Get rid of ARFID: een bio-psycho-sociale benadering

OVERZICHTSARTIKEL

ARFID komt voor bij drie procent van de jongens en meisjes in alle leeftijdscategorieën, vaker bij kinderen met een verstandelijke beperking of een autismespectrumstoornis (ASS). Ook één procent van de volwassenen heeft ARFID.^1,2

Diagnostiek

De classificatie ARFID verscheen voor het eerst in DSM-5 in 2013.¹ Daarvoor werd het feeding disorder of infancy or early childhood genoemd. Men dacht dat het uitsluitend bij kinderen tot zes jaar voorkwam.

Bij ARFID is sprake van te weinig en/of zeer selectief (een- zijdig) eten, met mogelijk ingrijpende gevolgen voor de lichamelijke en/of psychosociale gezondheid, zoals:

• Gewichtsverlies, het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename of achterblijvende groei bij kinderen (zie tabel 1 en 2)

• Voedingsdeficiëntie

• Afhankelijkheid van sondevoeding of medische voeding

• Interferentie met psychosociaal functioneren¹

De persistente vermijding van voeding kan zich op verschil- lende manieren presenteren:

• Geen interesse in voeding en eten. Denk aan een jongen die hele kleine porties eet en zelden om eten vraagt. Zijn ouders omschrijven het als volgt: ‘Hij lijkt nooit honger te hebben.’

• Het vermijden van voeding vanwege de sensorische eigenschappen. Denk aan een meisje dat alleen krokante en beige gekleurde voeding eet, zoals afbakbroodjes, frietjes en kipnuggets.

• Zorgen over of angst voor de aversieve consequenties van eten of voor bepaalde voeding. Denk aan een jong kind dat na een verslikincident geen vaste voeding meer wil eten.¹

De voedings- of eetstoornis mag niet veroorzaakt worden door de afwezigheid van voeding, cultureel bepaalde voe- dingsgewoonten, psychische ziekte of lichamelijke ziekte.

Ook is er geen sprake van een verstoord lichaamsbeeld.¹ Bij de diagnostiek worden eerst medische (biologische) factoren uitgesloten.

Medische (biologische) factoren

Verschillende medische aandoeningen kunnen leiden tot voedings- en eetproblemen. Alarmsignalen in de anamnese en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (waaronder een

Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) is een voedings- of eetstoornis, ook wel vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis genoemd. Door een selectieve en/of restrictieve voedselinname levert het eetpatroon onvoldoende micro- en macronutriënten. De stoornis ontstaat door een interactie tussen biologische, psycho logische en sociale

factoren. De behandeling is daarom bij voorkeur multidisciplinair.

Get rid of ARFID:

een bio-psycho-sociale benadering

>>

afwijkende groei en voedingstoestand) kunnen wijzen op medisch onderliggend lijden (zie tabel 3).

Wanneer de voedings- en eetproblemen passen bij het medisch onderliggend lijden, is er geen sprake van ARFID, behalve wanneer de voedings- of eetproblemen ernstiger zijn dan doorgaans bij het medisch onderliggend lijden kan worden verwacht, of wanneer de voedings- of eetproblemen blijven bestaan na het adequaat behandelen van de medische aandoening (zie kader ‘Casus’).³ Bij veel kinderen met ARFID bestaat medische comorbiditeit, zoals pre- en dysmaturiteit, cardiorespiratoire aandoeningen, maag-darm- leverziekten en aangeboren afwijkingen en syndromen.⁴

Kinderen met een voedings- of eetstoornis waarbij een onderliggende medische oorzaak mogelijk een rol speelt, moeten door de huis- of kinderarts worden beoordeeld en zo nodig behandeld worden.³ De preverbaal logopedist kan de voedingsvaardigheden en mondmotoriek in kaart brengen.

Medisch onderliggend lijden is onwaarschijnlijk als oorzaak van de voedings- of eetstoornis bij kinderen jonger dan zes jaar die voldoen aan de onderstaande Wolfson-criteria:

• Voedselweigering begint op een leeftijd jonger dan twee jaar.

