University of Groningen Brain-selective nutrients in pregnancy and lactation Stoutjesdijk, Eline

Brain-selective nutrients in pregnancy and lactation

Stoutjesdijk, Eline

DOI:

10.33612/diss.146373942

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date: 2020

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):

Stoutjesdijk, E. (2020). Brain-selective nutrients in pregnancy and lactation. University of Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.146373942

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

APPENDICES

Nederlandse samenvatting en epiloog

Short summary

Korte samenvatting

Dankwoord

Curriculum vitae

List of publications

Samenvatting

Dit proefschrift beschrijft onderzoek in de voedingswetenschappen dat vanuit een evolutionair perspectief is uitgevoerd. In Hoofdstuk 1 beschrijven we de herkomst en het belang van ‘brein-selectieve nutriënten’. ‘Brein-selectieve nutriënten’ is een collectieve term voor nutriënten die met name noodzakelijk zijn voor een normale hersenontwikkeling van de mens. Deze nutriënten zijn niet specifiek voor de hersenen, maar worden ook elders in het lichaam gebruikt1_{. Als er onvoldoende brein-selectieve nutriënten aanwezig zijn op}

het kritische moment in de ontwikkeling kan dit leiden tot permanente retardatie. Er is voldoende bewijs dat homo sapiens evolueerde in het (Zuid- of Oost-) Afrikaanse land-water ecosysteem waar een overvloed aanwezig is aan brein-selectieve nutriënten, waaronder de lange keten meervoudig onverzadigde vetzuren (LCP) eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA), vitamine D, vitamine B₁₂, de combinatie van folaat, choline en betaïne, ijzer, zink, koper, selenium en jodium. Naar alle waarschijnlijkheid is het land-water ecosysteem de omgeving waarin onze Paleolithische voorouders zo’n 2,5 miljoen tot 10.000 jaar geleden hebben gejaagd en verzameld: het zogenoemde Paleolithische Tijdperk. In dit tijdperk hebben onze genen zich aangepast aan de omgeving om ons uiteindelijk te voorzien van onze huidige relatief grote hersenen volgens Darwin’s principe: ‘aanpassing aan de omstandigheden van het bestaan’. Deze visie op onze evolutionaire achtergrond impliceert dat kennis van het land-water ecosysteem waaraan onze voorouders werden blootgesteld, cruciaal is voor het begrip van wie wij zijn en wat onze relatief grote hersenen nodig hebben. Moedermelk is de enige voeding van homo sapiens die in grote mate bepaald wordt door onze genetische machinerie en ons daarom nog steeds belangrijke aanwijzingen kan geven over onze huidige fysiologie en de omstandigheden waaraan we ons in het verleden hebben aangepast.

De eerste 1.000 dagen, d.w.z. van conceptie tot de leeftijd van ongeveer 2 jaar, worden beschouwd als een kritisch venster voor groei en ontwikkeling. Maternale voeding voorafgaand aan de conceptie en tijdens zwangerschap en lactatie voorziet het embryo, de foetus en de borstgevoede baby van de essentiële nutriënten voor hersenontwikkeling, gezonde groei en een optimaal immuunsysteem. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert om de eerste 6 maanden van het leven exclusief borstvoeding te geven. Om aan de behoefte van de zuigeling te voldoen verandert de compositie van moedermelk gedurende de lactatieperiode. De fysiologische achtergrond van moedermelk versterkt het idee dat moedermelk ‘het perfecte voedsel voor baby’s’ is: ‘moedermelk is het beste’. Echter, bij het vergelijken van moedermelksamenstellingen afkomstig van moeders uit verschillende delen van de wereld kunnen overeenkomsten, maar ook vele verschillen worden opgemerkt.

In tegenstelling tot de suggestie die vele aanbevelingen wekken, is de optimale micronutriënten status van de zwangere- en lacterende vrouw en hun borstgevoede kinderen momenteel onduidelijk. De aanbevelingen voor 0-6 maanden oude baby’s zijn bijna exclusief gebaseerd op moedermelksamenstellingen van ogenschijnlijk gezonde vrouwen. Aangezien onze levensstijl drastisch gewijzigd is gedurende de afgelopen 10.000 jaar, is het tegenwoordig lastig om deze aanbevelingen te definiëren. De nauwe relatie tussen de voedingsstatus van moeder en kind impliceert dat de behoefte van het kind het beste kan worden afgeleid van (moedermelk- en bloed-) monsters van een levenslang adequaat gevoede moeder. In dat geval zou een bewijs voor de adequaatheid van de moeder moeten worden geleverd.

In dit proefschrift focussen we op de brein-selectieve nutriënten vitamine B₁₂, vitamine D, LCPω3 en verschillende (sporen)elementen tijdens zwangerschap en lactatie. Om aanwijzingen te vinden om de status van moeder en zuigeling en de moedermelksamenstelling van deze micronutriënten te optimaliseren, hebben we populaties afkomstig uit verschillende geografische regio’s, met verschillende culturele achtergronden en woonachtig op verschillende breedtegraden bestudeerd. We selecteerden populaties in Nederland, Curaçao, Vietnam, Maleisië en Tanzania. De levenslange leefstijl van de populaties verschilden op meerdere punten. Er is een groot verschil in blootstelling aan zonlicht, variërend van meestal laag in Nederland tot een levenslange hoge blootstelling in Tanzania. De geselecteerde populaties verschilden ook in hun voedingspatroon: van typisch Westers in Nederland en Curaçao, Aziatisch in Maleisië en Vietnam, tot een voedingssamenstelling in Tanzania die bepaald wordt door cultuur en/of beschikbaarheid, zoals een lage (Maasai), hoge (Sengerema) of erg hoge (Ukerewe) inname van zoetwatervis.

De uitgevoerde studies kunnen ons meer inzicht bieden in de overeenkomsten en verschillen in maternale voedingsstatus en moedermelksamenstelling met het ultieme doel om vanuit een evolutionair perspectief aanwijzingen te vinden voor hun optimaliteit. Gebaseerd op de eerder gevonden optimale status van vitamine D (25(OH)D) en EPA+DHA van traditioneel levende vrouwen in Tanzania, hebben we in Nederlandse vrouwen onderzocht welke doseringen aan vitamine D- en EPA+DHA- supplementen nodig zijn om deze doelstellingen van adequaatheid te bereiken aan het einde van de zwangerschap en in de moedermelk op 4 weken postpartum (PP). We onderzochten ook de jodiumstatus van Nederlandse zwangere vrouwen en het effect van een jodiumhoudend multivitamine supplement gedurende zwangerschap en lactatie.

Vitamine B12

Maternale vitamine B₁₂ insufficiëntie tijdens zwangerschap is een folaat-onafhankelijke risicofactor voor neurale buisdefecten. Een lage vitamine B₁₂ status komt bij borstgevoede zuigelingen veel voor, is geassocieerd met neurologische symptomen en kan in ernstige gevallen leiden tot hersenatrofie en lichamelijke symptomen, zoals abnormale pigmentatie, hypotonie, een vergrote lever en milt, anorexia en weigering van voedsel, failure to thrive, diarree, vertraagde motorfunctie en oprispingen. De huidige vitamine B₁₂ adequate inname (AI) vastgesteld door het Institute of Medicine (IOM) voor 0-6 maanden oude baby’s bedraagt 0,4 µg/dag. Deze is gebaseerd op de gemiddelde vitamine B₁₂ concentratie in moedermelk van 9 ogenschijnlijk gezonde moeders. Uitgaande van een geschatte dagelijkse inname van 0,78 L komt de AI van 0,4 µg/dag overeen met een moedermelk vitamine B₁₂ concentratie van 378 pmol/L.

De huidige IOM-AI is gebaseerd op een klein aantal observaties. Bovendien is de moedermelk vitamine B₁₂ geanalyseerd met methodes die mogelijk vitamine B₁₂-analogen hebben mee gemeten. Als gevolg hiervan is er geen goed vastgestelde AI. Moedermelk van vrouwen met een functioneel adequate vitamine B₁₂ status, vastgesteld door middel van zowel plasma vitamine B₁₂ als methylmalonzuur (MMZ) concentraties, kan gebruikt worden om een “Functionele Adequate Concentratie”(FAC) van vitamine B₁₂ vast te stellen. Lacterende vrouwen met een adequate vitamine B₁₂ status hebben naar alle waarschijnlijkheid hun nakomelingen voorzien van een adequate vitamine B₁₂ voorraad tijdens zwangerschap en produceren melk met adequate hoeveelheden vitamine B₁₂. In Hoofdstuk 2 vergeleken we de moedermelk vitamine B₁₂ concentraties van verschillende populaties met de IOM-AI voor 0-6 maanden oude zuigelingen en met de FAC voor vitamine B₁₂, die werd ontleend aan moedermelk van vitamine B₁₂ adequate Vietnamese moeders. We verzamelden moedermelkmonsters van vrouwen die woonachtig waren in Nederland, Curaçao, Vietnam: Halong Bay, Phu Tho, Tien Giang, Ho Chi Minh Stad, Hanoi, Maleisië: Kuala Lumpur, Tanzania: Ukerewe en Ruvu-Maasai. We verzamelden ook bloed van de Vietnamese vrouwen en analyseerden plasma vitamine B₁₂ met een Electro-ChemiLuminescentie immunoassay en MMZ met vloeistofchromatografie met tandem-massaspectrometrie (LC-MS/MS). Moedermelk vitamine B₁₂ werd geanalyseerd met de Immulite 1000. De FAC werd vastgesteld op 248 pmol/L, op basis van 86 Vietnamese moeders met plasma vitamine B₁₂ >221 pmol/L en plasma MMA <210 nmol/L, wat over het algemeen beschouwd wordt als een adequate vitamine B₁₂ status. We vonden een gemiddelde moedermelk vitamine B₁₂ van 221 pmol/L (range: <111-667 pmol/L) in de totale studie populatie.

