Lara Maria Cabri. De rol van emoties en gevoelens bij klinische morele oordeelsvorming. Studentnummer: Master thesis Wijsbegeerte

De rol van emoties en gevoelens bij klinische morele oordeelsvorming Lara Maria Cabri

Studentnummer: 297046

Master thesis Wijsbegeerte Erasmus School of Philosophy

Oktober 2021

(18 ECTS) (20.626 woorden)

Begeleider: Dr. K.M.E Bauer

Adviseur: Dr. A. W. Prins

“ Reason is, and ought to be, the slave of the passions, and can never pretend to any other office than to serve and obey them.”

David Hume: (1978[1738], p415)

I ^NHOUD

INHOUD ... 3

SAMENVATTING ... 5

INLEIDING ... 7

1 RATIO VS EMOTIE ... 9

1.1 Visies op ratio en emotie door de eeuwen heen ... 9

1.2 Moraliteit en moreel redeneren ... 11

2 ROLVERDELING EN SAMENWERKING IN DE GEZONDHEIDSZORG ... 13

2.1 Acute zorg en het wetenschappelijk mensbeeld ... 13

2.2 Welzijn ... 13

2.3 De besluitvaardige zieke mens ... 14

2.4 Artsen en verpleegkundigen; complementaire kennisdomeinen ... 15

2.5 Bewaken van welzijn ... 17

2.6 Moreel beraad als faciliterend overleg ... 17

3 HAIDT EN HET SOCIAL INTUÏTIONIST MODEL ... 19

3.1 Het Social Intuïtionist Model ... 19

3.2 Kritiek op Haidt ... 21

3.2.1 Taboes versus first person dilemma’s ... 22

3.2.2 Rationaliteit van sociale beïnvloeding ... 22

3.2.3 Kwaliteit van moreel redeneren ... 22

3.2.4 Frequentie van moreel redeneren ... 23

3.2.5 Maakbaarheid van morele intuïties ... 24

3.3 Morele oordelen zonder reflectie ... 25

4 NEUROWETENSCHAPPELIJKE INZICHTEN IN EMOTIES EN GEVOELENS ... 26

4.1 Ons lichaam: oude en nieuwe werelden ... 26

4.2 Ons brein als opgeschaald primatenbrein ... 27

4.3 Emoties en gevoelens als overlevingsmechanismen ... 28

4.4 Emoties, gevoelens en sociale aanpassing ... 32

4.4.1 Het adaptief onderbewustzijn; cruciale automaticiteit ... 33

4.4.2 Cognitieve dissonantie ... 35

4.4.3 Rationele beïnvloeding van automatisch opkomende affectieve reacties ... 37

5 MOREEL BERAAD ... 41

5.1 Het belang van multidisciplinaire samenwerking ... 41

5.2 Praktische aspecten van moreel beraad ... 42

CONCLUSIE ... 44

BRONVERMELDING ... 47

S AMENVATTING

In het dagelijks leven heeft het vellen van morele oordelen vooral een intuïtieve basis.

Doorgaans zijn deze heel adequaat en vertrouwen we er simpelweg op dat we ons gedragen op een manier die beantwoordt aan normatieve verwachtingen, met andere woorden dat ons gedrag moreel adequaat is. Intuïties zijn snelle automatisch opkomende reacties met een emotieve prikkels als basis. Het is pas achteraf (post hoc) dat we beredeneren waarom ons oordeel het juiste is. Intuïties werken lang niet altijd faciliterend. Zeker minder beheerste emotieve reacties kunnen een verstorende werking hebben op sociale situaties of bij redeneren.

Emoties zijn daarom door de eeuwen heen gewantrouwd, en zeker bij (morele) besluitvorming.

Ook in de zorg ligt de nadruk daarom op de rationele aspecten van moreel redeneren. De vraag is in hoeverre dit terecht is.

De probleemstelling van deze thesis is dat de rol van emoties bij morele oordeelsvorming wordt onderschat. Ter verbetering van de kwaliteit van zorg waarin optimaal recht wordt gedaan aan de emoties, verlangens en behoeften van patiënten en hun naasten, is het van groot belang dat zorgprofessionals zich bewust zijn van eigen emoties en de rol daarvan bij het (her)vormen van morele intuïties.