• Voedselweigering houdt langer dan een maand aan.

• Medische aandoeningen zijn afwezig.

• Geen verbetering na adequate behandeling van de medische aandoening.

• Kokhalzen bij het zien van eten of bij pathologisch voeden.³

Psychosociale factoren

Naast medische/biologische factoren spelen psychosociale factoren een rol bij het ontstaan en instandhouden van ARFID. Het komt vaker voor bij kinderen met ASS of een verstandelijke beperking. Ook is vaker sprake van comorbi- diteit, zoals een angststoornis. Daarnaast hebben kinderen met ARFID vaak ook problemen met de sensorische infor- matieverwerking, waardoor ze bepaalde structuren en consistenties moeilijk kunnen verdragen.⁵ Ook problemen in de cognitieve flexibiliteit komen voor; het zijn kinderen met een eigen wil (‘nee is nee’).

Bij het ontstaan van ARFID speelt een proces van klassieke conditionering een rol, waarbij bijvoorbeeld pijn, misselijk- heid of een verslikervaring tijdens de maaltijd leidt tot angst en vermijding. De nare ervaringen kunnen zo ernstig Tabel 1. Parameters voor ondervoeding bij één meting.¹⁴

Tabel 2. Parameters voor ondervoeding bij meerdere metingen.¹⁴

Ondervoeding Mild Matig Ernstig

Standaarddeviatiescore voor gewicht of lengte -1 tot -1,9 -2 tot en met -2,9 -3 of lager Standaarddeviatiescore voor BMI naar leeftijd -1 tot -1,9 -2 tot en met -2,9 -3 of lager Standaarddeviatiescore voor lengte naar leeftijd Geen data Geen data -3 of lager Bovenarmomtrek (mid-upper arm circumference ) -1 tot -1,9 -2 tot en met -2,9 -3 of lager

Ondervoeding

Snelheid gewichtstoename (leeftijd <2 jaar) Gewichtsverlies (2-20 jaar)

Afname gewicht of lengte Onvoldoende voeding

Matig

Minder dan 50% van verwacht 7,5% van gebruikelijk lichaamsgewicht -2 standaarddeviatiescore

26-50% van geschatte energie- of eiwitbehoefte

Ernstig

Minder dan 25% van verwacht 10% van gebruikelijk lichaamsgewicht -3 standaarddeviatiescore

≤25% van geschatte energie- of eiwitbehoefte

zijn dat er gesproken kan worden van een trauma. Het ondergaan van een ernstig verslik- of bijna-stikincident kan daarnaast leiden tot posttraumatische stressklachten. Naast het vermijden van de voeding kan een vroegkinderlijk trauma ook consequenties hebben voor de ontwikkeling van een veilige hechting.

Reacties van ouders of anderen in de omgeving die volgen op het weigergedrag, spelen een belangrijke rol in het in- standhouden van de eetstoornis. Voorbeelden zijn boos worden, aanmoedigen en/of reacties die bestaan uit het wegnemen van iets (kind van tafel sturen, bord weghalen).

Dit wordt ook wel ‘operante conditionering’ genoemd.⁵

Behandeling Doel

Het behandeldoel bij kinderen met ARFID is te komen tot een optimale groei en ontwikkeling. Het streven is een energie- en eiwitinname conform de berekende behoefte. Tijdens verschillende fasen van de behandeling kan het subdoel van de diëtistische behandeling veranderen ter ondersteuning van de behandeldoelen van andere paramedische behande- laren. Nauwe samenwerking tussen de verschillende discipli- nes is hiervoor essentieel. Het doel op de lange termijn is het handhaven van een volwaardig eetpatroon.⁶

Voeding

Voedingstoestand

Bij het screenen op ondervoeding screent de diëtist of er sprake is van acute en/of chronische ondervoeding. De diëtist bepaalt samen met de kinderarts het risico van de ernst van ondervoeding (zie tabel 1 en 2). De kinderarts en diëtist gebruiken de groeicurve om de voortgang van het voedingsproces bij het kind te monitoren.

