University of Groningen Pathologic erections Vreugdenhil, Sanne

(1)

University of Groningen

Pathologic erections

Vreugdenhil, Sanne

DOI:

10.33612/diss.95437816

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date: 2019

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):

Vreugdenhil, S. (2019). Pathologic erections: historical, pathophysiological and clinical aspects. Rijksuniversiteit Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.95437816

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

(2)

534099-L-bw-Vreugdenhil 534099-L-bw-Vreugdenhil 534099-L-bw-Vreugdenhil 534099-L-bw-Vreugdenhil Processed on: 15-8-2019 Processed on: 15-8-2019 Processed on: 15-8-2019

Processed on: 15-8-2019 PDF page: 163PDF page: 163PDF page: 163PDF page: 163

(3)

(4)

165

Dutch summary

De slaap-gerelateerde erectie

Fysiologie (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 2 wordt benadrukt dat erecties het resultaat zijn van

complexe interacties tussen vasculaire, neurale, hormonale en psychologische factoren en dat ze kunnen ontstaan in verschillende contexten. Dat geldt in het bijzonder voor de nachtelijke, welke in de wetenschap `slaap-gerelateerde erecties` (SREs) worden genoemd. SREs ontstaan kort na de aanvang van een `Rapid Eye Movement` (REM) slaapepisode en functioneren als een intrinsiek mechanisme dat de morfo-dynamische integriteit van de zwellichamen beschermt: de gladde spiercellen van het sponsachtig netwerk in de zwellichamen ontspannen zich.

Om SREs mogelijk te maken dienen de verbindingen tussen de hersenen, het ruggenmerg en de penis intact te zijn. Anders dan bij erotische erecties, speelt het laterale pre-optische gebied (LPOA) in de cerebrale cortex een essentiële rol in het genereren van een SRE. Dat gebeurt door signalen op het ruggenmerg te projecteren via de ventriculaire nucleus (PVN) en de para-giganto-cellulaire nucleus (nGPi). Voor het reguleren van een SRE zijn gamma-aminoboterzuur (GABA), glutamaat en dopamine de belangrijkste neurotransmitters. Een verschil tussen erecties die worden gegenereerd in een erotische context versus die in een REM slaap episode is mogelijk de rol van de dwarsgestreepte bekkenbodemspieren. In de jaren tachtig van de vorige eeuw vonden onderzoekers een verhoogde onwillekeurige activiteit van deze spieren tijdens de SREs. (1) In een latere studie toonden dezelfde onderzoeksgroep dat een dergelijke rol niet was weggelegd voor de bekkenbodemspieren bij erotisch gegenereerde erecties. Ondanks het feit dat een man bij erectie deze spieren vrijwillig en willekeurig kan laten contraheren, bleken er geen onwillekeurige contracties of `bursts` van deze spieren nodig om een erotische erectie te verkrijgen of behouden. (2)

Pathologie (hoofstukken 3-5). Het aanwezig zijn van SREs is normaal gesproken een gunstig teken.

Het geldt min of meer als bewijs dat aan alle organische voorwaarden die nodig zijn voor een adequate erotische erectie wordt voldaan. Echter, bij sommige mannen vormen SREs een bron van ellende. De zogenaamde `slaap-gerelateerde pijnlijke erecties` (SRPEs) worden besproken in hoofdstuk 3 en omschreven als nachtelijke episodes met een rigide erectie die gepaard gaan met een onaangenaam drukkende, soms branderige sensatie of zelfs ondraaglijke pijn in de penis welke de betrokkene uit de slaap wekt. De steeds onderbroken REM slaap en het frequent ontwaken resulteren in ernstige slaapdeprivatie, wat maakt dat SRPEs worden geschaard onder de parasomnieën. Een parasomnie wordt gedefi nieerd als een onwenselijk fysiek fenomeen, voorval (bewegingen, gedragingen) of ervaringen (emoties, percepties, dromen) die voorkomen tijdens het slapen of wakker worden. Een bekend voorbeeld is slaapwandelen. Ondanks het feit dat de erotische erecties in principe onaangedaan zijn, raakt het seksleven bij sommige SRPE-patiënten ernstig verstoord. Dat komt waarschijnlijk door de stress en angstsymptomen die mede als gevolg van het slaaptekort ontstaan. In onze studie (hoofdstuk 5) klaagden alle patiënten over slaapdeprivatie en bijna tachtig procent leed aan slaperigheid en vermoeidheid overdag. Bij vijfentwintig procent was er dientengevolge sprake van ziekteverzuim. De SRPEs kwamen iedere nacht voor bij alle patiënten, met een gemiddelde frequentie van drie keer per nacht.

