Annick Van den Bruel Brussel 7-12-2019
Diagnose en behandeling
Multinodulaire goiter
Multinodulair struma
Vaak aanwezig als toevallige vondst op echo, CT thorax (+abdomen), CT coronaro, PET CT..
Vaak onschuldig
Jiang 2016
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7287
Multinodulair struma… niet altijd onschuldig
(1) Hyperthyreoidie, subklinische hyperthyreoidie met evolutie naar hyperthyreoidie
(2) Maligniteit (3) Mechanisch
Hyperthyreoidie bij multinodulaire goiter
Casus Marie 60 jarige patiënte
2005: TSH 0,15 mU/l (0,4-4mU/l)
2019: voelbare nodus links 2 cm, kleinere nodus rechts midden
Volgende stap???
(1) hartauscultatie, β block, scinti, endo (2) hartauscultatie, β block, echo, endo
(3) hartauscultatie, β block bij tachycardie, scinti, endo
Hyperthyreoidie, voelbare nodus links 2 cm, kleinere nodus rechts boven
(1) hartauscultatie, β block, scinti, endo
1. Tc scinti (en TSI) 2. Endo en echo
•
1. TSI en HCG 2. Endo en echo
DD Hyperthyreoidie
Klinisch nodulair Niet zwanger
Klinisch normaal of symmetrisch vergroot
Mogelijk zwanger
Multinodulaire goiter en (spontane) hyperthyreoidie Behandeling:
Beta block tot genezing van hyperthyreodie Meestal RAI
Soms heelkunde noodzakelijk obv
- Tevens aanwezige “koude” nodus/nodi
- Waarbij geen bewijs van benigne (klasse 2 Bethesda) kan geleverd worden
- Volumineus hinderend
Follow-up na RAI
- Eerste maanden tolereer je milde hyperthyreoidie of laag TSH (Laattijdige normalisatie (na maanden))
- Evolutie naar hypothyroidie mogelijk , kan zeer laattijdig zijn, jaren na RAI
OF
Multinodulaire goiter
Hyperthyreoidie
-meestal aangekondigd door episode van subklinische hyperthyreoidie
… maar ! complicaties van subklinische hyperthyreoidie (TSH < 0,1 mU/l)
Sawin, NEJM 1994
Multinodulaire goiter
Hyperthyreoidie
meestal trage evolutie, jarenlang laag TSH en vervolgens evolutie naar subklinische en klinische hyperthyreoidie
… maar ! complicaties van subklinische hyperthyreoidie
… maar ! snelle evolutie door jodiumhoudend contrast of amiodarone (..kelp..isobetadine..)
Hyperthyreoidie na contrast
2% der contrastonderzoeken gecompliceerd met subklinische hyperthyreoidie 0,25 – 0,8 % der contrastonderzoeken gecompliceerd met hyperthyreoidie
Hintze EJE 1999, Jarvis Clin Endo 2016, Bonelli Clin Endo 2017
Hyperthyreoidie na contrast bij MNG
Preventie:
strumazol 30 mg/dag voor contrast tem 10-14 d nadien.
Indicatie:
- vroegere episode van hyperthyreoidie na contrast, - TSH 0,1-0,3 mU/l
- Risicopopulatie ischemisch hartlijden..
Behandeling:
monotherapie strumazol, dosis te titreren ifv ernst dysfunctie en evolutie, geleidelijke titratie naar 5 en 2,5 mg/d
6 maanden.
Als geen oude cijfers beschikbaar zijn was er mogelijk reeds (subklinische)
hyperthyreoidie voor contrast. Bij recidief (subklinische) hyperthyreoide onder lage dosis of na stop van strumazol en op afstand van contrast: RAI
Multinodulair struma… niet altijd onschuldig
(1) Hyperthyreoidie, subklinische hyperthyreoidie met evolutie naar hyperthyreoidie
(2) Maligniteit (3) Mechanisch
Multinodulaire goiter en maligniteit
Multinodulaire goiter = klinisch begrip … diverse pathologieën
Diffuse hyperplasie (Som van) noduli (risico van maligniteit)
Lin Medicine 2016, Tollin Thyroid 2000
Kliniek, echografie en scintigrafie… selectie van nodus/nodi met maligniteitsrisico en noodzaak van FNA
(selectie op basis van “dominante” nodus is verlaten)
Yong Ear Nose Throat J 2017
Wanneer scintigrafie??
Hogere probabiliteit van warme nodus….
1. Tc scinti
2. Endo en echo
•
1. Endo en echo
DD euthyroide (multi) nodulaire schildklier, maligniteit?
TSH < 1 mU/l TSH≥ 1 mU/l
Casus Helena: 70 jaar
Diffuse goiter rechts > links, palpabele nodus 2 cm links boven
TSH 0,3 mU/l
Casus Anna 40 jaar
“goiter rechts” op CT (met contrast), TSH 2 mU/l,
…. Scinti niet zinvol
“goiter rechts” op CT, TSH 2 mU/l,
echo toont solitaire nodus
Haugen et al, Thyroid 2016 .
American Thyroid Association Guideline 2016
(Multi)nodulaire goiter en maligniteit
Echo stratificatie voor FNA (ATA, beschrijvend)
FNA ≥ 1 cm
FNA ≥ 1,5 cm
FNA ≥ 2 cm
Russ Eur Thyr J 2017
≠
FNA resultaten (Bethesda)
accurate predictie risico van maligniteit
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nondiagnostic Benign Atypia Undeterminded S Susp foll Neo Susp Malignancy Malignancy
% malignant
% malignant
1 2 3 4 5 6
Ospina Endocrine 2016
“goiter rechts” op CT, TSH 2 mU/l, echo toont solitaire nodus
Cyto: klasse 4 Bethesda,
25-30 % kans maligniteit
Chirurgisch beleid bij cytologie Bethesda kl 3/4 (in MNG)
Lobectomie
Pro
4/5 geen T4 nood
Geen risico van postop hypopara
Geen risico van contralaterale recurrens parese
Contra
Risico van reprise heelkunde bij postop diagnose schildklierca (invasief of ≥T3)
Totale
thyroidectomie
Pro
1 chirurgie bij postop diagnose schildklierca (invasief of ≥T3)
Geen follow up meer nodig van contralaterale nodi
Contra
Postop T4 nood
Risico van postop hypopara 1/30- 1/50
Nodus links 2,9 cm, irregulier EU-TIRADS 5, Bethesda 5
Kleine nodus rechts
Totale thyroidectomie
Multinodulair struma… niet altijd onschuldig
(1) Hyperthyreoidie, subklinische hyperthyreoidie met evolutie naar hyperthyreoidie
(2) Maligniteit (3) Mechanisch
Schildklier: multinodulaire schildklier,
soms ernstig volume-probleem
Multinodulair struma… niet altijd onschuldig
1. Hyperthyreoidie:
beta block, scinti en verwijzing
Subklinische hyperthyreoidie: cave VKF, cave hyperthyreoidie na contrast
2. Maligniteit ?
TSH, zo < 1 mU/l en niet zwanger, scinti voor verwijzing
ifv scinti, echokarakteristieken (EU-TIRADS) en grootte ? FNA
3. Mechanisch
? Veneuze redistributie, ? Stridor CT (zonder contrast)