De diëtist vergelijkt de dagelijkse voedingsintake (verkregen

door anamnese of voedingsdagboek) met de berekende aanbevolen hoeveelheid. In het begin van de behandeling staat herstellen of handhaven van adequate groei en klini- sche toestand van het kind voorop.

Op basis van voeding die het kind accepteert, is het streven een zo adequaat mogelijke voedingstoestand. Het dieet- advies kan in deze fase van de behandeling afwijken van de Richtlijnen goede voeding, omdat gedragstherapeutische behandeling nodig is om te leren gevarieerd en voldoende te eten.⁷ De diëtist houdt rekening met de fysieke beperkingen en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind, zoals somatische klachten, mondmotoriek en sensorische prikkel- verwerking.

Deficiënties van microvoedingsstoffen worden in deze fase aangevuld of gesuppleerd. Medische voeding of sonde- voeding kan daarbij ondersteunend of zelfs essentieel zijn.

Sondevoeding

Een deel van de kinderen met ARFID is afhankelijk van sondevoeding. Door langdurig gebruik van sondevoeding kan het honger- en verzadigingssysteem verstoord raken.

Het kind krijgt minder positieve orale prikkels. Daarnaast doet het kind minder leerervaringen op rondom een ade- quate verwerking van vastere voeding en complexere voe- dingstexturen. Een derde consequentie is dat het kind regelmatig wordt geconfronteerd met negatieve ervaringen in het mond- en keelgebied door het herplaatsen van een neusmaagsonde. Negatieve ervaringen met medische handelingen rondom de sonde kunnen leiden tot een ver- stoorde kind-ouderinteractie.

Overgang

Er bestaan verschillende methoden om de overgang van sondevoeding of medische voeding naar orale voeding te Tabel 3. Alarmsignalen voor anamnese en lichamelijk onderzoek.³

Anamnese:

• Neurologische problemen

• Recidiverende keel-, neus-, oor- of luchtwegproblemen

• Afwijkingen in de mond of mondmotoriek

• Slikklachten en pijn bij het slikken

• Spugen

• Afwijkende ontlasting

Lichamelijk onderzoek:

• Afwijkende voedingstoestand en groei

• Micro- en hydrocefalie

• Dysmorfe kenmerken

• Hartgeruis

• Kortademigheid en stridor

• Vergroting van lever en milt

• Hypotonie

• Neurologische symptomen ontwikkelingsachterstand

bewerkstelligen. De diëtist heeft tijdens de behandeling aandacht voor de spreiding over de dag, het soort sonde- voeding en de portiegrootte.

Bij jonge kinderen kan sondevoeding in sommige gevallen worden afgebouwd door een klinische hongerprovocatie. Dit is een intensieve methode voor jonge kinderen (tot twee jaar), die als laatste behandeloptie kan worden ingezet onder begeleiding van een multidisciplinair team. De voorwaarden zijn onder andere dat het kind geen medische indicatie meer heeft voor sondevoeding, over voldoende eettechnieken beschikt en een goede klinische toestand (onder andere gewicht en voedingsstatus) heeft.⁸

Passend dieetadvies

Tijdens de gedragstherapeutische behandeling bespoedigt een passend dieetadvies de stappen uit het proces. De diëtist is de aangewezen persoon om adviezen te geven passend bij het mechanisme dat de eetstoornis in stand houdt. Bij ARFID met een gebrek aan interesse in voeding is het belangrijk om eten zo makkelijk mogelijk te maken. Dit betekent in de praktijk zoeken naar producten die makkelijk te verwerken zijn, bijvoorbeeld knijpfruit als snack op school.

