University of Groningen
Ulcus pepticum jejuni
Wehberg, Herman Frederik Godfried Marie
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
1966
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Wehberg, H. F. G. M. (1966). Ulcus pepticum jejuni. [S.n.].
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Download date: 14-04-2021
ULCUS
PEPTICUM JEJUNI
H. F. G. M. WEHBERG
ULCUS PEPTICUM JEJUNI
STELLINGEN
I
De opvatting, dat vrijwel alle ulcera peptica jejuni ontstaan binnen 2 jaar na de operatie van het primaire ulcus, behoeft herziening.
li
Bij de operatieve behandeling van het ulcus pepticurn jejuni dient meer aandacht besteed te worden aan het zoeken naar eventueel achtergebleven antrum weefsel.
lil
Bij de behandeling van een geperforeerd ulcus pepticurn jejuni ver
dient de primaire resectie de voorkeur boven overhechten van de perforatie.
IV
Een bloeding uit een ulcus pepticurn noopt slechts uiterst zelden tot onmiddel lijk operatief ingrijpen.
V
Bij afsluiting van de intraventriculaire catheter na het aanleggen van een Holterdrain, ter bestrijding van hydrocephalus internus, moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid, dat de afslui
ting veroorzaakt wordt door weefsel van de plexus chorioideus.
VI
Voor elke parenterale en orale behandeling met penicilline dient, bij de minste twijfel aan en allergie, een intracutane test met penicilloyl
polylisine verricht te worden.
VII
De vroegere opvatting, dat het niet endemisch infantiel myxoedeem zonder struma meestal veroorzaakt wordt door een agenesie van de schildklier, is niet meer houdbaar. Meestal is een dysgenesie met ectopie de oorzaak.
VIII
De vacuumextractie bij spildraaistoornissen verdient de voorkeur boven forcipale extractie.
IX
Bij lij ders aan sphinctersclerose met vesico-ureterale reflux is naast een operatie aan de sluitspier van de blaas, het aanbrengen van een pacemaker geïndiceerd.
x
De waarde van de toevoeging van immuno suppressieve middelen aan de steroied behandeling bij lijders aan het nephrotische syn
droom dient niet alleen onderzocht te worden bij de patiënten, die resistent zijn tegen steroied therapie, maar evenzeer bij de patiënten, die goed op deze therapie reageren.
XI
De frequent op een thoraxfoto waargenomen nodulaire tekening in de ondervelden bij patiënten met levercirrhose, correleert niet met een precapillaire dilatatie.
XII
Het is aannemelijk, dat de hypertensie in de bovenste lichaamshelft bij coarctatie aortae een direct gevolg is van de anatomische afwij
king.
H. F. G. M. WEHBERG Groningen, 22 juni 1 966
R IJ K SUN I V E R S I T E I T T E G R O N I N G E N
ULCUS PEPTICUM JEJUNI
P R O E F S C H R I F T
T E R V E R K R I J G I N G V A N D E G R A AD V A N DO C T O R I N D E G E N E E S KUNDE A A N D E R IJ K S U N I V E R SI T E I T T E G R O N I N GE N O P G E Z A G V A N D E R E C T O R M A G N I F I CU S
M r. E. H . s ' J A C O B, H O O G L E R A A R I N DE F A CU L T E l T DE R R E C H T S G E L E E RDH E I D,
I N H E T O P E N B A A R T E V E RD E D I G E N O P W O E N SDA G 22 JUN I I 9 6 6 D E S N A M I DDA G S T E 4 U U R DO O R
H E R M A N F R E D E R I K G O D F R I E D M A R I E WE H B E R G
G E B O R E N T E D RU T E N
1 9 6 6
D RU K K E R IJ G E E RI S-R O X S N.V., H E L M O ND
P R O M O T O R
P R O F. D R. L. D. E E R L A N D
Aan de nagedachtenis van mijn ouders
Inleiding Hoofdstuk 1
Historisch overzicht Nomendaturen Leeftijd en geslacht
I N H O U D
Localisatie van het ulcus pepticurn jejuni Hoofdstuk 2
Frequentie van het ulcus pepticurn jejuni I. Inleiding .
2. Ulcus pepticurn jejuni na ulcus ventriculi . 3. Ulcus pepticurn jej uni na ulcus duodeni
a. Na gastro-enterostomie b. Na maagresectie
c. Na uitschakelingsresectie d. Na vagotomie
e. Na vagotomie plus antrectomie Hoofdstuk 3
Pathogenese
blz.
9
1 1 1 3 1 5 1 8
2 1 22 23 24 25 29 30 34
1 . Structuur van de maag 37
2. Factoren die de zuursecretie beïnvloeden . 39
a. Basale secretie 40
b. Gestimuleerde secretie 40
Cephale phase 40
Antrale phase 42
Cephaal-antrale phase 44
Intestinale phase 45
c. Hoeveelheid parietale cellen 46
3. Defensieve factoren . 4 7
4. Grenzen van het antrum . 50
5. Invloed van deze factoren op het ontstaan van het ulcus
pepticurn j ej uni 53
6. Extra-gastrische factoren 62
Hoofdstuk 4
Symptomatologie
1 . Het vrije interval 67
2. Anamnese 70
3. Lichamelijk onderzoek 7 4
4. Laboratorium onderzoek 7 4
5 . Röntgenonderzoek 76
7
blz.
Hoofdstuk 5
Differentiële diagnose 80
Hoofdstuk 6
Complicaties 1 . Bloeding 2. Perforatie 3. Maag-colonfistel
83 85 92 Hoofdstuk 7
Behandeling 1 . Interne therapie 2. Röntgen bestraling 3. Operatieve therapie
a. Niet radicale ingrepen b. Definitieve ingrepen .
1 1 6 1 1 7 1 1 8 1 20 Hoofdstuk 8
Mortaliteit en resultaten 1 32
Hoofdstuk 9
Verkorte ziektegeschiedenissen van 60 patiënten . 1 4 7 Hoofdstuk 1 0
Analyse der ziektegeschiedenissen 2 1 7
Hoofdstuk 1 1
Overzicht van 278 patiënten geopereerd in de Groningsche Kliniek van 1 j anuari 1 950 tot en met 3 1 december 1 954,
wegens ulcuslijden 240
Conclusie 253
Samenvatting 255
Summary 263
Literatuur overzicht 270
I N L E I D I N G
De behandeling van het ulcus ventriculi en ulcus duodeni is in de eerste plaats een taak van de interne geneeskunde. Het merendeel van deze patiënten vindt hierbij baat.
Avery }ones (1957} berekende dat de helft van de patiënten lijdend aan een ulcus ventriculi en een derde van de patiënten met ulcus duodeni, operatieve behandeling behoefden.
Het doel van de chirurgische behandeling is het bestaand ulcus te genezen en recidief te voorkomen.
Het postoperatieve ulcus kan zijn:
1. Recidief ulcus in de maag eventueel in het duodenum.
2. Niet genezen achtergelaten ulcus.
3. Het recidiefulcus in het jejunum of in de anastomose tussen maag en JeJ unum.
Met deze laatste groep zullen we ons speciaal bezig houden.
Deze recidief ulcera, ulcera peptica jejuni, kunnen alleen ontstaan na die operaties, waarbij een gastroj ejunostomie is aangelegd.
Vanaf het begin der maagchirurgie tot op heden, zijn er steeds nieuwe operatietechnieken bedacht om aan het doel van de ulcuschirurgie te beant
woorden.
De frequentie van het recidiefulcus was de toetssteen voor de operatie. De frequentie van het ulcus pepticurn jejuni varieert al naar de aandoening waar
voor wordt geopereerd, maar ook al naargelang de operatie.
Voor het ulcus duoden i leek de maagresectie volgens Billroth I I wat betreft het ulcus pepticurn jejuni een acceptabele operatie te zijn. Een recidief percen
tage beneden 20/o in het algemeen.