Andere resultaten (geometrisch gemiddelde in pmol/L; bereik; % onder de AI; % onder de FAC) waren: Nederland [n=43; 170; niet detecteerbaar (n.d.)-667; 88%; 74%], Curaçao (n=10; 169; n.d.-538; 70%; 60%), Vietnam: Halong Bay (n=20; 411; 154-646; 35%; 10%), Phu Tho (n=22; 201; n.d.-593; 86%; 64%), Tien Giang (n=20; 185; n.d.-463; 80%; 65%), Ho Chi Minh Stad (n=18; 293; 155-579; 61%; 50%), Hanoi (n=21; 219; n.d.-475; 90%; 67%), Maleisië: Kuala-Lumpur (n=20; 274; n.d.-611; 65%; 40%), Tanzania: Ukerewe (n=19; 239; 130-604; 79%; 63%) en Maasai (n=18; 178; n.d.-401; 94%; 83%).

De belangrijkste bevinding was dat 77% van de moedermelkmonsters vitamine B₁₂ concentraties bevatte onder de IOM-AI van 378 pmol/L en dat 59% vitamine B₁₂ concentraties hadden onder de FAC van 248 pmol/L. Onze resultaten lieten een verontrustend hoge prevalentie van lage moedermelk vitamine B₁₂ zien, voornamelijk in de Maasai en de Nederlanders. Deze laatste bevinding contrasteert met de adequate vitamine B₁₂ inname door Nederlandse vrouwen in de reproductieve leeftijd, zoals vastgesteld in de Nederlandse Voedselconsumptiepeiling uit 2007-2010. Onze resultaten waren in overeenstemming met andere studies, die laten zien dat vrouwen met een adequate vitamine B₁₂ status kennelijk moedermelk produceren met lage vitamine B₁₂, terwijl hun pasgeborenen een adequate vitamine B₁₂ status hebben. Deze bevindingen kunnen wijzen op het belang van een adequaat opgebouwde vitamine B₁₂ voorraad tijdens zwangerschap. Meer studies zijn echter nodig om meer inzicht te krijgen in de determinanten van vitamine B₁₂ transport over de placenta, de grootte van de vitamine B₁₂ voorraad van zuigelingen en de postnatale vitamine B₁₂ mobilisatie uit deze voorraad. De huidige 248 pmol/L moedermelk vitamine B₁₂ afkapgrens, afkomstig van ‘vitamine B₁₂ functioneel-adequate’ moeders, dient bevestigd te worden in andere landen of in interventie studies.

Vitamine D

Zwangere en lacterende vrouwen en hun borstgevoede kinderen hebben een verhoogd risico op vitamine D deficiëntie. Afhankelijk van de definitie, wordt de wereldwijde incidentie van vitamine D insufficiëntie in zwangere vrouwen geschat op 8 tot 100%. Lage vitamine D status in zwangere vrouwen is geassocieerd met een verscheidenheid aan zwangerschapscomplicaties, waaronder preeclampsie en zwangerschapsdiabetes, en met achterstand in de groei en ontwikkeling van de nakomelingen. Lage vitamine D status in pasgeborenen is geassocieerd met rachitis, auto-immuunziekten zoals type 1 diabetes mellitus (DM), astma en multiple sclerose. Vanuit een evolutionair oogpunt is synthese van het vitamine D molecuul (vitamine D3_{) in de huid door blootstelling aan} 3 Het vitamine D molecuul wordt verder aangeduid als vitamine D en daarmee worden niet de metabolieten zoals o.a. 25-(OH) vitamine D, 1,25-(OH)₂ vitamine D en 24,25-(OH)₂ vitamine D bedoeld. De vitamine D status is gebaseerd op de meting van het 25-(OH) vitamine D.

UVB waarschijnlijk onze belangrijkste bron van vitamine D. Omdat wordt geadviseerd om pasgeborenen buiten direct zonlicht te houden, zijn moedermelk en flesvoeding de belangrijkste postnatale bronnen van vitamine D. Moedermelk van Westerse moeders bevat echter weinig vitamine D en daarom wordt er geadviseerd om borstgevoede kinderen te suppleren met 10 µg vitamine D/dag.

In Hoofdstuk 3.1 vergelijken we de moedermelk anti-rachitische activiteit (ARA) van moeders uit verschillende populaties met de huidige AI. De huidige AI voor 0-6 maanden oude borstgevoede kinderen bedraagt 10 µg vitamine D/dag, wat overeenkomt met een moedermelk ARA van 513 IU/L. We waren voornamelijk benieuwd of moedermelk van vrouwen met een levenslang hoge blootstelling aan zonlicht voldoet aan de AI. We bepaalden de ARA in moedermelk van lacterende moeders met verschillende culturele achtergronden en visinnames, woonachtig op verschillende breedtegraden. Mature moedermelk was afkomstig van 181 lacterende vrouwen in Nederland, Curaçao, Vietnam, Maleisië en Tanzania. Melk ARA en plasma 25-hydroxyvitamine D (25(OH) D) werden geanalyseerd met LC-MS/MS en melk vetzuren werden geanalyseerd met gaschromatografie (GC) en vlamionisatie detectie (FID).

Geen van de moedermelkmonsters voldeed aan de vitamine D AI. In de verschillende populaties vonden we de volgende melk ARA gehaltes (n; mediaan; bereik): Nederland (n=9; 46 IU/L; 3-51), Curaçao (n=10; 31 IU/L; 5-113), Vietnam: Halong Bay (n=20; 58 IU/L; 23-110), Phu Tho (n=22; 28 IU/L; 1-62), Tien Giang (n=20; 63 IU/L; 26-247), Ho Chi Minh Stad (n=18; 49 IU/L; 24-116), Hanoi (n=21; 37 IU/L; 11-118), Maleisië: Kuala Lumpur (n=20; 14 IU/L; 1-46) en Tanzania: Ukerewe (n=21; 77 IU/L; 12-232) en Maasai (n=20; 88 IU/L; 43-189). We verzamelden ook bloedmonsters van lacterende vrouwen in Curaçao, Vietnam en Ukerewe- Tanzania en vonden dat 33,3% een plasma 25(OH)D concentratie had tussen 80 en 249,9 nmol/L, 47,3% tussen 50 en 79,9 nmol/L en 19,4% tussen 25 en 49,9 nmol/L. Moedermelk ARA correleerde positief met maternale plasma 25(OH)D (range: 27-132 nmol/L, r=0,40) en moedermelk EPA+DHA (0,1-3,1 g%, r=0,20), en negatief met de breedtegraad (2 °Z – 53 °N, r=-0,21). Zelfs de moedermelk ARA van moeders met levenslang hoge blootstelling aan zonlicht bleek ver onder de vitamine D AI voor 0-6 maanden oude kinderen.

We verzamelden ook bloed en moedermelkmonsters van zes lacterende moeder- en kindparen in Ukerewe-Tanzania. De lacterende moeders en hun kinderen hadden een adequate vitamine D status, terwijl de moedermelk ARA laag was. Samen met de bevinding dat zwangere vrouwen in Sengerema een hogere plasma 25(OH)D hebben ten opzichte van niet-zwangere en lacterende vrouwen, kunnen onze gegevens erop wijzen dat, tijdens de zwangerschap, vetweefsel vitamine D en spierweefsel 25(OH)D vanuit deze

maternale voorraden worden gemobiliseerd om door middel van transplacentair transport de foetale vitamine D voorraad op te bouwen.

In Hoofdstuk 3.2 onderzochten we welke dosering van een vitamine D supplement nodig is om vitamine D adequaatheid [25(OH)D van 80-249 nmol/L] in zwangere Nederlandse vrouwen te bereiken. Gezonde zwangere vrouwen in Nederland werden via randomisatie ingedeeld in doseringen van 10 µg (n=10), 35 µg (n=11), 60 µg (n=11) en 85 µg (n=11) vitamine D₃/dag vanaf 20 zwangerschapsweken (ZW) tot aan 4 weken PP. De deelneemsters gebruikten ook oplopende doseringen visolie en een multivitamine supplement. De studie werd niet geblindeerd uitgevoerd. Vitamine D en 25(OH)D werden gemeten in maternaal plasma op 20 ZW, 36 ZW en 4 weken PP en in moedermelk op 4 weken PP.

Mediane 25(OH)D en vitamine D op 20 ZW waren 85 (bereik 25-131) nmol/L en ‘niet detecteerbaar’ (nd) (bereik nd-40) nmol/L). Zowel 25(OH)D als vitamine D leken dosis-afhankelijk te stijgen van 20 tot 36 ZW en daalden van 36 ZW naar 4 weken PP. We vonden dat 35 µg vitamine D₃/dag nodig was om 25(OH)D adequaatheid (80-249 nmol/L) te behalen in 97,5% van de deelneemsters op 36 ZW, terwijl >85 µg nodig was om dit criterium te behalen op 4 weken PP. De lagere dosering die nodig is tijdens de zwangerschap kan mogelijk gerelateerd worden aan de mobilisatie van de maternale vitamine D voorraad tijdens de zwangerschap. De mate van de 25(OH)D stijging van 20 tot 36 ZW en van 20 ZW tot 4 weken PP daalde met de dosering van het supplement en was omgekeerd evenredig aan 25(OH)D op 20 ZW. De melk ARA correleerde met de vitamine D₃ dosering, echter de zuigelingen AI van 513 IU/L werd niet bereikt. Door lineaire extrapolatie te gebruiken, konden we inschatten dat een supplement van 213 µg/dag nodig zou zijn om de zuigelingen AI te bereiken. Deze dosering lijkt in overeenstemming met een andere studie die aantoonde dat 160 µg vitamine D/dag tijdens lactatie nodig is om de moedermelk ARA te laten stijgen tot het niveau van de IOM-AI. Hoewel geheel veilig en zonder bekende bijwerkingen, is deze vitamine D dosering ruim boven de huidige bovengrens van 100 µg/dag voor volwassenen. We concludeerden dat vitamine D₃ doseringen van 35 en >85 µg/dag nodig waren om een adequate maternale vitamine D status op 36 ZW en 4 weken PP te behalen.

