Herhaaldelijke trombo-embolische events op basis van niet-bacteriële trombotische endocarditis als initiële presentatie van een borstcarcinoom

(1)

1

3 NEUROLOGIE 3

1 student geneeskunde, Universiteit Gent, ² ASO interne geneeskunde, Universitair ziekenhuis Gent, ³ staflid neurologie, Universitair ziekenhuis Gent. Correspondentie graag richten aan: dhr. J.T. Toeback, Kortrijksesteenweg 390, bus 107, 9000 Gent, België, tel.: 0032 477 42 61 23, e-mailadres: jonas.toeback@ugent.be

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Trefwoorden: beroerte, borstcarcinoom, marantische endocarditis, niet-bacteriële trombotische endocarditis (NBTE), trombo-embolische event.

Keywords: breastcarcinoma, marantic endocarditis, non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE), stroke, thrombo-embolic event.

Ontvangen 25 november 2015, geaccepteerd 13 mei 2016.

Repetitive stroke due to non-bacterial thrombotic endocarditis as initial presentation of breast invasive ductal carcinoma

J.T. Toeback¹, mw. dr. C.D. Detremerie², D.M.H. Hemelsoet³

INLEIDING

Dit artikel handelt over cerebrale embolieën op basis van een niet-bacteriële trombotische endocarditis (NBTE) van de mitralisklep, wat leidde tot de diagnose van een adenocarcinoom van de borst. Er wordt op een prak- tische manier uiteengezet hoe om te gaan met de diagnostiek en de behandeling die zou kunnen volgen bij herhaaldelijke beroerten. De casus waarmee dit artikel opent, toont aan dat uitgebreide diagnostiek op basis van evidence-based geneeskunde op zijn plaats is wanneer een onderliggende pathologie waarschijnlijk is.

CASUS

De patiënt betreft een 71-jarige dame met een medi- sche voorgeschiedenis van een ischemische cardio- myopathie en een mitralisklepinsufficiëntie die behan- deld werden met ‘coronary artery bypass grafting’

(CABG) en mitralisklepannuloplastiek in 2012. Daarop volgde in 2013 ‘cardiac resynchronisation therapy’ in de vorm van implantatie van een defibrillator (CRT-D).

Cardiovasculaire risicofactoren bestonden naast de leef- tijd uit een lichte arteriële hypertensie en hypercholesterolemie. De patiënte rookte nooit, was niet gekend

SUMMARY

This article is about non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE), being a major cause of repetitive stroke. Clinicians should emphasize the link between NBTE and malignancy. Furthermore this work re- views the definition, the incidence, the pathophysio- logy, the diagnosis and treatment of NBTE. The im- portance of the differentiation between IE and NBTE is discussed, given the different therapeutic strate- gies and prognostic outcome.

SAMENVATTING

Dit artikel handelt over niet-bacteriële trombotische endocarditis (NBTE) als oorzaak van herhaaldelijke trombo-embolische events. Hierbij wordt het verband tussen NBTE en maligniteit benadrukt en worden de definitie, de incidentie, de pathofysiologie, de diagnostiek en de behandeling van NBTE besproken.

Daarbij wordt het belang van de differentiatie tussen infectieuze endocarditis (IE) en NBTE benadrukt, omwille van de verschillende therapeutische en prognostische gevolgen.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2017;118(1):3-9)

Herhaaldelijke trombo-embolische

events op basis van niet-bacteriële

trombotische endocarditis als initiële

presentatie van een borstcarcinoom

(2)

met diabetes, noch was ze sedentair. We weerhouden echter wel een belaste familiaire cardiovasculaire anamnese en de besproken cardiale voorgeschiedenis.

In mei 2015 meldde de patiënte zich aan met een pare- se van de linkerarm en ataxie. Ze was hemodynamisch stabiel, vertoonde geen koorts en had bij hartausculta- tie geen hartgeruis. Neurologisch klinisch onderzoek toonde uitzakken van de linkerarm, een verstoorde vinger-neusproef in de bovenste ledematen (links meer uitgesproken dan rechts) en gangmoeilijkheden. Bio- chemisch troffen we geen inflammatoire parameters aan. Een CT-scan van de hersenen toonde een recente ischemie aan de rechterzijde van de pons en het cerebellum (zie Figuur 1).