(5)

166

SRPEs dienen te worden onderscheiden van intermitterend priapisme, omdat de erecties veel korter duren, meestal maximaal 15 minuten na het ongewild ontwaken. Anders dan even rondlopen, urineren of koelen zijn er nooit andere interventies noodzakelijk. Bovendien zijn SRPEs niet gerelateerd aan hematologische ziektebeelden of andere aandoeningen waarbij priapisme kan optreden.

De resultaten van `Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity` (NPT-R) metingen, die we bij de SRPE-patiënten uitvoerden om het nachtelijk erectiepatroon te objectiveren, waren inconsistent (hoofdstuk 4). In de literatuur vonden we 26 NPT-R-observaties waarvan de resultaten varieerden van korte, partiële en/of incomplete erecties (n=3), tot verlengde, meer frequente perioden van nachtelijke erecties met verhoogde rigiditeit en verlengde totale tumescentie tijd (n=14), maar ook volstrekt normale resultaten (n=9). Gezien deze grote variabiliteit worden NPT-R-metingen niet geschikt geacht om de mate en ernst van SPRE-symptomen te diagnosticeren. Dit onderzoek kan waarschijnlijk wel worden gebruikt om bijvoorbeeld het effect van een behandeling te evalueren, mits de NPT-R-meting voorafgaand aan de behandeling een abnormaal patroon liet zien.

Op basis van de waarnemingen die worden beschreven in hoofdstukken 4 en 5, veronderstellen wij dat hypertonie van de bekkenbodemspieren de meest plausibele verklaring is voor het ontstaan van SRPEs. Een toegenomen en langdurige tonus van de musculus ischiocavernosus (m IC) en de musculus bulbospongiosus (m BS) kunnen tijdige verslapping verhinderen. De hypertonie verklaart mogelijk de pijn die tijdens een SRPE wordt ervaren. Ook het uitstralende karakter van de pijn naar omliggende gebieden (liezen, onderbuik, scrotum, perineum) en het relatief hoge aantal patiënten dat gelijktijdig optreden van lage urinewegsymptomen rapporteerde binnen onze studiepopulatie kan zo worden verklaard. Onze hypothese wordt ondersteund door de eerder onder het kopje Fysiologie genoemde verhoogde dwarsgestreepte bekkenbodemspieractiviteit bij SREs , welke ontbreekt bij erotische erecties. Het voornoemde past ook bij het gegeven dat de erotische erecties patiënten met SRPEs in principe ongestoord zijn. Al met al blijft het vooralsnog bij aannames. Het zou buitengewoon interessant zijn om de rol van de bekkenbodemspieren tijdens erotische- versus slaap-gerelateerde erecties te verduidelijken door het meten van de bekkenbodemspieractiviteit in homogene groepen.

Met betrekking tot de behandeling van SPRE, bleek in onze studiepopulatie baclofen in een startdosering van 10mg voor het slapen gaan (ante noctum) het meest effectief (hoofdstuk 5). Wij veronderstellen dat de effectiviteit van dit medicijn bij SRPEs berust op ontspanning van de m IC en m BS en andere bekkenbodemspieren, omdat baclofen een sterke GABA-ß receptor agonist is, die het vrijkomen van glutamaat en aspartaat remt. 92.8% van de patiënten uit onze studiepopulatie ervaarde op de korte termijn een geheel of gedeeltelijke vermindering van de symptomen. Helaas ondervonden de meeste patiënten een volledige terugval na het stoppen van de baclofen. Langdurig (>3 maanden) gebruik van baclofen vond slechts bij 3 van de 14 patiënten plaats. De haalbaarheid en veiligheid van het lange termijn gebruik van dit medicijn verdient verder onderzoek.

(6)

167

Conclusies. Wetenschappelijk onderzoek naar de pathofysiologie en behandeling van SRPEs is

nog altijd zeer beperkt. Het betreft een slecht (h)erkende aandoening. De patiënten die hun schaamte overwinnen en de moed hebben verzameld om een arts te consulteren worden vaak teleurgesteld door het gebrek aan kennis over het bestaan van de aandoening onder artsen. Door een eenduidige beschrijving te geven van de symptomatologie en diagnostische kenmerken hebben wij met onze klinische studie en meta-analyse over de pathofysiologie en behandeling van SRPE getracht meer bewustzijn en erkenning over dit fenomeen te verkrijgen in de medische wereld. We kwamen daarmee een kleine stap dichter bij een enigszins `evidence-based` advies aangaande de interpretatie en het inzetten van diagnostische middelen en de toepasbaarheid van behandelingen.