In de recente literatuur is echter een belangrijke stijging te zien, tot zelfs 240/o toe. ( Rhea 1 964) .
We wilden n a gaan hoe het stond met het percentage ulcera peptica jejuni (u.p.j .) van de patiënten die in de Groningsche Kliniek wegens ulcus ventriculi of ulcus duodeni werden geopereerd. Hiertoe werden alle patiënten die vanaf
l j anuari 1 950 tot en met 3 1 december 1 954 wegens ulcuslijden werden ge
opereerd na-onderzocht.
In de literatuur wordt vermeld, dat de frequentie van het u.p.j . toeneemt, met het aantal j aren dat verstreken is na de operatie voor het oorspronkelijke ulcus.
Ook in recente literatuur wordt nog vaak aangenomen dat % van de u.p.j . binnen 2 j aar na de eerste operatie ontstaan en bijna 1 000/o binnen 5 jaar.
(Hollender 1 960}. Bestreden wordt dit door vele anderen met W. Walters als 9
voortrekker. Het bestuderen van de ziektegeschiedenissen van 58 patiënten met u.p.j . welke in de Goningsche Kliniek behandeld werden, was de reden de termijn van de follow-up op 10-15 j aar te stellen. Wil men de resultaten van een operatie wegens ulcus duodeni of ventriculi goed kunnen beoordelen dan is een postoperatieve observatieduur van 1 5 j aar nodig. Dit geldt ook voor de nieuwere operatiemethoden die de laatste 20 jaar zijn voorgesteld.
(Handelsman) .
De maagresectie wordt behalve het u.p.j. gevolgd door een aantal zeer hinder
lijke verschijnselen.
Deze postgastrectomie verschijnselen nemen in de frequentie toe, naarmate het gereseceerde stuk van de maag groter is. De bestudering van de physio
logie van de maagsapsecretie is de laatste 20 jaar ook van klinische zijde zeer intens geweest.
Als gevolg hiervan zijn in de behandeling van het ulcuslijden nieuwe operaties ingevoerd. (Vagotomie met drainage methoden, selectieve vagotomie, antrec
tomie en vagotomie, segmentale maagresectie) .
Vooral in Amerika en ook in Engeland hebben deze operaties ingang gevonden, terwijl op het vaste land van Europa een minder enthousiaste houding werd aangenomen.
Het is belangrijk kennis te nemen van de resultaten van deze operaties, hoewel in veel publicaties de duur van de follow-up nog kort is.
Ook voor de behandeling van het u.p.j. of juist bij het u.p.j . speelt de vagotomie en ook de antrectomie van het achter gebleven antrum een belangrijke rol.
Naad deze factoren hebben voorts de narcose techniek, de bloedtransfusie, het gebruik van antibiotica en de inzichten in de electrolyten huishouding hun gunstige invloed gehad op de behandeling van het u.p.j. Een overzicht te geven van de resultaten van de behandeling van een, zij het kleine groep van 58 patiënten, lijdende aan een u.p.j . is tevens het doel van dit proefschrift.
Hoofdstuk
H I S T O R I S C H O V E R Z I C H T
In de literatuur bestaat geen eenstemmigheid over degene, die het ulcus pep
ticum jej uni als afzonderlijk ziektebeeld heeft aangegeven. Door de meeste auteurs wordt H. Braun aangeduid, als degene die het ulcus pepticurn jejuni als apart ziektebeeld introduceerde.
Een kleinere groep (Winkelbauer en Starlinger, Kooreman, Pareher en Buffard, Alnor en Ehlers, EggeZing en Larena-Avellaneda) vermeldt joh. Berg als eerste, die op het chirurgische congres in Helsingfors in 1 897 een patiënt beschreef, o.i. terecht.
De oorspronkelijke publicatie was in het Zweeds gesteld.
Te voren waren casuïstische mededelingen verschenen, die later als een ulcus pepticurn jej uni werden geduid, o.a. een patiënt door v. Eisseisberg be
schreven, die een gastro-enterostomie had ondergaan en later aan een mas
sale bloeding uit de maag ad exiturn kwam ( 1 887) . (Kooreman)
Bij proefdieren werden ulcera peptica j ejuni beschreven in 1 876 door Gussenbauer en v. Winiwarler na excisie van de pylorus. In 1 903 door Watt na gastro-enterostomie bij een hond.
Het anatomisch preparaat van de patiënt van Braun werd op het Duitsche Chirurgencongres in 1 899 gedemonstreerd. Er was een perforatie van een ulcus in de afvoerende lis, op 1 cm van de anastomose, met een doorsnede van 1 x% cm.
Op hetzelfde congres deed Halm in de discussie mededeling van een patiënt met vrijwel identieke ziektegeschiedenis evenals Kausch.
Op het Congres in Berlijn 1 900 publiceerde Körte de ziektegeschiedenis van een patiënt met perforatie van het u.p.j. in de voorste buikwand, na gastro enterostomie met anteeolische anastomose.
Simon (1 903) publiceerde in het jaaroverzicht over 1 902, van de chirurgische kliniek te Heidelberg, 3 patiënten met een ulcus pepticurn jej uni. Bij een 36-jarige patiënt was het ulcus in maag en colon geperforeerd. Bij operatie kon de fistel worden opgeheven, en de opening in het colon worden gesloten.
Deze patiënt, de eerste met maag-colonfistel na ulcus pepticurn jej uni verliet genezen de kliniek van Czerny in Heidelberg.
In Franhrijk werd door Quénu ( 1 902) de eerste patiënt met ulcus pepticurn jejuni beschreven, in Engeland door Mayo Robson in 1 904.
Na 1 900 verschijnen regelmatig verzamelstatistieken in de literatuur.
Watts ( 1 903) 1 4 patiënten, Brodnitz (1 903) 15 patiënten, Gosset ( 1 906) 3 1 patiënten, Einar Key ( 1 907) 37 patiënten, Schastak ( 1 908) 35 patiënten, Paterson ( 1 909) 52 patiënten. v. Rooyen ( 1 9 1 0) gaf een overzicht van 89 patiënten uit de literatuur, en 5 gevallen uit de kliniek van Rotgans (Amster
dam).
1 1
In de Nederlandse/ze literatuur komt in 1 905 een publicatie van Rotgans voor, waarin hij de eerste door hem in 1 903 geopereerde patiënt met ulcus pepticurn jej uni beschrij ft, die tevens een phytobezoar had. In 1 906 volgt een voor
dracht voor de V eren i ging van Heelkunde. In 1 909 een nieuwe publicatie van Rotgans over 5 gevallen in het Nederlandsch Tijdschrift voor Genees
kunde. Onder deze patiënten was er een, die het ulcus pepticurn jejuni kreeg, 10 j aar na zijn oorspronkelijke gastro-enterostomie.
Uit dezelfde tij d stammen de bekende proeven met honden, door Exalto ( 1 9 1 1 ) , om op experimentele wijze een ulcus pepticurn jej uni te verwekken.
Proeven die later ( 1 923) door Mann en Williamson iets werden gewijzigd.
Exalto toonde de slechte invloed van de Roux Y anastomose aan. Korteweg ( 1 908) beaamde dit laatste voor de kliniek en beschreef een patiënt met gastro-enterostomie met Roux Y anastomose, die 1 0 j aar later een ulcus pepticurn jejuni kreeg.
Korteweg zag de meeste ulcera in het jejunum ontstaan, in plaats van in de anastomose, die hij als plaats van de mindere weerstand als predilectieplaats veronderstelde.
Traumata van het jej unum en directe werking van het zuur op de getrau
matiseerde darmwand beschouwde hij als de oorzaak van het ulcus pepticurn j ejuni, maar 'minder begrijpelijk is het ulcus pepticurn jej uni dat zich jaren
later ontwikkelt'. (Kortweg) .