Uitwerking voor beroerten toonde geen voorkamer- fibrillatie op ecg en holterregistratie. Duplexonderzoek en CT-angiografie van de carotiden toonden geen signi- ficante stenoses. Omwille van de defibrillator was het niet mogelijk MRI-onderzoek te verrichten. Op transoesofagale echo (TOE) werd op het achterste deel van de mitralisring en op het achterste mitralisklepblad een massa gevisualiseerd van 9 mm bij 9 mm (zie Figuur 2), wat een minieme mitralisklepstenose met een gemid- delde gradiënt van 7 mmHg en een maximale gradiënt van 15 mmHg veroorzaakte. Tijdens een vervolgcon- sult bij de cardioloog na de CABG, 2 maanden voor de presentatie bij ons, werd op transthoracale echografie (TTE) deze vegetatie niet gedocumenteerd.

Er werd gestart met een anticoagulerende behandeling

in de vorm van vitamine K-antagonisten. Omdat 2 koppels hemoculturen negatief bleven en er klinisch, noch biochemisch argumenten waren voor infectie, werden geen antibiotica gestart. Volledige recuperatie van de neurologische symptomen trad op en nadat therapeutische ontstolling was bereikt, werd de patiënte ontslagen.

Enkele weken later presenteerde de patiënte zich echter met symptomen van een geïsoleerde acute draaiduize- ligheid. Op een CT-scan van de hersenen werden geen nieuwe letsels gevisualiseerd. Ditmaal kon het klinisch onderzoek echter een nieuw diastolisch hartgeruis weerhouden. Biochemisch vonden we een INR van 1,74, wat wees op suboptimale anticoagulatie. De ge- middelde gradiënt over de mitralisklep was op TOE toegenomen tot 15 mmHg en de maximale tot 31 mmHg. De massa was slechts minimaal afgenomen naar 9 mm bij 4 mm (zie Figuur 3). De neurologische symptomen verdwenen binnen 24 uur, wat wees op een vermoedelijke TIA.

Omdat de gedocumenteerde massa op de mitralisklep leidde tot een evolutieve mitralisstenose werd een endocarditis vermoed. Een systeemanamnese kon geen argumenten weerhouden voor koorts, nachtzweten, malaise en gewichtsverlies. Herhaaldelijke bloedculturen bleven negatief. Urinaire culturen en uitgebreid serologisch onderzoek bleven negatief. Om een infecti- eus proces uit te sluiten en maligniteiten op te sporen, werd er een PET-CT-scan gepland. Hierop werd geen verhoogde fluorodeoxyglucose (FDG)-opname ter hoogte van de mitralisklep vastgesteld. Er werd wel een verhoogde opname vastgesteld ter hoogte van de rech- terborst en een lymfeklier ter hoogte van de rechterok- sel, suggestief voor borstkanker.

Omwille van de hemodynamische weerslag van de

FIGUUR 1. CT-scan van de hersenen met hypodensiteiten ter hoogte van de rechter pons (a) en rechter cerebellum (b) suggestief voor recente ischemie.

FIGUUR 2. Transoesofagale echo van de mitralisklep met bijkomende massa van 9 mm bij 9 mm.

4

(3)

1

NEUROLOGIE

vegetatie, besloot men over te gaan tot mitralisklep- vervanging (MVR). Histopathologisch onderzoek van de klep toonde degeneratieve veranderingen en fi- breuze aggregaten met infiltratie met lymfocyten;

neutrofielen waren echter afwezig. Men nam geen cultuur van de klep.

Vóór cardiale chirurgie vond er gynaeco-oncologische uitwerking plaats van de laesie die met PET-CT was gezien. Mammografie toonde microcalcificaties in het letsel en architecturale distorsie met verstoring van de trabeculaire organisatie van de weefselstructuur, suggestief voor een maligniteit. Op trucutbiopsie van het letsel werd een invasief ductaal carcinoom gevonden, matig tot slecht gedifferentieerd.

Vijf weken na cardiale chirurgie voerde men een tumo- rectomie uit en een okselklieruitruiming. Anatomo-pa- thologisch onderzoek concludeerde tot een invasief ductaal carcinoom (non-special type) van 11 mm bij 9 mm, Nottingham graad 2 met lymfovasculaire invasie, HER2-negatief, oestrogeenreceptor-positief, proges- teronreceptor-negatief. Okselklieruitruiming toonde invasie van 1 van de 10 lymfeknopen zonder invasie door het kapsel. Stadiëring leidde tot een pT1c- N1aM0-classificatie. Postoperatief werden hormoon- therapie, warfarine en bisfosfonaten opgestart.

