Daar waar angst alle deuren sluit
De cognitief gedragstherapeutische behandeling van een paniekstoornis en agorafobie en een sociale-angststoornis
N=2 in het kader van de registratie tot Cognitief Gedragstherapeut VGCt
Datum: 18 januari 2019 Naam: Milou Bisschop Aantal woorden: 19.032
VOORBEELD N=1-verslag
Disclaimer en copyright
Dit voorbeeldverslag is beschikbaar gesteld voor persoonlijk gebruik in het kader van de opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt®. Je mag dit voorbeeldverslag niet verveelvoudigen, verspreiden, opslaan in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar maken op welke wijze en in welke vorm dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de VGCt.
Je kunt dit verslag gebruiken als voorbeeld voor het schrijven van je eigen N=1-verslag.
De registratiecommissie heeft dit voorbeeldverslag als goed beoordeeld. Je kunt aan dit voorbeeldverslag echter geen rechten ontlenen voor je eigen N=1-verslag.
Lees het Registratiereglement voor cognitief gedragstherapeuten en supervisoren, artikel 2.1.3 en de Richtlijnen N=1-/N=2-verslag voor de actuele regels en richtlijnen voor het
schrijven van een N=1-verslag. Je kunt deze documenten downloaden op het inloggedeelte van de website van de VGCt.
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie Lunettenbaan 57
3524 GA Utrecht www.vgct.nl info@vgct.nl
Postbus 14081 3508 SC Utrecht T 030 254 30 54 www.vgct.nl info@vgct.nl
Beoordeling N=2-verslag van Milou Bisschop
Titel N=2-verslag: Daar waar angst alle deuren sluit. De cognitief gedragstherapeutische behandeling van een paniekstoornis en agorafobie en een sociale-angststoornis
Supervisor:
Datum beoordelingsverslag: 11 maart 2019
Beste Milou,
Op 18 januari 2019 ontvingen wij jouw N= 2 verslag. Jouw verslag is op 28 februari 2019 besproken door de registratiecommissie. In deze brief lees je onze beoordeling.
Beoordeling verslag
De registratiecommissie heeft jouw verslag bestudeerd en keurt jouw verslag goed.
Gefeliciteerd met dit resultaat.
Hieronder lees je onze argumenten en de toelichting daarop.
Deel 1
Sterke punten
Jouw verslag bevat een aantal sterke punten, hieronder staan ze op een rij:
• Je beschrijft in je n=2-verslag (deel 1) de behandeling van een voor de GGZ relevante en voldoende complexe casus;
• De klachten en andere problematiek, biografische gegevens, hulpvraag en doel van de cliënt zijn uitvoerig en helder beschreven. Mooi dat je ook je observaties tijdens de intake hierbij opneemt. De classificatie is hier goed uit af te leiden (zie verder punt van aandacht);
• Je literatuuronderzoek is volledig. Je integreert de bevindingen uit de literatuur in het behandelplan (zie punt van aandacht);
• De verantwoording voor de keuze van je meetinstrumenten is goed. De resultaten worden in overzichtelijke tabellen gepresenteerd en voorzien van tekstuele uitleg;
• Je maakt een heldere probleemsamenhang resulterend in een heldere holistische theorie.
• De gedragsanalyses zijn duidelijk waarbij er voldoende aandacht is voor vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag. Je neemt bij enkele betekenisanalyses representatieniveaus op, waarvan je ook gebruik maakt in je behandeling. Leuk dat je de reactie van cliënt op de diverse analyses in een apart kopje (terugkoppeling gedragsanalyses) meeneemt in je verslag!
• Je maakt in het behandelplan een verantwoorde keuze door de richtlijnen van het bestaande angst- en paniekprotocol aan te vullen met de nieuwe inzichten met betrekking tot exposure. Hierdoor maak je op een verantwoorde wijze gebruik van je literatuuronderzoek bij het opstellen van je behandelplan. Je besteed veel aandacht aan de bespreking van het behandelplan met je cliënt.
• Je geeft het effect van de behandeling helder weer vanuit de vragenlijsten, vanuit het perspectief van de cliënt en vanuit het perspectief van de therapeut;
Postbus 14081 3508 SC Utrecht T 030 254 30 54 www.vgct.nl info@vgct.nl
• In je kritische reflectie ga je uitvoerig in op de therapeutische relatie. Je reflecteert op de diagnostiek, op de literatuur en op de diverse interventies en op wat je misschien anders had kunnen doen.
Punten van aandacht
• Je diagnostische differentiaal overwegingen zijn alhoewel correct vrij summier. De lezer mist de argumentatie ten aanzien van de ziekte-angststoornis;
• Het lezen van de literatuur is soms wat “taai”. Dit kun je voorkomen door de tekst meer in eigen woorden te beschrijven of door voorbeelden toe te voegen.
Deel 2
Sterke punten
Jouw verslag bevat een aantal sterke punten, hieronder staan ze op een rij:
• Je beschrijft in je n= 2-verslag de behandeling van een voor de GGZ relevante en voldoende complexe casus:
• De klachten, klachtontwikkeling, biografische gegevens, hulpvraag en doel van cliënt zijn uitvoerig en helder beschreven. De classificatie is hier goed uit af te leiden (zie verder punt van aandacht);
• Je literatuuronderzoek is degelijk en je trekt hieruit relevante conclusies voor de behandeling van je eigen cliënte;
• De verantwoording voor de keuze van je meetinstrumenten is goed. Je presenteert de resultaten in overzichtelijke tabellen;
• Je gedragsanalyses zijn leertheoretisch juist, worden in samenhang gepresenteerd en betreffen voor de therapie relevant gedrag (zie verder punt van aandacht);
• In het behandelplan geeft je een goede motivatie waarom je naast de protocollaire behandeling ook de richtlijnen van Craske hanteert en er van te voren ook rekening mee houdt dat er mogelijk verwerkingsgerichte interventies nodig zijn wanneer er stagnatie optreedt bij de exposure. Je besteedt veel aandacht aan de bespreking van het behandelplan met de cliënt waarbij je rekening houdt met mogelijke valkuilen in de behandeling vanuit de angst voor afwijzing vanuit de cliënt;
• Je beschrijft het behandelverloop helder met ook oog voor de therapeutische relatie;
• Je geeft het effect van de behandeling weer vanuit het perspectief van de cliënt, vanuit het perspectief van de therapeut, de resultaten van de vragenlijsten en neemt hierin ook de literatuur mee;
• In je kritische reflectie ga je uitvoerig in op de therapeutische relatie. Je reflecteert op de diagnostiek, op de literatuur en je reflecteer je op de diverse interventies en op wat je misschien anders had kunnen doen.
Punten van aandacht
• Het wordt uit de anamnese niet duidelijk of cliënt al eerder hulpverlening heeft gehad en zo ja, wat hiervan het effect was;
• In de holistische theorie lijken kernovertuigingen en leefregels verwisseld. Onder het kopje zelfbeeld staat: “ik ben bescheiden”. De lezer vraagt zich af of “ik ben minder waard of ik ben raar” niet meer passend is?
• Bij functieanalyse “excuses aanbieden”, staat er niets onder feitelijke Sr-neg.
Postbus 14081 3508 SC Utrecht T 030 254 30 54 www.vgct.nl info@vgct.nl Tot slot
De registratiecommissie feliciteert je van harte met de goedkeuring van jouw N=1-verslag.
Graag ontvangt zij jouw aanvraag tot registratie als Cognitief gedragstherapeut VGCt, als je die nog niet hebt ingediend. Wanneer uit jouw aanvraag blijkt dat je voldoet aan de overige vereisten voor
inschrijving in het register, zal de commissie je graag voordragen voor registratie.
Met vriendelijke groet,
Tom Deenen
voorzitter registratiecommissie VGCt1)
1) De voorzitter van de registratiecommissie ondertekent alle beoordelingen van de registratiecommissie. De beoordelingen van de N=1 verslagen worden uitgevoerd door de werkgroep N=1 van de registratiecommissie.
2 Inhoudsopgave
Inleiding 3
Paniekstoornis en agorafobie - Bram
1. Probleeminventarisatie 4
Literatuur 7
2. Probleemsamenhang en probleemselectie 10
3. Metingen 12
4. Gedragsanalyses 15
5. Behandelplan 20
6. Verloop van de uitvoering van het therapieplan 21
7. Evaluatie 23
Samenvatting 26
Sociale-angststoornis - Luuk
1. Probleeminventarisatie 27
Literatuur 30
2. Probleemsamenhang en probleemselectie 33
3. Metingen 35
4. Gedragsanalyses 37
5. Behandelplan 43
6. Verloop van de uitvoering van het therapieplan 45
7. Evaluatie 47
Samenvatting 49
Therapeutische relatie 50
Kritische reflectie 52
Literatuurlijst 55
Bijlage 1 58
Bijlage 2 59
Bijlage 3 60
Bijlage 4 61
3 Inleiding
In dit verslag worden twee cognitief gedragstherapeutische behandelingen (N=2) beschreven van cliënten die last hebben van een angststoornis, respectievelijk een paniekstoornis en agorafobie en een sociale-angststoornis. De behandeling van de paniekstoornis en agorafobie bestond uit 12 behandelsessies binnen de Basis GGZ en de behandeling van de sociale- angststoornis bestond uit 11 behandelsessies binnen de Basis GGZ. Beide behandelingen zijn gesuperviseerd uitgevoerd en hebben plaatsgevonden bij HSK (Hoogduin, Schaap en Kladler) in de periode van november 2017 tot en met maart 2018.