Van Rooyen ( 1 9 1 0) schreef enkele Nederlandse/ze klinieken aan, om een over
zicht van de frequentie van het ulcus pepticurn jej uni na gastro-enterostomie te krijgen.
Hieruit ontstond het volgende overzicht:
Aantal pat. met Aantal u.p.j.
gastro-enterostomie
v. Stockurn 30 2
Korteweg 1 6 geen
Lameris 200 geen
Dirken 23 geen
Rombouts 80 I
Rotgans 34 4
In het overzicht dat Van Rooyen gaf komt ook een patiënt voor welke door Prof. Koeh in de Groningse/ze kliniek werd geopereerd. In 1 904 werd deze patiënt geopereerd voor een maag-colonfistel na gastro-enterostomie.
Na 1 9 1 0 nam het aantal publicaties over het ulcus pepticurn jejuni snel toe.
In Nederland werden tot 1 9-!8 slechts een gering aantal gepubliceerd. Lameris vond tot 1 925 slechts 2 gevallen van ulcus pepticurn jejuni na gastro-entero
stomie. In 1 936 publiceerde Kooreman een reeks van 1 9 patiënten, welke ge
durende het tijdvak 1 -9- 1 9 1 4 tot 1 -5- 1 936 in de Leidse/ze kliniek waren ge opereerd wegens u.p.j .
Van Gelderen gaf in 1 940 in een monograpbie een overzicht van 1 3 patiënten met ulcus gastrojejunale.
Welcker hield in 1 948 een voordracht voor de Ned. Vereniging voor Heel
kunde over 1 7 patiënten.
Eerland deelde op dezelfde vergadering mede, dat er sedert 1 928 in de Groningse/ze kliniek slechts 6 patiënten met ulcus pepticurn jej uni bekend waren. Gerber vond er onder de patiënten van de Utrechtse/ze kliniek sedert 1 930 vier.
Noordenbos daarentegen, had sedert 1 9 1 4 30 patiënten met ulcus pepticurn jejuni geopereerd. Hij schreef dit toe aan het feit, dat door de oudere chirur
gen in Amsterdam vroeger zo vaak een Roux Y anastomose of gastro-ente
rostomia anterior met entero-anastomose werd gedaan.
NOMENCLATUREN
De nomenclatuur heeft vanaf 1 897, de eerste beschrijving door joh. Berg, tot op heden moeilijkheden opgeleverd.
Het is nog steeds niet gelukt, één term te vinden voor de aandoening, die Postlethwait ( 1 963) beschrijft, als het ulcus dat zich ontwikkelt, in of dichtbij de anastomose van maag en dunne darm, die werd aangelegd met de be
doeling een ulcus pepticurn tot genezing te brengen.
De moeilijkheid is, dat een anatomische benaming, zoals ulcus jejuni post
operativam, de aetiologie wel in het midden laat, doch het ulcus in de anasto
mose niet insluit, terwijl de term marginal ulcer of Anastomosen Ulkus, de localisatie in het jejunum buiten beschouwing laat.
Gastro-jejunal ulcer geeft beide localisaties aan, doch niet het postoperatieve ontstaan.
Ulcus pepticurn jejuni suggereert het peptisch karakter, hetgeen veel auteurs willen vermijden.
Zo is tegen iedere thans gebruikte term wat aan te voeren, doch al deze termen dekken één zelfde ziektebeeld, nl. een ulcus, dat optreedt in de darm of anastomose tussen maag en darm, na een maagoperatie en als direct gevolg van deze operatie moet worden beschouwd. (Kooreman).
13
Hieronder volgen enkele in de literatuur frequent gebruikte tennen :
ULCUS PEPTICUM POSTOPERATIVUM.
Kooreman.
ULCE:RE PEPTIQUE POSTOPERATOIRE.
Girard, Lericlze, Peycelon en Guillemin, de Marchi, Porcher en Buffard.
ULCE:RE PEPTIQUE APRE:S GASTRECTOMIE.
Libaude en Gordel, Moutier, Chalnot.
ULCUS JEJUNI POSTOPERATIVUM.
Erdely. v. Haberer.
GASTRO-JEJUNAL ULCER.
Baker, Bal{our, Estes. Eusterman. Everson en Allen, Ford, Knox en West, Lahey. Lewisohn, Lowclon, Marshall, Mayo. Priestley, Strauss, Walters, Weinstein en Colp, Wright.
JEJUNAL ULCER, ULCE:RE JEJUNAL.
Bland en Lutton. Graflam en Lewis. Jeffrey. judd en Roemer. Kennecly en Reynolds, Ransom, Schlitt en Irons, Wilkie. Zubrod, jast.
ANASTOMIC ULCER - ANASTOMOSEN ULKUS.
Allgöwer en A ltenpohl, Dodd. Ba/int, Wilmam1s.
MARGINAL ULCER.
Crile, Eclwards, Gogbill, Palumbo, Smith en Strange, Schilling en Pearce.
STOMAL ULCER.
Kie/er Smedal, Kolauclz, Yaffé, Merendino, Thomson.
ULCUS PEPTICUM JEJUNI.
Finsterer, Gal/, v. Haberer, Keppich. Liclgas, v. Rooyen, Schilling, Wal=el. Welcker, Z uckschwerclt en H orstmann.
ULCE:RE PEPTIQUE DU JEJUNUM.
Gosset.
RECURRENT ULCER, POSTOPERA TIVE RECURRENT ULCER.
Mars hall, T errell.
ULCE:RE RE:CIDIV ANT APRE:S GASTRECTOMIE.
Kourias.
ULCE:RE PEPTIQUE SECUNDAI RE.
Deloyers.
DAS RüCKFALL GESCHWüR.
Starlinger.
LEEFTIJD
De leeftijd waarop het ulcus pepticurn jejuni optreedt, is afhankelijk van de leeftijd waarop het primaire ulcus operatief werd behandeld.
Ook hiervoor bestaat geen vaste leeftijd, zowel het ulcus ventriculi als het ulcus duodeni kunnen op iedere leeftijd optreden. Het ulcus ventriculi is een aandoening van iets oudere leeftijd en komt het meest voor tussen 45 en 54 jaar, terwijl de leeftijd voor het ulcus duodeni in het algemeen, 10 jaar lager ligt. (L. M. Nyhus 1 962) .
Het ulcus pepticurn jejuni sluit zich hierbij aan.
Wanneer we aannemen, dat het vrije interval na maagresectie, ongeveer 3 j aar zal zijn en voor gastro-enterostomie 1 0 j aar, dan zullen we de meeste ulcera jejuni peptica vinden in de groep van 40 tot 60 jaar.
Douglas ( 1 95 1 ) heeft opgemerkt, dat de ernstige recidieven bij het ulcus duo
deni vooral optreden in die groep van patiënten, die geopereerd worden beneden de 30 j aar.
Ook Glenn en Harrison ( 1 952) zijn deze mening toegedaan.
Alle leeftijden zijn echter vertegenwoordigd, van een baby van 2 maanden (Paterson) tot een grijsaard van 8 1 j aar (Gaither 1 95 1 ) . Patiënten op zeer jeugdige leeftijd, zijn meestal patiënten, die een gastro-enterostomie hebben ondergaan voor pyloro1:pasmus, duodenum atresie of pancreas annulare. (Pater
son 2 mnd. Fiegel 4 mnd. Kent Ellis 4 pat. beneden 1 0 j aar, Walters 5 pat.
na G.E. op jeugdige leeftijd, Strode 1 958 j ongen van 9 j aar, Donovan 1 95 1 3 eigen gevallen, en 16 uit de literatuur) .
Hindmarsh ( 1 957) zag een kind van 3 j aar met een geperforeerd ulcus pep
ticum j ejuni, met een maag duplicatuur. Deze was door een nauwe opening met de dunne darm verbonden. Het ulcus was gelegen tegenover deze opening en was geperforeerd.