Alle resultaten wezen op een NBTE geassocieerd met een borstcarcinoom. De patiënte werd in goede alge- mene toestand naar huis ontslagen.

DEFINITIE EN INCIDENTIE VAN NBTE NBTE, ook wel marantische endocarditis genoemd, is een zeldzame aandoening die voor het eerst werd beschreven in de 19e eeuw.¹

Vaak betreft het een post-mortemdiagnose. Autopsie-

reeksen toonden aan dat de incidentie ruim varieert tussen 0,3% tot 9,3%.¹ Een prospectieve echocardiogra- fische studie rapporteerde een incidentie van NBTE van 19% bij patiënten met maligniteit en 2% in een contro- lepopulatie, wat een indicatie is voor de associatie met maligniteit.^2,3 Men beschrijft een associatie tussen NBTE en maligniteit, gedissemineerde intravasculaire coagulatie, reumatische en auto-immuun aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus, de ziekte van Behçet en het antifosfolipidensyndroom.^1,4,5 Typisch zijn mucineproducerende adenocarcinomen van de pancreas, maag, long en prostaat in verband gebracht met NBTE.^6,7 Daarnaast wordt NBTE beschreven bij ovariële carcinomen, maar de associatie met borstkanker zoals bij deze patiënte is enkel beschreven door Arvold et al.⁸ De presentatie van repetitieve trombo- embolische events op basis van een NBTE die leidt tot de nieuwe diagnose van een borstcarcinoom, is tot nog toe niet eerder beschreven.

In de context van NBTE kadert het gezwel meestal in vergevorderde ziektestadia, met diffuse metastasen en een infauste prognose.^4,9 De diagnose van maligniteit wordt meestal gesteld vóór de manifestatie van NBTE, hoewel er enkele artikelen zijn waarin NBTE als eerste manifestatie van maligniteit wordt beschreven, maar tot nu toe nog niet van een borstcarcinoom.

PATHOFYSIOLOGIE

De exacte pathofysiologie van NBTE blijft gedeeltelijk onverklaard, maar het is gebaseerd op een combinatie van schuifkrachten, endotheelschade en hypercoagulabiliteit.¹⁰ Er zijn verschillende mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de verklaring van de verhoogde stollingsneiging die geassocieerd is met maligniteit, en deze verschillende fenomenen versterken elkaar.

Maligne cellen kunnen interageren met monocyten en macrofagen door het induceren van de productie van tumornecrosefactor, interleukine-1 en interleukine-6.

Deze cytokines en het inflammatoire proces dat hierop volgt kunnen endotheliale schade veroorzaken en ver- gemakkelijken de klontervorming. Daarnaast zijn er enkele maligniteiten beschreven die onmiddellijk in de stollingscascade ingrijpen en zo de stollingscascade ac- tiveren.¹¹ In de setting van schuifkrachten door turbu- lente bloedstroom zijn de hartkleppen vooral vatbaar voor trombose en de vorming van vegetaties. Deze vegetaties bevatten trombi en fibrine, die erg broos zijn omdat ze weinig inflammatoire reactie veroorzaken op de plaats van de vegetatie en weinig cellulaire organisatie vertonen.

FIGUUR 3. Transoesofagale echo van de mitralisklep met bijkomende massa van 9 mm bij 4 mm.

5

(4)

KLINISCHE KENMERKEN

De klinische kenmerken van NBTE uiten zich vooral als systemische embolisatie.^11,12 Embolisatie bij NBTE wordt beschreven bij tot 50% van de patiënten. NBTE is geassocieerd met een hogere incidentie van trombo-embolische complicaties dan infectieuze endocarditis (IE) door de beschreven broosheid van de vegetaties, die daardoor makkelijker emboliseren.^3,11 De frequentst aangedane organen zijn de milt, de nieren, de circulatie ter hoogte van de extremiteiten, de coronaire en de cerebrale circulatie. Vooral embolisatie ter hoogte van de milt, nieren en soms extremiteiten verloopt regelmatig asymptomatisch. De meest voorkomende manifestatie zijn hersenembolen, wat voorkomt bij tot een derde van de patiënten. De diffusiegewogen MRI-opname kan richtinggevend zijn ter differentiatie tussen IE en NBTE, omdat men verschillende patronen beschrijft voor beide aandoeningen. NBTE wordt eerder vermoed bij verschillende wijdverspreide embolen die fors in grootte variëren. Enkele laesies en focale letsels doen eerder IE vermoeden.^2,12 Een veel minder voorkomende complicatie is coronaire embolisatie (on- geveer 8%). Nochtans zijn de gevolgen van coronaire embolen, namelijk myocardiale ischemie, samen met hersenembolen verantwoordelijk voor het grootste aan- deel morbiditeit en mortaliteit bij NBTE. Erg vaak hebben deze patiënten herhaaldelijke embolie-gerelateerde complicaties doorgemaakt voor de diagnose NBTE wordt overwogen.^8,11,13