Mijn naam is Milou Bisschop en ik ben 27 jaar oud. Sinds maart 2016 ben ik met plezier werkzaam bij HSK als psycholoog. Binnen HSK gaat mijn voorkeur uit naar het behandelen van angststoornissen. Hoewel de mens zich steeds meer ontwikkelt, blijven er irreële angsten bestaan. Vanuit deze interesse heb ik dan ook gekozen voor mijn huidige N=2. In september 2017 ben ik gestart met het opleidings- en registratietraject tot Cognitief Gedragstherapeut VGCt. Mijn rol in de trajecten van mijn N=2 is die van uitvoerend behandelaar. Mijn collega (GZ-psycholoog) heeft beide intakegesprekken gevoerd. Ze was eindverantwoordelijk voor het zorgproces als regiebehandelaar, maar bevond zich vooral op de achtergrond. Om het
zorgproces te bewaken, besprak ik beide cliënten geregeld gedurende de werkbegeleiding.
In dit verslag wordt bij beide casussen de zeven stappen van het gedragstherapeutisch proces beschreven, bestaande uit: 1) de probleeminventarisatie, 2) probleemsamenhang en
probleemselectie, 3) metingen, 4) gedragsanalyse, 5) behandelplan, 6) verloop van de uitvoering van het therapieplan en 7) de evaluatie. Na de probleeminventarisatie zal uitleg worden geboden over de kern van de evidence-based cognitief gedragstherapeutische
behandelingen van angststoornissen: exposure in vivo. Hierbij wordt aandacht besteed aan de meest recente inzichten over exposure. Tevens wordt specifiek stilgestaan bij de (vernieuwde) protocollaire cognitief gedragstherapeutische behandeling van de paniekstoornis en agorafobie en de sociale-angststoornis waarbij de recente inzichten over exposure worden opgenomen. Na het beschrijven van de zeven stappen van het gedragstherapeutisch proces bij beide casussen wordt afgesloten met een beschrijving van de therapeutische relatie en een kritische reflectie.
Om het overzicht te bewaken zullen beide casussen afzonderlijk worden beschreven. Relevante informatie zal indien nodig ten behoeve van de leesbaarheid bij beide casussen worden
aangeboden. De eerste casus die wordt beschreven is de casus omtrent de paniekstoornis en agorafobie. De tweede casus betreft de sociale-angststoornis.
Het verhaal van beide cliënten is geanonimiseerd en er is toestemming ontvangen om de informatie uit de behandeling te gebruiken voor deze N=2 studie. Er zijn fictieve voornamen gehanteerd.
4 Casus 1: Paniekstoornis en agorafobie - Bram
1. Probleeminventarisatie
Behandelsetting en procedure na aanmelding
De behandelingen zijn uitgevoerd binnen de Basis GGZ bij HSK Eindhoven. De HSK Groep is een landelijke organisatie op het gebied van psychologische zorg en is gespecialiseerd in werknemerszorg. De HSK Groep heeft 36 vestigingen over het hele land en biedt
behandelingen binnen de Basis GGZ en binnen de Specialistische GGZ wanneer er sprake is van een DSM-5 classificatie die in aanmerking komt voor vergoede zorg. Cliënten kunnen worden verwezen door de bedrijfsarts en door de huisarts. Wanneer een cliënt wordt verwezen door de bedrijfsarts vindt er naast de psychologische behandeling aanvullende begeleiding bij de re-integratie plaats indien er sprake is van verzuim. Wanneer de psychische klachten van een werknemer niet in aanmerking komen voor vergoede zorg kan de werkgever een privaat traject financieren, bijvoorbeeld ter voorkoming van verzuim.
Binnen mijn N=2 zijn beide cliënten verwezen door de huisarts. Na aanmelding en verwijzing vindt de intakeprocedure plaats. De intakeprocedure bestaat uit het afnemen van
zelfrapportagevragenlijsten, respectievelijk de Symptom Questionnaire-48 (afgekort de SQ-48) en het Assessment van DSM Persoonlijkheidsstoornissen-IV (afgekort de ADP-IV) die, voordat het intakegesprek plaatsvindt, door cliënt thuis worden ingevuld. Het intakegesprek zelf bestaat uit een anamnese en een semi-gestructureerd interview, genaamd het Diagnostisch Screenings- en Indicatie Instrument (afgekort het DSI), waarbij de belangrijkste klachten worden geïnventariseerd en er onderzoek wordt gedaan naar veel voorkomende psychische stoornissen binnen de GGZ. Het DSI is deels gebaseerd op gevalideerde vragenlijsten van de mini-SCAN voor classificatie van symptomen volgens de DSM-5. Het interview bestaat daarnaast uit aanvullende vragen voor triage gericht op psychosociale en
sociaalmaatschappelijke problematiek, de ervaren hinder voor de cliënt, het risico (het
suïciderisico, het risico vanuit de huiselijke omgeving en het risico op conflicten in de justitiële sfeer), middelenmisbruik, persoonlijkheidsproblematiek en comorbiditeit. Na afronding van het intakegesprek wordt een rapportage opgesteld waarin de (speciële) anamnese, de ernst van de klachten volgens de vragenlijsten, het huidige medicatie- en middelengebruik, de DSM-5 classificatie, de zorgzwaarte indicatie en het behandelplan worden vermeld. Wanneer cliënt toestemming biedt, wordt de rapportage naar de verwijzer verzonden. Wanneer cliënt akkoord gaat met het behandelplan wordt cliënt uitgenodigd voor behandeling.
Klachten
Bram is een 21-jarige jongeman die zich aanmeldt met de volgende klacht: paniekaanvallen.
Deze klacht bestaat sinds september 2017. Als aanleiding voor zijn klacht noemt cliënt dat hij tijdens een festival in september speed had gebruikt. Hij werd hierna erg duizelig, kreeg hartkloppingen en ervoer een wankelend gevoel in zijn benen. Cliënt raakte in paniek. Destijds heeft hij de huisarts bezocht en werd er de diagnose draaiduizeligheid (Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid, afgekort BPPD) gesteld. Medio oktober 2017 is cliënt weer begonnen met werken gezien cliënt was hersteld van zijn draaiduizeligheid. Hij benoemt dat deze goedaardige vorm van duizeligheid spontaan kan verdwijnen na verloop van tijd. Begin november kreeg cliënt de griep. Deze griep ging gepaard met zweten en duizeligheid. Cliënt raakte wederom in paniek. Sindsdien is er sprake van wekelijkse paniekaanvallen waarbij cliënt vreest om de controle te verliezen (gek te worden), flauw te vallen/om te vallen of een hartaanval te krijgen. De klachten zijn sinds november 2017 in ernst toegenomen. De
paniekaanvallen komen naar eigen zeggen vanuit het niets. Als gevolg van de paniekaanvallen heeft cliënt zich ziek gemeld van zijn werk als pizzabezorger. Hij durft namelijk niet goed weg te gaan van huis uit vrees voor een nieuwe paniekaanval. Om deze reden heeft hij tevens zijn sociale contacten, hobby’s en sport verminderd, wat maakt dat er sprake is van
vermijdingsgedrag. Zijn Mbo ICT-opleiding is hij naar eigen zeggen wegens
motivatieproblemen gestopt. Hij wil graag op zoek naar een opleiding die bij hem past, echter
5 wordt hij gehinderd door zijn paniekklachten. Cliënt benoemt ten tijde van het intakegesprek zijn dagen veelal thuis achter de computer door te komen. Er is geen sprake van eerdere psychische klachten. Cliënt gebruikt geen medicatie. Hij rookt niet meer sinds maart 2017.
Cliënt drinkt alcohol bij gelegenheden (uitgaan). Cliënt gebruikt momenteel geen drugs. Hij heeft eerder wel eens een joint gerookt. Naar eigen zeggen werd hij hier angstig van. Cliënt heeft voor het bovengenoemde festival nooit eerder harddrugs gebruikt.
Hulpvraag
Cliënt heeft de volgende hulpvraag voor de behandeling: afname in paniekaanvallen (met andere woorden: grip krijgen op de paniekklachten door te leren dat een lichamelijke sensatie geen voorspeller is van gevaar). Hierdoor zal cliënt in staat zijn om te werken, te sporten en zijn sociale activiteiten uit te voeren (op stap gaan, uiteten, bioscoop, winkelen met vrienden).
Daarnaast zal hij een opleiding kunnen starten.
Biografische gegevens
Gezinsachtergrond en opvoedingsstijl
Cliënt is in 1996 geboren. Het gezin bestaat uit vijf personen, cliënt is de jongste van het gezin.
Hij heeft een oudere broer uit 1994 en een oudere zus uit 1991. Zijn moeder werkt fulltime als docente op een basisschool en zijn vader werkt als directeur van een basisschool. Cliënt noemt een hechte band te hebben met zijn broer, zus en ouders. Hij woont op dit moment nog thuis bij zijn ouders, zijn broer woont op kamers en zijn zus is recent samen gaan wonen met haar vriend. Cliënt noemt voor zijn klachten vooral veel activiteiten te ondernemen met zijn broer.
Hij omschrijft zijn vader als hardwerkend en humoristisch en hij omschrijft zijn moeder als zorgzaam. Bij vader is er in het verleden sprake geweest van stressklachten ten gevolge van een hoge werkdruk in combinatie met perfectionistische persoonskenmerken, aldus cliënt. Hij benoemt dat zijn vader hiervoor in het verleden enkele gesprekken heeft gehad bij een psycholoog. Bij de overige familieleden is er sprake van een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis voor zo ver bekend is bij cliënt. Hij noemt dat hij de zorgzaamheid van zijn moeder altijd als beschermend en voorzichtig heeft ervaren.