Bij ARFID met sensorische informatieverwerkingsproblema- tiek is het belangrijk om aan te sluiten bij de prikkelverwer- king van het kind. In de praktijk kan dit betekenen dat voeding met een bepaalde consistentie, textuur of smaak als eerste wordt geïntroduceerd.⁹

Bij ARFID met angst voor aversieve consequenties is het belangrijk dat de aangeboden voeding deze mogelijke consequenties niet triggert, bijvoorbeeld met een goed eliminatiedieet bij allergie, met meerdere kleine makkelijk verteerbare maaltijden verdeeld over de dag bij een ver- stoorde motiliteit, of met aangepaste consistentie die aan- sluit bij de motorische vaardigheden van het kind op basis van het advies van de preverbaal logopedist.

De preverbaal logopedist heeft kennis van sensorische informatieverwerking en kan meedenken en adviseren. De diëtist vertaalt de adviezen naar de praktijk. Denk bijvoor- beeld aan een geroosterde boterham in plaats van een zach- te boterham, beginnen met harde rauwe groente in plaats van zachtgekookte groente of de warme maaltijd lauw aanbieden in plaats van warm.

Psychosociale factoren Gedragstherapie

(Cognitieve) gedragstherapie is een bewezen effectieve methode en eerste voorkeur in de behandeling van ARFID.¹⁰ Cognitieve gedragstherapie richt zich op het veranderen van gedrag, gedachtes en emoties. Exposure of blootstelling is de belangrijkste evidence-based techniek die ingezet wordt in de behandeling. Bij jonge kinderen spreekt men van

‘habituele exposure’. Dat wil zeggen: gewenning aan de vaak >>

casus

Diagnostiek

Sem is een zuigeling geboren met een ventrikel- septumdefect (VSD). Hij krijgt een sonde in ver- band met een inadequate intake. Deze inadequate intake en achterblijvende groei zijn bij het VSD te verklaren door onder andere een verhoogde energiebehoefte en vermoeidheid bij drinken.

Op dit moment is dus geen sprake van ARFID.

Op de zuigelingenleeftijd wordt het VSD gesloten, waarna deze hemodynamisch niet meer van be- lang is. Op de leeftijd van vijf jaar is hij echter nog steeds afhankelijk van sondevoeding bij persiste- rende voedselweigering. Dit is niet meer geheel vanuit het VSD te verklaren, andere factoren spelen hierbij een rol. Hier is mogelijk wel sprake van ARFID.

Behandeling

In samenspraak met zijn ouders wordt Sem door de kinderarts verwezen naar SeysCentra. Vervol- gens wordt gestart met in kleine stapjes wennen aan orale voeding (desensitisatie). Sem leert om te beginnen voeding (eerst water en daarna vla) op de lip te verdragen, waarna er in kleine stapjes toegewerkt wordt naar de acceptatie van de lepel in de mond. Hierbij kijken de gedragswetenschap- per en de logopedist samen naar zowel het gedrag van het kind als het technisch leren eten. De diëtist bewaakt de groei en berekent de adequate hoe- veelheid sondevoeding.

Daarna wordt de vla in kleine stappen opgebouwd.

De gedragswetenschapper en de diëtist overleg- gen hierbij over de afbouw van de hoeveelheid sondevoeding.

De ouders van Sem kijken vanaf de eerste stap mee in de behandelkamer. Zo doen zij, net als Sem, in kleine stappen nieuwe succeservaringen op met voeding. De gedragswetenschapper doet ouders voor hoe zij met Sem kunnen gaan eten.

Vervolgens oefenen Sem en zijn ouders samen met de gedragswetenschapper het eten van vla.

Uiteindelijk lukt het de ouders en Sem om dit vervolgens ook thuis te eten.

Ook andere producten leert Sem op dezelfde manier aan. De behandelaar geeft de ouders handvatten om in de thuissituatie zelf ook nieuwe producten te kunnen introduceren.

lichamelijke gewaarwordingen van angst door uitdoving.

Voorbeelden hiervan zijn een verhoogde hartslag, zweten, paniek, ademhalingsproblemen en spierspanningm, die bij het kind geconditioneerd zijn en automatisch optreden.

Voor het jonge kind wordt de exposure gedaan in de vorm van systematische desensitisatie. Dat wil zeggen: door kleine stappen wordt de voeding gekoppeld aan een meer positie- ve situatie, zodat de negatieve associatie vermindert.⁵ De behandelaar doet bijvoorbeeld een beetje water op de lippen van het kind (exposure) en blaast direct daarna met een bellenblaas (beloning).