In de eerste drie maanden na publicatie van de artikelen die beschreven staan in hoofdstukken 4 en 5, werden reeds 3 nieuwe SRPE-patiënten verwezen naar ons centrum, terwijl het ons 20 jaar kostte om 24 patiënten te verzamelen voor deze studie. Dit is een weerspiegeling van het feit dat het voorkomen van de aandoening waarschijnlijk niet zo zeldzaam is als we denken. Wij hopen dat ons pionieren zal bijdragen aan de bewustwording van het bestaan van SRPEs. Dit proefschrift zou wellicht richting kunnen geven aan prospectieve gerandomiseerde studies. Naar onze mening behoeven vooral de rol van de bekkenbodemspieren tijdens SR(P)E en de haalbaarheid van het lange termijn gebruik van baclofen nader onderzoek.

Priapisme

Verleden. Hoofdstuk 6 omvat een schat aan informatie verkregen uit primaire bronnen, waarmee inzicht wordt verkregen in de het pathofysiologische denken, de begripsvorming en de behandeling van priapisme door de eeuwen heen. Pijnlijke en langdurige erecties hebben de mensheid vanaf het begin gefascineerd. Het fenomeen werd genoemd naar Priapus, de (half-) god van de vruchtbaarheid die werd afgebeeld met een enorme fallus. Het eerste schriftelijk geregistreerde bewijs van priapisme werd gevonden in de Egyptische Ebers papyrus, die stamt uit 1550 voor Christus. In 1552 na Christus was Thierry de Héry de eerste die priapisme beschreef in de moderne wetenschappelijke literatuur, waarbij hij refereerde aan de denkbeelden van Galenus inzake erecties. Tot aan de 19e eeuw hadden de behandelingen op zijn hoogst een pijnstillend eff ect. De lijst van gebruikte `medicamenten` is lang, variërend van rabarber, kamille, vlierbessen tot aan opium. In de 19e eeuw ging het veelal om lokale medicamenteuze en zo nodig aangevuld met chirurgische therapieën, maar ook wel om systemische, zoals aderlaten en het gebruik van middelen bedoeld om te sederen of het seksuele verlangen te dempen. Thomas Callaway was in 1824 de eerste die een chirurgische behandeling uitvoerde en hierover publiceerde in de Lancet. Maar omdat er nog geen antibiotica waren was het infectierisico hoog en de resultaten met betrekking tot de erectiele functie teleurstellend. Minder invasieve behandelingen werden hierdoor populairder, bijvoorbeeld de techniek die door McKay en Colston werd geïntroduceerd, waarbij zij het deels gestolde bloed aspireerden en de zwellichamen vervolgens spoelden met een fysiologische zoutoplossing, een behandeling die tot op heden wordt toegepast. In 1984 voegde de beroemd geworden fysioloog Brindley daar een stap aan toe door het adrenerge middel metaraminol intracaverneus te injecteren. Zo werd de gladde spieren in het sponsachtig netwerk

(7)

168

van de zwellichamen tot contractie aangezet. Later bleek het adrenergicum phenylephrine beter geschikt dan metaraminol.

Twintig jaar eerder werd de eerste `shunthing-techniek` geïntroduceerd door Grayhack om een continue drainage vanuit de corpora cavernosa (CC) te stimuleren. Na Grayhack werd deze techniek nog een aantal keer herzien door onder andere Bolliger, Quackles, Sacher, Al-Ghorab, Winter en Ebbehøj. Zij rapporteerden over shunts waarbij er een proximale of distale verbinding werd gecreëerd tussen de CC en het corpus spongiosum dat rondom de urethra ligt. In 2008 werd de T-shunt met `snake-tunneling` geïntroduceerd. Die werd daarna in de meeste landen de eerste keus behandeling als aspiratie en intracaverneus injecteren van een adrenerg medicijn niet tot verslapping leidde.

`High-flow` priapisme, de niet-ischemische vorm, werd voor het eerst beschreven als zijnde een andere vorm van priapisme in 1938 in Frankrijk.

Heden. Priapisme is een zeldzame en unieke aandoening die om vele redenen wetenschappelijke