Biografische anamnese
Cliënt heeft zich normaal ontwikkeld, dat wil zeggen dat er geen bijzonderheden te vermelden zijn op het gebied van motoriek, spraak, taalbegrip, taalgebruik, zindelijkheid, cognitieve capaciteiten en sociaal functioneren. Wel vertelt cliënt dat hij altijd al wat voorzichtig is geweest. Hij kijkt liever de kat uit de boom.
School en werk
Cliënt heeft de basisschool zonder doubleren en met goed resultaat doorlopen. Hij speelde na schooltijd veel buiten met vriendjes en hij ging met plezier naar school. Na de basisschool is cliënt naar het VMBO gegaan wat tevens zonder problemen is verlopen. Momenteel is hij gestopt met zijn Mbo-opleiding ICT gezien hij erachter is gekomen dat de opleiding niet bij hem past. Omdat hij nog zoekende is welke opleiding bij hem past, werkt hij in tussentijd als pizzabezorger. Op dit moment wordt hij naar eigen zeggen gehinderd in het zoeken naar een opleiding/in het werk door zijn paniekklachten en is er sprake van volledige ziekmelding.
Sociaal contact en hobby’s
Cliënt heeft een aantal goede vrienden waarmee hij alvorens hij klachten kreeg op stap ging, gamede, de bioscoop bezocht, uit eten ging, winkelde en voetbalde. Daarnaast sprak hij veel af met zijn broer, bijvoorbeeld om te winkelen en te fitnessen.
Observatie
De volgende gegevens zijn gebaseerd op waarnemingen ten tijde van het intakegesprek. Cliënt is een 21-jarige man met een slank postuur. Hij is goed verzorgd en oogt conform zijn
kalenderleeftijd. Cliënt reageert vriendelijk, coöperatief en enigszins gespannen op de vragen van de onderzoeker. De lichte gespannenheid is waar te nemen aan de enigszins strakke gezichtsuitdrukking van cliënt en aan de lichtelijke zweethanden bij kennismaking. Cliënt benoemt dat het allemaal nieuw voor hem is. Hij maakt gemakkelijk contact en presenteert de klachten op een adequate manier. Cliënt maakt normaal oogcontact en er is sprake van
6 contactgroei en een afname in spanning naarmate het intakegesprek vordert. De intelligentie wordt als gemiddeld ingeschat. De stemming is neutraal en de affectmodulatie adequaat. Het activiteitenniveau is verlaagd en het interesseniveau is normaal.
Beschrijvende diagnostiek en DSM-5 classificatie
Er is sprake van wekelijks optredende paniekaanvallen. De paniekaanvallen gaan gepaard met angst voor controleverlies (gek worden), angst om flauw te vallen/om te vallen en angst om een hartaanval te krijgen. Er is sprake van agorafobie. Cliënt vertoont vermijdingsgedrag (in de rij staan of het zich in een menigte bevinden, alleen buitenshuis zijn, zich in afgesloten ruimtes bevinden). Op het moment dat hij deze situaties niet kan vermijden, doorstaat hij deze situaties met grote angst. Vanwege deze angst is cliënt momenteel niet in staat om te werken.
Via het semi-gestructureerde interview het DSI zijn bij Bram de volgende DSM-5 classificaties gesteld:
300.01 Paniekstoornis 300.22 Agorafobie
V62.29 Andere problemen verband houdend met werk of werkloosheid
Differentiaaldiagnostiek
Hoewel cliënt angstig werd door de terugkeer van de paniekaanvallen bij het hebben van de griep, zijn geen aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid voor mogelijke andere psychische stoornissen (bijvoorbeeld een ziekteangststoornis). Hoewel er vanuit de ADP-IV enkele aanwijzingen zijn gevonden voor vermijdende persoonlijkheidstrekken, kunnen de klachten vooralsnog het beste geclassificeerd worden door de huidige diagnoses. Cliënt geeft namelijk ten tijde van het intakegesprek aan de vragenlijst naar huidig toestandsbeeld te hebben ingevuld waardoor zijn huidige klachten mogelijk van invloed zijn in het beantwoorden van deze vragenlijst.
Verhouding van diagnoses
Cliënt ervaart paniekaanvallen en hij is bezorgd over mogelijke nieuwe paniekaanvallen (paniekstoornis). Als gevolg hiervan probeert hij situaties te vermijden waarin hij een paniekaanval krijgt (agorafobie).
Literatuur
7 In dit hoofdstuk wordt uitleg geboden over de kern van de evidence-based cognitief
gedragstherapeutische behandelingen van angststoornissen: exposure in vivo. Hierbij wordt aandacht besteed aan de meest recente inzichten over exposure. Het artikel van Craske et al.
(2014) dat hiervoor wordt gebruikt betreft studiemateriaal bij de basiscursus en de vervolgcursus van de VGCt. De literatuur is geraadpleegd via het tijdschrift voor
gedragstherapie en Google Scholar. Tevens wordt specifiek stilgestaan bij de (vernieuwde) protocollaire cognitief gedragstherapeutische behandeling van de paniekstoornis en agorafobie waarbij de recente inzichten over exposure worden opgenomen. De protocollaire behandeling voor een paniekstoornis en agorafobie is in het bezit van iedere therapeut bij HSK.
De kern van de cognitief gedragstherapeutische behandeling bij angststoornissen is exposure in vivo (Craske et al., 2014). Hierbij wordt de angstige verwachting, die de buitensporige angst aanstuurt, gefalsificeerd. Uit recent onderzoek van Craske et al. (2014) is aangetoond dat exposure in vivo zijn effectiviteit ontleent aan het creëren van een discrepantie tussen
verwachte en daadwerkelijke gebeurtenissen in specifieke angstopwekkende situaties, ook wel verwachtingsdisconfirmatie genoemd. De cliënt dient overtuigend te ervaren dat de angstige verwachting niet optreedt en dit dient niet toegeschreven te worden aan wat de cliënt doet of nalaat. Op het moment dat er verwachtingsdisconfirmatie wordt gecreëerd, vindt er het leertheoretische principe extinctie plaats. Hierbij lijkt er geen sprake te zijn van het feit dat de angstige CS-US-associatie uitdooft, maar dat er een nieuwe, functionele CS-US-associatie wordt bijgeleerd die naar verloop van effectieve behandeling zal domineren. Dit centrale mechanisme van extinctie wordt ook wel inhibitoir leren genoemd (Bouton, 1993).
Een CS draagt voortaan twee betekenissen, te weten: de eerst aangeleerde associatie (CS-US;
‘gevaar’) en de inhibitorische betekenis (CS-geen US; ‘veiligheid’). Verschillende principes van inhibitorisch leren tonen aan dat zelfs na volledige extinctie van de vreesreacties
gedurende behandeling minstens een deel van de eerst aangeleerde CS-US-associatie behouden blijft wat kan leiden tot een terugval in angstklachten. Bij spontanous recovery (Quirk, 2002) keert de CR (angst) terug naarmate er meer tijd verloopt tussen extinctieleren en hertesting. Bij renewal keert de CR (angst) terug wanneer de context verandert tussen extinctieleren en hertesting (Bouton, 1993). Een andere procedure is reaquisition waarbij sprake is van het opnieuw optreden van de CS gevolgd door de US na een periode van extinctie (Ricker &
Bouton, 1996). Tenslotte is er bij de vierde procedure reinstatement sprake van niet-
geassocieerde US’en die aangeboden worden tussen extinctie en hertesting (Hermans et al., 2005; Rescorla & Heth, 1975; Van Damme, Crombez, Hermans, Koster & Eccleston, 2006).
Een exposurebehandeling waarbij rekening wordt gehouden met de bovengenoemde principes van inhibitorisch leren heeft de mogelijkheid om diens negatieve effecten te neutraliseren.
Craske et al. (2014) geven enkele therapeutische strategieën weer die het inhibitorisch leren (en dus het behandeleffect) versterken. Hierbij is volgens Craske et al. (2014) van belang dat de verwachting van de frequentie en/of intensiteit van de aversieve gebeurtenis waar de cliënt bang voor is maximaal wordt gedisconfirmeerd. Dit effect wordt mogelijk afgezwakt op het moment dat er veel aandacht wordt besteed aan cognitieve technieken vooraf aan de exposure (daar dit de angstige verwachting doet afnemen). Craske et al. (2014) spreken daarnaast over de volgende belangrijke therapeutische strategieën: het variëren van de duur van exposure, het variëren van context waarin de exposure plaatsvindt en het aanbieden van verschillende CS’en tegelijkertijd die geassocieerd zijn met dezelfde angst (na effectieve exposure aan de
afzonderlijke CS), ook wel deepened extinction genoemd. Daarnaast is occasioneel bekrachtigde extinctie van belang waarbij het gaat om het soms aanbieden van CS-US
combinatie tijdens extinctie, waardoor de cliënt bij de volgende CS-aanbieding minder snel zal verwachten dat deze CS een voorspeller is van de US aangezien de CS-US-aanbiedingen geassocieerd zijn met zowel de CS-US-aanbiedingen als CS-geen US-aanbiedingen (Bouton et al., 2004). Vervolgens wordt door Craske et al. (2014) het gebruik van retrieval cues genoemd waarbij het gaat om informatie over ‘CS-geen US’ die wordt ingezet als een geheugensteuntje bij andere contexten tijdens extinctie. Retrieval cues kunnen echter ook een veiligheidssignaal worden op het moment dat ze zelf een inhibitorische waarde krijgen (Dibbets, Havermans &
Arntz, 2008) en wanneer er vooraf informatie wordt toegevoegd bij een nieuwe context tijdens
8 extinctie, kan dit ook een negatieve invloed hebben voor de verwachtingsdisconfirmatie daar dit effect wordt verzwakt (Craske et al., 2014).
