarvan - worden vervuld door mensen die nu nog een bijstandsuitkering ontvangen. Dat heeft als nadeel dat de regionale arbeidsmarkt in zijn functioneren wordt belemmerd; immers, vacatures worden dan niet vervuld door de meest geschikte werknemers in de regio. Terecht wordt telkens weer de noodzaak van coµrdinatie van het arbeidsmarktbeleid op regionaal niveau benadrukt: de grenzen van de arbeidsmarkt vallen immers niet samen met die van gemeenten. In de praktijk verloopt die coµrdinatie uiterst moeizaam sinds het ver-dwijnen, eind jaren negentig, van de Regionale Bureaus voor de Arbeidsvoorzieningen (rba). De aanleiding voor de opheffing daarvan was een negatief evaluatierapport van een commis-sie onder voorzitterschap van oud-minister Cees van Dijk. Begin jaren negentig waren er 28 rba’s opgericht met elk een tripartiet bestuur van overheid plus de sociale partners. De rba’s konden tamelijk zelfstandig beleid maken in de eigen regio. Boven de 28 rba’s hing een tripar-tiet centraal bestuur (cba). Naar het oordeel van de evaluatiecommissie was het cba er niet in geslaagd slagvaardig op te reden in het krach-tenveld van het totale arbeidsmarkt- en sociale zekerheidsbeleid van Rijk, gemeenten en sociale partners. Het cba had geen greep op de rba’s en arbeidsvoorziening droeg nauwelijks bij aan het verbeteren van de werking van de arbeidsmarkt. Ook waren er grote financiële tekorten en was er geen inzicht in de kosten.7

Dit was aanleiding om het arbeidsvoorzie-ningsbeleid opnieuw vorm te geven. In 2002 werd de nieuwe opzet wettelijk vastgelegd in de Structuur Uitvoering Werk en Inkomen (suwi). Om versnippering te voorkomen werd de

gemeenten opgedragen het initiatief te nemen tot de oprichting van een Regionaal Platform Ar-beidsmarktbeleid (rpa). Deze platforms hebben tot taak om op regionaal niveau afstemming en coµrdinatie te realiseren in het beleid van alle betrokken partijen. In 2003 lag er een landelijk dekkend netwerk van zevenentwintig rpa’s. Een zelfstandige bestuurlijke bevoegdheid hebben die platforms echter niet, ze fungeren enkel als netwerk- en overlegorgaan. Soms gaat dat goed, maar er zijn ook regio’s waar het rpa tot niet veel meer komt dan proberen te bewijzen dat het bestaansrecht heeft. Concrete projecten komen daar nauwelijks van de grond. Aan-vankelijk hing er boven de rpa’s een landelijk overlegorgaan (lorpa), maar dat is per 1 januari 2008 opgeheven. Halverwege 2007 kwam de vng met een voorstel om de coµrdinerende rol in de regio te laten overnemen door circa zestig ‘voortrekkersgemeenten’.8 Dat plan bevindt zich

nog altijd in de opstartfase.

Een ander probleem kan zich voordoen bij het op elkaar afstemmen van de taken in de keten van cwi, uwv9 en gemeenten. Het ligt

(22)

24

stand helpen én een oplossing bieden voor het gebrek aan arbeidskrachten waar werkgevers mee kampen. Dat klinkt ideaal en als het gaat om het bemiddelen van mensen met een grote afstand tot de arbeidsmarkt valt er ook veel voor te zeggen, maar feit blijft dat deze aanpak erop neerkomt dat de gemeente een taak van het cwi overneemt. Eenvoudig is het niet: uit de Divosa-monitor 2007 blijkt dat 63% van de ge-meenten geen zicht heeft op de uitbreidings- en vervangingsvraag in de gemeente of regio.10 In