De klassieke functie van vitamine D en vitamine D metabolieten is in de bot- en calciumhuishouding. Het 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25(OH)₂D) wordt gezien als het actieve hormoon, terwijl vitamine D en 25(OH)D voornamelijk gezien worden als pro-hormonen. Men suggereert dat veel celtypes vitamine D op kunnen nemen en zelf om kunnen zetten in het actieve 1,25(OH)₂D hormoon voor autocriene en paracriene functies. Onlangs bleek vitamine D een meer potente stabilisator van het endotheel te zijn dan

25(OH)D en 1,25(OH)₂D, wat aangeeft dat er een actieve functionele rol is voor het intacte vitamine D molecuul zelf.

In Hoofdstuk 3.3 onderzochten we de vitamine D concentraties van plasma en lichaamsvet van Tanzaniaanse vrouwen met een levenslange hoge blootstelling aan zonlicht in relatie met eerder gepubliceerde 25(OH)D data. Bloedmonsters waren afkomstig van niet-zwangere vrouwen (n=29), zwangere vrouwen (n=78), en van 3 dagen (n=27) en 3 maanden (n=29) lacterende vrouwen en hun pasgeborenen in Sengerema. We bestudeerden ook vrouwen in Ukerewe op het moment van bevalling (n=16) en 1-3 maanden PP (n=8) en hun nakomelingen. Vetweefsel werd afgenomen van Sengerema vrouwen (n=21) die een keizersnede ondergingen. Vitamine D en plasma 25(OH)D werden geanalyseerd met LC-MS/MS. In Sengerema waren de mediane (bereik) plasma vitamine D concentraties 12 (5-42) nmol/L in niet-zwangere vrouwen, 21 (<4-82) nmol/L in alle zwangere vrouwen samen, 9 (<4-35 nmol/L) in 3 dagen PP lacterende vrouwen en 18 (<4-47) nmol/L in 3 maanden PP lacterende vrouwen. De mediane vitamine D in navelstrengbloed was lager dan 4 (<4-5) nmol/L. Hogere plasma vitamine D en serum 25(OH)D concentraties werd gevonden in zwangeren in vergelijking tot niet-zwangere en lacterende vrouwen. In Ukerewe waren de mediane maternale plasma vitamine D concentraties tijdens de bevalling 22 (5-67) nmol/L en op 1-3 maanden PP 19 (<4-46) nmol/L. Het plasma vitamine D van de kinderen was onder de 4 (<4-7) nmol/L bij de bevalling en 11 (<4-23) nmol/L op 1-3 maanden PP. Maternale en zuigelingen 25(OH)D en vitamine D concentraties waren gecorreleerd. Mediane (bereik) vitamine D gehaltes in subcutaan en abdominaal vetweefsel waren 154 (33-557) nmol/kg. Op basis van deze getallen schatten we dat de lichaamsvet vitamine D voorraad van Sengerema vrouwen zo’n 7,0-8,7 mg is. Theoretisch kan uit deze voorraad gedurende een heel jaar 20 µg vitamine D per dag worden afgegeven.

Evenals het serum 25(OH)D, is de plasma vitamine D concentratie tijdens de zwangerschap verhoogd. De foetoplacentaire eenheid lijkt blootgesteld te zijn aan hogere circulerende concentraties van vitamine D en 25(OH)D vergeleken met die van niet-zwangere en lacterende vrouwen. Echter, deze bevinding is waarschijnlijk beperkt tot vrouwen met een hoge vitamine D status. Hogere vitamine D en 25(OH)D concentraties suggereren, samen met de toename van het vitamine D bindend eiwit (DBP) tijdens zwangerschap, de intra-uteriene groei van een aanzienlijk (nog met vitamine D te vullen, uit polaire voorlopers gesynthetiseerd) foetaal lichaamsvetcompartiment, en de mogelijke opslag van 25(OH)D in foetale spieren, dat zowel het maternale vitamine D als het 25(OH)D kan bijdragen aan de opbouw van een foetale vitamine D voorraad.

Ook de lage melk ARA van vrouwen met levenslange hoge blootstelling aan zonlicht duidt, samen met hun adequate vitamine D status en voorraad, op het belang van het opbouwen van een adequate foetale vitamine D voorraad tijdens zwangerschap. We concluderen dan ook dat een adequate postnatale zuigelingen vitamine D status lijkt af te hangen van een adequate maternale vitamine D status tijdens zwangerschap. Gebaseerd op onze data, zou de aandacht mogelijk moeten worden verschoven van een adequate maternale status tijdens zwangerschap en lactatie naar een adequaatheid voorafgaand aan de conceptie.

Lange keten Meervoudig onverzadigde ω3-vetzuren

Wereldwijd wordt de LCPω3 status van volwassenen geschat op laag tot erg laag, hoewel de variatie groot is. De oorzaak is de wereldwijde lage consumptie van vis- en schaaldieren. Bijna 80% van de wereldwijde populatie voldoet niet aan de aanbevelingen voor visinname. LCP, met name EPA en DHA, zijn belangrijk tijdens zwangerschap en lactatie aangezien ze de (neurologische) ontwikkeling van de foetus en zuigeling ondersteunen. Lage LCPω3 status tijdens de zwangerschap is gerelateerd aan vroeggeboorte, preeclampsie, zwangerschapsdiabetes, suboptimale hersenontwikkeling van de pasgeborene en het ontstaan van postpartum depressie. Aanbevelingen voor de innames van EPA+DHA vanuit overheden en gezondheidsorganisaties variëren van 200 tot 667 mg/dag. De Global Organization for EPA and DHA Omega 3S (GOED) beveelt een dagelijkse EPA+DHA inname van 700 mg voor zwangere- en lacterende vrouwen aan, die dicht ligt bij de dagelijkse 1.000 mg EPA+DHA inname vanuit vis- en schaaldieren en geassocieerd is met het laagste risico op een laag verbaal IQ bij 8 jaar oude kinderen. Dezelfde onderzoeksgroep vond ook dat een moedermelk DHA van ongeveer 1 g% gerelateerd was met het laagste risico op postpartum depressie. Een rode bloedcel (RBC) EPA+DHA gehalte van 8 g% is geassocieerd met optimale cardiovasculaire en mentale gezondheid in volwassenen. Data van onze groep lieten zien dat moeders met een levenslang hoge visinname en een RBC DHA status van 8 g% bij de bevalling een kind baren met een RBC DHA van 7-8%. Bij lagere maternale DHA status vond biomagnificatie plaats, terwijl bij hogere status bioattenuatie werd gezien. Na 3 maanden exclusieve borstvoeding was het maternale RBC DHA 7-8 g%, terwijl het zuigelingen RBC DHA naar 8 g% was gestegen. Het bijbehorende moedermelk DHA gehalte op 3 maanden PP was 1 g%.

In Hoofdstuk 4 hebben we de doseringen van EPA+DHA supplementen vastgesteld die nodig zijn om een RBC EPA+DHA van 8 g% aan het einde van de zwangerschap en een moedermelk EPA+DHA van 1 g% op 4 weken PP te verkrijgen. Gezonde zwangere vrouwen in Nederland werden door middel van randomisatie ingedeeld in doseringen EPA+DHA (in mg/dag) van 225+90 (n=9, groep A), 450+180 (n=9, groep B), 675+270 (n=11, groep C) en 900+360 (n=7, groep D). Deze werden geslikt van 20 ZW tot 4 weken PP. De deelneemsters

kregen ook oplopende doseringen van vitamine D₃ en een multivitamine. Monsters werden verzameld op 20 en 36 ZW en 4 weken PP. De studie werd niet geblindeerd uitgevoerd. RBC en moedermelk vetzuren werden geanalyseerd met GC-FID. De mediane RBC EPA+DHA op 20 ZW was 5,5 (bereik 3,3-8,5) g%. Er werden bij de start van de studie geen verschillen in RBC EPA+DHA gehaltes van de groepen A t/m D (p=0,267) gevonden. Op 36 ZW waren de medianen (bereik) van RBC EPA+DHA verhoogd naar 6,5 (5,5-8,6) g% in groep A, 7,4 (6,2-9,3) g% in groep B, 8,7 (8,1-10,4) g% in groep C en 9,5 (6,0-11,3) g% in groep D (p< 0,01 voor groepsverschillen). De mediane (bereik) moedermelk EPA+DHA gehaltes op 4 weken PP waren 0,36 (0,27-0,75) g% in groep A, 0,81 (0,56-1,06) g% in groep B, 1,01 (0,71-1,31) g% in groep C en 1,08 (0,68-1,68) g% in groep D. Lineaire regressie liet zien dat een afgeronde dosering van ongeveer 750 mg EPA+DHA/dag nodig was om aan het einde van de zwangerschap een RBC EPA+DHA van 8 g% te bereiken, terwijl ongeveer 1.000 mg EPA+DHA/dag nodig was om op 4 weken PP een moedermelk EPA+DHA van 1 g% te bereiken. De RBC EPA+DHA verhogingen waren afhankelijk van de beginwaarden. Met andere woorden: er was een RBC EPA+DHA plafondeffect: een RBC EPA+DHA maximum lijkt te worden bereikt bij ongeveer 10 g%. Het supplement had geen potentiële negatieve effecten op de moedermelk AA. De moedermelk EPA/AA ratio werd verhoogd maar bleef binnen het fysiologische bereik van 0,17-1,08 g/g.

We concluderen dat een dagelijkse dosering van 1.000 mg EPA+DHA suppletie tijdens zwangerschap de LCPω3 status van zowel moeder als kind optimaliseert. Deze dosering komt perfect overeen met de dosering die geadviseerd wordt voor de secundaire preventie van cardiovasculaire ziekte en de primaire preventie van stemmingsstoornissen. Elementen

De meeste elementen zijn belangrijk voor de groei en ontwikkeling van pasgeborenen. Zware metalen kunnen toxisch zijn en kunnen na maternale blootstelling aan hoge doses via de voeding of andere omgevingsfactoren worden overgedragen naar de moedermelk. Recent is inductief gekoppelde plasma-massaspectrometrie (ICP-MS) beschikbaar gekomen voor meerdere laboratoria, wat het mogelijk maakt om tegelijkertijd meerdere moedermelk elementen met hoge sensitiviteit en selectiviteit te analyseren. Weinig studies hebben onderzoek gedaan naar meerdere essentiële en toxische elementen in de moedermelk van verschillende populaties. Eén van de brein-selectieve nutriënten die duidelijk afhankelijk is van maternale status en inname is jodium. Jodium is een belangrijke bouwsteen van schildklierhormoon en is belangrijk voor de hersenontwikkeling van de foetus en zuigeling. Zwangere- en lacterende vrouwen zijn vatbaar voor een jodiumdeficiëntie. Sinds de verlaging van het maximaal toegestane jodiumgehalte in bakkerszout is de jodiuminname in Nederland met 20-25% gedaald. Jodiumdeficiëntie, zeker tijdens zwangerschap, komt

veel voor in West-Europese landen. De huidige jodiumstatus van zwangere- en lacterende Nederlandse vrouwen is onbekend.