Fallis en Warren ( 1 946) zagen in de helft van hun gevallen, patiënten beneden de 35 j aar, en slechts 2 boven de 55 j aar. ]ohnson, Sleisenger en Beal ( 1 957) menen, dat het ulcus pepticurn jejuni onder de 35 j aar meer voorkomt dan daarboven.
Van de 7 8 gevallen van recidiverend ulcus pepticurn jejuni, die tUanke en Alnor (1 950) beschreven, was 2/3e in de leeftijdgroep van 20-40 j aar, en
1 /3e in de groep van 40-60 j aar.
Hartmann ( 1 952) zag van zijn 30 patiënten er 7 in de groep van 20-40 jaar, 22 patiënten in de groep van 40-60 j aar en slechts 1 boven de 60 j aar.
Ook Meyer en Stein (1 952) zagen vooral de aandoening bij j onge individuen.
15
TABEL 1
Auteur Jaartal Jongste Oudste Gemiddelde Opmerkingen leeftijd
Lahey en Swinton 1 935 Judd en Hoerner 1 935 Makkas en Marangos 1 936 Tosseland en McDonald 1 945
Ransom 1 949
Gaither 1 95 1
Walters 1 955
Thomson 1 956
Osnes 1 956
Girard 1 956
Smith en Strange 1 956
Balint 1 957
Edwards Herrington 1 957 Marshall en Terreil 1 95 7
Bol es 1 960
Wells en Silberman 1 960
1 9 73
25 75
na G.E.
na G.E.
4 7 ,9 5 1 ,4 5 1 ,4 na maagresectie 46, 1
27 76
29 7 1
32 69 52,9
22 75 48,2
46,5
28 73
meeste 30-45 j aar meestal 30-40 jaar meeste 40-50 jaar 8 1 % tussen 30-59 jaar
2/3 tussen 40-60 j aar top beneden 50 j aar bij G.E. 46°/o ouder
dan 50 j aar bij resectie 30%
ouder dan 50 jaar
Leeftijd van patiënten met ulcus pefJtiwm jejuni.
GESLACHT
De meeste operaties wegens ulcus pepticurn worden bij mannen verricht, vooral wegens het ulcus duodeni.
Begrijpelijk zal hierdoor ook een ulcus pepticurn jejuni, meer bij mannen dan bij vrouwen voorkomen.
Het ulcus ventriculi komt 2 (E. M. Bacl?ett 1 960) tot 31;2 (Nyhus) maal zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen.
Voor het ulcus duodeni ligt deze verhouding ongeveer 4-7 maal zo hoog voor mannen. (Backett) .
Doch het ulcus pepticurn jejuni komt relatief nog frequenter voor bij mannen.
De gegevens lopen in de literatuur wat uiteen, waarbij de kleine getallen in de reeks van de ulcera peptica jejuni een rol spelen.
Wallensten ( 1 954) en Brooks, cDaterhouse en Thorn ( 1 960) zagen bij mannen ongeveer driemaal zoveel recidieven als bij vrouwen.
Wright ( 1 935) vond in Engeland de verhouding 1 : 31f2.
Gutmann ( 1 936) in Frankrijk zelfs een verhouding van 1 : 200. Zie verder tabel 3.
De verklaring, die voor het verschil in geslacht wordt gegeven, valt uiteen in factoren, die betrekking hebben op verschil in levensgewoonten en factoren.
die betrekking hebben op het verschil in secretie van maagzuur bij mannen en vrouwen.
Er is een verschil in voeding en vooral in regelmaat wat betreft de maaltijden.
Het gebruik van alcohol en tabak ligt (lag) bij vrouwen lager. De algemene hygiëne en de mondhygiëne in het bijzonder is bij vrouwen beter.
Er is een verschil in physieke en psychische belasting. De geslachtshormonen spelen een rol.
Het verschil in zuurafscheiding treedt pas op na de puberteit (Avery ]ones, 1957, lvy en Martin).
Tijdens de zwangerschap vermindert de zuursecretie, na de menopauze neemt deze weer iets toe. (Strauss en Castle).
V rouwen houden zich in het algemeen beter aan medische voorschriften en vcoral aan dieetregels.
Mej . Vanzant toonde reeds in 1 932 aan, dat de zuurwaarden bij mannen hoger liggen, dan bij vrouwen.
Lerman Pierce en Brogan ( 1 932) vonden bij normale proefpersonen, dat de zuurwaarden na histamine en alcohol test bij mannen significant hoger waren, dan bij vrouwen.
M. Booth ( 1 957) en medewerkers gingen de HCL en pepsins secretie na, bij 20 jonge mannen en 1 9 j onge vrouwen.
Bij de mannen was deze I% maal zo hoog als bij de vrouwen.
/var Borg ( 1 959) vond een lagere zuursecretie bij vrouwen.
Si reus ( 1 960) stelde vast, dat bij normale proefpersonen, bij patiënten met ulcus duodeni en bij patiënten met ulcus ventriculi en ulcus duodeni, zowel de basale HCL afscheiding, als de secretie na maximale histamine stimulatie, bij mannen llh tot 2 maal hoger was dan bij vrouwen.
/var Borg toonde verder aan, dat de postoperatieve zuursecretie afhankelijk was, van de hoogte van de secretie vóór de operatie. Hieruit zou men kunnen afleiden, dat bij vrouwen de operatie de zuursecretie gemakkelijker op een niveau zal brengen, waarop geen ulcus pepticurn j ejuni ontstaat.
Cox ( 1 953) leverde nog een anatomische bijdrage. Hij toonde aan, dat het aantal zuurafscheidende cellen bij vrouwen lager ligt dan bij mannen.
Hoe meer aboraal een ulcus is gelocaliseerd, des te hoger zijn de zuurwaarden.
Bij mannen komen meer laag gelocaliseerde ulcera voor, dan bij vrouwen.
Auteur Birgfeld 1 925 Judd 1 935 Makkas 1 936 Lahey 1 935 Glenn 1 952
Marshall en Terreil 1957 Walters 1 955
Armstrong Penick 1 960
TABEL 2 Aantal
1 1 3 200 3 0 1
Mannen 92 Ofo 90 Ofo 93 °/o 90 Ofo 88,50fo 89,50fo 9 1 Ofo 92 Ofo Geslachtsverhouding bij ulcus pepticmn jejuni.
Vrouwen 8 Ofo 1 0 Ofo 7 Ofo 1 0 Ofo 1 1 ,50fo 1 0,50fo 9 Ofo 8 Ofo
17
Auteur
Bruusgaard 1 946 Balfour 1 924 Ginsburg 1 938 Delore 1 936 Hurst 1 928
Balint n a G.E. 1 957 Balint na maagresectie 1 957 Crile 1 95 1
Denk en Salzer 1 957 Edwards, Herrington 1 956 Hartmann 1 952
Kent Ellis 1 958 Osnes 1 955
Palto Cheffsky 1 939 Paolucci 1 93 1 Ransom 1 949
Tosseland en McDonald 1 945 Thomson na G.E. 1 956 Thomson na maagresectie 1 956 Walters en Lynn 1 957 Weinstein en Colp 1 952 Totaal aantal
Percentage
TABEL 3
Totaal aantal Mannen
70 65
270 248
78 76
270 248
43 37
89 84
7 1 62
39 34
59 5 1
1 8 1 8
3 1 30
1 34 1 1 5
1 5 1 4
33 33
79 75
8 1 69
1 00 93
35 3 1
28 26
87 72
79 69
1 7 1 4 1 550
1 00 90,5
Geslachtsverhouding bij ulcus pepticurn jejuni.
Vrouwen 5 22 2 22 6 5 9 5 8 0 1 1 9
1 0 4 1 2 7 4 2 1 5 1 0
1 64 9,5
Berekent men het percentage uit deze opgave, dan komt dit ongeveer overeen met de percentages uit de vorige tabel. De verhouding mannen vrouwen, ligt bij het ulcus pepticurn jejuni ongeveer op 1 0 : 1 .