Daarnaast wordt er nog gesproken over affect labeling en reconsolidatie. Bij affect labeling wordt het associatieve inhibitorische proces van extinctie versterkt op het moment dat cliënten tijdens exposure hun emotionele ervaringen benoemen. Bij reconsolidatie gaat het over het ophalen van een reeds opgeslagen herinnering waarna deze herinnering kan worden
gemodificeerd door nieuwe informatie aan te bieden. Het gaat hier bijvoorbeeld over het kort aanbieden van de CS alvorens de exposure start. Craske et al (2014) beschrijven vervolgens dat er geen noodzaak bestaat dat er angstreductie plaatsvindt tijdens exposure omdat dit geen voorspeller is van herstel en dat het strikt volgen van een angsthiërarchie kan leiden tot een grotere kans op renewal aangezien bij het strikt hanteren van een angsthiërarchie de cliënt stap voor stap pas aan een nieuwe context wordt blootgesteld (wat tevens het disconfirmatie effect verzwakt). Tenslotte dient het veiligheidsgedrag en de veiligheidssignalen te worden
beïnvloed. Waar het bij vermijdingsgedrag gaat om het uit de weg gaan van de situatie, gaat het bij veiligheidsgedrag over gedrag dat wordt uitgevoerd om de gevreesde ramp te
voorkomen, daar men zich al in de gevreesde situatie bevindt. Bij veiligheidssignalen is er sprake van de aanwezigheid van een inhibitoire stimulus in de situatie die er volgens de cliënt voor zorgt dat de gevreesde ramp niet plaatsvindt. Tenslotte wordt er door ten Broeke en Rijkeboer (2017) gesproken over een zogenaamd reparatiegedrag waarbij zij spreken over gedrag dat na het optreden van de gevreesde ramp (wanneer veiligheidsgedrag kennelijk onvoldoende effectief is gebleken) wordt ingezet om de schade te beperken.
Bij de volgende paragraaf over de (vernieuwde) protocollaire behandeling van de
paniekstoornis en agorafobie zullen bovenstaande inzichten vanuit het inhibitorisch leermodel worden opgenomen als klinisch voorbeeld.
Paniekstoornis en agorafobie
Het herhaaldelijk optreden van onverwachte paniekaanvallen is kenmerkend voor een
paniekstoornis. De paniekaanvallen gaan gepaard met een langere periode van angst en onrust en met zorgen over de gevolgen van zo’n paniekaanval of over een mogelijke paniekaanval in de toekomst. Een ander kenmerk wat gepaard kan gaan met de paniekstoornis is een ernstige gedragsverandering ten gevolge van de paniekaanvallen (American Psychiatric Association, 2013).
Een paniekaanval is een korte periode van intense angst die binnen enkele minuten een piek bereikt en kan volgens het leertheoretisch model het best omschreven worden als het ten onrechte interpreteren van een onschuldige lichamelijke sensatie (bijvoorbeeld hartkloppingen) als voorspeller van een ernstige lichamelijke calamiteit (bijvoorbeeld een hartaanval krijgen).
Er is dan sprake van interoceptieve conditionering (Barlow & Craske, 2008). Als criterium voor de paniekstoornis geldt dat een paniekaanval gepaard gaat met minstens vier
verschillende lichamelijke sensaties zoals bijvoorbeeld duizeligheid, transpireren, hartkloppingen en een gevoel van ademnood (APA, 2013).
Cliënten zullen er alles aan willen doen om een paniekaanval te voorkomen. Op het moment dat er tenminste twee van de volgende situaties worden vermeden of worden doorstaan met angst, is er sprake van een comorbide agorafobie: zich bevinden in open ruimten, gebruik maken van openbaar vervoer, zich bevinden in afgesloten ruimten (zoals een bioscoop of een winkel), alleen buitenshuis zijn of in de menigte of in de rij staan (APA, 2013).
Wanneer het gaat over de ernstige gedragsverandering ten gevolge van de paniekaanvallen kan er onder andere een onderscheid worden gemaakt tussen vermijdingsgedrag en
veiligheidsgedrag. Op het moment dat de cliënt situaties uit de weg gaat ter voorkoming van het optreden van de lichamelijke sensaties, is er sprake van vermijdingsgedrag (ook wel first line of defense genoemd; ten Broeke & Rijkeboer, 2017). Cliënt meent hiermee te voorkomen dat er een paniekaanval optreedt. Op het moment dat de cliënt niet meer in staat is bepaalde situaties te vermijden en er ontstaan lichamelijke sensaties, zal de cliënt er alles aan willen doen om de lichamelijke calamiteit te voorkomen. Dit wordt ook wel veiligheidsgedrag
9 (second line of defense; ten Broeke & Rijkeboer, 2017) genoemd. Het vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag heeft echter twee gevolgen: (1) de cliënt raakt verder geïnvalideerd en (2) de angstopwekkende opvatting neemt toe in geloofwaardigheid daar cliënt het uitblijven van de lichamelijke calamiteit toeschrijft aan de eigen maatregel. Er vindt namelijk geen falsificatie plaats.
De lifetime prevalentie van een paniekstoornis is 3.8% in Nederland (De Graaf et al., 2012).
De effecten van een cognitief gedragstherapeutische behandeling bij zowel een paniekstoornis als agorafobie zijn zorgvuldig onderzocht. De huidige evidence-based protocollaire
behandeling van Kampman, Keijsers en Hendriks (2011), gebaseerd op het leertheoretisch model, bestaat uit psycho-educatie, interoceptieve exposure, exposure in vivo, cognitieve therapie en terugvalpreventie. Bij interoceptieve exposure gaat het om het opwekken van de gevreesde lichamelijke sensaties om te onderzoeken of de gevreesde lichamelijke calamiteit optreedt. Bij exposure in vivo gaat het veelal om gedragsexperimenten waarbij de cliënt wordt blootgesteld aan gevreesde situaties of activiteiten die hij of zij uit de weg gaat dan wel gewend is aan te gaan met gebruik van veiligheidsgedrag. In het gedragsexperiment wordt onderzocht of de gevreesde verwachting is uitgekomen na het opheffen van het
vermijdingsgedrag/veiligheidsgedrag. Bij de cognitieve therapie gaat het om het leren
herkennen, corrigeren en ontkrachten van automatische disfunctionele, catastrofale gedachten en om rationele alternatieve gedachten te formuleren. De protocollaire behandeling grijpt hiermee aan op de drie disfuncties: 1) de angst voor lichamelijke sensaties, 2) de catastrofale gedachten hierover en 3) vermijdingsgedrag. De behandeling bestaat uit twaalf sessies. Zestig tot tachtig procent heeft baat bij een behandeling bestaande uit exposure in vivo, ook op langere termijn (Emmelkamp, 2013; Hofmann & Smits, 2008). Het vernieuwde protocol van Kampman, Keijsers en Hendriks (2017) was bij start van de behandeling nog niet aanwezig bij HSK, echter bestaat dit protocol uit dezelfde bovenstaande werkzame elementen.
Implicaties voor de behandeling
Vanuit het artikel van Craske et al. (2014) wordt duidelijk dat het bij de huidige protocollaire behandeling raadzaam is gedragsanalyses op te stellen daar gedragsanalyses een helder inzicht geven over waar de (interoceptieve) exposure uit dient te bestaan. Ook stoornis-specifieke vragenlijsten kunnen hieraan bijdragen. Om het inhibitorisch leren (en dus het behandeleffect) te versterken, zal vooraf de exposurebehandeling van Bram aandacht zijn voor het opstellen van gedragsanalyses en het afnemen van stoornis-specifieke vragenlijsten. Bij de
exposurebehandeling zal aandacht zijn voor het variëren van de duur van exposure, het variëren van context waarin de exposure plaatsvindt en het aanbieden van verschillende CS’en tegelijkertijd die geassocieerd zijn met dezelfde angst (na effectieve exposure aan de
afzonderlijke CS). Om de verwachtingsdisconfirmatie zo sterk mogelijk te maken, zal er in de behandeling geen sterke aandacht worden besteed aan cognitieve technieken (het
gedachterapport) vooraf aan de exposure. De cognitieve technieken worden na exposure ingezet ter consolidatie om nieuw leren te stimuleren (door vragen te stellen als: ‘hoe verklaar je dat je angstige verwachting niet is uitgekomen?’). Gedurende de exposure zal daarnaast geen focus worden gelegd op angstreductie, er zal geen strikte angsthiërarchie worden gevolgd en het vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag zal worden beïnvloed. Verwacht wordt dat door het hanteren van bovenstaande richtlijnen er binnen twaalf sessies een gunstig resultaat zal worden geboekt.
2. Probleemsamenhang en probleemselectie
10 In dit hoofdstuk wordt de probleemsamenhang beschreven. De beschreven
probleemsamenhang is met cliënt in grote lijnen besproken. Vervolgens zal de
probleemsamenhang schematisch worden weergegeven in een holistische theorie. Voor de notatie van de holistische theorie is gebruik gemaakt van de factsheet van de VGCt, gebaseerd op het model van Orlemans (1987), Rombouts en Scholing (2003) en Wispeley (2011).
