• No results found

Hypertensie, wanneer verder denken?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Hypertensie, wanneer verder denken?"

Copied!
34
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

Hypertensie, wanneer verder denken?

Prof. Dr. Marijn Speeckaert

Prof. Dr. Marijn Speeckaert

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(2)

Inleiding

90-95%: idiopathische of primaire AHT

5-10%: secundaire AHT  identificeerbare en potentieel reversibele oorzaak

Prevalentie van concomitante primaire en secundaire AHT:

stijgt met en is afhankelijk van de leeftijd

Vroegtijdige detectie en behandeling van secundaire AHT:

belangrijk om irreversibele veranderingen in de systemische vasculatuur te minimaliseren

Screening secundaire AHT: duur en arbeidsintensief  niet kosteneffectief bij iedereen, wel indien leeftijd <30 jr

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(3)

Prevalentie

Essentiële hypertensie: niet minder frequent in patiënten met secundaire AHT in vgl met de algemene bevolking

In patiënten met resistente AHT (verhoogde bloeddruk ondanks de inname van 3 antihypertensiva met o.a. een

diureticum in de optimale dosage): prevalentie van secundaire AHT is significant hoger dan in patiënten met een goed

gecontroleerde bloeddruk

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(4)

Wie moet er

gescreend worden?

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

Algemene klinische kenmerken suggestief voor secundaire AHT AHT op jonge leeftijd (<30 jaar) in patiënten zonder andere

risicofactoren (bv. familiale antecedenten, obesitas, zwarte ras);

verhoogde bloeddruk in prepubertaire kinderen

Resistente AHT (>140/90 mm Hg ondanks 3 antihypertensiva waaronder een diureticum)

Ernstige AHT (systolische RR >180 en/of diastolische RR >120 mm Hg) Maligne of snel evolutieve AHT met tekenen van orgaanschade (bv. LVH, hypertensieve retinopathie)

Non-dipping of omgekeerde dipping tijdens een ambulante 24u bloeddrukregistratie

(5)

2

de

diagnostisch nazicht na opstart van antihypertensiva

Wanneer denken aan een secundaire vorm van AHT?

1. Een forse daling in het kaliumgehalte met een lage dosis van een diureticum (primair alodsteronisme of andere

endogene of exogene mineralocorticoïdexcess)

2. Forse daling in GFR na het opstarten van een lage dosis ACE-inhibitor (a. renalisstenose, voornamelijk indien

bilateraal)

3. Opmerkelijk resistente AHT

4. Bloeddruk daalt onder ingestelde behandeling, maar blijft uitermate labiel

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(6)

Hoe screenen?

• Accurate meting van de bloeddruk

• Correcte grootte van en correct aangelegde cuff

• Tenminste 2 of 3 bloeddrukmetingen op 2 aparte visites

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(7)

Rol van ambulante 24u bloeddrukregistratie

• Beste methode om de arteriële bloeddruk te meten

• Centrale rol als een secundaire vorm van AHT wordt vermoed

• Exclusie van wittejashypertensie, nagaan van compliance, bevestigen van resistente hypertensie en bepaling van de dipping-status

• Office bloeddrukmetingen: onderscheid normotensieve en hypertensieve patiënten: diagnostic cut-off warden

• 24u ABDM: outcome-driven tresholds, lager dan de office bloeddrukken

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(8)

Wat te doen voor screening?

Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerde AHT :

• ECG

• Urine-onderzoek

• Nuchtere glycemiemeting

• Hematocriet

• Elektrolyten

• Creatinine (eGFR)

• Calcium

• Lipiden

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(9)

Wat te doen voor screening?

• Nazicht dieet

• Nazicht medicatie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(10)

Wat te doen voor screening?

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(11)

Wat te doen voor screening:

uitsluiten pseudohypertensie en pseudoresistentie

Pseudohypertensie

Een cuff diastolische bloeddruk die tenminste 15 mm Hg hoger is dan de simultaan gemeten intra-arteriële bloeddruk

In oudere patiënten met verkalkte en rigide arteriën, die zich presenteren met weinig of geen orgaanschade ondanks de zeer hoge bloeddrukken

In deze patiënten: excessieve cuff-druk nodig om de arterie dicht te duwen, hetgeen resulteert in vals verhoogde metingen

Grote intra- en inter-observer variabiliteit

• Meting van a. brachialisstijfheid door het meten van de carotis-radialis pulse wave velocity

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(12)