LOCALl SA TIE
In de meerderheid der gevallen zal het ulcus pepticurn jej uni gelocaliseerd zijn, in dat deel van het jej unum hetwelk direct aboraal van de anastomose is gelegen.
Als het ulcus in de buurt van de anastomose ligt, kan het door groei op de anastomose overgrijpen.
Er bestaat geen neiging over te grijpen op het maagslijmvlies. Dit laatste be
hoeft niet te verbazen, daar ulcera altij d ontstaan in niet zuur producerend weefsel, dat aan zuurvormend weefsel grenst (Oi 1 959). Het maagslijmvlies ter plaatse zal vrijwel steeds zuurvormend zijn, tenzij de anastomose laag in het antrum is aangelegd.
Brzmsgaard ( 1 946) neemt aan, dat de ulcera in de anastomose primair in het jejunum zijn aangelegd.
Alleen bij de aanwezigheid van niet resorbeerbaar hechtmateriaal neemt deze auteur de mogelijkheid van een ulcus, dat primair in de anastomose is gelegen, aan.
Ook is het uitermate onwaarschijnlijk, dat een ulcus primair in de maag zou zijn ontstaan. De meest frequent voorkomende localisatie is in de afvoerende lis of de zone rond de anastomose.
Minder frequent werden ulcera aangetroffen in de aanvoerende lis. Deze laatste localisatie gaat vrijwel steeds gepaard met een retrograde vulling van de aanvoerende lis.
Bij patiënten met een entero-anastomose volgens Braun, wordt slechts zelden een ulcus in de entero-anastomose gevonden.
Makkas (1936) heeft er één vermeld. Ook Schostach ( 1 908) en Zuckschwerdt ( 1 936) vermelden ieder één geval. Balfour ( 1 924) vond bijna alle ulcera in de afvoerende lis en slechts zelden in de anastomose. Lahey ( 1 935) daarentegen, houdt 7 50/o der ulcera voor marginaal en slechts 250/o in het je junurn ge
localiseerd.
Hurst en Stewart ( 1 928) onderscheiden ulcera in het j ejunum gescheiden door een strook gezond j ejunum-weefsel van de anastomose, (ulcus j ejunale), en het ulcus gastro-jejunale in de anastomose gelocaliseerd.
Beide vormen zagen ze in gelijke percentages.
Ook Kooreman ( 1 936) houdt in zijn dissertatie streng aan het onderscheid ulcus j ejunale en ulcus gastro-jejunale vast.
Hij eist een strook van 1 cm gezond weefsel tussen ulcus en anastomose, om van ulcus jejunale te kunnen spreken.
De reden van deze verdeling ligt in het verschillend gedrag van deze beide soorten.
Het ulcus jejunale is klein, kleiner dan het ulcus in maag, of duodenum (H. W. Mayo 1 949) en heeft soepele randen, met weinig reactie in de om
geving, met name weinig vergroeiingen.
Het ulcus gastro-jejunale heeft een harde rand en veel vergroeiingen (Leveuf), waardoor over het algemeen hierbij gedekte perforaties ontstaan, terwijl het ulcus jejunale meer vrij in de buikholte perforeert. (Kooreman).
Wilkie (1934) vindt het onderscheid tussen ulcus jejunale en ulcus gastro
j ejunale meer van academisch dan van practisch belang, een mening die wij kunnen onderschrijven. Ook Walton ( 1 934), die de verschillen wel beschrij ft en hiervoor Paterson citeert, kon de bewering van Paterson, dat het ulcus jeju
nale perforeert voor een beschermende vergroeiing is gevormd, bij eigen patiënten niet bevestigen.
De afstand van het ulcus tot de anastomose is in het algemeen klein 4 cm (Bruusgaard) tot 6 cm (Kooreman).
Grotere afstanden zijn beschreven tot 30 cm toe, doch vooral bij multipele ulcera zal rekening gehouden moeten worden met het syndroom van Zollinger Ellison.
Kent Ellis ( 1 958) zag geen enkel ulcus meer dan 1 0 cm aboraal van de anastomose.
In het algemeen is het ulcus pepticurn jejuni solitair. Multipele ulcera komen 1 9
voor, Tomoda en Pakaura vonden in een verzamelstatistiek van 1 4 7 patiënten, in 1 2,20fo multiJ?ele ulcera.
Bruusgaard ( 1 946) zag 2 maal multipele ulcera bij 4 7 patiënten en Wright ( 1 935) 7 multipele ulcera bij 142 patiënten.
Kourias (1954) vond bij 3 van de 32 patiënten een dubbel ulcus, terwijl Makkas en Marangos ( 1 936) vaak multipele ulcera zagen, tot 4 toe bij één patiënt.
Kent Ellis ( 1 958) zag 6 maal multipele ulcera bij 238 patiënten.
In de Groningsche kliniek werden bij de 58 patiënten, 2 patiënten aange
troffen met 2 ulcera.
TABEL 4
t:o c::
ï: I
t:o ,_ � § c::
c:: "' 0
Auteur "' ,_ � ... c:: (3 � E I ·- ... 0 > o o.� c:: � ... u E v.�._, § � ,_ " 0 -.:: " 0 > ë bo-u � ... t:o � onbekend
�ge:: > c:: �� �
�.B 4o.J �.- ... � � � =-= E
I x in anast 1 936 Zuckschwert en Horstmann 90 3 1 47 9 2 vlg. Braun
1 938 Ginsberg en Mage 58 2 1 28 1 8
1 946 Bruusgaard 47 10 9 5 22
1 93 1 Leriche 92 46
door mutilatie 1945 Tosseland en McDonald 30/o 81% 3°/o 1 3% v.h. prep.
1 935 Lahey en Swinton 750/o 250/o
1 957 Denk en Salzer 60 32 2 6 4 4 8 1 anastomosi tis
Lhadkow 2 1 6 540/o
1 x i n Braunse
1 936 Makkas en Marangos 1 6 1 5 1 9 1 4 anastom.
1 953 Finsterer 840/o 7,50/o 4,50/o- 3%
1 952 Thomson na maagresectie 19 1 3 5 1
1 956 Thomson na gastro-ent. 36 1 4 1 2 2 4 4
Groningsche kliniek 6 1 23 2 32 4
Localisatie van het ulws.
Girard ( 1 956) geeft geen getallen of percentages, de meeste ulcera kwamen voor in de afvoerende lis, vervolgens in de anastomose, het minst in de maag en de aanvoerende lis.
Hoofdstuk 2
D E F R E Q U E N T I E V A N H E T U L C U S P E P T I C U M J E J U N I
I. INLEIDING
Het voorkomen van het ulcus pepticurn j ejuni is steeds mogelij k bij iedere ver
binding die tussen maag en jejunum wordt gemaakt, hetzij bij operaties voor ulcus ventriculi, ulcus duodeni, maagcarcinoom of zelfs voor aangeboren stenose en in vroegere tijden voor pyloro-spasmus.
De frequentie zoals die in de literatuur wordt opgegeven, wisselt zeer sterk van OOfo (Marshall) voor maagresecties na ulcus ventriculi tot 800fo voor de unilaterale pylorus uitschakeling volgens von Eiselberg voor ulcus duodeni.
(Allen en Welclt 1 946) . De frequentie is afhankelijk van de aard van de aan
doening, waarvoor de operatie werd verricht.
Na maagcarcinoomoperaties zeer zeldzaam, laag bij operaties wegens ulcus ventriculi en hoog voor operaties voor ulcus duodeni. Bij operaties voor ulcus ventriculi en carcinoma ventriculi hebben we bijna steeds met min of meer uitgebreide maagresectie te maken, terwijl de operaties voor ulcus duodeni een zeer grote verscheidenheid te zien gaven.
