Melding Beschermd wonen
Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie.
Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde e-mail naar wmomelding@haarlem.nl.
Uw gegevens
Voornaam Achternaam Adres
Postcode en woonplaats Telefoon mobiel/vast
E-mailadres BSN
Geboortedatum n Man Vrouw
Burgerlijke staat Nationaliteit
Heeft u een verblijfsvergunning? Nee Ja, tot welke datum is uw verblijfsvergunning geldig?
Als dit van toepassing is: Naam mentor
Telefoonnummer mentor Naam bewindvoerder
Telefoonnummer bewindvoerder Naam curator
Telefoonnummer curator Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts Naam contactpersoon (bijvoorbeeld
ambulant begeleider of familielid) Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres contactpersoon
Heeft u een lopende beschikking of indicatie, bijvoorbeeld vanuit de Wmo, Wlz
of forensische zorg? Nee Ja, namelijk
Uw melding Nadat u uw melding hebt gedaan, wordt er contact met u of uw begeleider opgenomen om uw situatie te bespreken en te onderzoeken. Het onderzoek is sneller klaar als u dit formulier volledig invult en alle gevraagde bijlagen toevoegt. Onder iedere vraag kunt u uw situatie te beschrijven. Op het laatste blad kunt u een toelichting geven.
Met wie kan de WMO-medewerker contact opnemen over uw melding?
Naam Telefoonnummer
E-mailadres Wat vraagt u aan? Begeleiding groep
Het betreft: Nieuwe aanvraag
Verlenging van uw beschikking
Aanpassing van de hoogte van uw beschikking
Toevoeging dagbesteding aan uw huidige beschikking beschermd wonen Heeft u een aanvraag ingediend Ja
voor een contingentwoning? Nee Van welke problematiek is er sprake? huisvesting
psychosociale problematiek
psychiatrische problematiek
lichamelijke problematiek
verstandelijke beperking
Huisvesting
Woont u zelfstandig, bij ouders, familie of Beschrijf uw situatie en geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
kennissen? Verblijft u in een instelling, maatschappelijke opvang of bent u dakloos?
Huishouden
Kunt u uw huis/kamer opruimen, Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
schoonmaken en voor uzelf koken?
Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Persoonlijke verzorging
Bent u in staat om uzelf te verzorgen Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
en uw medicatie (op tijd) in te nemen?
Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Financiën
Heeft u inkomsten uit werk of een uitkering? Beschrijf uw situatie en geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Gaat u goed om met geld Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
of heeft u schulden?
Maatschappelijke participatie
Werkt u of doet u vrijwilligerswerk? Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
Volgt u een opleiding of doet u mee aan activiteiten in bijvoorbeeld een buurthuis?
Zingeving Waar beleeft u plezier aan?
Geestelijke gezondheid
Is er sprake van stemmings- en/of Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
gedragsproblemen?
Heeft u last van wanen en hallucinaties?
Heeft u problemen met denken of Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
met uw geheugen?
Vindt u het moeilijk initiatief te nemen?
Hoe gaat u om met veranderingen en het Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
nemen van beslissingen? Bent u in staat om activiteiten te plannen?
Kunt u overzicht houden?
Geef aan welk doel u ten aanzien van uw geestelijke gezondheid wil bereiken.
Wat is de (beschrijvende) diagnose van uw psychiatrische problematiek?
Bent u in behandeling? Geef dan de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft.
Verslaving
Heeft u verslavingsproblemen? Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Bent u in behandeling? Geef dan de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft.
Lichamelijke gezondheid
Heeft u lichamelijke problemen? Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Bent u in behandeling? Geef dan ook de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft.
Mobiliteit
Heeft u problemen met lopen, autorijden, Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
het reizen met openbaar vervoer?
Maakt u gebruik van een OV taxi, rolstoel of rollator?
Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Sociaal netwerk
Welke steun ontvangt u van familie, Geef een beschrijving van uw situatie en van de ondersteuning die u krijgt.
vrienden en kennissen? Hoe is uw contact met andere mensen en instanties?
Geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken.
Eigen mogelijkheden Wat heeft u zelf gedaan om uw situatie te verbeteren? Wat zou u nog kunnen doen om de situatie te verbeteren?
3 Hoe wilt u de zorg afnemen?
Zorg in natura, welke zorgaanbieder heeft uw voorkeur?
Deze zorgaanbieder moet een contract met de gemeente Haarlem hebben
PGB, bij wie wilt u de ondersteuning inkopen?
4 Aanvullende informatie
Heeft u een actueel begeleidingsverslag? Nee Ja, u kunt het verslag bij uw e-mail voegen Heeft u andere informatie ter
ondersteuning van uw aanvraag? Nee Ja, u kunt deze documenten bij uw e- mail voegen
Sla het ingevulde formulier op en verstuur het per beveiligde e-mail naar wmomelding@haarlem.nl.
BEWAAR PRINT VERZEND
Toelichting