Vanaf de jaren ’80 ontstond er meer aandacht voor affectieve elementen met sociaal psycholoog Haidt als bekendste voorvechter. Over intuïties stelt Haidt: “one just sees without argument that they are and must be true” (Haidt, 2001, p 814). Haidt trekt dan ook de conclusie dat moreel redeneren slechts zelden effectief is, de ratio nagenoeg buiten zet spel en hij wijst onbewuste sociale beïnvloeding aan als belangrijkste richtinggever voor morele intuïties. Indien Haidt’s Social Intuitionist Model correct is, heeft een moreel beraad geen zin. Er zijn echter voldoende argumenten om te stellen dat Haidt doorslaat bij het zo ver buiten spel zetten van de ratio.

Neurowetenschappelijk onderzoek van Damasio laat zien dat Haidt de beïnvloedbaarheid van emotieve prikkels overschat. Dit is terug te voeren op het feit dat Haidt emoties, gevoelens en intuïties onvoldoende van elkaar onderscheidt. Damasio laat zien dat het verwerken van initiële emotieve prikkels een gevoel creëert als een bewuste ervaring van een emotie. Het gevoel wordt tot een morele intuïtie doordat er opnieuw prikkels vanuit het bewustzijn worden opgeroepen door deze bewustwording. Emotieve prikkels en de verwerking van gevoelens geven daarmee vorm aan onze herinneringen, gedrag, het verwerken van informatie en het nemen van

beslissingen en geven zo vorm en richting aan sociale interacties. Hierdoor worden op hun beurt nieuwe herinneringen gecreëerd. Naar aanleiding van Damasio’s bevindingen en eigen inzichten tracht rationalist Sauer een brug te slaan tussen intuïtionisme en rationalisme waarbij de focus ligt op educated moral intuitions, waarin hij betoogt dat sociale beïnvloeding en moreel

redeneren hierdoor post en ante hoc invloeden uitoefenen. Hoewel Sauer erkent dat er diepgewortelde overtuigingen zijn, overschat ook Sauer de beïnvloedbaarheid van emotieve prikkels.

Patiënten vertrouwen er op dat hun belangen optimaal behartigd worden en verwachten dat artsen en verpleegkundigen een weloverwogen oordeel en advies geven. Zij beschouwen dat oordeel als het belangrijkste in hun eigen besluitvormingsproces. Het redeneren hierover vergt echter tijd en moeite en vereist rechtvaardiging in de vorm van het aanwezig zijn en willen oplossen van cognitieve dissonantie. Het bespreken van emoties, gevoelens en intuïties omtrent

morele dilemma’s, bijvoorbeeld in de vorm van een moreel beraad, leidt dan tot meer

gebalanceerde morele oordelen en vermindering van cognitieve dissonantie en morele stress bij zorgprofessionals. Zelfs als al deze aspecten worden meegenomen in de beraadslagingen is het echter belangrijk te beseffen dat door de beperkte beïnvloedbaarheid van emotieve prikkels cognitieve dissonanties niet altijd kunnen worden opgelost.

Sleutelwoorden: emoties, gevoelens, intuïties, ratio, klinische oordeelsvorming, morele oordeelsvorming, samenwerking, moreel beraad

I ^NLEIDING

Gedurende de 28 jaar dat ik als IC-verpleegkundige werkzaam ben geweest heb ik vaak te maken gehad met oordeels,- en besluitvormingsprocessen rondom morele dilemma’s. Deze dilemma’s gingen vooral over de vraag hoe lang er nog doorbehandeld moest worden; of een behandeling nog wel in het belang was van een patiënt, of de familie inspraak had bij het starten of staken van een behandeling en in hoeverre de patiënt mocht bepalen of een behandeling nog gestart of voortgezet werd. In de beraadslagingen die onderdeel zijn van deze besluitvormingsprocessen spelen morele oordelen een cruciale rol. Opvallend in de beraadslagingen was de ondergeschikte rol die emoties hierbij mochten spelen. Emoties van patiënten mochten er wel zijn maar

eigenlijk werd er niet of nauwelijks gesproken over de emoties en gevoelens van de

beroepsbeoefenaren. Veelvuldig werd uitgesproken dat een besluit gebaseerd moest zijn op rationele en wetenschappelijke argumenten. Dit heeft mij altijd bevreemd aangezien emoties wat mij betreft van cruciaal belang zijn binnen elke vorm van oordeelsvorming en

daaropvolgende besluitvorming. Dit is dan ook de aanleiding geweest voor het onderzoek in deze scriptie die gaat over de rol van emoties in morele oordeelsvorming. De probleemstelling van deze thesis is dat de rol van emoties en gevoelens bij morele oordeelsvorming van

zorgmedewerkers rondom morele dilemma’s wordt onderschat.