Deze verscheidenheid van operaties weerspiegelt zich ook in de frequenties van het ulcus pepticurn j ejuni.
Een andere oorzaak van sterk wisselende percentages van de frequentie in de literatuur is het feit, dat de oudere publicaties in het algemeen de frequen
tie van het ulcus pepticurn jejuni afmeten naar het totaal aantal operaties voor ulcusziekte verricht. Een gesloten follow up van een bepaalde operatie vinden we dan ook pas in de laatste decennia en dan nog vooral in de Amerikaansche literatuur.
Hierdoor hebben bekende maagchirurgen zeer hoge percentages ulcera peptica jejuni, doordat deze patiënten speciaal naar hun kliniek werden gezonden.
Von Haberer ( 1 947), deed 2373 ulcusresecties, waaronder 433 wegens ulcus pepticurn jejuni = 1 80fo, terwijl Finsterer 8230 ulcusresecties boekte, waar
onder 342 wegens ulcus pepticurn j ejuni (40fo) .
Een andere oorzaak waardoor de verschillende statistieken zo moeilijk ver
gelijkbaar zijn, is de duur van de follow up, die vooral na de gasto-enteros
tomie met de loop der jaren de frequentie van het ulcus pepticurn j ejuni nog belangrijk hoger laat worden.
Ook verbeteringen in de diagnostiek beïnvloeden de statistieken, Nissen schrijft: ' Die modernen Methoden und Untersuchungen ermöglichen eine exaktere Diagnose als früher, und sie mögen teilweise dazu beitragen, dass, in den neuere Statistiken die Häufigkeit des Ulcus pepticurn jejuni zunimmt'.
In het algemeen vindt men in de Amerikaansche statistieken hogere percen
tages dan in Europa.
2 1
Nissen ( 1 954) wees hierop voor de maagresectie en schreef dit toe aan de zorgvuldige follow up in Amerika.
Welbourn ( 1 96 1 ) vermeldt de follow up van de combinatie vagotomie met gastro-enterostomie. Een verzamelstatistiek van Amerikaanse/ze schrijvers op dit punt uit de j aren 1 959 en 1 960, (Edwards, Classen en Sawyers ( 1 960) en van Hoerr) omvat 343 patiënten met 45 gevallen van ulcus pepticurn jejuni, dit is 1 3 , 1 Ofo.
Een Britsche verzamelstatistiek ( 1 958- 1 959), (Burge, Feggetter, Holt, Smart en Williams) omvat 1 4 72 patiënten met 27 gevallen van ulcus pepticurn je juni, dit is 1 ,80/o. Dit is dus een groot verschil.
'The completeness of vagotomy is probably an import factor'.
'Another factor may well he the length of the follow up period'.
(We lbourn 1 9 6 1 ) .
De indicatie stelling en de uitvoering van de operaties wisselen sterk en worden vaak niet vermeld. Ook dit maakt het vergelijken van de statistieken moeilijk.
Incidenteel worden ulcera peptica jejuni vermeld na operaties, die geschieden wegens andere aandoeningen dan peptische ulcera. Kent Ellis ( 1 958) vermeldt 4 gevallen van ulcus pepticurn jejuni na gastro-enterostomie voor pyloro
spasmus of pancreas annulare. Donovan e.a. wijden een artikel aan het ont
staan van ulcera peptica jejuni na G. E. wegens pylorospasmus en maakten 3 eigen gevallen bekend. Zij verzamelden er nog 1 6 uit de literatuur (Walters 5, Baker 9, Fowler en Bansen en Stevens en Boeck ieder 1 ) .
Bloeding was het meest voorkomend symptoom i n deze gevallen.
Merkwaardig was, dat in alle gevallen de pylorus hypertrophie bij de secun
daire operatie nog bestond. Bij de Ramstedt operatie verdwijnt deze spoedig.
Het vrije interval was 1 5-20 j aar. Paterson beschrijft een baby van 2 maanden met ulcus pepticurn jejuni na gastro-enterostomie wegens pylorospasmus.
Ook na operaties wegens maagtumoren zijn slechts enkele gevallen in de literatuur bekend.
Na maagcarcinoom vermelden Key, ]udd en Roemer ( 1 935) , St. ]ohn en mt:dewerkers ( 1 936) , Breitner en Lennander ieder één geval. Bij maagcarci
noom is er vrijwel altijd een anaciditeit en de overlevingsduur na de operatie is voor de meeste patiënten te kort, om een ulcus pepticurn jejuni te krijgen.
2. ULCUS PEPTICUM JEJUNI NA ULCUS VENTRICULI
Bij het ulcus ventriculi zijn de zuurwaarden in het algemeen normaal of sub
normaal. Dit komt ook tot uitdrukking in de frequentie van het ulcus pepticurn jejuni na operaties voor deze aandoening.
De literatuur vermeldt dit steeds, doch getallen zijn veel schaarser dan bij het ulcus duodeni, bovendien wordt er vaak geen onderscheid gemaakt in de primaire ziekten, die na de operatie aanleiding gaven tot een ulcus pepticurn jejuni. Alleen wordt de operatie vermeld.
Wright ( 1 935) vond bij een enquête onder Britsche chirurgen 1 382 gevallen van ulcus ventriculi met 2,32°/o bewezen en 4,48°/o gevallen van verdacht ulcus pepticurn jejuni.
Statistieken van maagresecties wegens ulcus ventriculi waarbij bij het na
onderzoek geen enkel geval van ulcus pepticurn jej uni werd gevonden, werden gepubliceerd door o.a. Kiefer, (Lahey Clinic 1 942), Harlmann ( 1 952), Ordahl, Ross, Baker ( 1 955) , Weir Bennel ( 1 956), Marshall en T errell ( 1 957) . (Lahey Clinic 4 1 1 gevallen van ulcus ventriculi). Brooks, Walerhouse, Thorn ( 1 960) en Marshall ( 1 960) .
In het algemeen bewegen de andere statistieken zich ook aan de lage kant.
S. Mage ( 1 942) H. K. Ransom ( 1 947) T anner ( 1 954)
Viikari en Klossner ( 1 956)
1 % 3 Ofo 0 , 1 % 0,2%
Comfort ( 1 957) Harvey ( 1 96 1 ) Rogers ( 1 963)
2,3%
1 ,5°/o 1 ,6%
Volgens Welbourn ( 1 960) variëren de percentages tussen 0 , 1 % Tanner en 7 ,5% Douglas ( 1 95 1 ).
Bij statistieken uitgaande van ulcera peptica j ejuni, maken die na maagulcus slechts een klein percentage uit.
Auteurs Aant. geval len na maag· na duodenum- onbekend
u. p.j. ulcus ulcus
Priestley en Gibson 1 948 283 1 ,4°/o 92,5°/o 6,1"/o
Marshall 1 960 1 72 2,9"/o
J udd en Hoerner 1 935 597 3,4"/o
Marshall en Terriell957 200 4,5"/o 88 "/o 7 ,5"/o
Walters 1 955 301 2 "/o 96,3°/o I ,7"/o
Marshall en Reinstine ( 1 955) menen, dat ulcus pepticurn j ej uni na maag
resectie voor ulcus ventriculi niet voorkomt, als alle antrum slijmvlies ver
wijderd is. Als het voorkomt is er nog antrum slij mvlies achter gebleven, hetzij op de typische plaats, hetzij dat er een atypische localisatie is.
Ransom ( 1 949) zag op 1 22 operaties ulcus ventriculi 4 ulcera peptica jej uni, waarbij er bij 2 zeker en bij de 3e waarschijnlijk nog antrumslij mvlies aan
wezig was.