Inhibitoire exposure

Bij jongeren (vanaf acht à tien jaar) kun je gebruikmaken van

‘inhibitoire exposure’. Deze is gebaseerd op het falsificeren van gedachten en gevoelens, waardoor de angst vermin- dert.¹¹ Voor de oudere kinderen (ouder dan acht jaar) worden in de gedragstherapeutische behandeling eerst de rampzali- ge gedachtes heel specifiek in kaart gebracht (bijvoorbeeld:

‘als ik deze sperzieboon eet, dan stik ik’). Daarna wordt door exposure de verwachte rampgedachte gedisconfirmeerd.¹² Een kind is bijvoorbeeld bang om te stikken bij het doorslik- ken van de sperzieboon. Voorafgaand aan de exposure vraagt de therapeut dan wat de angstige verwachting (rampgedachte / catastrofale gedachte) is. De therapeut vraagt hoe geloofwaardig de jongere vindt dat dit daadwer- kelijk gaat gebeuren op een schaal van nul tot tien. Vervol- gens stelt de therapeut het kind bloot aan het aanraken, proeven en uiteindelijk eten van de sperzieboon, waarbij de verwachting uitblijft. Na de exposure vraagt de therapeut of de verwachting ‘Ik ga stikken’ is uitgekomen en hoe geloof- waardig het kind deze gedachte na deze ervaring vindt.

Wanneer deze exposure wordt herhaald, hoopt de therapeut dat het kind gaat twijfelen aan de geloofwaardigheid van zijn angstige gedachte. Hiermee ontwikkelt het kind een neutra- lere associatie met deze voeding, waardoor de angstsymp- tomen verdwijnen. In de praktijk zien we dat de angstige verwachting over het algemeen betrekking heeft op de hoeveelheid voeding (‘ik krijg buikpijn of ga braken als ik mijn bord moet leegeten’) of de variatie/het type voeding (‘als ik spaghetti eet, raak ik in paniek en dit kan ik niet verdragen’).

Operante conditionering

Verder speelt ‘operante conditionering’ een rol in de behan- deling. Hierbij wordt de kans op bepaald gedrag binnen een bepaalde context vergroot door de bekrachtiging die erop volgt. Bijvoorbeeld het bekrachtigen van een hap of slok door iets positiefs toe te voegen (beloning of puntensys- teem), interventies voorafgaand aan het nemen van een hap of slok om de kans tot acceptatie te vergroten, en het faden van de voedingsstructuur door stapsgewijze introductie van een zachtere naar hardere voedingsstructuur.⁵

Bij een traumatische gebeurtenis rondom voeding, ingrij- pend medisch handelen en vroegtijdige tijdelijke separatie van ouders (bijvoorbeeld voor ziekenhuisopnamen) zou eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) een (aanvullende) behandeling kunnen zijn.¹⁴ Het doel van deze uit de traumabehandeling afkomstige methode is de heftige en emotionele beladenheid rondom de ingrijpende gebeur- tenissen die de voedingsproblemen onderhouden meer op de achtergrond te krijgen, en van minder emotionele lading te laten zijn. Er zijn klinisch positieve ervaringen met EMDR als aanvullende therapie bij ARFID; het effect ervan bij jonge kinderen wordt momenteel nog wetenschappelijk onder- zocht. Voor kinderen bij wie ook sprake is van een onveilige gehechtheid kan infant mental health (IMH) een goede aanvulling zijn.