Wat te doen voor screening:

uitsluiten pseudohypertensie en pseudoresistentie

Pseudoresistentie

Te wijten aan inaccurate technieken om bloeddruk te meten:

• Bloeddrukmeting zonder dat patiënten tenminste 5 minuten rustig heeft neergezeten

• Inadequate cuff size (te kleine cuff-grootte kan resulteren in vals verhogode bloeddrukken > 15 mm Hg)

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(13)

Wat te doen voor screening:

uitsluiten pseudohypertensie en pseudoresistentie

Slechte therapiecontrole

Soms te wijten aan klinische inertie van arts: het niet optitreren van de behandeling om de target bloeddruk te bereiken

Slechte therapiecompliance: 40% bij nieuw gediagnosticeerde AHT

Wittejashypertensie

• 20-30%

• 24u bloeddrukregistratie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(14)

Rol van echocardiografie

Aanwezigheid van LVH,

disproportioneel aan de duur van de hypertensie, suggereert een secundaire AHT (bv. primair hyperaldosteronisme of

renovasculaire hypertensie)

• In patiënten met OSAS:

frequent LVH, vergezeld door een uitzetting van het linker atrium en rechter

ventrikelhypertrofie

• In jonge patiënten: screening naar coarctatio aortae

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(15)

Prevalentie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

Secundaire oorzaak Prevalentiea Prevalentieb Obstructief slaapapnoesyndroom >5-15% >30%

Renale parenchymale ziekte 1,6-8,0% 2-10%

Arteria renalissstenose 1,0-8,0% 2,5-20%

Primair aldosteronisme 1,4-10% 6-23%

Schildklierlijden 1-2% 1-3%

Cushing syndroom 0,5% <1%

Feochromocytoom 0,2-0,5% <1%

Coarctatio aortae <1% <1%

(16)

Prevalentie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(17)

Obstructief slaapapnoesyndroom

• Terugkerende obstructieve apnoes en hypopnoes veroorzaakt door een collaps van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap

Typisch bij obese mannen van 40-59 jaar

Symptomen: hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid overdag, verwardheid, concentratiestoornissen, depressie, persoonlijk- heidsveranderingen, hypertensie, hartritmestoornissen

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(18)

Obstructief slaapapnoesyndroom

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(19)

Obstructief slaapapnoesyndroom

Ernst van OSAS: gebaseerd op de apnoe-hypopnoe index (AHI): mild (5-15), matig (16-30), ernstig (>30)

Mechansimen voor verhoogde bloeddruk: verhoogde activiteit van het sympatisch zenuwstelsel, veranderingen in het

RAAS agv terugkerende nachtelijke hypoxemie.

• Hypoxemie: geassocieerd met systemische endotheliale dysfunctie, zelfs in afwezigheid van traditionele

cardiovasculaire risicofactoren

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(20)

Rol van ambulante 24u bloeddrukregistratie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(21)

Renale parenchymale ziekte

Meest frequent

voorkomende oorzaak van secundaire AHT bij

kinderen en 2de meest frequent voorkomende oorzaak bij volwassenen

• Urine-onderzoek (eiwit, RBC en WBC) en het meten van serumcreatinine

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

• Oorzaken: glomerulonefritis, congenitale afwijkingen, reflux- nefropathie

• Evt. aan te vullen met echografie van de nieren

(22)

Renovasculaire hypertensie

• 1% van de gevallen van milde hypertensie

• 10-45% van de gevallen van ernstige of maligne hypertensie bij blanken

• Bij patiënten met atherosclerose thv coronairen of perifere vaten, o.a. met een a. renalisstenose

In kinderen en jongvolwassenen: fibromusculaire dysplasie van de a. renalis meest frequente oorzaak van secundaire AHT  screening met duplex echografie, confirmatie met angiografie

• Bij bevestiging van diagnose: screening van ander vaatbed (bv.

cerebrovasculair)

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(23)

Renovasculaire hypertensie

• 1% van de gevallen van milde hypertensie

• 10-45% van de gevallen van ernstige of maligne hypertensie bij blanken

• Bij patiënten met atherosclerose thv coronairen of perifere vaten, o.a. met een a. renalisstenose

In kinderen en jongvolwassenen: fibromusculaire dysplasie van de a. renalis meest frequente oorzaak van secundaire AHT  screening met duplex echografie, confirmatie met angiografie

• Bij bevestiging van diagnose: screening van ander vaatbed (bv.

cerebrovasculair)

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(24)