3. ULCUS PEPTICUM JEJUNI NA ULCUS DUODENI
Bij het ulcus duodeni zijn er in de loop der j aren vele operaties toegepast en gedeeltelijk weer verlaten, vooral op grond van de frequentie van het ulcus pepticurn jejuni. De oudste operatie is de gastro-enterostomie, zowel de posterior als de anterior. Deze gaf aanvankelijk goede resultaten, vooral bij de oude ulcera met pylorus stenose. Von Eiselsberg heeft hierdoor de modifi
catie ingevoerd met pylorus afsluiting. Deze gaf echter een zeer groot aantal ulcera peptica jej uni 80% Allen en Welch ( 1 946) .
23
Spath vond in de literatuur een frequentie van 1 7 tot 700/o, met als gemid
delde 440/o. Nyhus ( 1 962) vond 800/o 'a universa! finding'. Deze operatie werd op grond hiervan dan ook geheel verlaten.
De gastro-enterostomie wegens het ulcus duodeni, wordt indien het na-onder
zoek maar lang genoeg wordt voortgezet, gevolgd door een hoog percentage ulcera peptica jej uni. De bewering, dat de voorste anastomose een hoger per
centage zou geven( Brztusgaard e.a.) wordt door Lahey o.a. bestreden. In de literatuur krijgt men geen duidelijk bewijs in de ene of andere richting Makkas ( 1 936), Flörken Steden ( 1 926), Ogilvie ( 1 947), tonen zich tegenstanders van de voorste anastomose, Rmzsom ( 1 949) heeft geen voorkeur.
a. Na gastro-enterostomie
De gastro-enterostomie heeft zich vooral in Amerika lang gehandhaafd als dé operatie voor het ulcus duodeni. De school van ]. Berg heeft reeds vroeg voor de vervanging van de gastro-enterostomie door maagresectie gepleit, in navolging van de Europese Kliniek vooral van Finsterer en von Haberer.
Lewisohn vond reeds in 1 925, 23 gevallen van ulcus pepticurn jejuni op 68 gastro-enterostomiën wegens ulcus duodeni, dit is 34°/o. Deze hogere percen
tages worden vooral gevonden indien men de follow up lang voortzet (zie vrij interval) .
Douglas vond bij een follow up van 20 j aar, 62,50/o ulcera peptica jej uni.
Gall ( 1 958) 1 Ofo-80/o, bij langere follow up 1 80/o tot 660/o.
Hinton ( 1 950) vervolgde 79 patiënten 4,5 j aar, waarbij hij tot een percentage van 1 6,50/o kwam, bij een follow up van 7 j aar kwam dit op 24,50/o.
Hoerr ( 1 952, 1 955) vond 4,30fo na 2 jaar, na 5 j aar het dubbele nl. 80/o. Een percentage van 1 5-1 80/o wordt door vele schrijvers als het j uiste opgegeven.
Lahey ( 1 948), Wangensteen ( 1 949), Girard ( 1 956), Priestley Gibson ( 1 948), Thomson ( 1 956), Weinstein en Colp ( 1 955) , onze landgenoot Van Rooyen ( 1 9 10) 1 3,80/o.
Lagere percentages geven Balfour (1921) 20/o, von Haberer ( 1 947) 20/o, Walton ( 1 934) 20/o, ]udd en Hoemer ( 1 935) 2,80/o, Leriche ( 1 93 1 ) 4,60/o, voor achterste anastomose Gardner Hart ( 1 948) 5,60/o, Mahkas ( 1 936) 6,30/o, Leriche ( 1 93 1 ) (voorste en achterste anastomose) 60/o. Ook veel hogere per
centages zijn gepubliceerd.
Bogoslavski ( 1 934) 66,60fo, Douglas ( 1 95 1 ) 62,50/o, ]ohnson en medewerkers ( 1 957) 520/o, Farmer ( 1 95 1 ) 500/o, Reinhoff ( 1 945) 250/o, Caoper ( 1 948) 25,20/o.
Moutier Ghelew vond in 1 939 bij gastroscopisch onderzoek 27 ,20/o.
In de literatuuroverzichten vinden we nog de volgende cijfers :
A uteurs
Lahey en Swinton Fallis Warren Weinstein
1 935 1 946 1 952
Percentages I , 7 tot 24°/o I , 7 tot 340fo 15 tot 330fo
Met Nissen kan gezegd worden, dat er geen eenstemmigheid heerst over dt frequentie van het ulcus pepticurn jej uni na gastro-enterostomie wegens ulcus duodeni, maar dat vooral de oudere statistieken vooral kritisch moeten worden bekeken, door hun korte tij d van na-onderzoek en de meer gebrekkige dia-
gnostiek. ·
De gastro-enterostomie is door het hoge percentage jejunum ulcera geen juiste therapie voor het ulcus duodeni, hoewel de resultaten, afgezien van deze
ulcera, j uist zeer goed zijn.
b. Na maagresectie
Na maagresectie is het percentage beduidend kleiner en ligt ongeveer op 30fo.
Nyhus (1 962) vindt dit een acceptabel percentage. A. W. Kay ( 1 958) vond in een serie van 20 patiënten met een moeilijk te sluiten duodenumstomp na 2 j aar, 1 2 patiënten symptomenvrij terwijl er zich bij 8 een ulcus pepticurn jej uni had ontwikkeld. (Hier speelt achtergebleven antrumslijmvlies zeker een rol) .
Hoge percentages worden opgegeven door Reinlwff ( 1 945) 1 1 ,1 0/o, Mage ( 1 942) 80/o, Ordahl, Ross Baker (1 955) 60/o, Gohbel en Shoulders ( 1 963) 1 2,20/o, Rhea en medewerkers ( 1 965) 1 20/o.
Het percentage dat von Haberer ( 1 947) opgeeft nl. 1 80/o geeft geen j uist beeld. Hij opereerde 433 ulcera peptica jej uni in zijn serie van 2373 maag
resecties. Hij kreeg veel ulcera peptica na-operaties, die elders verricht wer
den, ter re-operatie toegezonden. ]ohnson, Sleisenger en Beal ( 1 957) geven als hoogste percentage 24°/o na 5 j aar en 29°/o na 10 j aar. Deze percentages gelden voor patiënten geopereerd beneden de leeftijd van 35 jaar.
Juist bij operaties wegens ulcus duodeni op jonge leeftijd is het percentage ulcera peptica jej uni hoog. Er waren 2 patiënten uit de leeftijdsgroep van 16 tot 20 j aar, beiden kregen een recidief, terwijl van de 1 2 patiënten tussen 2 1 en 25 jaar, er 6 voor een ulcus pepticurn jej uni behandeld moesten worden.
De grootte van de resectie speelt tevens een rol.
Visich ( 1 948) meent, dat het aantal ulcera peptica jej uni omgekeerd even
redig is met de grootte van de resectie.
Armstrong en Penich ( 1 960) spreken van een radicale resectie als meer dan 80°/o en van een conservatieve resectie indien 65-80°/o van de maag wordt gereseceerd.
Bij 3 1 7 gevallen van radicale resectie zagen zij 4 ulcera pep ti ca je juni : 1 ,30/o;
bij 96 gevallen van conservatieve resectie: 1 0,4°/o.
Ook Hollender ( 1 96 1 ) publiceert een statistiek waaruit duidelijk de invloed van de grootte van de resectie op de frequentie van het u.p.j. blijkt.
25
Auteur Lidgas Fromme Denk en Salzer Kourias
Palumbo en Sharpe Makkas
Starlinger Wangensteen Capper en W elbourn Hartmann
S t. John Nissen
Goligher en medew.
Capper en Welbourn Hinton
Hofmann
Palumbo en medew.
Allen Welch Porcher en Buffard Wallensten Weir en Bennet Farmer
Walters
Viikari en Kossner Balint
Huber Douglas Glenn Harrison Lahey
Gardoer Hart Thomson Weinstein Colp Kent Ellis
Harvey en medew.