Aandacht voor ouders

Naast de individuele behandeling van het kind spelen de ouders een belangrijke rol bij de behandeling. Het is belang- rijk dat ouders het vermijdingsgedrag en de bekrachtigings- patronen van zichzelf en van hun kind leren herkennen, dat ze weten hoe ze die kunnen voorkomen en dat ze weten hoe ze hierop moeten reageren. Voor ouders kan het moeilijk zijn om hun kind angstig te zien worden. Het is daarom belang- rijk ze uit te leggen wat de consequenties van hun gedragin- gen kunnen zijn. Je kunt ze bijvoorbeeld voordoen hoe ze hun kind kunnen helpen om angsten te overwinnen. Dit houdt ook in dat er binnen de behandeling aandacht moet zijn voor de psychosociale factoren van ouders. Aandacht voor de impact van het eetprobleem voor ouders en de ouder-kindrelatie is daar ook onderdeel van.¹²

Multidisciplinaire behandeling

Kortom: biologische, psychologische en sociale factoren spelen een rol bij het ontstaan en instandhouden van ARFID.

De keuze van (dieet)voeding heeft invloed op de voedings- toestand en groei van het kind, en op de ervaringen die het kind opdoet in de gedragsbehandeling. Goede samenwer- king tussen verschillende disciplines zoals kinderarts, logo- pedist, gedragswetenschapper en diëtist zijn essentieel.

auteurs

loes veenje-smits diëtist seyscentra

drs. eline de haan gedragswetenschapper, cognitief gedragstherapeut vgct seyscentra

drs. hilde krom arts seyscentra, arts-onderzoeker emma kinderziekenhuis / amsterdam umc

contact

lveenje@seyscentra.nl

1 American Psychiatric Association. Diag- nostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Washington DC: Ameri- can Psychiatric Publishing; 2013.

2 Kurz S, van Dyck Z, Dremmel D et al.

Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls. In: Editor European Child and Adolescent Psychiatry 2015.

3 Dumont E, Huskens B, Seys D et al. Het SLIK-programma: behandelprotocol voor de vermijdende/restrictieve voedselinna- mestoornis (ARFID) bij jonge kinderen. In:

Braet C, Bögels S. Protocollaire behande- lingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten 2. Amsterdam: Boom;

2020.

4 Nederlandse Vereniging voor Kinderge- neeskunde. Richtlijn ondergewicht, versie 12, 2019. Beschikbaar via: https://www.

nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/, ge- raadpleegd augustus 2021.

5 Krom H, Sluijs Veer L van der, Zundert S van et al. Health related quality of life of infants and children with avoidant restric-

tive food intake disorder. International Journal of Eating Disorders 2019;52:410- 18.

6 Nederlandse Vereniging voor Kinderge- neeskunde. Richtlijn signalering van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen. 2012.

Beschikbaar via: https://www.nvk.nl/

themas/kwaliteit/richtlijnen/, geraadpleegd augustus 2021.

7 Wit Hamer I de, Kingma T. Dieetbehande- lingsrichtlijn eetproblemen bij kinderen:

restrictief of selectief eetgedrag, voedsel- weigering en ARFID. Rotterdam: 2010 Uitgevers; 2021.

8 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. 2015 Beschikbaar via: Richtlijnen goede voeding 2015, Advies Gezondheids- raad, geraadpleegd augustus 2021.

9 Hartdorff CM, Kneepkens CMF, Stok-Aker- boom AM et al. Clinical tube weaning supported by hunger provocation in fully-tube-fed children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

2015;4,538-43.

10 Fondelli T. Autisme en eetproblemen.

Leuven: Lannoo Campus; 2012.

11 Kwaliteitsontwikkeling GGZ. Zorgstandaar- den Eetstoornissen. 2017. Beschikbaar via: https://www.ggzstandaarden.nl/

zorgstandaarden/eetstoornissen.

12 Craske MG, Treanor M, Conway CC et al.

Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res The 2014;58:10-23.

14 Mulkens S, de Haan E, Kroes D et al, Vermijdende/restrictieve voedselinname- stoornis: behandelprotocol voor adolescen- ten. In: Braet C, Bögels S. Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescen- ten met psychische klachten 2. Amsterdam:

Boom; 2020.

15 De Roos C, de Jongh A. Slikken of stikken:

EMDR bij kinderen met een slikfobie.

Kinder- en Jeugdpsychiatrie 2006;33:83- 102.

literatuur