NBTE: DE DIAGNOSE

De diagnose NBTE wordt meestal laattijdig gesteld en vaak zelfs pas post mortem. Drie koppels hemoculturen (aeroob en anaeroob) moeten geprikt worden. Indien deze hemoculturen ondanks verlengde incubatie negatief blijven, dienen geselecteerde organismen vermoed te worden en dient verder onderzoek hiernaar te gebeu- ren (zie Tabel 1). Zo kan serologie en detectie op basis

van PCR overwogen worden. Detectie van auto-antilichamen zoals reumafactor, antinucleaire antilichamen en anti-DNA-antilichamen kunnen op indicatie in de richting van NBTE door een auto-immuunaandoening wijzen.^15,16 Een belangrijke rol is weggelegd voor TOE.

Het geniet daarbij het voordeel dat het een grotere ge- voeligheid kan voorleggen voor het detecteren van vegetaties dan TTE. Met echocardiografie kan niet worden gedifferentieerd tussen IE en NBTE. Toch zijn er enkele typische karakteristieken van NBTE: meestal zijn eerder de aorta- en de mitralisklep aangetast. Vegetaties zijn vooral te vinden op de atriale wand van de mitralis- en de tricuspidalisklep en op de ventriculaire wand van de aorta- en pulmonalisklep. In de grote meerderheid van de gevallen zijn er geen gestoorde klepfunctie en geen tekenen van klepaantasting (perforaties, klepblad- of chordaruptuur). De vegetaties variëren in grootte, maar zijn zoals aangegeven vaak klein en broos.^2,17 Re- centelijk is ter differentiatie tussen IE en NBTE ook FDG-PET-CT voorgesteld (zie Tabel 2). Een verhoogde opname van FDG ter hoogte van de klepbladen door de inflammatoire cellen wijst op IE.⁶

Histopathologisch en bacteriologisch onderzoek van de verwijderde klep kan bijkomende ondersteuning geven voor de diagnose NBTE. Er zullen dan geen tekenen van acute inflammatie of bacteriën gevonden worden.

De vegetatie zal dan enkel bestaan uit een geaggregeerde fibrineuze massa, gedegenereerde trombi en enkele leukocyten.^12,15,18

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Er zijn argumenten bij deze patiënte om klassieke atherosclerose als oorzaak van de neurologische symp- tomatologie aan te duiden, met name: belaste (familiaire) cardiovasculaire voorgeschiedenis, hypertensie en hypercholesterolemie. In deze casus zorgen het recidi- verende karakter en het objectiveren op TEE van een nieuw gevormde klepvegetatie, quasi gelijktijdig met TABEL 1. Specifiek op te sporen pathogenen bij herhaalde negatieve bloedculturen en detectiemethoden.¹⁴

Pathogeen Diagnostische procedure

Brucella spp, Coxiella burnetti, Bartonella spp, Legionella

spp, Aspergillus spp Serologie of PCR op chirurgisch materiaal

Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, enterokokken, Streptococcus galolyticus, E. coli, Tropheryma whipplei, fungi

Bloed-PCR of PCR op chirurgisch materiaal

6

(5)

1

NEUROLOGIE

het ontwikkelen van neurologische symptomen, voor aannemelijke argumenten voor een systemisch embo- lisch proces en dus voor NBTE.

In deze casus dient er tevens onderscheid gemaakt te worden tussen de aanwezigheid van een vegetatie of van een trombus ter hoogte van het prothesemateriaal.

Trombose van de mitralisannuloplastiek is een extreem zeldzame complicatie die klassiek optreedt in de eerste maanden na de operatie. Daarom ook stelt de Euro- pean Society of Cardiology (ESC) voor om de eerste maanden na de ingreep de patiënt in te dekken voor dit risico door 3 maanden te behandelen met vitamine K-antagonisten, wat de patiënte ook gekregen had. De gedocumenteerde massa was niet aanwezig 2 maanden voor de presentatie in mei 2015 tijdens cardiale fol- low-up. Daarbij trad het op 3 jaar na het plaatsen van de ringprothese, wat niet klassiek is. De massa is dan ook minder waarschijnlijk een trombose dan een vegetatie. De aanwezigheid van de mitralisklepannuloplastiek kan de NBTE evenwel bevorderd hebben en geleid hebben tot een snelle diagnose.