De schematische weergave is achteraf gezien door mij opgesteld en is niet met cliënt besproken. Er is geen holistische theorie opgesteld gezien dit niet gebruikelijk is bij HSK in een basis GGZ traject alsook omdat ik heb ingeschat dat er geen sprake is van complexe problematiek zodat het opstellen van de gedragsanalyses voldoende richting geven aan het behandelplan. Hier wordt in het hoofdstuk ‘kritische reflectie’ op teruggekomen. Na de holistische theorie zal de probleemselectie worden beargumenteerd.
Probleemsamenhang
Cliënt vertelt als kind altijd al wat voorzichtig te zijn geweest en introvert te zijn. Hoewel zijn vriendjes graag buiten speelden en boomhutten bouwden, vond hij het al snel spannend als hij ergens in moest klimmen. Hij vertelt dat hij zijn moeder als voorzichtig en beschermend heeft ervaren. Hij herinnert zich dat zijn moeder ook veel bij hem in de buurt was tijdens het spelen in de speeltuin. Terugkijkend merkt hij op dat hij tevens frequent de huisarts bezocht met zijn moeder op het moment dat hem iets leek te mankeren. Zijn moeder bezocht de huisarts eveneens frequent met zijn oudere broer en zus al kan hij zich niet herinneren dat een van hen ooit iets ernstigs mankeerde. Cliënt benoemt dat zijn moeder op dit moment minder
beschermend naar hem toe is daar zij nu beseft dat dit zijn klachten mogelijk in stand houdt.
Zijn vader herinnert hij zich als een hardwerkende, perfectionistische man. Hoewel hij
humoristisch is, benoemt cliënt dat hij ook graag de controle bewaakt. Hij noemt zijn vader een echte denker. Wanneer het niet gaat zoals hij wenst, kan hij zich prikkelbaar en gestrest uiten.
Cliënt vertelt dat hij vooral heeft meegekregen voorzichtig en gecontroleerd te moeten zijn, zijn best te doen en geen ondoordachte beslissingen te maken. Er is sprake van een normale ontwikkeling en cliënt kan geen stressvolle gebeurtenissen benoemen in zijn vroege jeugd. Hij ervaart zijn familie als steunend.
Als aanleiding voor zijn huidige paniekklachten noemt cliënt dat hij tijdens een festival in september speed had gebruikt. Hij werd hierna erg duizelig, kreeg hartkloppingen en ervoer een wankelend gevoel in zijn benen. Cliënt raakte in paniek. Destijds heeft hij de huisarts bezocht en werd er de diagnose draaiduizeligheid (Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid, afgekort BPPD) gesteld. Medio oktober 2017 is cliënt weer begonnen met werken gezien cliënt was hersteld van zijn draaiduizeligheid. Begin november kreeg cliënt de griep. Deze griep ging gepaard met zweten en duizeligheid. Cliënt raakte wederom in paniek. Sindsdien is er sprake van wekelijkse paniekaanvallen waarbij cliënt vreest om de controle te verliezen (gek te worden), flauw te vallen/om te vallen of een hartaanval te krijgen. In onderstaand schematisch overzicht van de holistische theorie wordt getracht de hypothetische samenhang weer te geven hoe de klachten te begrijpen zijn vanuit de leergeschiedenis.
Schematische weergave van de probleemsamenhang: Holistische theorie
11 Probleemselectie
De hulpvraag van cliënt is gelegen in de afname van de paniekklachten. Gezien de consequenties in het dagelijks leven en gezien cliënt nooit eerder last heeft gehad van psychische klachten is dit dan ook het probleemgebied dat als eerst zal worden behandeld.
Wanneer in grote lijnen de probleemsamenhang met cliënt besproken wordt, geeft hij aan het verhelderend alsook interessant te vinden hoe zijn huidige klachten mogelijk begrepen kunnen worden vanuit zijn leergeschiedenis.
3. Metingen
Alvorens het intakegesprek plaatsvindt, wordt door de cliënt een aantal generieke zelfrapportagevragenlijsten ingevuld als beginmeting en ter diagnostiek, bestaande uit de Symptom Questionnaire-48 (afgekort de SQ-48) en het Assessment van DSM
Persoonlijkheidsstoornissen-IV (afgekort de ADP-IV).
Generieke vragenlijsten SQ-48
De SQ-48 is een zelfrapportagevragenlijst bestaande uit 48 items om de algemene psychopathologie te meten. De vragenlijst bestaat uit zeven subschalen, te weten: angst, depressie, sociale fobie, agorafobie, somatische klachten, vijandigheid, cognitieve klachten.
Daarnaast meet de vragenlijst tevens het functioneren op het werk en de vitaliteit. Cliënten kunnen op een 5-puntsschaal (0 = nooit, 4 = zeer vaak) aangeven in hoeverre hij of zij de afgelopen week last heeft gehad van het probleem dat in het item wordt beschreven. De totaalscore van de normale bevolking ligt tussen de 9 en 13. Een totaalscore van boven de 13 betekent dat er een indicatie is voor psychische klachten (Carlier et al., 2012). Bram heeft een totaalscore van 71 ten tijde van het intakegesprek. Deze totaalscore geeft aan dat er een indicatie is voor psychische klachten. Op subschaalniveau is er sprake van een indicatie voor psychische klachten op de subschaal voor depressie, angst, somatische klachten, agorafobie en vitaliteit (Carlier et al., 2012).
ADP-IV
De ADP-IV is een zelfrapportagevragenlijst voor het meten van DSM-IV persoonlijkheidspathologie (Schotte & de Donker, 1994). Het heeft tot doel
persoonlijkheidstrekken te meten die bronnen kunnen zijn van stress, problemen en conflicten en die een aangepast of gelukkig functioneren kunnen belemmeren. De vragenlijst bestaat uit 94 items die in subschalen de DSM-IV criteria voor de twaalf persoonlijkheidsstoornissen representeren. Bij ieder item wordt aan de cliënt gevraagd in hoeverre het criterium aanwezig wordt geacht (‘trait’; 7-puntenschaal 1 = helemaal oneens; 7= helemaal eens) en in hoeverre de aanwezigheid van het criterium leed of last geeft (‘distress’; 3-puntenschaal 1 = helemaal niet;
3 = zeer zeker). Voor de scoring geldt dat wanneer een cliënt hoger dan een vier scoort op een subschaal er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van de persoonlijkheidsstoornis die de betreffende subschaal representeert. Binnen HSK wordt de ADP-IV slechts als
screeningsinstrument gehanteerd daar het slechts gaat over de subjectieve mening van de cliënt. Volgens Schotte en de Donker (2000) bevat de ADP-IV echter vrij gunstige indices van validiteit en betrouwbaarheid. Het afnemen van de vragenlijst geeft inzicht in de
persoonlijkheid van de cliënt. Hiertoe kan in de behandeling rekening mee gehouden worden in de interactie en in het behandelplan om eventuele stagnatie te voorkomen dan wel te begrijpen en verder onderzoek te laten plaatsvinden en/of de cliënt door te verwijzen. Bram scoort een drie op de subschaal vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Hij geeft tijdens het intakegesprek aan dat hij de ADP-IV heeft ingevuld naar huidig toestandsbeeld waardoor zijn huidige klachten mogelijk van invloed zijn in het beantwoorden van deze vragenlijst.
De SQ-48 wordt tevens tussentijds (na iedere 5 sessies) en aan het einde van de behandeling afgenomen om het behandeleffect te meten. Om de therapeutische relatie in kaart te brengen wordt tussentijds (na 5 sessies) door de cliënt de Werk Alliantievragenlijst (afgekort de WAV) ingevuld.
WAV
De WAV is een zelfrapportagevragenlijst om de therapeutische relatie in kaart te brengen. De vragenlijst bestaat uit drie subschalen, te weten: emotionele band, overeenstemming over taken en overeenstemming over doelen. Een totaalscore dan wel een score op de subschaal tussen de drie en de vijf indiceert een gezonde therapeutische relatie (Vertommen & Vervaecke, 1990).
Gezien de WAV tussentijds (na 5 sessies) wordt ingevuld door de cliënt, zullen de resultaten
13 van deze vragenlijst worden beschreven onder het hoofdstuk ‘therapeutische relatie’ op pagina 50 t/m 51.
Bovenstaande generieke meetinstrumenten zijn gebruikt daar dit de standaard ROM-metingen zijn binnen HSK. Door op meerdere momenten generieke meetinstrumenten af te nemen en stil te staan bij de therapeutische relatie wordt je als therapeut echter ook gedwongen om te blijven evalueren en je blijft samen zicht houden op het behandelplan wat een meerwaarde biedt voor het behandelproces.
Stoornis-specifieke vragenlijsten
Bij start van de behandeling, tussentijds (na iedere 5 sessies) en aan het einde van de
behandeling wordt er tevens gebruik gemaakt van stoornis-specifieke vragenlijsten. Bij Bram is hiervoor de Body Sensations Questionnaire (afgekort de BSQ), de Mobility Inventory (afgekort de MI) en de Agoraphobic Cognitions Questionnaire (afgekort de ACQ) gebruikt.