In Hoofdstuk 5.1 hebben we, door gebruik te maken van ICP-MS, de moedermelkgehaltes geanalyseerd van zes essentiële macro-elementen (kalium, natrium, fosfor, calcium, zwavel, magnesium), zeven essentiële micro-elementen (zink, ijzer, koper, jodium, selenium, mangaan, molybdeen) en drie potentieel toxische elementen (arseen, cadmium, bromide). Analyses vonden plaats in moedermelkmonsters van 206 gezonde moeders die woonachtig zijn in vijf verschillende landen en op tien verschillende locaties: Nederland (n=43), Curaçao (n=10), Vietnam (n=101; Halong Bay, Phu Tho, Tien Giang, Ho Chi Minh Stad, Hanoi), Maleisië (n=20; Kuala Lumpur) en Tanzania (n=32; Ukerewe en Maasai). Concentraties waren vergelijkbaar met eerder gerapporteerde waarden die gemeten waren met dezelfde techniek, maar jodium was vergelijkbaar of lager. De resultaten werden vergeleken met de IOM-AI van 0-6 maanden oude kinderen, zoals omgerekend naar mature moedermelk, uitgaande van een moedermelkinname van 0,78 L/dag. Voor de totale populatie vonden we huidige medianen (bereik) moedermelk concentraties in mmol/L voor kalium 14,2 (9,4-19,8), calcium 7,0 (3,5-9,7) en fosfor 4,7 (1,3-6,7) die iets hoger waren dan de IOM-AI; natrium 6,4 (2,6-39,4) die vergelijkbaar was aan de IOM-AI en magnesium 1,3 (0,7-1,9) die iets lager was dan de IOM-AI. Zwavel was 4,1 (2,8-10,2) mmol/L. In μmol/L: koper 5,2 (1,6-26,1) was iets hoger dan de IOM-AI, mangaan 0,07 (0,02-1,52) was vergelijkbaar aan de IOM-AI, terwijl zink 32,0 (4,5-89,5), ijzer 5,5 (1,1-21,7), jodium 0,7 (nd-6,3), selenium 0,19 (0,09-0,55) en molybdeen 0,02 (nd-2,89) iets lager waren dan de IOM-AI. Bromide 11,9 (3,8-44,1) μmol/L en arseen 3,8 (nd-168) nmol/L waren boven de vastgestelde afkapgrenzen in, respectievelijk, 38 en 3 van de 206 monsters, terwijl cadmium 0,55 (nd-7,27) nmol/L onder de vastgestelde afkapwaarden lag. Wanneer kalium, calcium, natrium en magnesium bij elkaar opgeteld op 100% gesteld werden, vonden we significante negatieve associaties tussen natrium vs. kalium, natrium vs. calcium, natrium vs. magnesium, en positieve correlaties tussen kalium vs. magnesium en calcium vs. magnesium. Ratio’s in mol/mol waren: kalium/natrium 2,2 (0,4-5,8), calcium/magnesium 5,6 (2,9-10,4), zink/koper 6,0 (1,0-27,9), jodium/selenium 3,3 (0,2-27,1), jodium/bromide 0,05 (nd-0,41) en selenium/zwavel 0,05 (0,03-0,10). Mediane ratio’s waren vergelijkbaar met die in flesvoeding, met uitzondering van de hogere 8,5 zink/ koper ratio in flesvoeding.

We concluderen dat moedermelkconcentraties van de onderzochte elementen goed overeenkwamen met andere resultaten die ook behaald werden met ICP-MS. Voor de meeste elementen waren er geen grote verschillen tussen de mediane concentraties van de onderzochte essentiële elementen en de concentraties die nodig zijn om aan de IOM-AI’s voor 0-6 maanden oude zuigelingen te voldoen. Uitzonderingen hierop waren koper, jodium, selenium en molybdeen, die meer dan 20% verschil met de IOM-AI’s lieten

zien. De essentiële macro-elementen kalium, calcium, natrium en magnesium vertoonden onderlinge relaties, wat begrijpelijk is vanuit het gezichtspunt van zowel functionaliteit (met homeostase in de pasgeborene als doel) als mechanisme (interactie tussen transporters). We vonden een grote interindividuele variatie in de concentraties van verschillende essentiële micro-elementen in moedermelk en sommige van de onderzochte ratio’s. Meer onderzoek is nodig naar de huidige AI’s van essentiële elementen die niet nauw gereguleerd worden in moedermelk, met name jodium en selenium. Van deze elementen is bekend dat ze interactie vertonen (bijvoorbeeld in synthese van schildklierhormoon), ze duidelijk afhankelijk zijn van maternale inname, en de gevonden concentraties in ogenschijnlijke gezonde vrouwen weinig informatie geven over adequaatheid in het licht van de huidige wijdverspreide lage jodium- en seleniumstatus, een verscheidenheid aan storende factoren (bijvoorbeeld goitrogenen) en de huidige onbekendheid van de vele functies van jodium naast die in schildklierhormoon. Een AI die gebaseerd is op functionele uitkomsten, in plaats van mediane moedermelkconcentraties van ogenschijnlijke gezonde moeders, lijkt dan ook een betere manier om de behoefte aan micro-elementen in 0-6 maanden oude kinderen vast te stellen.

In Hoofdstuk 5.2 beschrijven we de resultaten van een pilotstudie, waarin we de jodiumstatus van 36 zwangere Nederlandse vrouwen hebben onderzocht. Van 20 ZW tot 4 weken PP namen zij 150 µg jodium/dag in de vorm van een multivitamine supplement voor zwangere en lacterende vrouwen. Vierentwintig-uurs urine werd verzameld op 20 ZW, 36 ZW en op 4 weken PP. Een moedermelkmonster werd verzameld op 4 weken PP. Jodiumconcentraties werden geanalyseerd met ICP-MS. Afkapgrenzen van de urine jodium concentratie (UIC) voor zwangere- en lacterende vrouwen zijn respectievelijk 150 en 100 µg/L. AI’s van jodium voor zuigelingen van 0-6 maanden zijn 1,1 µmol/L (IOM) of 0,5 µmol/L (Nordic Council). De mediane UIC’s (percentage onder afkapgrens) waren 102 µg/L (83%) op 20 ZW, 144 µg/L (56%) op 36 ZW en 112 µg/L (40%) op 4 weken PP. De UIC ‘s van vrouwen die voorafgaand aan 20 ZW jodium-bevattende voedingssupplementen gebruikten (61% van de vrouwen), verschilden niet significant van de UIC’s van vrouwen die dit niet deden. Er was wel een trend te zien in de dosisrespons: de vrouwen die de hoogste doseringen gebruikten, leken de hoogste UIC te hebben. We vonden correlaties tussen de jodiumstatus op 20 ZW met 36 ZW en tussen 36 ZW met 4 weken PP. De mediane moedermelk jodiumconcentratie was 1,2 µmol/L (bereik 0,5-3,0); 33% en 0% van de zuigelingen had een geschatte jodium inname onder respectievelijk de IOM-AI en Nordic-AI. We vonden geen correlatie tussen de UIC op 4 weken PP en moedermelk jodiumconcentratie. Deze pilotstudie suggereert een hoge prevalentie (83%) van jodium insufficiëntie tijdens zwangerschap. De insufficiëntie werd niet volledig gecorrigeerd door het gebruik van een dagelijks jodiumsupplement van 150 µg. De mediane moedermelk jodiumconcentratie leek adequaat. Gezien de potentiële ernst en de gemakkelijk

vermijdbare gevolgen van een jodiuminsufficiëntie voor zowel moeder als haar kind, is het dringend nodig om de jodiumstatus van zwangere- en lacterende vrouwen in Nederland te bepalen in een representatieve steekgroep van de Nederlandse bevolking. Om de voorraad van schildklierhormonen te optimaliseren zou het verstandig zijn om, bij voorkeur vóór de conceptie, te starten met jodiumsupplementen. Jodiumsupplementen moeten worden toegediend aan mensen met een adequate selenium status, en dit maakt het gelijktijdig bestuderen van beide elementen van groot belang.

Epiloog

De genetische aanleg (‘nature’: ‘hardware’) speelt een cruciale rol in het fenotype van de pasgeborene. Echter, het fenotype en daarmee de toekomstige gezondheid is niet alleen afhankelijk van genen, maar ook van vele andere factoren, waarbij de vroege voeding en leefstijl (‘nurture: ‘omgeving’) de belangrijkste zijn. Ook voeding en levensstijl van vorige generaties spelen een (evolutionair denkbare) rol, die refereert aan de zogenaamde ‘Barker hypothese’2_{, ook wel genoemd ‘De oorsprong van gezondheid en ziekte in de ontwikkeling’}

(DOHaD) of de ‘Voorspellende Adaptieve Respons’3_{. De Barker hypothese is tegenwoordig}

breed geaccepteerd en vindt zijn basis in de epigenetica (‘software’), met als doel om op korte tot middellange (dagen/enkele generaties) termijn, als uitwisbare aanpassing aan de voorspelde toekomstige omgeving te functioneren.