Een vegetatie wijst op endocarditis. Wanneer dit gepaard gaat met 3 of meer aerobe en anaerobe bloedculturen die binnen de 48 uur verzameld zijn en negatief blijven ondanks verlengde incubatie, spreekt men van een bloedcultuur-negatieve endocarditis (BCNE). Hier- onder vallen 2 subentiteiten: de cultuur-negatieve infectieuze endocarditis en de NBTE. Een clinicus moet altijd uitsluiten dat het een niet-gediagnosticeerde infectieuze endocarditis betreft, waarbij recent antibioti-

cagebruik een klassieke oorzaak is.¹⁶ Hoe dan ook blijft differentiëren tussen beide entiteiten van de bloedcultuur-negatieve endocarditis van groot belang, omdat hun klinisch verloop en behandeling substantieel ver- schillend zijn.¹⁹ De besproken patiënte had geen voor- afgaande empirische antibioticatherapie gekregen. Kli- nisch, noch biochemisch waren er argumenten voor infectie. Zoals recente literatuur het voorschrijft, werd er een PET-CT-scan verricht om verder te differentiëren tussen IE en NBTE, die negatief was. Dit maakte een infectieuze endocarditis onwaarschijnlijk.

BEHANDELING VAN NBTE

De behandeling bestaat uit anticoagulatietherapie en het behandelen van de onderliggende pathologie, die meestal een vergevorderde maligniteit blijkt te zijn, waardoor curatieve therapie niet haalbaar is. Systemi- sche anticoagulatie met ‘full-dose’ ongefractioneerde heparine wordt aangeraden, zonder dat daarvoor evidentie is van verschillende prospectieve gerandomi- seerde studies.^7,11,12 Desondanks beschrijven verschillende studies herhaaldelijke trombo-embolische events ondanks anticoagulatie. Cardiale heelkunde bestaat uit excisie van de vegetatie met of zonder mitralisklepver- vanging. Aangezien NBTE met vergevorderde ziekte samengaat en de prognose meestal beperkt is, lijkt er voor chirurgie zelden een goede indicatie. De interven- tie moet enkel overwogen worden bij bepaalde patiën- ten met ernstige klepdisfunctie, gedecompenseerd hartfalen en herhaaldelijke trombo-embolische events ondanks adequate anticoagulatie.^4,11,18

TABEL 2. Onderscheid tussen infectieuze endocarditis (IE) en niet-bacteriële trombotische endocarditis (NBTE).

IE NBTE

Emboligeniciteit + +++

Vegetatie Minder kwetsbaar, vaak infiltrerend Erg broos, geen tekenen van klepaantasting, meestal ter hoogte van mitralis- of aortaklep MRI (patroon van de laesies) Focale infarcten Wijdverspreide infarcten die in grootte variëren PET-CT Verhoogd antwoord ter hoogte van

de infectieuze klepbladen

Negatief

Associatie met maligniteit Niet aanwezig Aanwezig Histopathologie Pathogeenpositieve leukocyten

(voornamelijk neutrofielen) in de vegetatie aantoonbaar

Geaggregeerde fibrineuze massa, gedegenereerde trombi en enkele lymfocyten

7

(6)

Rekening houdend met de goede oncologische prognose en een progressieve mitralisklepgradiënt was er bij deze patiënte een goede indicatie om over te gaan tot cardiale heelkunde. Eens de diagnose NBTE gesteld is, moet de achtergrond van deze aandoening opgehelderd worden en verdient de patiënt een uitwerking naar het opsporen en zo mogelijk behandelen van een onderliggende maligniteit, indien deze nog niet bekend is. De patiënte kreeg de gepaste curatieve oncologische therapie en is in opvolging op de afdeling Gynaecologie.

CONCLUSIE

Herhaaldelijke trombo-embolische events op basis van een NBTE kunnen leiden tot de detectie van een borstcarcinoom in een vroeg stadium. Systemische embolen zijn een bekende presentatie van NBTE, ook wel bekend als marantische endocarditis. Daarnaast is het fenomeen beschreven bij ziektebeelden die gepaard gaan met hypercoagulabiliteit, zoals bij een aantal inflammatoire aandoeningen, maar vooral bij maligniteit.