aandacht verdiend. Er worden drie vormen onderscheiden: ischemisch, niet-ischemisch en intermitterend priapisme, waarvan de eerste kan resulteren in onomkeerbare erectiele disfunctie (ED). Ischemisch priapisme is ook de meest voorkomende vorm. Er dient met spoed te worden ingegrepen. Tot op heden is het behandeladvies gebaseerd op ongecontroleerde case-series en `expert opinions`. De oorzaken van priapisme zijn velerlei! Het kan onder andere worden veroorzaakt door dwarslaesie, een cerebrovasculair accident, een hersentumor, het gebruik van psychiatrische medicatie, spinaal anesthesie, intoxicaties (cocaïne!), een perineaal trauma, hematologische ziekten als sikkelcelziekte en leukemie, doorgroei van carcinoom etc. Hierdoor kunnen niet alleen urologen en huisartsen maar veel andere specialisten, zoals neurologen, psychiaters, internisten, intensivisten, kinderartsen, cardiologen en SEH-artsen ook in aanraking komen met priapisme. Helaas komt het nogal eens voor dat niet- urologische specialisten en de verpleegkundigen die op hun afdelingen werkzaam zijn soms problemen hebben met het herkennen van de ernst van de aandoening en niet weten hoe te handelen. Hierdoor wordt de behandeling veelal onnodig laat gestart, wat een negatieve invloed heeft op de uitkomst. Hoofdstuk 7 beschrijft de 85 priapisme patiënten die in de afgelopen 32 jaar in het UMCG werden gezien. Zij maakten gezamenlijk in totaal 131 priapisme episodes door. Bij 77,6% ging het om de ischemische vorm en allen werden behandeld volgens de Europese richtlijnen. De duur van het priapisme bleek de belangrijkste voorspeller te zijn voor behandelsucces. Een andere belangrijke observatie was het toenemend voorkomen van recreatief gebruik van illegaal verkregen en intracaverneus geïnjecteerde pro-erectiele medicamenten (e.g. Androskat®) door patiënten met een normale erectiele functie. Homoseksuele mannen of zogenaamde `swingers` waren hierbij vaker betrokken. In onze ervaring vormen zij een slecht geïnformeerde groep, die nog meer dan de niet-recreatieve gebruikers worstelen met schuld- en schaamtegevoelens, met als resultaat dat het patiëntdelay veel langer was en behandelingen om die reden niet succesvol.

(8)

169

In onze studiepopulatie leidde aspiratie en irrigatie van de CC niet tot permanente verslapping als het priapisme langer dan 36 uur had geduurd. Datzelfde gold voor shunt- chirurgie.

Een minder vaak voorkomende, maar potentieel net zo gevaarlijke vorm, is intermitterend priapisme. Dit wordt gedefi nieerd als frequent terugkerende episodes van ischemisch priapisme en wordt meest waarschijnlijk veroorzaakt door een afwijkende signaaltransductie van stikstofoxide (NO), veroorzaakt door endotheliale schade en hemolyse. De verminderde beschikbaarheid van NO in de CC resulteert in compensatoire deregulatie van fosfodiësterase type 5 (PDE5), wat stapeling van cyclisch guanosinemonofosfaat(cGMP) veroorzaakt met ongecontroleerde vasodilatatie als gevolg. Patiënten met hematologische aandoeningen, zoals sikkelcelziekte, zijn vaker aangedaan. Meestal zijn de, voornamelijk in de nacht optredende (uitgelokt door een SRE), langdurige erecties zelfl imiterend. Echter, ongeveer een derde van de patiënten met intermitterend priapisme ervaart progressie naar de persisterende ischemische vorm, waarbij interventie nodig is. Om deze reden zou de behandeling van deze vorm nadrukkelijk gefocust moeten zijn op het voorkomen van toekomstige episodes. Anti-androgenen, GnRH-agonisten en PDE-5 remmers worden hiervoor geschikt geacht.

Een meer benigne vorm betreft het niet-ischemische of “high-fl ow” priapisme. De etiologie wordt grofweg verdeeld in 2 soorten: (1) traumatisch, waarbij er een arterio-caverneuze fi stel ontstaat, of (2) een gestoorde neurologische controle wat resulteert in een onophoudelijke instroom van bloed naar de CC, doordat de sympathische (en dus remmende) invloeden vanuit Th11-12 in het ruggenmerg zijn afgesneden. Bij deze klinisch partieel rigide, niet-pijnlijke erectie is een conservatieve benadering gerechtvaardigd. In de meeste gevallen is er namelijk sprake van een spontane remissie. Echter, zoals beschreven in hoofdstuk 8, kunnen arterio-caverneuze fi stels persisteren, waardoor er een pseudo- aneurysma ontstaat. Bij deze patiënten is selectieve embolisatie de meest veilige en eff ectieve manier om de fi stel te sluiten. Het juiste moment om hiertoe over te gaan is echter nog niet goed bekend.

In hoofdstuk 9, concentreerden we ons op de metabole verstoringen die plaatsvinden in de CC tijdens ischemisch priapisme. Het viel een collega van de intensive-careafdeling op dat er veel extreem afwijkende bloedgas resultaten in monsters afkomstig van de urologische patiënten op de spoedeisende hulp waren. Naar zijn idee zouden de waarden niet met het leven verenigbaar moeten zijn. Echter, hij wist niet dat de monsters afkomstig waren van aspiraten uit de CC van patiënten met ischemisch priapisme. Deze op basis van serendipiteit ontstane studie bleek innovatief, aangezien in vivo studies naar metabole veranderingen en zuur-base stoornissen meestal in complexe open systemen plaatsvinden. Metabool onderzoek van bloedmonsters geaspireerd uit de CC tijdens een episode van ischemisch priapisme is uniek omdat het om een gesloten compartiment gaat. Wij vonden in het caverneuze bloed tijdens ischemisch priapisme een zeer karakteristieke combinatie van extreme hypoxie, hypercapnie, glycopenie en hyperlactatemie. De analyses wezen op een extreme respiratoire acidose gecombineerd met een metabole acidose, hetgeen erop wijst dat alle substraten die nodig zijn voor de productie van adenosine trifosfaat (ATP) productie uitgeput waren. De zuurgraad van sommige monsters