de praktijk proberen gemeenten daarom vooral afspraken te maken met een beperkt aantal grotere werkgevers binnen hun gemeente en in een enkel geval met een hele branche. Bij hun inspanningen ondervinden de gemeenten con-currentie van particuliere reïntegratiebureaus die kavels (ja, zo heet dat!) moeilijk bemiddel-baren naar werk proberen te begeleiden, net zoals overigens de cwi’s concurrentie ondervin-den van uitzend- en detacheringbureaus. Het ministerie van szw ontwierp onlangs een plan om op regionaal niveau de afstemming tussen cwi, uwv en gemeenten te coµrdineren in zogenoemde Locaties voor Werk en Inkomen. Maar hoe dat er concreet zou moeten uitzien blijft vooralsnog onduidelijk en ook hoe dit zich verhoudt tot het idee van de vng inzake zestig voortrekkersgemeenten. Al met al moeten we, helaas, constateren dat er sinds het afschaffen van de rba’s halverwege de jaren negentig nooit weer een goed functionerend orgaan voor het uitvoeren van regionaal arbeidsmarktbeleid tot stand is gekomen.

reïntegratiebeleid levert weinig op De effectiviteit van arbeidsmarktbeleid kan alleen worden vastgesteld als helder is wat de doelstelling is van dat beleid. Vervolgens moet duidelijk worden vastgelegd welk resultaat bereikt moet worden voor een specifieke groep mensen en welke maatregelen zullen worden ingezet om dat resultaat te bereiken. Vaak beginnen hier de problemen al: doelen worden niet geëxpliciteerd, er wordt geen nulmeting

gehouden en de resultaten van het beleid worden niet precies bijgehouden. Soms wordt een maatregel afgerekend op een ander doel dan waarvoor die maatregel eigenlijk werd inge-steld. Zo werden, nu ruim tien jaar geleden, de Melkert-banen en de Banenpool ingesteld voor mensen zonder kansen op de reguliere arbeids-markt. Later werd het succes van deze maatre-gelen beoordeeld aan de hand van cijfers over de doorstroom naar regulier werk. Die was gering – geen wonder, want mensen die tot doorstro-men in staat waren hadden nooit in aanmerking mogen komen voor een baan in de Banenpool! Maar de regeling werd wel beëindigd.

Sinds de gemeenten in 2004 verantwoorde-lijk werden voor de uitvoering van de wwb en zij daarvoor ook financiële prikkels krijgen, is het aantal mensen in de bijstand gedaald naar het laagste niveau in vijfentwintig jaar. Nu zat het economisch tij in deze periode mee, maar er lijkt ook wel degelijk sprake te zijn van een beleidseffect. Hoe dat effect tot stand komt is niet helemaal duidelijk. Wordt de instroom beperkt via een strengere poortwachtersfunctie in combinatie met de verplichting om deel te nemen aan een Work First-activiteit?11 Of is de

uitstroom vergroot? En is dat dan uitstroom naar werk of naar inactiviteit? Welke specifieke maatregelen hebben voor het opgetreden be-leidseffect gezorgd? Een beter handhavingsbe-leid in combinatie met sancties? Of succesvolle reïntegratieprojecten?

Ook als doelen, doelgroep en maatregelen van arbeidsmarktbeleid scherp worden om-schreven, zijn we er nog niet; effectiviteit kan namelijk op verschillende manieren worden gemeten. Een voorbeeld kan dit duidelijk ma-ken.12 In de szw-begroting voor 2003 werd als

(23)

25 de doelstelling binnen een jaar al ruim gehaald.

Het persbericht dat het ministerie uitdeed straalt dan ook een en al tevredenheid uit. Het is de vraag of daar reden toe is. De zo ruim behaalde doelstelling heeft betrekking op de zogeheten bruto-effectiviteit. Die komt erop neer dat van de mensen die een uitkering inrui-len voor werk een steeds groter deel dat doet na het volgen van een reïntegratietraject. Interes-santer is de vraag of er een directe relatie ligt tussen het volgen van dat traject en het vinden van werk: de netto-effectiviteit. Het persbericht van szw vermeldt dat die netto-effectiviteit lastig is vast te stellen, maar dat er sprake is van een ‘klein positief effect’. Dat is nu juist het probleem: er zijn altijd wel een paar projecten die succesvol zijn, maar helaas bestaat er geen enkele aanwijzing dat de netto-effectiviteit van reïntegratietrajecten sinds 2002 is toegenomen. En dat zou reden tot grote zorg moet zijn. Een goede illustratie van het netto-effect van reïntegratie vinden we in de figuren 1 (pagina 26) en 2 (pagina 27) die laten zien wat de uit-stroomkansen naar werk zijn voor verschillende groepen uit respectievelijk de wwb en de ww.13