BSQ
De BSQ is een zelfrapportagevragenlijst en meet welke lichamelijke sensaties angst oproepen bij de cliënt. De cliënt kan bij elk van de 17 items op een 5-puntenschaal aangeven in hoeverre hij angstig raakt (1 = niet angstig of bezorgd door dit gevoel, 5 = heel erg angstig door dit gevoel) (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Het protocol voor paniekstoornissen en agorafobie (Kampman, Keijsers & Hendriks, 2011 en Kampman, Keijsers & Hendriks, 2017) schrijft deze stoornis-specifieke vragenlijst voor. Ik heb bij start van de behandeling gebruik gemaakt van deze vragenlijst omdat het in kaart brengt welke lichamelijke sensaties (CS) opgewekt dienen te worden bij de interoceptieve exposure daar hier een angstige betekenis aan is gekoppeld door de cliënt. Bram scoort een 3.12 op deze vragenlijst wat aangeeft dat er sprake is van een zeer hoge score (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Dit wil zeggen dat lichamelijke sensaties over het algemeen een sterke angst oproepen.
De lichamelijke sensaties hartkloppingen, duizeligheid en het hebben van slappe benen roepen de hoogste angst op bij Bram.
MI
De MI is een zelfrapportagelijst en meet welke situaties en activiteiten de cliënt vermijdt. De cliënt kan op de 29 items middels een 5-puntenschaal aangeven in hoeverre hij de situatie of activiteit vermijdt (1 = ik vermijd het nooit, 5 = ik vermijd het altijd). Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen of er sprake is van vermijding wanneer cliënt alleen in de situatie is of gedurende de activiteit, of samen is met een ander (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely &
Williams, 1985). Ik heb gebruik gemaakt van deze vragenlijst bij start van de behandeling omdat het zicht geeft op de situaties (CS/Sd) waarin exposure in vivo (bijvoorbeeld een gedragsexperiment) dient plaats te vinden gedurende de behandeling. Bram scoort een 3.07 op de subschaal alleen en een 3.17 op de subschaal samen. Beide scores zijn zeer hoog te noemen (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely & Williams, 1985) wat aangeeft dat er in sterke mate sprake is van vermijdingsgedrag van situaties en activiteiten. De bioscoop, restaurants, het winkelcentrum, feestjes en bijeenkomsten en het openbaar vervoer wordt volgens de vragenlijst het meest vermeden (alleen dan wel samen).
ACQ
De ACQ is een zelfrapportagelijst en meet de frequentie van bepaalde gedachten of zorgen die men kan hebben tijdens paniekaanvallen. De cliënt kan op de 14 items middels een 5-
puntenschaal aangeven in hoe vaak de bepaalde gedachte voorkomt (1 = de gedachte komt nooit bij me op, 5 = de gedachte komt altijd bij me op). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen zorgen over fysieke gevolgen en zorgen over sociale gevolgen (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Bij start van de behandeling heb ik gebruik gemaakt van deze vragenlijst omdat het zicht geeft op waar de cliënt mogelijk voor vreest (US/UR Rep) wanneer hij een lichamelijke sensatie ervaart of wanneer hij een bepaalde situatie betreedt/een activiteit aangaat. Door de vragenlijst tussentijds aan te bieden kan bekeken worden wat het effect is van
14 de meer aanvullende cognitieve interventies. Bram heeft een totaalscore van 1.94 op deze vragenlijst wat aangeeft dat er sprake is van een hoge score (Chambless, Caputo, Bright &
Gallagher, 1984) wat aangeeft dat er in sterke mate sprake is van angstige gedachten of zorgen gedurende de paniekaanvallen. Op de subschaal fysieke gevolgen is er sprake van een hoge score (2.00) en op de subschaal sociale gevolgen is er tevens sprake van een hoge score (1.89).
Vanuit de vragenlijst komt naar voren dat er voornamelijk een sterke angst is om flauw te vallen, een hartaanval te krijgen en gek te worden/zichzelf niet meer in de hand te hebben/te schreeuwen/verlamd te raken van angst.
De resultaten van de tussentijdse metingen en de eindmeting worden in het hoofdstuk
‘evaluatie’ op pagina 23 gepresenteerd.
Conclusie beginmeting
Vanuit de beginmeting kan over het algemeen worden geconcludeerd dat er sprake is van een hoog klachtenniveau. Vanuit de SQ-48 is er een indicatie voor angstklachten als ook voor depressieve klachten. Hoewel het vermijdingsgedrag Bram wel somber maakt, zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een depressieve stemmingsstoornis. De hoge score op de subschaal somatische klachten kan mogelijk worden toegeschreven aan een verhoogde alertheid op lichamelijke sensaties aangezien deze voor Bram angstopwekkend zijn. De resultaten vanuit de ADP-IV voldoen niet aan voldoende criteria voor aanwijzingen voor een vermijdende persoonlijkheidsstoornis (< 4). Bram geeft daarnaast zelf aan dat hij de vragenlijst heeft ingevuld naar huidig toestandsbeeld. Vooralsnog kunnen de klachten beter worden verklaard door de gestelde paniekstoornis en agorafobie daar Bram naar eigen zeggen voor de huidige klachtenperiode geen hinder heeft ervaren in zijn dagelijks functioneren. Vanuit de stoornis-specifieke vragenlijsten kan eveneens worden geconcludeerd dat er sprake is van een hoog klachtenniveau. Bovenstaande kritieke items zullen terugkomen in de gedragsanalyse en in het behandelplan daar deze items richting geven aan de (interoceptieve) exposure.
15 4. Gedragsanalyse
Na het weergeven van de holistische theorie en de metingen wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de functie- en betekenisanalyses. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de notatie van Korrelboom en ten Broeke (2014). De analyses vormen een hypothetische verklaring voor de problematische emotie / problematische gedraging van de cliënt. Door het opstellen van de individuele analyses vooraf aan de behandeling wordt duidelijk of de geprotocolleerde behandeling toereikend is of dat er sprake dient te zijn van maatwerk.
De voornaamste klacht van cliënt betreft een problematische emotie (paniek). Om deze reden is gekozen te starten met betekenisanalyses (CR = paniek). Hierbij wordt duidelijk dat de lichamelijke sensatie zweten geen specifieke voorspeller is. Ten tweede zal middels een betekenisanalyse in kaart worden gebracht wat maakt dat cliënt situaties wilt vermijden (CR = angst). Vervolgens zal in een betekenisanalyse worden geschetst in welke omstandigheid de paniekaanval wordt geïnhibeerd (veiligheidssignaal) (CS- = iemand meenemen). Daarna zal het vermijdingsgedrag als probleemgedrag (R = thuisblijven) om lichamelijke sensaties zoals, hartkloppingen, duizeligheid en een wankelend gevoel in de benen (~S-) te voorkomen in een functieanalyse worden opgenomen. Tenslotte wordt het veiligheidsgedrag (R =
ademhalingsoefeningen uitvoeren en vasthouden aan de muur) in een functieanalyse geplaatst.
Betekenisanalyse van een paniekaanval (hartkloppingen als voorspellen van een hartaanval)
Betekenisanalyse van een paniekaanval (duizeligheid als voorspeller van flauwvallen) Hartkloppingen
(CS)
Paniek (CR) Hartaanval (US/UR-rep)
Duizeligheid (CS)
Paniek (CR) Flauwvallen (US/UR-rep)
16 Betekenisanalyse van een paniekaanval (duizeligheid als voorspeller van gek worden)
Betekenisanalyse van een paniekaanval (wankelend gevoel in de benen als voorspeller van omvallen)
Betekenisanalyse van de paniekstoornis
* Specifieke CS’en voor Bram zijn de bioscoop, het werk, winkels, het terras, de kroeg en de sportschool
Duizeligheid (CS)
Paniek (CR) Gek worden (US/UR-rep)
S: Verstijven, niet meer kunnen bewegen, schreeuwen R: Weg willen vluchten B: Ik kom hier niet meer uit
Wankelend gevoel in de benen
(CS)
Paniek (CR) Omvallen (US/UR-rep)
Drukke openbare gelegenheden*
(CS)
Angst (CR) Paniekaanval (US/UR-rep)
S: Hartaanval, flauwvallen, gek worden, omvallen R: Weg willen vluchten B: Ik krijg een hartaanval, ik val flauw, ik word gek, ik val om
17 Betekenisanalyse van het veiligheidssignaal ‘iemand meenemen’
* Specifieke CS-‘en voor Bram zijn zijn broer, zijn moeder en zijn vrienden
Functieanalyse van de agorafobie, het vermijden van drukke openbare gelegenheden
* Specifieke Sd’s voor Bram zijn de bioscoop, het werk, winkels, het terras, de kroeg en de sportschool
** Specifieke lichamelijke sensaties voor Bram zijn hartkloppingen, duizeligheid en een wankelend gevoel in de benen
Paniek (CR) Hartaanval, flauwvallen, gek worden, omvallen
(US/UR-rep) Iemand meenemen*
(CS-) Hartkloppingen,
duizeligheid, wankelend gevoel in
de benen
Naderend bezoek aan drukke openbare
gelegenheid*
(Sd)
Thuisblijven (R)
+S- Sociale isolatie +S- Geen inkomen +S- Voortbestaan angst voor
lichamelijke sensaties (Feitelijke Sr-neg)
~S- Lichamelijke sensaties**
(Sr-pos-repr)
18 Functieanalyse van het veiligheidsgedrag ‘ademhalingsoefening uitvoeren’
Functieanalyse van het veiligheidsgedrag ‘ademhalingsoefening uitvoeren’
Functieanalyse van het veiligheidsgedrag ‘vasthouden aan de muur’
Hartkloppingen (Sd)
Ademhalingsoefening uitvoeren
(R)
~S- Hartaanval (Sr-pos-repr)
Duizeligheid (Sd)
Ademhalingsoefening uitvoeren
(R)
~S- Flauwvallen
~S- Gek worden (Sr-pos-repr)
Wankelend gevoel in de benen
(Sd)
Vasthouden aan de muur
(R)
~S- Omvallen (Sr-pos-repr)
-S+ Weinig bewegingsvrijheid +S- Voortbestaan angst voor lichamelijke sensaties
(Feitelijke Sr-neg) +S- Voortbestaan angst voor lichamelijke sensaties
(Feitelijke Sr-neg +S- Voortbestaan angst voor lichamelijke sensaties
(Feitelijke Sr-neg)
19 Terugkoppeling gedragsanalyse
Bovenstaande analyses zijn samen met Bram tijdens de eerste en de tweede behandelsessie opgesteld middels gebruik te maken van een whiteboard. De resultaten van de stoornis- specifieke vragenlijsten zijn terug te zien in de analyses. Bram geeft aan inzicht te hebben verkregen in het ontstaan van de klachten alsook in wat de klachten momenteel in stand houdt.