De clinicus zou aan NBTE moeten denken bij elke pa- tiënt met kanker en systemische embolen. In de grote meerderheid van de gevallen gaat het om gedissemineerde ziekte en is de prognose infaust.

Veel zeldzamer worden casussen gerapporteerd waarbij NBTE de presentatie is die leidt tot een nieuw gestelde oncologische diagnose. Volgens dit onderzoek presen- teert men hier de eerste casus die leidt naar de nieuwe diagnose van een borstcarcinoom. Een patiënt bij wie de diagnose NBTE gesteld wordt, dient dan ook verder onderzocht te worden ter opsporing van een mogelijke onderliggende maligniteit.

De therapie van NBTE bestaat uit het behandelen van de onderliggende aandoening en starten met systemische anticoagulatie.

REFERENTIES

1. Ozcan C, Miller EJ, Russell KS, et al. An unusual case of nonbacterial thrombotic (marantic) endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:239-41.

2. Schlittler LA, Dallagasperina VW, Schavinski C, et al. Marantic endocarditis and adenocarcinoma of unknown primary site. Arq Bras Cardiol 2011;96:e73-5.

3. Singh V, Bhat I, Havlin K. Marantic endocarditis (NBTE) with systemic emboli and paraneoplastic cerebellar degeneration: uncommon presentation of ovarian cancer. J Neurooncol 2007;83:81-3.

4. Pons F, Poyet R, Daranda E, et al. [Ischemic strokes as a presenting feature of marantic endocarditis despite heparin treatment]. Ann Cardiol Angeiol 2011;60:233-5.

5. Tattevin P, Watt G, Revest M, et al. Update on blood culture-negative endocarditis. Med Mal Infect 2015;45:1-8.

6. Sanchez-Enrique C, Vilacosta I, Moreno HG, et al. Infected marantic endocarditis with leukemoid reaction. Circ J 2014;78:2325-7.

7. Smeglin A, Ansari M, Skali H, et al. Marantic endocarditis and disseminated intravascular coagulation with systemic emboli in presentation of pancreatic cancer. J Clin Oncol 2008;26:1383-5.

8. Arvold ND, Hsu L, Chen WY, et al. Marantic endocarditis with cardioembolic strokes mimicking leptomeningeal metastases in breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:e743-6.

9. Jameson GS, Ramanathan RK, Borad MJ, et al. Marantic endocarditis asso- ciated with pancreatic cancer: a case series. Case Rep Gastroenterol 2009;3:67-71.

10. Markides V, Nihoyannopoulos P. Non-bacterial thrombotic endocarditis. Eur J Echocardiogr 2000;1:291-4.

11. Wong SF, Seow J, Profitis K, et al. Marantic endocarditis presenting with multifocal neurological symptoms. Intern Med J 2013;43:211-4.

12. Lee V, Gilbert JD, Byard RW. Marantic endocarditis - A not so benign entity.

J Forensic Leg Med 2012;19:312-5.

13. Lal G, Brennan TV, Hambleton J, et al. Coagulopathy, marantic endocarditis, and cerebrovascular accidents as paraneoplastic features in medullary thyroid cancer--case report and review of the literature. Thyroid 2003;13:601-5.

14. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infec-

AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK

1. Herhaaldelijke trombo-embolische events moeten aan endocarditis doen denken.

2. PET-CT kan een interessante methode zijn om te differentiëren tussen infectieuze endocarditis en niet- bacteriële trombotische endocarditis (NBTE).

3. De diagnose NBTE noopt tot maligniteitscreening.

8

(7)

1

NEUROLOGIE

tive Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:

European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European As- sociation of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-3128.

15. Asopa S, Patel A, Khan OA, et al. Non-bacterial thrombotic endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:696-701.

16. Katsouli A, Massad MG. Current issues in the diagnosis and management of blood culture-negative infective and non-infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2013;95:1467-74.

17. Scalia GM, Tandon AK, Robertson JA. Stroke, aortic vegetations and disseminated adenocarcinoma--a case of marantic endocarditis. Heart Lung Circ 2012;21:234-6.

18. Borowski A, Ghodsizad A, Cohnen M, et al. Recurrent embolism in the course of marantic endocarditis. Ann Thorac Surg 2005;79:2145-7.

19. Joshi SB, Richards MJ, Holt DQ, et al. Marantic endocarditis presenting as recurrent arterial embolisation. Int J Cardiol 2009;132:e14-6.