De veronderstelling dat er vooral rationeel geredeneerd moet worden om tot een weloverwogen moreel oordeel te komen, contrasteert met het Social Intuitionist Model (SIM-model) van moreel psycholoog en intuïtionist Haidt die stelt dat moreel redeneren geen zin heeft. Haidt stelt dat moreel redeneren er vooral is om de ander sociaal te overtuigen van de eigen initiële morele intuïtie. Er moet juist op een morele intuïtie worden vertrouwd aangezien wij onbewust heel goed aanvoelen wat sociaal passend is. Vragen die ik in deze thesis zal beantwoorden zijn of emoties en gevoelens juist vooral worden beïnvloed door interpersoonlijk contact of juist onder invloed van de ratio staan, en of het zin heeft om te redeneren om een moreel oordeel aan te passen. Met andere woorden, kan er een brug worden geslagen tussen emotie en ratio? En zo ja, hoe? En blijft er nog een deel over dat niet beïnvloedbaar is door de rede?

Voor het schetsen van de context van de probleemstelling wordt gestart met een overzicht van de plek die emoties en ratio door de eeuwen heen in algemene zin hebben ingenomen. Daarna wordt beschreven op welke manier emoties volgens verschillende gangbare theorieën morele oordeelsvorming beïnvloeden. Vervolgens beschrijf ik op welke manier sociale processen beïnvloed worden door emoties en de rede en hoe en waarom emoties gescheiden moeten worden van gevoelens en intuïtie. Daardoor wordt duidelijker welke rol emoties, gevoelens en intuïties spelen binnen de morele oordeelsvorming.

De manier waarop deze zoektocht is uitgevoerd kenmerkt zich vooral door een brede focus en praktische inslag. In het onderzoek komen niet alleen de filosofie maar ook psychologie en neurowetenschap aan bod. De synthese van recente onderzoeksresultaten uit deze disciplines zijn van groot belang voor een betere begripsvorming omtrent de rol die emoties spelen binnen morele oordeelsvorming. Alleen zo kan begrepen worden hoe emotie en cognitie op breinniveau samenwerken, hoe normale processen van oordeelsvorming verlopen en welke plaats emoties zouden moeten hebben binnen een morele oordeelsvorming. Tot slot wil ik aansluiten bij de dagelijkse praktijk en aanbevelingen praktisch(er) toepasbaar maken voor het werkveld.

Daarom beschrijf ik nut en noodzaak van moreel beraad. Moreel beraad is een overlegvorm waarin er ruimte is voor reflectie op (initiële) morele intuïties en oordelen en daarmee op emoties en gevoelens. Dit draagt niet alleen bij aan de kwaliteit van de oordeelsvorming, maar is daarvoor, om redenen die ook beschreven zullen worden, zelfs noodzakelijk. Daarbij hoop ik dat (aankomend) collega verpleegkundigen zich geïnspireerd en gesterkt zullen voelen om in de dagelijkse oordeels- en besluitvorming meer aandacht te besteden aan emoties.

1 RATIO VS EMOTIE

Door de geschiedenis van de moraalfilosofie heen heeft de focus vooral gelegen op de rede.

Emoties, ook wel geduid als ‘passies’, werden vooral beschouwd als iets waar met wantrouwen naar gekeken moest worden (Haidt, 2003, p 852). Ze werden het liefst genegeerd en vooral verwezen naar het onbeduidende domein van de dieren en geduid als ‘zwakheid van het vlees’.

De rede werd beschouwd als belangrijke zo niet belangrijkste leidraad in het leven (Damasio, 1999, p 39).

1.1 V

De Stoïcijnen (300 v.Chr.) beschouwden onbewogenheid als hoogste deugd. De Stoïcijn Posidonius stelde dat stoïcijns zijn, onbewogen zijn, een positief effect had op de passies.

Passies, zo stelde hij, waren een irrationeel onderdeel van de ziel (Reesor, 1951, p 109). Passies werden alleen vermeld als een onderdeel van de rede in die zin dat passie een zekere mate van rationaliteit bevatte. Plato sprak over zijn model van een zogenaamd gescheiden zelf waarin de rede regeert over de passies (Haidt, 2003 p 852). Aristoteles had eenzelfde idee over de rede en sprak over de rede als de wijze meester en de emotie als de naïeve slaaf (Haidt, 2003, p 852). In de 17^e eeuw werd dit alles bevestigd door Descartes (1596-1650) die met zijn filosofie en uitspraak “Cogito Ergo Sum” (“ik denk dus ik besta”) de basis van het rationalisme legde. Het rationalisme stelt dat de rede de enige bron van kennis is. Volgens rationalisten bevatte de werkelijkheid een redelijke en logische structuur en kon deze ontdekt en begrepen worden door de rede en wel zonder tussenkomst van iets anders dan die rede zelf.