De schematische weergave op het whiteboard werkt naar eigen zeggen verhelderend, Bram heeft foto’s gemaakt van de gedragsanalyse.
Vanuit de gedragsanalyse wordt helder dat het protocol voor paniekstoornissen en agorafobie passend is voor de klachten van Bram daar het protocol aandacht besteed aan (interoceptieve) exposure. Het vermijdings- en veiligheidsgedrag van Bram houdt momenteel zijn klachten in stand. Dit werd tevens zichtbaar vanuit de holistische theorie (coping). De gedragsanalyses geven weer welke lichamelijke sensaties opgewekt dienen te worden bij de interoceptieve exposure en aan welke situaties/activiteiten Bram blootgesteld dient te worden.
De begrippen rondom de lines of defense, te weten: first line of defense (vermijdingsgedrag), second line of defense (veiligheidsgedrag) en third line of defense (reparatiegedrag) (ten Broeke & Rijkeboer, 2017) zijn bekend al is gekozen om deze begrippen niet terug te laten komen in de behandeling daar het doel voornamelijk is dat de cliënt het problematische gedrag begrijpt.
20 5. Behandelplan
In dit hoofdstuk wordt het behandelplan beschreven. Na de beschrijving van het behandelplan volgt de bespreking van het behandelplan met Bram. Voor het opstellen van een behandelplan zijn de volgende richtlijnen van Korrelboom en ten Broeke (2014) gehanteerd: 1) Is er op basis van de diagnose een protocol beschikbaar? 2) In hoeverre is het protocol bruikbaar (of dient er rekening gehouden te worden met specifieke problematiek die aan het licht is gekomen? En 3), welke specifieke interventies vloeien voort uit de functie- en betekenisanalyses?
Behandelplan
Het protocol voor paniekstoornissen met of zonder comorbide agorafobie (Kampman, Keijsers
& Hendriks, 2011) is leidend geweest in de behandeling van Bram daar deze beschikbaar is en er geen specifieke problematiek aan het licht is gekomen (richtlijn 1 en 2; Korrelboom en ten Broeke, 2014). De richtlijnen van Craske et al. (2014) zijn meegenomen gedurende de
exposure. Vanuit de functie- en betekenisanalyses is naar voren gekomen aan welke specifieke lichamelijke sensaties, situaties en activiteiten Bram blootgesteld dient te worden gedurende de exposure (richtlijn 3; Korrelboom en ten Broeke, 2014). Vanuit de beschreven hulpvraag in het hoofdstuk probleeminventarisatie zijn de volgende doelen opgesteld:
Ø Aan het einde van de behandeling is Bram in staat om te werken, te sporten en zijn sociale activiteiten uit te voeren (op stap gaan, uiteten, bioscoop, winkelen met vrienden). Daarnaast zal hij een opleiding kunnen starten. Dit zal resulteren in een afname van angstklachten.
Hier is het volgende voor nodig in de behandeling:
Ø Bram ontvangt psycho-educatie over de paniekstoornis en de agorafobie.
Ø Bram leert dat lichamelijke sensaties geen voorspeller zijn van een lichamelijke calamiteit (interoceptieve exposure met aandacht voor de richtlijnen van Craske et al.
(2014) en aanvullende cognitieve technieken ter consolidatie). Hierbij wordt Bram blootgesteld aan de volgende lichamelijke sensaties: hartkloppingen, duizeligheid en een wankelend gevoel in de benen (de lichamelijke sensatie zweten is geen specifieke voorspeller). Hij leert dat hij geen hartaanval krijgt, niet flauwvalt of omvalt en dat hij niet gek wordt.
Ø Bram leert zijn vermijdingsgedrag te doorbreken en
veiligheidsgedrag/veiligheidssignalen achterwege te laten (exposure in vivo met aandacht voor de richtlijnen van Craske et al. (2014) en aanvullende cognitieve technieken ter consolidatie). Hierbij wordt Bram blootgesteld aan het (alleen) bezoeken van restaurants, kroegen, het terras, de supermarkt, winkels en het werk.
Bram zal bij het optreden van de lichamelijke sensaties geen ademhalingsoefeningen mogen uitvoeren en zich niet vast mogen pakken aan de muur. Hij leert dat hij geen hartaanval krijgt, niet flauwvalt of omvalt en dat hij niet gek wordt.
Ø Bram stelt samen met de therapeute een terugvalpreventieplan op.
Bespreking behandelplan met Bram
De metingen en de gedragsanalyses zijn samen met Bram doorgenomen/opgesteld. Zo ook is het behandelplan samen met Bram doorgenomen. Hij is gemotiveerd om te starten met de behandeling. Hij geeft aan niet te kunnen wachten op het feit dat zijn wereld weer wat groter wordt. Wel geeft hij aan dat hij het spannend vindt om zijn angsten aan te gaan daar dit hem nog niet zelfstandig is gelukt. Doordat ik normaliseer, vertrouwen uitspreek en aangeef dat Bram er niet alleen voor staat, geeft hij aan er vertrouwen in te hebben. Hij kent immers geen andere manier om zijn doelen te bereiken. In de interactie zal aandacht zijn voor de hoge angstklachten en het vermijdingsgedrag door Bram te valideren en iedere vorm van initiatief te bekrachtigen.
21 6. Verloop van de uitvoering van het behandelplan
In dit hoofdstuk wordt het verloop van de uitvoering van het behandelplan besproken. De behandeling bestond uit 12 behandelsessies in de periode van november 2017 tot en met maart 2018. De eerste 8 behandelsessies hebben wekelijks plaatsgevonden. De overige 4
behandelsessies hebben eens per twee of eens per drie weken plaatsgevonden om cliënt wat meer ruimte te bieden om te oefenen met exposure alsook om het vertrouwen bij de cliënt te laten groeien dat hij het zelfstandig kan.
Om tot een passend behandelplan te komen, zijn de eerste twee behandelsessies gebruikt om de stoornis-specifieke vragenlijsten af te nemen en de gedragsanalyses op te stellen. Gedurende deze twee sessies is tevens psycho-educatie geboden middels het uitleggen van de paniekcirkel en is informatie geboden over de cognitieve gedragstherapie. Vervolgens is het behandelplan samen met de cliënt besproken. Cliënt kreeg na de eerste sessie tevens de opdracht om zijn paniekaanvallen te registreren door de volgende vraag te beantwoorden: ‘Registreer situaties waarin je een paniekaanval hebt ervaren. Wat ging er door je hoofd vlak voor dat je in paniek raakte? Met welke lichamelijke sensaties ging de paniekaanval gepaard?’ De
registratieopdracht bood informatie voor de gedragsanalyses alsook informatie over het feit of de paniekaanvallen zouden afnemen na verloop van de behandeling. Er is geen gebruik gemaakt van het registratieformulier voor paniekaanvallen uit het protocol omdat dit formulier niet ingaat op wat maakt dat de cliënt in paniek raakt (US/UR Rep). Gezien cliënt het zichtbaar spannend vindt (zweethanden, wiebelig) om de behandeling aan te gaan is cliënt hierin
gevalideerd en is er vertrouwen uitgesproken door mij door aan te geven dat de behandeling samen zal worden aangegaan, stap voor stap. Cliënt geeft aan gemotiveerd te zijn om te starten.
De derde en de vierde behandelsessie waren voornamelijk gericht op interoceptieve exposure door hartkloppingen, duizeligheid en een wankelend gevoel in de benen uit te lokken om te onderzoeken of de gevreesde lichamelijke calamiteit zou optreden. Ik heb de oefeningen samen met Bram uitgevoerd. Om hartkloppingen op te wekken, hyperventileerde Bram voor 90 seconden door snel en oppervlakkig adem te halen. Om duizeligheid en een wankelend gevoel in de benen op te wekken heeft Bram 40 seconden het hoofd van links naar rechts geschud, heeft hij 60 seconden zijn hoofd tussen zijn knieën gehouden om vervolgens snel overeind te komen en heeft hij 90 seconden rondgedraaid in een bureaustoel (met de ogen open). Gezien er geen sprake meer was van een evenwichtsstoornis, was er geen sprake meer van een contra- indicatie voor deze oefeningen (Taylor, 2000). Bij iedere oefening gaf Bram aan ook te zweten. Bram gaf alvorens de interoceptieve exposure aan dat hij het voor 70% geloofwaardig achtte dat hij flauw zou vallen wanneer hij 60 seconden zou ronddraaien in een bureaustoel.