Evolutie vindt plaats door positieve of negatieve selectie van mutaties, gedreven door vooral een veranderende omgeving. Ook de epigenetische machinerie staat onder genetische controle. Met andere woorden, de ‘aanpassing aan de omstandigheden van het bestaan’, van Darwin, is uiteindelijk van genetische aard en moet snel plaatsvinden om uitsterven te voorkomen wanneer de selectiedruk hoog is, maar kan anderszins langzaam plaatsvinden wanneer de selectiedruk laag is. De huidige trend in veel Westerse landen is dat we ouder worden, terwijl het aantal levensjaren zonder chronische ziekten afneemt. Met andere woorden: gemiddeld worden mensen met een typisch Westerse leefwijze niet in optimale gezondheid oud. Het wordt steeds duidelijker dat we te maken hebben met een conflict4

tussen ons stokoude genoom, dat zich niet snel aanpast in het licht van onze relatief lange generatietijd, en onze huidige omgeving. Al met al dwingt onze huidige suboptimale omgeving ons simpelweg niet om ons snel, bijvoorbeeld binnen een paar generaties, aan te passen vanwege de relatief milde aard van de uitgeoefende selectiedruk. Een echt sterke selectiedruk, zoals uitgeoefend door nieuwe infectieuze organismen, zou onze populatie flink reduceren tot alleen de resistente personen die overleven, met als gevolg een zogeheten ‘bottleneck’, waarna de resistente populatie zal uitgroeien.

De evolutietheorie voorspelt dat onze (epi)genetische fysiologie onder andere is afgestemd op de inname van voedingsstoffen in de afgelopen miljoenen jaren. Gezien de bovengenoemde langzame aanpassing bij lage selectiedruk die ons met name na de reproductieve leeftijd beïnvloedt, ligt het voor de hand dat we voor een optimale gezondheid en ‘healthy aging’ dichtbij de innames en status moeten blijven waarop onze fysiologie tijdens de evolutie is gebaseerd. Onze huidige Westerse levensstijl is gedurende de afgelopen 10.000 jaren echter drastisch veranderd, als gevolg van de landbouw- en industriële- revoluties: vanaf het begin van dit tijdperk, het Antropoceen, heeft de mens een aanzienlijke impact op de geologie en ecosystemen van de aarde. Deze veranderingen hebben een grote invloed

gehad op de samenstelling van onze voeding. De huidige Westerse voeding bevat onder meer overdadige hoeveelheden suiker, vet, vlees en geraffineerde producten en lage hoeveelheden groenten, fruit en vis- en schaaldieren. In het bijzonder wordt onze voeding gekenmerkt door hoge inname van koolhydraten (met een hoge glycemische index), lage inname van vezels en micronutriënten en een abnormale vetzuursamenstelling, die met name hoog in linolzuur en laag in LCPω3 is. Het afwijken van het land-water ecosysteem waarin we hoogstwaarschijnlijk zijn geëvolueerd, heeft de inname van brein-selectieve nutriënten, die de ongekende unieke groei van onze relatief grote hersenen verklaart, sterk beïnvloed. Een tekort aan brein-selectieve nutriënten, zoals vitamine B₁₂, vitamine D, LCPω3 en elementen zoals ijzer, jodium en selenium, komt wereldwijd veel voor, terwijl deze nog steeds overvloedig aanwezig zijn in schelpdieren, zeewier en vislevers.

De Voedingswetenschap is helaas weinig beïnvloed door wat we in de biologie beschouwen als uitermate belangrijk om te begrijpen wie we zijn. Theodosius Dohzhansky, de stichter van de evolutionaire geneeskunde, gaf ons dit inzicht en lanceerde de legendarische uitspraak ‘Niets in biologie is logisch behalve in het licht van de evolutie’. In tegendeel, voor aanbevelingen richten voedingswetenschappers zich vooral op observaties van wat Westerse populaties consumeren en worden epidemiologisch onderbouwde associaties met ziekte gecorrigeerd voor wat men als ‘verstorende factoren’ beschouwt. Met andere woorden: het was een overwegend statistische affaire. Deze trend werd gevolgd door het sterke geloof in ‘Evidence based’ data, dat refereert naar David Sackett’s ‘Evidence Based Medicine’, maar niet in de eerste plaats was bedoeld voor de Voedingswetenschap en, bovendien, bijna exclusief werd gemis-interpreteerd als de uitkomst van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) en de meta-analyses daarvan. Over wat ‘Evidence Based medicine’ niet is, legde Sackett uit dat het: noch triviaal is, noch onmogelijk is te beoefenen, geen kookboek-geneeskunde is, geen kostenbesparende geneeskunde is en zich niet beperkt tot gerandomiseerde studies en meta-analyses. Een ander probleem van de huidige voedingswetenschap is dat de studies zich bijna uitsluitend richten op afzonderlijke voedingsstoffen met als gevolg dat de meeste, zo niet alle, aanbevelingen voor voedingsstoffen hierop zijn gebaseerd. Met betrekking tot dit onderwerp adviseerde Marion Nestle ‘om het nutriënt niet uit de context van voedingsmiddelen te halen, voedingsmiddelen niet uit de context van voeding te halen, en voeding niet uit de context van leefstijl te halen’. Aan deze lijst kunnen we met steeds grotere importantie toevoegen ‘om leefstijl niet uit de context te halen van een duurzame gezondheid voor ieder’.

Hoewel dit proefschrift ook in zijn analyses gericht was op afzonderlijke nutriënten, hebben we geprobeerd meer inzicht te geven in de huidige status van, en behoefte aan, de brein-selectieve nutriënten tijdens zwangerschap en lactatie. De gemeenschappelijke deler van de onderzochte afzonderlijke nutriënten is hun belang in de hersenontwikkeling en hun hoge

concentraties in voedsel dat afkomstig is uit het land-water ecosysteem. We hebben grote variaties gevonden in moedermelk vitamine B₁₂, vitamine D en (sporen)elementen, zowel tussen als binnen de onderzochte populaties. Vanwege de gevonden enorme variatie, lijkt het onwenselijk om voor het bepalen van een AI voor 0-6 maanden oude pasgeborenen een gemiddelde concentratie van een nutriënt in moedermelkmonsters van vrouwen die ogenschijnlijk gezond en goed gevoed zijn te gebruiken. We zijn van mening dat de RDA of AI voor exclusief borstgevoede zuigelingen vastgesteld moet worden op basis van moedermelk afkomstig van moeders met een bewezen adequate status of op functionele uitkomsten van zuigelingen. Studies naar het dag-nacht ritme van moedermelk nutriënten in zowel Westerse als traditioneel levende populaties, kunnen ons meer inzicht geven in de regulatie van de secretie van nutriënten in de moedermelk en kunnen ons bovendien praktische richtlijnen geven voor het verzamelen van moedermelk. Misschien is moedermelk niet bedoeld om gedurende de dag dezelfde concentraties nutriënten in moedermelk aan te bieden. Daarnaast moeten we sensitieve en specifieke, en bij voorkeur niet-invasieve biomarkers ontwikkelen om aanwijzingen te vinden voor de optimale nutriëntenstatus van zuigelingen. Dit proefschrift toonde ook het belang van adequate nutriënt voorraden waaruit borstgevoede zuigelingen kunnen putten, wat tevens de noodzaak onderstreept om nieuwe analysemethoden en andere innovaties te ontwikkelen voor hun kwantificering. Een voorbeeld van een potentieel nuttige innovatie is de Helios Smart Ring®, die de hoeveelheid zonlicht waaraan een persoon wordt blootgesteld meet en met deze informatie de hoeveelheid gesynthetiseerd vitamine D schat.

Het gehalte aan nutriënten in moedermelk is onderdeel van een groter geheel. Zoals gezegd maakt de maternale-foetale as het tijdens de zwangerschap mogelijk om een voorraad in de foetus op te bouwen die gebruikt kan worden na de geboorte. We hebben laten zien dat moedermelk met nutriënten concentraties die niet voldoen aan de AI niet per se leidt tot een inadequate status na de geboorte; een adequate maternale status tijdens zwangerschap kan leiden tot adequate neonatale voorraad. De voorbeelden zijn vitamine B₁₂ en vitamine D. Daarom suggereren we om de aandacht te verplaatsen van studies die plaatsvinden in de zwangerschap en lactatie naar studies die reeds starten in de preconceptie, oftewel van vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Dit is niet alleen belangrijk voor vitamine B₁₂ en vitamine D, maar ook voor EPA+DHA, jodium, en andere nutriënten. Zwangere vrouwen in Nederland worden momenteel geadviseerd om een supplement van 10 µg vitamine/dag te gebruiken. Wij concluderen dat Nederlandse zwangere vrouwen vitamine D₃ doseringen van 35 µg en >85 µg/nodig hebben om 97,5% van hen tijdens respectievelijk zwangerschap en lactatie een adequate status te doen behouden. De lagere dosering die nodig is in de zwangerschap kan wijzen op de mobilisatie van vitamine D (metabolieten) uit de maternale voorraad en wijst daarom op maternale depletie. Het onderstreept de noodzaak van een adequate vitamine D status en voorraad in vrouwen in de vruchtbare leeftijd, teneinde daarmee

voldoende voorraad voor de conceptie te garanderen en verliezen na de conceptie tegen te gaan. In overeenstemming met deze bevinding vonden we dat ook de EPA+DHA status van de onderzochte zwangere Nederlandse vrouwen insufficiënt was, ondanks hun relatief hoge visinnames. Een dosering afgerond op 750 mg van EPA+DHA/dag was nodig om een RBC EPA+DHA van 8 g% aan het einde van de zwangerschap te bereiken en ongeveer 1.000 mg EPA+DHA was nodig om een moedermelk EPA+DHA van 1 g% te bereiken. Dit komt overeen met een inname van ongeveer 60-80 g zalm per dag. Het lijkt verstandig, om, net als de vrouwen in Tanzania, voor de conceptie een LCPω3 status van 8 g% te hebben, waarvan zowel de moeder als de nakomeling(en) zullen profiteren.