Arteria renalisstenose

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(25)

Arteria renalisstenose

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

Factoren die een efficiënte revascularisatie van een arteria renalisstenose voorspellen

Resistente AHT en een unilaterale kleinere nier (of een verschil van 1,5 cm tussen beide nieren)

Recent begin/progressie van (ernstige) AHT Recente detoriatie van nierfunctie

Acute detoriatie van nierfunctie tijdens behandeling met ACE-I of ARB (> 50% stijging in serumcreatinine)

Terugkerend flash longoedeem

(26)

Primair hyperaldosteronisme

• Conn syndroom

• Ongepast hoge synthese van aldosteron, onafhankelijk van het RAAS

• Prevalentie: 6%

• Belangrijkste oorzaak van drug-resistente AHT

• Oorzaken: aldosteron producerende adenomen, unilaterale of bilaterale adrenale hyperplasie of adrenocorticale carcinomen, of bij acromegalie

Kenmerken: hypokaliëmie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(27)

Primair hyperaldosteronisme

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(28)

Cushing syndroom

• Prevalentie: <0,1% van de algemene bevolking

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(29)

Cushing syndroom

• 80% van de patiënten met een tumor als oorzaak van het Cushing syndroom: AHT

• 20% van de patiënten met een iatrogene vorm: AHT

Screening: 24u urinaire cortisolexcretie, 1 mg dexamethasone suppressietest of avondlijke cortisolmeting in speeksel

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(30)

Hyper-/hypothyroïdie, hyperparathyroïdie

• Hypothyroïdie: voornamelijk verhoogde diastolische bloeddruk

• Lage cardiac output wordt gecompenseerd door perifere

vasoconstrictie om adequate weefselperfusie te onderhouden

• Hyperthyroïdie: verhoogde cardiac output en voornamelijk verhoogde systolische bloeddruk

Screening: bepalen van TSH

• Primaire hyperparathyroïdie: invloed op vasculaire reactiviteit, circadiaans bloeddrukritme en nierfunctie

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(31)

Feochromocytoom

Prevalentie: 0,2% van de ongeselecteere hypertensieve patiënten

Klinische kenmerken: paroxysmale hypertensie, palpitaties, zweten, bleekheid, bonzende hoofdpijn

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(32)

Coarctatio aortae

2de meest frequent voorkomende oorzaak van AHT bij kinderen of jongvolwassenen

Constrictie van het lumen van de aorta, gewoonlijk tegen het

ligamentum arteriosum

7% van alle gevallen van congenitale hartziekten

Symptomen: hoofdpijn, koude voeten, pijn in de benen tijdens inspanning

Klinische kenmerken: AHT in afwezigheid van pols thv de a.

femoralis; systolische souffles,

inkepingen van de posterieure ribben (collaterale circulatie) op RX thorax

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(33)

Coarctatio aortae

Screening: echocardiografie

Alternatief: CT/MRI

Behandeling: vroegtijdig chirurgisch herstel of percutane ballonangioplastie

• Regelmatige FU tenminste iedere 2 jaar in gespecialiseerd centrum

FU: echocardiografie, 24u ABDM, beeldvorming

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

(34)

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

climate resilience (see movement from left to right in Figure 2.2). This is where the Water Smart City approach comes in, targeting cities in state 3, 4 or 5, with the ambition

We also came to learn that the sampled universities are given substantial autonomy in dimensions of education and research which enable them to engage in income

Het doel van dit onderzoek was om te testen in hoeverre online boundary management gedrag zoals beschreven door Ollier-Malaterre, Rothbard en Berg (2013) (op basis van de voorkeur

It com- plements the Strategic Plan for HIV, AIDS and STIs 2000-2005 (NDoH 2000), and, in particular, elaborates on the treatment, care and support of people living with

To succeed in a groundwater assessment study, there is a need to understand the groundwater occurrence and types of aquifers in the area, describe the

P67ss soorten van pioniervegetaties op droog matig voedselrijk stenig substraat P68 soorten van pioniervegetaties op droge zeer voedselrijke bodem zG20 soorten van gesloten

Door deze wijziging is het voor bepaalde bedrijven aantrekkelijker ge- worden om voor de ondernemersregeling te opteren in plaats van voor de landbouwregeling.. Deze

De beschikbare hoeveelheid Nmin kan om een aantal redenen te hoog zijn, namelijk (1) de voorraad Nmin in de bodem is te groot, (2) de mineralisatie uit bodemorga- nische stof