(9)

170

was opmerkelijk, omdat het waarden betrof (6,6) die niet met leven verenigbaar zijn. Daarnaast vonden we extreem lage intracaverneuze glucosewaarde van 1.1mmol/l. Systemisch zou een (respiratoire) lactaat acidose gepaard gaan met een verhoogde glucosewaarde, afkomstig uit glycogeen opslag in de lever. Een dergelijk compensatiemechanisme is uiteraard niet beschikbaar in de de gesloten CC. Ischemisch priapisme resulteert dus vaak in fors verlaagde of zelfs afwezige glucosespiegels in het caverneuze bloed, hetgeen betekent dat het zwelweefsel niet meer gevoed wordt. De brandstofreserves zijn immers volledig uitgeput. Wij denken dat deze ATP-deficiënte toestand kan bijdragen aan het feit dat het injecteren van fenylefrine in de CC niet meer effectief is, omdat het uiteindelijk zal leiden tot celapoptose.

In dit kader suggereren wij om fenylefrine in 1ml glucose 5% op te lossen in plaats van in NaCl 0.9% om de effectiviteit ervan te verhogen door de glycopene staat te herstellen en de celapoptose te onderbreken. Naar onze mening is er alle reden om een prospectieve gecontroleerde studie op te zetten om deze hypothese te toetsen.

Toekomst. Na het lezen van voorgaande hoofdstukken over priapisme, mag men concluderen dat

er een onderzoeksveld braak ligt. ER valt nog steeds veel verbetering te bewerkstelligen. Vooral ischemisch priapisme dat langer dan 36 uur heeft geduurd, vormt een therapeutische uitdaging. Volgens de huidige richtlijnen komen deze patiënten in aanmerking voor de vroege implantatie van een erectieprothese. Helaas is dit een risicovolle en soms moeilijk uitvoerbare procedure, met een sterk verhoogd risico op complicaties als bijvoorbeeld infectie. Bovendien wordt het het mogelijk nog aanwezige wel vitale zwelweefsel door de implantatie van een prothese vernietigd. Om deze reden is het raadzaam eerst een MRI van de penis te verrichten om de mate en uitgebreidheid van de intracaverneuze necrose in beeld te brengen.

In hoofdstuk 10 blazen we een oude chirurgische benadering, voor het eerst uitgevoerd door Thomas Callaway in 1824, nieuw leven in. Op een Thiel’s kadaver hebben we een volledige lengte incisie verricht over de CC, die reikte vanaf de rand van de corona tot aan de crurae in het perineum. Wij denken met deze methode de hoge intracaverneuze druk volledig weg te kunnen nemen, omdat de stevige tunica albuginea over vrijwel de gehele lengte wordt geopend voor 24-48 uur. Op deze manier kan het nog aanwezige vitale weefsel in de CC weer worden voorzien van zuurstofrijk bloed. In feite is het niet meer dan de zogenaamde `fasciotomie` die wordt verricht bij andere compartimentsyndromen in het lichaam, bijvoorbeeld het onderbeen. Waar infectie, door het gebrek aan antibiotica, een belangrijk obstakel was voor deze procedure in de tijd van Thomas Callaway, denken wij dat het een effectieve interventie kan zijn om ED te voorkomen bij patiënten met refractair priapisme. Zo kan hen wellicht de implantatie van een erectieprothese worden bespaard.

(10)

171

Referenties

Karacan I, Hirshkowitz M, Salis PJ, Narter E, Safi MF. Penile blood fl ow and musculovascular events during sleep-related erecitons of middle-aged men. J Urol 1987;138:177-81.

Gerstenberg TC, Levin RJ, Wagner G. Erection and ejaculation in man. Assessment of the electromyographic activity of the bulbocavernosus and ischiocavernosus muscles. Br J Urol Int 1990;65:395-402.

1 2

(11)

(12)

173

About the author

Sanne Vreugdenhil werd als oudste van drie geboren op 16 april 1991 te Kampen. Zij groeide op in Dronten en ging aldaar naar middelbare school aan het Ichthus College, waar zij in 2009 haar VWO-diploma behaalde.