Dit proefschrift liet ook een hoge prevalentie van jodiuminsufficiëntie in Nederlandse zwangere vrouwen zien. De insufficiëntie werd niet helemaal verholpen met een dagelijks supplement met 150 µg jodium. Hoewel andere studies het belang van een adequate jodiumstatus met name tijdens de vroege zwangerschap en lactatie laten zien, zijn de functionele voordelen van een aanvullend jodium supplement momenteel onduidelijk. Aangezien seleniuminsufficiëntie ook voorkomt in Nederland, zouden jodium suppletiestudies ook een selenium supplement moeten toevoegen om een disbalans te voorkomen; een disbalans waarvan men steeds meer inziet dat het de basis is van schildklier auto-immuunziekte en kanker van klieren zoals de borstklier, prostaat en maag. Gynaecologen en verloskundigen voeren regelmatig controles uit tijdens de zwangerschap. We bevelen aan om navraag te doen naar inname van supplementen en voeding afkomstig van het land-water ecosysteem die de brein-selectieve nutriënten bevatten zoals vitamine B₁₂, vitamine D, LCPω3, jodium en selenium. Dit zou kunnen leiden tot een persoonlijk voedingsadvies om de zich ontwikkelende foetus te ondersteunen en om te voorkomen dat de foetus zich als een parasiet gedraagt en voor maternale depletie zorgt. Dit zal zeker voorkomen bij een lage maternale jodiumstatus.

We zijn verre van het begrijpen van de natuur op een moleculaire basis, laat staan het begrijpen van enige positieve gezondheidseffecten van nutriënten in het licht van een groter geheel, oftewel: gezonde voeding, lichaamsbeweging, leefstijl, chronische stress, microbioom en luchtverontreiniging of milieuvervuiling (bijv. roken, fijnstof). Wat zeker niet de voorkeur geniet is het voortzetten van studies naar associaties tussen afzonderlijke nutriënten en gezondheidsuitkomsten in een epidemiologische setting, het uitvoeren van korte experimenten met voeding, maar vooral het uitvoeren van interventies met afzonderlijke nutriënten om één of andere gezondheidsuitkomst te verbeteren. De wereld alarmeren met studies die risico’s en het aantal sterfgevallen berekenen gebaseerd op de inname van bijvoorbeeld verzadigd vet en natrium, zoals geëxtrapoleerd uit epidemiologische associaties met ziekten, zouden niet langer moeten plaatsvinden. Ze ondermijnen het gezag van de Voedingswetenschap. Er is nog steeds weinig kennis over de relatie tussen

voedingspatronen en de combinatie van nutriënten met gezondheidsuitkomsten. Een holistische benadering, met gebruik van voeding van hoge kwaliteit met een adequate hoeveelheid van bijvoorbeeld vis- en schaaldieren, groenten en fruit, kan mogelijk meer gunstige effecten aantonen dan overeenkomstige studies met afzonderlijke nutriënten. Voeding van hoge kwaliteit heeft de voorkeur boven supplementen vanwege de rijkdom aan micro- en macronutriënten in dergelijke voedingsmiddelen, waardoor nutriënt-nutriënt interacties kunnen plaatsvinden die wij momenteel niet eens begrijpen. Samenvattend menen we dat het bestuderen van voeding en interactie van nutriënten tot een beter inzicht zal leiden hoe een gezonde voeding er echt uit hoort te zien.

De studies in dit proefschrift laten zien dat verschillende subklinische insufficiënties/ suboptimaliteit van brein-selectieve nutriënten bestaan. Deze stand van zaken is verontrustend, aangezien tekorten van brein-selectieve nutriënten niet alleen gerelateerd zijn aan een verlies van IQ en mentale retardatie geïnitieerd tijdens de zwangerschap en kindertijd, maar ook kunnen leiden tot neuro-psychiatrische ziekten zoals depressie in het latere leven. Nog verontrustender is de wetenschap dat deze gemakkelijk te corrigeren zijn, zoals de samengaande jodium en selenium sub-optimaliteit. Tegenwoordig is depressie een belangrijk wereldwijd volksgezondheidsprobleem, maar ook een veelvoorkomende comorbiditeit bij patiënten met andere chronische ziekten5_{. Aan de andere kant is het}

tegenwoordig onmogelijk om nog te leven zoals onze voorouders hebben geleefd omdat het land-water ecosysteem van onze voorouders grotendeels is vernietigd. Erger nog, het huidige ecosysteem is vervuild met persisterende chemicaliën, (micro)plastic, nanodeeltjes en geneesmiddelen en drugs, die zich allemaal ophopen in onze voedselketen. Niet in de laatste plaats: er is een dringende zorg over de duurzaamheid van onze huidige manier van leven. Hoe we onze leefstijl kunnen aanpassen en de snelle veranderingen van de omgeving kunnen stoppen of zelfs omkeren is een van de belangrijkste vragen van deze tijd. Economische groei en welvaart lijken meestal op de eerste plaats te staan.

Wat de oplossing ook zal zijn, het lijkt belangrijk om in de discussie te blijven benadrukken dat we onze fysiologie niet kunnen veranderen. Massaal overstappen op een duurzame veganistische voeding is bijvoorbeeld niet de oplossing. Terwijl er een intens debat gaande is over welke voedingspatronen ons gezond houden en hoeveel we moeten eten zonder onszelf te vergiftigen en de diverse ecosystemen te vernietigen, is het ondertussen algemeen bekend dat we momenteel te weinig groenten, fruit en vis- en schaaldieren en teveel snelle koolhydraten en ultra-geraffineerd voedsel eten. Oplossingen voor dit aanhoudende probleem kunnen worden gevonden in het informeren van het publiek, onder meer te beginnen op de basisschool. Daarnaast is het noodzakelijk om de krachten van de consumenten te bundelen om de voedingsindustrie ervan te overtuigen om ons van de gezonde keuze te voorzien en niet in de laatste plaats om leefstijlcursussen te includeren

in het medische curriculum (zie hieronder). Zolang we erop staan dat RCT’s met levensstijl ons de bewijzen dienen te leveren voor preventie, lijkt het niet gerechtvaardigd om te klagen over de kosten van geneesmiddelen en andere medische interventies die worden aanbevolen door invloedrijke organisaties, op basis van de gemakkelijker uit te voeren RCT’s met afzonderlijke medicijnen of hulpmiddelen.

Een holistische benadering omvat niet alleen voeding, maar verbetert ook leefstijl in het algemeen en, in tegenstelling tot het onderwerp van dit proefschrift, niet alleen tijdens een specifieke periode van het leven maar gedurende de gehele levensduur. Leefstijlfactoren zoals ongezonde voeding, onvoldoende lichaamsbeweging, weinig slaap, roken en andere ongunstige factoren vormen bijvoorbeeld risico’s voor het ontwikkelen van typische Westerse ziektes zoals type 2 diabetes mellitus (DM). Om deze reden wordt in de Nederlandse richtlijn voor de behandeling van type 2 DM geadviseerd om de gezondheid te verbeteren door te stoppen met roken, de kwaliteit en tijd van de lichaamsbeweging te bevorderen, af te vallen en gezonde voeding te consumenten, hoewel dit moeilijk te begeleiden is door de meeste/sommige artsen6_{. Gelukkig lijkt de Nederlandse gezondheidszorg een}

paradigma verschuiving te ondergaan naar een meer gepersonaliseerde en preventieve gezondheidszorg: ‘de juiste behandeling voor de juiste patiënt op de juiste tijd’ gelijktijdig met een verschuiving van ‘het denken in ziekten’ naar een focus op preventie en bevordering van de gezondheid.

Door een gezonde leefstijl te bevorderen, wordt het individu in het midden van de (primaire en secundaire) preventie van ziekte geplaatst. Echter, om effectief te zijn dienen ook aanpassingen in de maatschappij te worden doorgevoerd. Verleidingen en afleidingen zijn overal. Het is ook belangrijk om (toekomstige) artsen en andere zorgverleners te onderwijzen. Tot nu toe is weinig aandacht besteed aan preventie en aan leefstijl en voeding in hun opleidingstrajecten7_{, hoewel enkele verbeteringen zeker zijn doorgevoerd.}

Deze verbeteringen betreffen niet alleen de toekomstige artsen, maar ook diegenen die momenteel praktiseren. Er zijn bijvoorbeeld initiatieven om het herstel van de patiënt na een operatie te verbeteren door preoperatieve leefstijl interventie, die tot doel heeft het verbeteren van de lichamelijke conditie, voeding, behandeling van een eventuele anemie, bemoediging van het stoppen van roken en/of alcoholgebruik en het verbeteren van de psychologische veerkracht en kwetsbaarheid. Patiënten herstellen beter na een operatie als ze in een goede fysieke en mentale gezondheid verkeren.

Ook zorgverzekeraars kunnen personen aanmoedigen om een gezonde leefstijl aan te nemen. Samen met de overheid kunnen ze de gezondheid verbeteren door correcte informatie te verstrekken over gezonde voeding en leefstijl en door de gezondere optie te kiezen die beter zichtbaar en beschikbaar is. De voedingsindustrie verschaft logo’s om consumenten

te informeren over welke producten een gezonde keuze zijn. Helaas veroorzaken de huidige logo’s verwarring en geven niet altijd de meest gezonde producten weer. De gezonde keuze is vaak minder zichtbaar en mensen worden verleid tot een ongezonde keuze. Hetzelfde geldt voor voeding in restaurants en bedrijven waar men een ruime keuze heeft uit voeding met (hoge glycemische index) koolhydraten, hoog geraffineerde voedingsproducten en er weinig aanbod aan fruit, groenten en gezonde eiwitbronnen is.