Om de verwachting maximaal te disconfirmeren heeft hij 90 seconden rondgedraaid. De andere exposures zijn om deze reden dan ook uitgevoerd tot voorbij het punt dat Bram geloofde dat de fysieke calamiteit zou plaatsvinden. Cliënt heeft de oefeningen vervolgens dagelijks (alleen) twee keer per dag uitgevoerd op verschillende momenten en op verschillende plekken in en om huis, ongeacht hoe hij zich voelde. Ter consolidatie werd na iedere oefening gevraagd om te noteren of zijn vrees is uitgekomen en wat hij heeft geleerd. De registratie is opgenomen in bijlage 1. Er werd geen nadruk gelegd op angstreductie tijdens een sessie (door niet te vragen hoe angstig hij vooraf en na de oefening was). Tijdens de evaluatie in de vijfde behandelsessie werd bekeken hoe geloofwaardig Bram het nog achtte dat een lichamelijke sensatie kon leiden tot een ramp. Voor duizeligheid was het voor hem nog slechts 40%
geloofwaardig dat hij zou flauwvallen. Het was immers nog niet gebeurd tijdens de oefeningen.
Sessie vijf tot en met tien heeft zich voornamelijk gericht op het doorbreken van het vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag/veiligheidssignaal. Bram kreeg de opdracht om alleen de supermarkt te bezoeken en zich niet meer aan de muur vast te grijpen op het moment dat hij een wankelend gevoel in de benen kreeg. Hierbij onderzocht hij of hij zou omvallen. Op het moment dat hij alleen in de supermarkt geen wankelend gevoel in de benen zou krijgen,
22 zou hij dit opwekken door rond te draaien. De registratie is opgenomen in bijlage 2. Bram is vervolgens andere winkels gaan bezoeken, naar de kroeg geweest met vrienden, heeft het terras bezocht en ging naar de sportschool. De duur van de exposure varieerde, Bram probeerde te blijven tot dat hij geloofwaardig achtte dat de ramp niet zou optreden. In de genoemde situaties werd middels hyperventileren of het drinken van sterke koffie hartkloppingen opgewekt waarbij Bram geen ademhalingsoefening meer mocht uitvoeren. Ook hierbij bezocht Bram de situaties eerst variërend alleen, om te voorkomen dat het bijzijn van de ander een
veiligheidssignaal was. In het kader van deepened extinction werden meerdere angststimuli vervolgens gecombineerd. Zo dronk Bram voor het sporten sterke koffie om hartkloppingen op te wekken en draaide hij na 10 minuten gerend te hebben op de loopband rond om zijn eigen as. Bram onderzocht of hij hierdoor een hartaanval zou krijgen, gek zou worden, om zou vallen of flauw zou vallen. Er is geen angsthiërarchie opgesteld om de kans op renewal te verkleinen.
Wel merkte ik dat Bram het werk het liefste nog uit de weg ging, ook op het moment dat de paniekaanvallen sterk waren afgenomen en het voor Bram sterk geloofwaardig werd dat lichamelijke sensaties geen voorspeller waren van gevaar. Bij sessie acht werd deze observatie met Bram besproken daar ik het gevoel kreeg mogelijk wat mee te zijn gegaan in het
vermijdingsgedrag van Bram, namelijk het uitstellen van exposureopdrachten naar het werk toe. Bram gaf namelijk al twee sessies aan dat hij nog geen contact had gekregen met het werk voor het inplannen van een bezoek. Bram gaf in gesprek aan dat het werk hem wel nog beangstigde omdat hij hier een paniekaanval heeft ervaren waardoor hij is uitgevallen van het werk. Hij werd destijds duizelig tijdens een bezorging en vreesde flauw te vallen of gek te worden (te verstijven, niet meer kunnen bewegen). Met Bram is uitvoerig stil gestaan wat hij tot nu toe geleerd heeft (ophalen van helpende gedachten) alsook middels motiverende
gespreksvoering is samen bekeken wat een eerste stap naar het werk toe zou kunnen zijn. Bram gaf hierbij aan dat hij een pizza zou kunnen bestellen op het werk en een praatje zou kunnen maken met een collega. Ook hierbij mocht Bram geen veiligheidsgedrag uitvoeren. Brams vertrouwen nam toe na twee keer een pizza te hebben besteld waardoor hij ook op het werk sensaties ging oproepen om zijn vrees te onderzoeken. In het kader van re-integratie startte Bram met het uithelpen van collega’s voor een aantal uur per week. Bij iedere lichamelijke sensatie achtte Bram het na tien sessies nog maar voor 10% waarschijnlijk dat er een lichamelijke calamiteit zou kunnen optreden. Hij gaf aan dat hij vooral op het werk moest blijven oefenen om dit percentage verder te laten afnemen.
Sessie elf en twaalf hebben zich gericht op terugvalpreventie. Hierbij is aandacht besteed aan wat Bram heeft geleerd (over lichamelijke sensaties als voorspeller van een ramp), wat mogelijke risicofactoren en signalen zijn (met uitleg over bijvoorbeeld contextverandering bij het starten van een opleiding) en wat Bram op zo’n moment wel (angstige verwachting falsificeren) en vooral niet moet doen (vermijden, veiligheidsgedrag inzetten). Met Bram is besproken dit plan na de therapie de eerste tijd nog wekelijks door te nemen en vervolgens af te bouwen naar maandelijks. Hij geeft aan dat zijn broer hem hier in kan ondersteunen. Bram heeft vertrouwen om aan de hand van het terugvalpreventieplan het werk verder uit te breiden en op zoek te gaan naar een opleiding. Het leerproces sloot aan bij de geprotocolleerde behandeling, er was geen sprake van een afwijking in het aantal sessies.
23 7. Evaluatie
In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de vragenlijsten, de evaluatie van cliënt, mijn eigen bevindingen en de werkzame elementen, de resultaten van de behandeling beschreven. De generieke en de stoornis-specifieke vragenlijsten zijn afgenomen bij aanvang, na 5 sessies en aan het einde van de behandeling. De WAV, een vragenlijst om de therapeutische relatie te meten, is na 5 sessies afgenomen en wordt besproken in het hoofdstuk ‘therapeutische relatie’
op pagina 50 t/m 51.
Behandeleffect volgens vragenlijsten Symptom Questionnaire-48 (SQ-48)
Hieronder zijn de resultaten op de SQ-48 op de drie meetmomenten weergegeven. De totaalscore van 71 bij aanvang daalt naar 48 bij de meting na 5 sessies en daalt naar 23 bij de meting na 12 sessies. Er is dus sprake van een duidelijke afname in psychische klachten.
Volgens Carlier et al. (2012) is er op de SQ-48 wel nog een indicatie voor psychische klachten (> 13). Dit wordt niet door Bram ervaren en dit is niet terug te zien op subschaalniveau.
Body Sensations Questionnaire (BSQ)
Hieronder zijn de resultaten op de BSQ op de drie meetmomenten weergegeven. De totaalscore van 3.12 bij aanvang daalt naar 2.00 bij de meting na 5 sessies en daalt naar een gemiddelde score van 1.52 bij de meting na 12 sessies. Er is dus sprake van een duidelijke afname in de angst voor lichamelijke sensaties.
0 20 40 60 80
Bij aanvang Na 5 sessies Na 12 sessies
SQ-48
0 1 2 3 4
Bij aanvang Na 5 sessies Na 12 sessies
BSQ
24 Mobiliteit Inventarisatie (MI)
Hieronder zijn de resultaten op de MI op de drie meetmomenten weergegeven. De totaalscore van 3.07 en 3.17 bij aanvang daalt naar 1.88 en 1.33 bij de meting na 5 sessies en daalt naar een gemiddelde score van 1.18 en 1.12 bij de meting na 12 sessies. Er is dus sprake van een duidelijke afname in vermijdingsgedrag wanneer Bram alleen is alsook wanneer hij samen met een ander is.
Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ)
Hieronder zijn de resultaten op de ACQ op de drie meetmomenten weergegeven. De totaalscore van 1.94 bij aanvang daalt naar 1.39 bij de meting na 5 sessies en daalt naar een gemiddelde score van 1.11 bij de meting na 12 sessies. Er is dus sprake van een duidelijke afname in angst voor de gevolgen van een paniekaanval. Onderstaande weergave differentieert daarnaast de scores tussen de angst voor fysieke gevolgen en de angst voor sociale gevolgen van een paniekaanval.
Evaluatie volgens de cliënt
Bij de evaluatie na 5 sessies geeft Bram aan dat hij het minder geloofwaardig acht dat een lichamelijke sensatie zal leiden tot een lichamelijke calamiteit (van 70% naar 40%). Het aantal paniekaanvallen is lichtelijk afgenomen. Hij wijt dit aan het feit dat er geen ramp is opgetreden na het meermaals opwekken van de lichamelijke sensaties. Aan het einde van de behandeling is dit percentage afgenomen naar 10%. Bram heeft zijn doelen naar eigen zeggen grotendeels behaald. Hij gaat op stap, naar de bioscoop en winkelt met vrienden. Hij gaat weer naar de sportschool en hij is gestart met re-integreren. Hij benoemt het als prettig te hebben ervaren dat er uitvoerig is stilgestaan bij wat hij nodig had om het vermijdingsgedrag op het werk te doorbreken. Hij heeft voldoende vertrouwen om aan de hand van het terugvalpreventieplan het
0 1 2 3 4
Bij aanvang
Na 5 sessies
Na 12 sessies
MI
Vermijdingsgedrag alleen
Vermijdingsgedrag samen
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Bij aanvang
Na 5 sessies
Na 12 sessies
ACQ
Totaalscore Fysieke gevolgen Sociale gevolgen