Harvey
Jaartal
! 955 1 949
! 957
! 954 1 960 1 936 1 930 1 947
! 957 1 952 1 948
! 954
! 956
! 957
! 950 1 93 1
! 954 1 946
! 95 7
! 954
! 956 1 942
! 957
! 957
! 957 1 949
! 95 ! 1 952 1 948 1 948
! 956 1 952
! 958
! 953
! 958
TABEL 5
Percent O, ! Ofo 0 , 1 60fo 0,320fo 0,4-0,50fo 0,40fo 0,580fo 0,60fo J OJo J OJo I 0/o 1 ,2°/o I -20fo 1 ,90fo
! ,80fo
! ,850fo 2 Ofo 1 ,30fo 2,30fo 2 Ofo 2,50fo 2,80fo 2,50fo 3,60fo 3,30fo 3,50fo 4 Ofo 4 Ofo 5 Ofo 5 Ofo 5 Ofo 4,50fo 6 Ofo 6 Ofo 4,50fo 7 Ofo
Opmerkingen
op 4000 resecties 3 u.p.j.
antrum geheel verwijderd I 897 resecties 3 u.p.j .
bij 700 opeenvolgende resecties 3 u.p.j.
I 0 j aar f ollow up.
700fo of meer geresecteerd.
minder dan 70°/o resectie.
doet slechts 500fo resecties.
minstens 2 jaar follow up.
follow up 4 - 1 0 jaar.
7 op 259 operaties.
3,3°Jo bij mannen en 4,80Jo bij vrouwen.
2993 operaties hiervan 1 25 u.p.j.
na toevoegen van vagotomie 1 °/o.
Frequentie van het u.p.j. na maagresectie wegens 11. duodeni.
In verzamelstatistieken vinden we volgende cij fers :
TABEL 6
Auteur Jaartal Percent Opmerkingen
Welbourn 1961 1 ,40/o 2842 patiënten
Wright 1 935 4,1 40/o bewezen gevallen 8, 63 verdacht.
Fallis en Warren 1 946 0,5-1 00/o Edwards en Herrington 1 956 1 -50/o Plenk en medew. 1 95 1 2-60/o Holman en McSwain 1 943 5-J 00/o
Girard 1 956 5-1 00/o
Perrotin en Hollender 1 958 I ,46°/o 30.484 maagresecties.
448 ulcera peptica jejuni.
Ook in de recente literatuur varieert de frequentie van het ulcus pepticurn j ejuni na maagresectie wegens ulcus duodeni sterk.
Krause ( 1 963) die een na-onderzoek in Zweden deed, kon alle patiënten achter
halen. De doodsoorzaak van de gestorven patiënten was bekend, terwijl het resultaat der overgebleven patiënten door een na-onderzoek kon worden vastgesteld. In totaal betrof het 209 patiënten, waarvan bij 159 de operatie langer dan 1 0 jaar was geleden ; bij 97 was dit 20 jaar of langer.
53 Patiënten werden geopereerd wegens ulcus ventriculi : geen enkel recidief.
156 Patiënten wegens ulcus duodeni. Hiervan waren 35 vrouwen, bij wie geen ulcus pepticurn jejuni werd gevonden.
Bij de 1 2 1 mannen trad 5 maal een ulcus pepticurn jejuni op (4, 1 °/o) en een
maal een verdacht ulcus pepticurn j ejuni. Dit brengt het totale percentage op 5%.
Rhea en medewerkers ( 1 965) komen op een percentage van 1 2%, bij 209 patiënten met ulcus duodeni. Dit waren allen bewezen ulcera peptica j ejuni.
De grootte van de resectie was bij 96 van de 1 73 na onderzochte patiënten minder dan 60%. Maar ook bij 22 patiënten met resectie van 70-90% trad in 2 gevallen een ulcus pepticurn jejuni op. Bij een observatie van 20 jaar werd een percentage van 24% gevonden (4/ 1 7 ) .
Ook Gohbel e n Shoulders ( 1 963) komen bij 7 9 8 patiënten voor d e maagresec
tie na ulcus duodeni tot 1 2,2% ulcera peptica j ejuni.
Hieronder ook meegerekend de verdachte gevallen van ulcus pepticurn jejuni.
Lindenschmidt ( 1 962) vond een percentage van 3,3%, doch slechts 0,5% van zijn patiënten onderging re-operatie.
H arvey komt in 1 96 1 tot een percentage van 1 OOfo doch het blijkt dat de r�sectie klein was (40-50%).
Mangold ( 1 964) vond bij een na onderzoek van geopereerde Zwitserse mili
tairen 7 ulcera peptica je juni, bij 7 5 patiënten met ulcus duodeni. Bij de re-operatie bleek dat er bij minstens 4 een zeer kleine resectie verricht was.
Nissen ( 1 964) daarentegen vond bij 226 patiënten met B 11 resectie en ante
eolische anastomose, slechts 2,25°/o ulcera peptica j ejuni bij zeer lange obser
vatieduur ( 1 1 1/z-22 jaar).
27
Harkins en Nyhus ( 1 96 1 ) 4,8% waarbij de verdachte gevallen van ulcus pepticurn jejuni zijn inbegrepen .
Zenker ( 1 964) geeft in een verzamelstatistiek van 7 .600 patiënten een fre
quentie van 6,2% op, met variatie van 1 ,0% tot 1 2,2%. Rueff ( 1 964) die een overzicht geeft van alle patiënten tussen 1 950 en 1 960 in de Chirurgische Kliniek van Zenker in München geopereerd wegens maag- duodenum
ulcus, een recidief percentage van 1 ,3% (slechts 70% na onderzocht) .
Lage percentages < 2% worden vermeld door Nissen ( 1 963), Gall ( 1 963), juusela ( 1 963) , Roth ( 1 963), Kalk ( 1 962), McKeown ( 1 962), Berchtold ( 1 962), Dorn ( 1 96 1 ) , Welbourn ( 1 96 1 ) , Strode ( 1 958) .
Auteur
Stro de Thorn Dorn
Harkins en Nyhus Harvey
Welbourn Kalk McKeown Berchtold Lindenschmidt
Gall
Gobbel en Shoulders Juusela
Krause Nissen Roth Stammers
Eggeling en Larena Avellaneda Mangold Nissen Pfisterer Kiefer Sedgwick Palumbo en Sharpe Rueff
Walters en Remine Zenker
Palumbo en Sharpe Rhea
Jaartal
1 958 1 960 1 96 I 1 96 I I96I I96I I 962 I 962 1 964 1 962
I963 I963 1 963 I963 1 963 1 963 1 963
I964 1 964 I964 I964 1 964 I964 1 964 I 964 I964 I 965 1 965
TABEL 7
Percentage Opmerkingen u. p.j.
I ,90fo I,8
I ,5 I.438 patiënten,
na-onderzoek 942 patiënten.
4,8 incluis verdachte u.p.j.
I 0 kleine resectie 40-500/o, I488 patiënten.
2
I,4 verzameld uit literatuur.
I,3
I,6 I u.p.j. bij 62 patiënten.
3,3 alle patiënten die postoperatief pijn aangaven, slechts 0,5°/o onderging re
operatie, 880 patiënten.
0, 7 667 resecties.
I2,2 798 resecties.
0,3
4, I I 2 I patiënten allen mannen.
I 2,3
I ,9 1 7 u.p.j. en 2 maag-colonfistels, bij 1 .000 patiënten.
2 9,3 2,25 2 6 0,4 I,3 3 6,2 0,4 1 2
3. 7 58 resecties.
7 u.p.j. bij 75 patiënten.
226 patiënten met anteeolische anas
stomose, f.u. I I !-1-22 jaar.
I . I 00 resecties met anteeolische anastomose.
700 patiënten.
4 I 7 patiënten.
verzamelstatistiek 7.600 patiënten.
450 pat. wegens bloedend ulc. duodeni.
209 patiënten.
U.P.]. na maagresectie wegens ulcus duodeni.