Theaterschool was de (te) spannende droom, geneeskunde de veilige en direct in 2009 startte zij met de studie geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Groningen. In 2012 behaalde zij haar bachelor en ging aansluitend voor een tropenstage naar Malawi in Afrika. Na een opvolgende reis van enkele maanden door zuidelijk Afrika begon zij met haar coschappen in het Universitair Medisch Centrum Groningen en daarna in Ziekenhuisgroep Twente te Almelo/Hengelo. Haar stage wetenschap volgde ze bij dr. M.F. van Driel op de afdeling urologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen, met als resultaat een scriptie over slaap-gerelateerde pijnlijke erecties. Nadien deed zij haar semi-arts stage op de afdeling urologie in het Martiniziekenhuis, alwaar zij na het behalen van haar artsenbul in april 2016, aansluitend werkte als Arts Niet In Opleiding tot Specialist (ANIOS). Tijdens de avonden en weekenden werkte zij aan het schrijven van artikelen over haar klinische studie naar slaap gerelateerde pijnlijke erecties en priapisme. Zij presenteerde de resultaten hiervan op de najaarsvergadering van de Nederlands Vereniging voor Urologie in Nieuwegein, het jaarlijkse congres van de European Society of Sexual Medicine in Madrid en de wetenschapsdag van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie in Rotterdam. Gedurende een periode van 15 maanden werkte zij deels als arts-onderzoeker, deels als ANIOS in het UMCG. Uiteindelijk kwam in deze periode dit proefschrift tot stand.

Per 1 juli 2018 is zij gestart met de vooropleiding Heelkunde (opleider dr. M. van den Berg). Op 1 januari 2020 zal zij beginnen aan de opleiding urologie in het UMCG (opleider dr. S. Roemeling). Zij woont samen met haar vriend Steven in Groningen.

(13)

(14)

175

Dankwoord

Dit proefschrift was absoluut niet tot stand gekomen zonder de onmisbare bijdrage van een heleboel mensen. Graag wijd ik een paar alinea’s van dit boekje aan het bedanken van iedereen die in directe of wat minder directe zin iets voor dit proefschrift of voor mij heeft betekend. Allereerst mijn promotor, prof. dr. I.J. de Jong, beste Jan. Ik heb je leren kennen als een bijzonder gepassioneerd en optimistisch persoon, met een enorme drive om het vak en de afdeling urologie in het UMCG verder te ontwikkelen. Ik heb veel respect voor de rust, het geduld en de vriendelijkheid waarmee je al je functies als (onder andere) afdelingshoofd, hoogleraar en zeer actief acterend uroloog bekleedt. Het was bijzonder leuk om tijdens de afdelingsuitjes te merken dat ‘de sociale professor’ helemaal niet zoveel verschilt van ‘de werkende professor’. Dat zegt wat mij betreft veel over de relaxte houding en het natuurlijke gezag waarover je beschikt op de werkvloer. Ik geloof dat alle collega’s met veel plezier werkzaam zijn op “jouw” afdeling, net zoals het voor mij erg plezierig was om met je samen te werken aan dit promotietraject. Veel dank voor alle wijze adviezen, het concreet maken van de wilde plannen, het uitzetten van de grote lijnen en alle deuren die je voor me hebt geopend.

Daarnaast mijn copromotor, dr. M.F. van Driel, beste Mels. Na een succesvolle samenwerking tijdens mijn stage wetenschap werd al snel het idee geboren om aan een proefschrift te beginnen. Het bleek een eitje met jou als begeleider. Als ik een artikel ter correctie inleverde, had ik “geluk” als er een dag tussen zat voor ik het weer, veelal helemaal rood, van je terugkreeg. Je hebt me altijd enorm aangespoord en zonder jou had ik hier vandaag, op 25 september 2019, nog lang niet gestaan. “Nu moet je even doorpakken, Sanne!” en “Alles komt goed!” waren door jou veel gebruikte zinnen en je had gelijk. In het land der blinden bleken wij eenogen bleken inderdaad koning. Ik heb ontzettend veel van je geleerd, op wetenschappelijk, taalkundig en professioneel, maar ook sociaal vlak. Ik koester waardevolle herinneringen aan de goede gesprekken die ik met jou over werk en het leven heb gevoerd; op de welbekende sofa in je werkkamer, aan de bar tijdens een congres in Madrid, aan de eettafel tijdens de afdelingsuitjes of tussen de verzameling antieke seksuologieboeken in je huis. Geniet van je welverdiende pensioen, samen met Geti en de kleinkinders. Hopelijk drinken we af en toe nog een glas wijn bij de haard en zien ik nog eens een boek van je verschijnen!

Dr. Nijsten, beste Maarten. Tijdens het schrijven van mijn scriptie ben ik via Mels met jou in contact gekomen. Jij had je eerder al verbaasd over de extreme bloedgas uitslagen die je regelmatig langs zag komen van priapisme patiënten op de SEH. Voor ik het wist hadden we een nieuwe studie opgezet. Ik was, en ben nog steeds, onder de indruk van jouw uitgebreide kennis en aanstekelijke nieuwsgierigheid. Het heeft me enorm geïnspireerd. Halverwege schoof via jou ook Pedro aan bij dit project, die een zeer waardevolle bijdrage heeft geleverd aan het artikel. Pedro, bedankt voor je hulp bij het geven van een andere draai aan het stuk en voor de prettige samenwerking!