Als klinisch chemicus in opleiding, geloof ik dat er ook een groeiende rol is weggelegd voor mijn toekomstige vakgebied. Met zowel algemene als diepgaande kennis van de (patho)biochemie en (patho)fysiologie, is de klinisch chemicus een generalist met een laterale visie die nodig is voor het beoordelen van de “laboratoriumgezondheid”. Er zijn meerdere manieren waarop de klinisch chemicus kan bijdragen aan de beoordeling van de gezondheid en de benodigde aanpassingen om tot een gezonde leefstijl te komen. Door laboratoriumtesten te gebruiken kunnen subklinische aandoeningen worden aangetoond. Dat wil zeggen: voorafgaand aan het verschijnen van klinische symptomen. Bijvoorbeeld: huidige markers zoals het hoog sensitieve C-reactief proteïne (gemeten op meerdere verschillende gelegenheden), triglyceriden/HDL-cholesterol ratio (marker van ‘small dense LDL’), arachidonzuur/eicosapentaeenzuur ratio (marker van een aankomend ernstig inflammatieproces met slechte prognose) en trimethylamine N-oxide (een niet-causale mortaliteitsrisicofactor) kunnen informatie geven over ‘chronische laaggradige inflammatie’, insulineresistentie, atherogene dyslipidemie en hart- en vaatziekte en sterfterisico’s. Wellicht niet in overeenstemming met de noodzaak om zuinig te zijn met het aanvragen van laboratoriumonderzoek, kan profilering van biomarkers ons meer informatie geven. Beoordeling van de voorspellende waarden van een veelvoud aan testen is uiteraard noodzakelijk. Door biomarkers te combineren, is het misschien mogelijk om (sub) klinische deficiënties aan te tonen en een persoonlijk advies te verschaffen, conform het al bestaande Nutriprofiel®, dat hemoglobine, ijzer, folaat, vitamine B₆, vitamine B₁₂ en vitamine D analyseert. Indien correct gebruikt kunnen point-of-care-testen een andere manier zijn om gemakkelijker toegang te krijgen tot nutriëntenstatus of risico. Medewerkers in de klinische chemie, universiteiten en de analytische industrie kunnen bijdragen aan innovaties die leiden tot gemakkelijke, sensitieve en specifieke gezondheidsmetingen, zoals metingen van adem-, speeksel- en urine samenstellingen om zo een overzicht te krijgen van de voedingsstatus. Een andere aanpak, door gezond verstand te combineren met innovaties en point-of-care-testen met “big data” afkomstig van vele individuen, kan ons meer inzicht geven in een gezonde levensstijl en de preventie van ziekten. Ik geloof dat we een verschil kunnen maken door samen te werken met andere zorgverleners en de zorgverzekeraars.

References

(1) Cunnane SC. Survival of the Fattest: The Key to Human Brain Evolution. 1st ed. Singapore: World Scientific Publishing Company; 2005.

(2) Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr 2000 May;71(5 Sup-pl):1344S-52S.

(3) Gluckman PD, Buklijas T, Hanson MA. Chapter 1 - The Developmental Origins of Health and Dis-ease (DOHaD) Concept: Past, Present, and Future. In: Rosenfeld CS, editor. The Epigenome and Developmental Origins of Health and Disease. 1st ed.: Elsevier; 2016. p. 1-15.

(4) Cordain L, Eaton SB, Sebastian A, Mann N, Lindeberg S, Watkins BA, et al. Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century. Am J Clin Nutr 2005 Feb;81(2):341-354. (5) Li H, Ge S, Greene B, Dunbar-Jacob J. Depression in the context of chronic diseases in the United

States and China. Int J Nurs Sci 2018 Nov 29;6(1):117-122.

(6) Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard. Diabetes mellitus type 2. 2018; Available at: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2. Accessed 12/28, 2019.

(7) Crowley J, Ball L, Hiddink GJ. Nutrition in medical education: a systematic review. Lancet Planet Health 2019 Sep;3(9):e379-e389.

Short summary

The “brain-selective nutrients” iodine, selenium, iron, vitamins D and B₁₂, fish oil fatty acids (EPA+DHA), zinc and copper are crucial for normal human brain development. Lifestyle, diet included, has drastically changed over the past 10,000 years. Current dietary recommendations may therefore be based, in part, on subjects with suboptimal lifestyles and subclinical nutrient deficiencies.

We investigated brain-selective nutrients in pregnant and lactating women with different life-long lifestyles living in the Netherlands, Curaçao, Vietnam, Malaysia and Tanzania. There were large differences in breast milk vitamin B₁₂, vitamin D and (trace) elements. Consequently, it seems more appropriate to derive dietary recommendations for 0-6-month-old infants from functional outcomes rather than “apparently healthy” subjects. We found low breast milk vitamin B₁₂ vitamin D, copper, iodine, and selenium, compared with recommended intakes for newborns. Low milk vitamins B₁₂ and D contents at adequate maternal status point at the importance of building adequate fetal stores. We considered the EPA+DHA, vitamin D and iodine status of the investigated pregnant Dutch women suboptimal. The needed supplemental dosages proved far above current recommendations: 35 and >85 µg vitamin D/day were needed to reach optimal status during pregnancy and lactation, respectively, while 1,000 mg EPA+DHA/day was needed for optimal milk EPA+DHA. The insufficient iodine status of pregnant women became almost corrected by a 150 μg iodine/day supplement. Taken together, we found various brain-selective nutrients in pregnant and lactating Dutch women to be suboptimal. The outcomes of this thesis shift our attention from pregnancy and lactation to the pre-conceptional period.

Korte samenvatting

De “brein-selectieve nutriënten” jodium, selenium, ijzer, vitamines D en B₁₂, visolievetzuren (EPA+DHA), zink en koper zijn cruciaal voor normale humane hersenontwikkeling. Onze leefstijl, inclusief voeding, is in de afgelopen 10.000 jaar drastisch veranderd. Waarschijnlijk zijn de huidige voedingsrichtlijnen daarom deels gebaseerd op mensen met een suboptimale leefstijl en subklinische voedingsdeficiënties.

We onderzochten brein-selectieve nutriënten in zwangere en lacterende vrouwen met verschillende levenslange leefstijlen, woonachtig in Nederland, Curaçao, Vietnam, Maleisië en Tanzania.

Er waren grote verschillen in de borstvoedingsgehaltes voor vitamine B₁₂, vitamine D en (sporen)elementen. Het lijkt daarom gepaster om voedingsaanbevelingen voor 0-6 maanden oude kinderen te ontlenen aan functionele uitkomsten dan aan “ogenschijnlijk gezonde” personen. We vonden lage moedermelkgehaltes voor vitamine B₁₂, vitamine D, koper, jodium en selenium, vergeleken met de aanbevolen innames voor pasgeborenen. Lage melk vitamines B₁₂ en D gehaltes bij een adequate maternale status wijzen op het belang van adequate foetale voorraden.

Wij beoordeelden de EPA+DHA, vitamine D en jodiumstatus van de bestudeerde zwangere Nederlandse vrouwen als suboptimaal. De benodigde supplement doseringen bleken ver boven de huidige aanbevelingen: 35 en >85 µg vitamine D/dag waren nodig om een optimale status te bereiken tijdens respectievelijk de zwangerschap en lactatie, terwijl 1.000 mg EPA+DHA/dag nodig was voor een optimale melk EPA+DHA. De insufficiënte jodiumstatus van zwangere vrouwen werd bijna gecorrigeerd met een supplement met 150 µg jodium/dag. Samengevat beoordeelden we verscheidene brein-selectieve nutriënten in zwangere en lacterende Nederlandse vrouwen als suboptimaal. De uitkomsten van dit proefschrift verschuiven onze aandacht van de zwangerschap en lactatie naar de preconceptie periode.

Dankwoord

Na zeven jaar is het dan zover, ik ben toegekomen aan het deel van het proefschrift waar ik al geruime tijd naar uitkijk: het dankwoord. Het promotieonderzoek is een periode gebleken waar ik met veel plezier op terug kijk, maar waarin het zeker niet altijd mee zat. Gelukkig doe je promotieonderzoek nooit alleen en heb ik tijdens mijn onderzoek vele leuke en interessante mensen in de buurt gehad of ontmoet die direct of indirect een bijdrage hebben geleverd aan dit proefschrift.

Te beginnen met het promotorenteam, mijn eerste promotor: prof. F.A.J. Muskiet. Beste Frits, tijdens het college Pathofysiologie wist jij mijn interesse te wekken voor hoe het lichaam werkt en wat laboratoriumuitslagen kunnen betekenen voor de diagnose. Zonder te twijfelen wist ik al gauw waar ik mijn masteronderzoek wilde doen: bij de laboratoriumgeneeskunde. Zeven maanden mocht ik naar Aruba om onderzoek te doen naar BNP en hartfalen, misschien wel de beste tijd van mijn leven! Niet alleen omdat het op het ‘One Happy Island’ was, maar ook omdat ik mocht doen wat ik ontzettend leuk vind: onderzoek. Na twee jaar (on)geduldig wachten kwam er eindelijk een plekje vrij voor een promovendus bij de laboratoriumgeneeskunde en waren jullie mij gelukkig nog niet vergeten. Frits, ik ken weinig mensen met zulke tomeloze energie, enthousiasme en kennis. Met enige regelmaat vroeg ik mijzelf af of je ooit wel sliep: had ik ’s avonds een stuk opgestuurd, had jij het de volgende ochtend alweer teruggestuurd met suggesties en correcties. Hoewel ik het promotietraject met enige regelmaat als pittig ervaren heb, waardeer ik de tijd die je altijd vrij gemaakt hebt en heb ik ontzettend veel van je mogen leren. Ik hoop in de toekomst nog veel gebruik te kunnen maken van een kritische blik en het ‘groter denken’.

Mijn tweede promotor prof: I.P. Kema. Beste Ido, hartelijk dank voor je steun, voor het meedenken en de hulp bij het opzetten van verschillende analysemethoden en eigenlijk alle overige zaken. Jouw rustige houding, maar ook je kritische vragen en suggesties heb ik zeer gewaardeerd.

Mijn copromotor dr. Janneke Dijck-Brouwer. Beste Janneke, je kritische blik, eerlijkheid, de D van delete die ik nogal eens nodig had als ik weer een heel wollig en lang stuk had geschreven, het vertrouwen dat je gaf dat het allemaal wel goed zou komen, maar ook je vrolijkheid & gezelligheid heb ik als er erg plezierig ervaren. Ik heb in het bijzonder genoten van de congressen in Stockholm en Kopenhagen waar we samen heen zijn geweest; van de afterparty bij het Wasa-museum tot de fietstocht, het lekkere eten en de ontmoeting met vele interessante mensen in Kopenhagen. Ik ga de meetings met Frits en jou, die vaak uren duurde en waarbij naast het promotieonderzoek alles wel de revue passeerde, zeker missen!