Er valt uit af te leiden dat de kans om werk te krijgen als je in de bijstand zit circa 20% is, voor iemand met een ww-uitkering is die kans meer dan 50%. Duidelijk is verder dat ouderen een veel kleinere kans op werk hebben dan jon-geren. Maar wat het meest in het oog springt, in beide grafieken, is dat het netto-effect van deelname aan een reïntegratietraject op de kans op werk voor álle betrokkenen zeer gering is. Uit figuur 1 blijkt dat de kans op werk voor mannen in de bijstand door reïntegratie stijgt van 21% naar 24%, voor vrouwen is het effect nog kleiner. Uit figuur 2 blijkt dat het effect van reïntegratietrajecten voor ww’ers nog kleiner is. Voor mannen stijgt de kans op werk van 56% naar 57,5%. Voor vrouwen, jongeren en ouderen daalt de kans op werk zelfs iets, wellicht doordat deelname aan een traject hen belemmert in het zelf actief zoeken naar werk. De alom geprezen en uit de Verenigde Staten overgewaaide Work First aanpak14 is een goed voorbeeld van een

maatregel die dit soort negatieve effecten zou kunnen hebben.

De effectiviteit van arbeidsmarktbeleid kan ook worden onderzocht aan de hand van andere maatstaven dan de netto-effectiviteit van reïn-tegratietrajecten. Als de kosten van een beleids-maatregel lager uitvallen dan het bedrag dat bespaard wordt op uitkeringen, kan men van een succes spreken. Ook op dit punt vinden we in de eerder genoemde Beleidsdoorlichting geen optimistisch stemmende berichten: meestal blijken de uitgaven voor reïntegratie hoger dan de besparingen op de uitkeringslasten.

Dat deelname aan een reïntegratietraject doorgaans weinig oplevert is geen nieuws; dat is al lang gebleken uit zowel nationaal als inter-nationaal onderzoek.15 Betekent dit dat we alle

trajecten onmiddellijk moeten afschaffen? Die conclusie is wat al te kort door de bocht. Uit de studies die constateren dat het effect gering is, blijkt ook dat sómmige beleidsmaatregelen wel degelijk succesvol zijn. Helaas bestaat er geen algemeen recept. Zelfs op het oog vergelijkbare trajecten laten zeer verschillende uitkomsten zien. Kennelijk is het succes van een bepaald tra-ject sterk afhankelijk van de specifieke regionale situatie, de kenmerken van de doelgroep en de manier waarop het project wordt uitgevoerd. Glebbeek16 wijst er terecht op dat een al te rigide

fixatie op de netto-effectiviteit ertoe kan leiden dat maatregelen ten onrechte als helemaal ineffectief worden bestempeld, zonder dat een analyse van de spreiding in de uitkomsten wordt benut om antwoord te geven op de vraag Jouke van Dijk Arbeidsmarktbeleid: het gouden recept bestaat niet

Gemeenten worden financieel

afgerekend op het aantal

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

In deze PBLQatie hanteren we een aanpak die is gebaseerd op de samen- hang tussen de burger en zijn digitale vaardigheden, het beleid dat de overheid voert bij het inrichten van

Dit impliceert dat de verbinding tussen deelgemeenten niet standaard wordt meegenomen binnen het kern- of aanvullend net, eventuele vragen vanuit gemeenten worden beoordeeld in

Dit onderzoek dient voor een prognose van de periode waarin de veenkaden met verhoogde intensiteit geïnspecteerd moeten worden.. In het kader van dit onderzoek is in de eerste

[r]

Lees het verhaal van danny op pagina 14 van deze st*rk en weet: ruim 51.000 mensen met een beperking hebben de laatste tien jaar dankzij het VAPh gebruik gemaakt

Als uw baby de tong uitsteekt, heeft het geen mooie ronde vorm, maar kan de tong de vorm van een hart hebben.. Een te korte tongriem kan uw baby beperken in het goed naar voren

Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of

• PwC is door de NMa gevraagd om te analyseren wat de gevolgen zijn van de verwachte ontwikkelingen in de komende 3-7 jaar voor tariefregulering.. De NMa wil dit onderzoek gebruiken