(15)

176

Beste Alida, wat een mazzel dat jij je licht hebt willen laten schijnen over twee belangrijke hoofdstukken uit dit proefschrift. Het was ontzettend fijn om jou als een soort tussenstation te hebben voordat het stuk naar de ‘hoge heren’ ging.

Graag wil ik de leden van de leescommissie hartelijk bedanken voor het lezen en beoordelen van dit proefschrift: prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. M. Albersen en prof. dr. H.G.D. Leuvenink. Dan mijn paranimfen, lieve Jos en Ster. Ik zou hier vandaag met niemand anders willen staan dan met jullie. Van een samengestelde lichting zijn we snel een hecht drietal geworden en delen we lief, leed, feest, vertier, verlies en winst met elkaar. We kennen allemaal de pieken en dalen van het promoveren en kunnen hierover met elkaar sparren tijdens het uitvoeren van andere gezamenlijke favoriete bezigheden. Vele overwegingen zijn zo bij een glas wijn, een diner in het Sterre-restaurant, op een handdoekje aan het strand of op de kamelen in Marokko uitvoerig besproken. Jullie zijn geweldige vriendinnen. Bedankt dat jullie er altijd zijn.

Vasso, heel blij dat we jou gratis bij Jossie erbij hebben gekregen.

Dr. M. El Moumni en dr. D. Yakar. Heel erg bedankt voor het meedenken over een chirurgisch en radiologisch protocol omtrent de fasciotomie studie.

Dr. Roemeling, beste Stijn en ook de andere urologische opleiders uit regio Noord-Nederland. Dank voor jullie vertrouwen in mijn opleidbaarheid tot uroloog. Ik hoop velen van jullie in de aankomende jaren te treffen op de werkvloer.

Dank aan alle stafleden, assistenten en medeonderzoekers van het UMCG met wie ik tijdens mijn onderzoeks-/ANIOS-tijd met veel plezier heb samengewerkt. De sfeer op en naast de werkvloer heb ik als zeer prettig ervaren en ik kijk er dan ook naar uit weer terug te keren. Als AIOS deze keer! Dr, Leliveld, Annemarie, jij in het bijzonder bedankt voor het duwtje in de rug op het lustrumweekend.

Daarnaast wil ik dr. Wymenga, dr. Wiarda, dr. Luijendijk, dr. Windt en dr. Takens bedanken, maar zeker ook alle verpleegkundigen, zorgassistenten en secretaresses van de poli en afdeling urologie (2B) van het Martiniziekenhuis. Ik heb met ongelofelijk veel plezier (veel) gewerkt en geleerd bij jullie als ANIOS-urologie. Mede dankzij jullie ben ik 100% overtuigd geraakt van het feit dat ik uroloog wilde worden.

Mijn huidige opleiders, dr. van den Berg en dr. Hissink. Beste Michiel en Rutger en alle andere stafleden van de afdeling chirurgie uit de Treant Zorggroep. Wat ben ik blij met mijn keuze om de vooropleiding bij jullie te komen doen. Dank voor de ruime mogelijkheid om de snufjes van het opereren van jullie te leren en de toegankelijkheid en het geduld waarmee dit gepaard gaat. En natuurlijk mijn fantastische mede-assistenten, in het bijzonder Rinne, Sam, Otis, Tom en Robbert, het is een dorstig feestje om met jullie samen te werken.

(16)

177

De medewerkers van het skills lab in het UMCG bedankt voor de ondersteuning en het ter beschikking stellen van een Thiels gebalsemd lichaam, waarop wij de uitvoerbaarheid van onze nieuwe operatietechniek hebben kunnen testen.

Lieve Annie, al 17 jaar mijn beste maatje. Weinig mensen kennen mij zo goed als jij. Je hebt me altijd enorm gesteund en je kan de beste peptalks ooit geven. Het is dan ook altijd een goed idee om jou te bellen als je op welk vlak dan ook even in een dip zit en het is een nog beter idee om jou te bellen als je wat te vieren hebt. Door dik en dun, altijd Lasanja.

Lieve Selma, het is overal gezellig, hilarisch en relaxt met jou; of het nou in een tentje tussen de hyena’s in Afrika, een oververhit Triade kantoortje of een veel te klein appartementje aan de Steentilstraat is. Samen de opleiding urologie met jou is de kers op de taart.