Dr. Anne Schaafsma (FrieslandCampina), vanaf het begin ben je nauw betrokken geweest bij het promotieonderzoek en heb ik de samenwerking met jou en FrieslandCampina als bijzonder prettig ervaren. Tijdens de samenwerking bleek de wereld soms ook klein, zo bleek mijn voormalige buurjongen jouw zoon! Anne, ik denk dat je met je andere kijk op zaken een waardevolle aanvulling hebt gehad op onze besprekingen en het onderzoek en ik denk er met veel plezier aan terug.

Graag wil ik de leden van de beoordelingscommissie, prof. dr. H.J. Verkade, prof. dr J.C. Seidell en prof. dr. R.F. Witkamp, hartelijk bedanken voor de tijd en moeite die zij staken in het beoordelen van dit proefschrift.

Mijn speciale dank gaat uit naar alle deelneemsters van de ZOOG en ZOOG MUM studie, zonder jullie verzameling, bloedafname en inname van supplementen was het nooit gelukt! Daarnaast wil ik iedereen bedanken die meegeholpen heeft aan de werving van deelneemsters: Verloskundigenpraktijk Artemis, verloskundigenpraktijk Veendam, LEDA praktijk voor Verloskunde, Simons Verloskunde praktijk, Verloskundigenpraktijk ‘de eerste Stap’, Praktijk Dochter en zn, Stadspraktijk Verloskundigen, Moeders voor Moeders en de afdeling Verloskunde en gynaecologie van het UMCG en in het bijzonder prof. dr. Sicco Scherjon en prof dr. Jan Jaap Erwich. Omega Pharma B.V. en Bonusan, bedankt voor het verstrekken van de supplementen en Certe, bedankt voor de bloedafname en transport in de ZOOG MUM studie. Onder begeleiding van prof. dr. Frits Muskiet, is bij het Horacio Oduber Hospitaal en de Stichting Algemene Bejaardenzorg Aruba op Aruba, mijn enthousiasme voor onderzoek ontstaan. De klinisch chemici: Montsy Brouns en Robert Wever, huisarts Henk-Jan Besselink, cardioloog Johnny Cheng, de deelneemsters en alle andere mensen die het onderzoek mogelijk hebben gemaakt en mede tot een succes hebben gemaakt, bedankt! Maaike Barents en Mike de Jongste, ook bedankt voor jullie hulp bij het schrijven van mijn eerste artikel!

Graag wil ik ook alle andere coauteurs en alle anderen die een bijdrage hebben geleverd aan de studies bedanken: Dr. Nhien, dr. Nga, dr. Hung, prof dr. Khan, dr. Binh and all others, thank you for welcoming me in Vietnam and for all the help with the ZOOG-research in Vietnam. Mister Thanh and your beautiful wife Cam Tu, thank you for looking after me when I was in Hanoi. Prof. dr. Khor, thank you so much for your contribution to the study: it was such a pleasure meeting you! Marjolijn, Ilse en Mei Fong Loo van Friesland Campina, bedankt voor de hartelijke ontvangst in Kuala Lumpur. Prof. dr. Lubbert Dijkhuizen, Sander en Geralt voor het interessante uitstapje naar de moedermelk oligosachariden. De “Alkmaar” groep voor het andere interessante uitstapje, waar uit de EMPIRE-studie al wat interessante artikelen

zijn voortgekomen. Mijn ‘voorgangers’ Martine, Remko en Saskia voor al jullie werk waar ik van geprofiteerd heb. Wim Calame voor de statistische hulp tijdens de studies. Dr. Hollis for the discussion on vitamin D metabolism. Dr. Emar Vogelaar en Hans voor de bijdrage aan de analyses van elementen in moedermelk en de afdeling Specieel Laboratorium van het UMCU voor de hulp bij de analyses van vitamine B12 in moedermelk en de afdeling Klinische Farmacie en Farmacologie in het UMCG voor hulp bij analyses van jodium in urine. Harro, Jos en Els van het NIZO voor de hulp bij de analyse van het microbioom en de interessante uitkomsten.

Ik had het ook niet kunnen doen zonder de vele studenten die mij geholpen hebben met het onderzoek: Willem (heel veel succes met het afronden van je eigen promotieonderzoek), Valesca, Annemarie, Harry, Samir, Eline, Ellen, Wietske, Sarina, Larissa, Hans en Eric, hartelijk dank voor jullie bijdrage aan dit proefschrift!

Collega’s van de laboratoriumgeneeskunde: de klinisch chemici en analisten van alle laboratoria, bedankt voor de hulp bij het analyseren van de monsters en het meedenken. De doktersassistenten met de hulp bij de bloedafname van de deelneemsters. Jeltsje van de Algemene Chemie, hartelijk dank voor het analyseren van mijn monsters! De analisten van de Bijzondere chemie, die heel wat hebben moeten verduren als ik weer wat labwerk ging doen. En de LC-MS/MS-groep: Jan, Claude, Jasper, Paul, Hillie, Twan en Marianne, bedankt voor al jullie hulp als de LC-MS/MS door mij toedoen weer eens uit elkaar gehaald moest worden en een goede schoonmaakbeurt nodig had, Jan in het bijzonder voor alle hulp bij het opzetten van de vitamine D bepalingen in vetweefsel, moedermelk en de vitamine D profilering. Ingrid: wat een kennis heb jij van vetzuren, bedankt dat je mij (iedere keer weer) op weg hebt geholpen met het analyseren van de vetzuren en het verwerken van de uitkomsten en natuurlijk voor de interesse en gezelligheid! Dan wil ik ook Herman bedanken voor alle logistiek die jij rondom mijn onderzoek verzorgd hebt en natuurlijk ook dank voor de interesse, gezellige praatjes op het lab en onze kamer en het lekkers dat je vanuit heel Nederland (en Europa) voor ons allen meenam!

Mijn kamergenootjes ‘de Labrats’ & collega-promovendi: Begoña, Martijn, Ilse, Anna, Isidor, Carolien en Mark. Ik kan pagina’s vol schrijven over de onwijs leuke tijd op onze kamer en de dingen die we naast het promoveren deden! Ik had mij geen leukere collega’s kunnen wensen en ook geen betere hulp kunnen krijgen van jullie: het delen van lief en leed, de kopjes thee met lekkers, statistiekles for dummies en de hulp bij het opzetten van validatiemethoden en verslagen! Martijn, ik ben blij dat ook jij inmiddels je proefschrift heb ingediend en ik kijk uit naar je promotie! Anna, Carolien en Mark, veel succes met de laatste loodjes van jullie onderzoek! Ineke, je zat dan wel niet bij ons op de kamer, maar wat was het fijn om zo nu en dan een oud-studiegenootje die dezelfde richting heeft gekozen te zien en spreken. Wat is

het daarnaast leuk dat jij, Isidor en ik alle drie de opleiding tot klinisch chemicus volgen en elkaar in de toekomst vast nog regelmatig gaan tegen komen!

Begin 2018 verwisselde ik Groningen in voor Amsterdam en begon ik een nieuwe baan als projectapotheker in het BovenIJ. Ik wil alle oud-collega’s: de apothekers, apothekersassistenten en farmaceutisch medewerkers bedanken dat ik mij al gauw thuis voelde in het mooie Amsterdam en daarnaast voor alle roering en gezelligheid op het werk, het was een bijzondere tijd. Mirjam, Marie-Christine, Djoeke, Richard, Jelmer en Christine, bedankt voor het vertrouwen en de vele dingen die ik in een korte tijd geleerd heb. Jullie hebben mij nog heel eventjes doen twijfelen, maar ik geloof dat ik nu wel op mijn plaats ben als klinisch chemicus in opleiding in het Ziekenhuis Gelderse Vallei en het Radboudumc. In het bijzonder het opleidingsteam in het ZGV: Silvia, Corine, Darryl en Tim, maar ook Shira, Barry, Marijke, Michiel en Ellen, bedankt dat jullie altijd tijd proberen vrij te maken en mij bij alles betrekken. Daarnaast alle andere collega’s, bedankt voor de warme ontvangst in de eerste paar maanden. Ik weet zeker dat het een fijne tijd gaat worden. Mijn opleiders: Fred en Elke, de andere klinisch chemici (i.o.) en de andere collega’s in het Radboudumc, ik kijk uit naar het deel van mijn opleiding in het Radboudumc.

Om mijn creatieve kant te stimuleren, ben ik tijdens het promotietraject begonnen met pianoles. Dankjewel Dana dat jij mij geleerd hebt niet te stoppen als ik een verkeerde noot aansla, maar stoïcijns door te spelen. Ook dank aan de badmeester en al mijn zwemgenootjes tijdens het wekelijkse trimzwemmen van Trivia, het was een ontspannen uurtje! Mijn oude teamgenootjes van dames 5/6 bij G.H.B.S.. Wat een fantastische tijd heb ik met jullie gehad op de hockeyvelden, maar natuurlijk ook tijdens de 3de _{helft, het teamweekend, de skivakanties}

en de avondjes borrelen en eten. Het is een groot gemis dat ik niet meer hockey, maar de trainers van High Studies maken dat enigszins goed: de plek waar ik altijd compleet kapot maar voldaan weer vandaan kom.

During our world travels we met some great people. One of my highlights was walking the Inca trail: Biebergang, thanks for making it such a fun experience, and Liat, lets see where we will meet next! En dichterbij huis: Eline en Thijs, die we de laatste maand van onze reis bijna overal weer tegenkwamen!

De oude studiegenootjes + aanhang van Sjoerd: Ronnie, Mariska, Frank, Leonie, Verdi, Robbert, Linda, Tim en Kasim die elke verjaardag, vakantie en carnaval weer extra gezellig maken. En de oude teamgenootjes van Sjoerd die nog regelmatig langskomen voor spelletjesavond: Raimond, Ruben, Ivo, Joeri en in het bijzonder Lars en Merit. Merit, veel succes met jouw laatste loodjes voor de PhD! Lars, ik kijk ook uit naar jouw boek; Sjoerd kan ongetwijfeld voor aanvulling zorgen.