Lieve Wilma, Ilse, Lindy, Ursula, Milou, Cynthia, Muriël, Lotte, Renske, Franka, Eva, Britt, Laura, Florentien, Eva Femme, Anne, Sanne, Floor en alle andere meiden van het Medisch Dames Dispuut Usus Cognitus (Kleiss, wat had je er mooi bij gepast), de dames van de Jus de la Vie en natuurlijk Karlijn. Het was een schitterende en onvergetelijke studententijd met jullie en met velen is er een dierbare vriendschap uit voortgekomen. Ook de verlengde studententijd werd een onverwacht succes met jullie, lieve Babette, Marye, Marlieke, Valerie en natuurlijk de NCC-commissie. Zonder een gezonde dosis ontspanning was dit proefschrift er nooit geweest en daar hebben jullie allemaal een belangrijk steentje aan bijgedragen.

Thomas & Minke en Jaap & Rosa! Bedankt voor alle leuke, gezellige, knotsgekke en eerlijke momenten die we samen hebben gehad. Ik had nooit gedacht dat het zo leuk kan zijn om op burger-plus vakantie te gaan, dus ik hoop dat er nog velen mogen volgen! En als we het dan toch over burger-plus hebben, lieve Michiel, jij ook bedankt.

Lieve Egbert, Anita, Fenna en Cas & Imeen. Dank voor het warme bad en de altijd oprechte interesse. Ik had me geen betere schoonfamilie kunnen wensen en ik voel me heel erg thuis bij jullie allemaal. Op naar nog vele doorzakkertjes samen.

Harry & Gera, lieve surrogaat ouders. Door jullie weet ik hoe onvoorwaardelijk een vriendschap kan zijn. Jullie hebben de grootste harten van de wereld. Suzanne, mijn “grote vriendin” en voorbeeld, dank voor het aanwakkeren van dit vlammetje. Hein, grote broer, dank voor de lol, de altijd nuchtere kijk en betrokkenheid.

Lieve Bram & Josie, Kingmoesbrambo en Bug, B-to-the-r-a-m en Bjoser. Opgroeien met jullie feestneuzen was geweldig. We zijn drie totaal verschillende karakters, maar een perfecte puzzel. Jullie zijn een onmisbare schakel in mijn leven. Het is altijd verfrissend om met jullie te praten over mijn werk, promotie of andere dingen waar ik me druk om kan maken. Jullie visie op wat belangrijk is in het leven en hoe je omgaat met tegenslagen is altijd erg bijdragend. Ik ben

(17)

178

ontzettend trots op jullie.

Lieve pap & mam, rots en branding. Jullie staan feitelijk aan de basis van alles wat ik vandaag de dag heb bereikt. Ik kreeg van jullie alle kansen en support en jullie hebben me altijd gestimuleerd zonder te pushen. Ik heb groot respect voor jullie eenheid in moeilijke tijden en ben jullie onwijs dankbaar voor dit fijne gezin. Dank dat jullie me altijd het gevoel hebben gegeven dat ik alles kon, maar niks moest en dat er altijd ruimte was om fouten te maken of klein te zijn. Laten we straks maar een uitgebreid dansje in de woonkamer doen om dit moment te vieren!

Lieve Steven, mijn beste vriend en grote liefde. Wat is het een feestje om iedere dag bij jou thuis te komen. Je bent alles wat ik niet ben en toch zijn we samen alles wat een team zou moeten zijn. Bij jou ben ik de beste versie van mezelf (behalve tijdens een spelletje Ticket to Ride dan…). Dank voor je onmisbare hulp bij onder andere de totstandkoming van dit proefschrift. Alles is makkelijker met jou. Alles is leuker met jou. Alles durf ik aan met jou. Ik hou van je.

(18)

179

List of publications

Vreugdenhil S, Bakker D, Eshghi O, Tielliu IFJ, van Driel MF. The outcome of treatments of high fl ow priapism complicated by a pseudoaneursm of a cavernous artery.

Submitted.

Vreugdenhil S, Freire Jorge PJ, van Driel MF, Nijsten MW. Ischemic priapism as a model of exhausted metabolism.

Physiol Rep. 2019 Mar;7(6):e13999.

Vreugdenhil S, de Jong IJ, van Driel MF. Priapism throughout the ages.

Urology. 2018 Aug;118:21-24.

Vreugdenhil S, Priapism is an emergency.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2018 Jun 15;162.pii D2895.

Vreugdenhil S, Weidenaar AC, de Jong IJ, van Driel MF. Sleep-related painful erections: a meta-analysis on the pathophysiology and risks and benefi ts of medical treatments.

J Sex Med. 2018 Jan; 15(1):5-19.

Vreugdenhil S, Weidenaar AC, de Jong IJ, van Driel MF. Sleep-related painful erectoins – a case series of 24 patients regarding diagnostics and treatment options.

Sex Med. 2017 Dec;5(4):e237-e243.

1 2 3 4 5 6

(19)