Alhoewel het denken over de rol van emoties bij cognitie lang een negatieve rol heeft gespeeld binnen het westerse denken, waren er toch een paar filosofen die pionierden met het idee dat emotie een sturende en gunstige rol speelde binnen besluitvorming (Lerner et al., 2015, p 802).

David Hume (1711-1776) schreef bijvoorbeeld dat het stellen van de rede boven emotie en het beschouwen van emotie als ondergeschikt, volkomen verouderd was. Zijn stelling was dan ook dat emoties niet secundair waren aan de rede, maar juist voorafgaan aan de rede, dat de rede de slaaf is en zou moeten zijn van emotie en dat de rede nooit iets anders kan pretenderen te doen dan het gehoorzamen en dienen van emotie:

“Reason is, and ought only to be the slave of the passions, and can never pretend to any other office than to serve and obey them”

(1978[1738], p 415) (Lerner et al., 2015, p 802).

Hume beschrijft dat observeerbaar gedrag primair het resultaat is van de passies. Passions zijn volgens Hume impressies die een constante invloed uitoefenen op menselijk gedrag en niet gereduceerd kunnen worden tot andere mentaal opgekomen fragmenten zoals ideeën (Grüne- Yanoff and McClennen, 2008, p 87). Met zijn idee voor de beperkende rol van de rede, kan de rede nooit een motiverende basis zijn voor gedrag. De rede is volgens Hume puur van

toegevoegde waarde in die zin dat ze argumenten kan geven en argumentatie kan reguleren wat betreft gedrag (Grüne-Yanoff and McClennen, 2008, p 88). De rede kan dan ook zelf geen

impressies genereren en kan dus zelf geen gedrag veroorzaken. Geheel in lijn met zijn visie is

bijvoorbeeld dat woede zorgt voor de motivatie om te reageren op onrechtvaardigheid (Lerner et al. 2015, p802). Wel kan de rede interacties aangaan met de passies waardoor de rede een motiverende kracht kan worden (Grüne-Yanoff and McClennen, 2008, p 88).

Waar Hume de passies ziet als de basis voor gedrag, zagen bijna al zijn tijdgenoten de rede (nog steeds) als basis voor gedrag. Hume’s invloedrijke tijdgenoot Kant, een Duitse filosoof (1724- 1804), was er van overtuigd dat bij gedrag, moraliteit samengevat kon worden in één principe, het Categorisch Imperatief: datgene waar alle taken en plichten uit voort vloeien (Rachels and Rachels, 2007, p 121). Kant stelde dat de mens een intrinsieke waarde bezit omdat deze een met rede begaafde persoon is: de mens is vrij en capabel om eigen beslissingen te nemen, doelen te stellen en zijn gedrag te laten leiden door de rede. De enige manier waarop er morele goedheid kan bestaan, aldus Kant, is wanneer met rede begaafde personen zich gedragen vanuit hun goede wil en het idee of notie van plicht. Dit impliceert dat wanneer er geen met rede begaafde personen zouden zijn, ‘s werelds morele dimensie gewoon zou verdwijnen (Rachels and Rachels, 2007, p 132).

Het dominante mensbeeld vanuit de Verlichting heeft geleid tot de nog altijd diepgewortelde maakbaarheidsgedachte waarbij de cognitief vaardige burger op elk gebied weloverwogen eigen keuzes kan maken en overal zelf verantwoordelijk voor is. Tot aan 70-er jaren van de vorige eeuw werd de rede nog steeds beschouwd als belangrijkste leidraad in het leven waarbij

moraliteit werd beschreven als iets rationeels, als het hoogste attribuut van de mens en volledig onafhankelijk van emotie (Damasio, 1999, p 39). Emotie werd nog steeds gewantrouwd, en zeker bij (morele) besluitvorming (Damasio, 1999, p 38). Pas vanaf de jaren 80 ontstond er naast de nadruk op het cognitieve meer aandacht voor affectieve elementen. Met affecten worden alle situaties en mechanismen bedoeld die zorgen voor het produceren van gevoelens, waaronder emoties (Damasio, 2019, p 100). Er kwam zo een emotionele component bij als een correctie op het moreel redeneren (Haidt, 2003, p 1). Een voorbeeld van die andere visie op morele ontwikkeling is te vinden in het boek “In a Different Voice” (1993) van Carol Gilligan.

Volgens Gilligan zijn zorg (affectie) en verantwoordelijkheid in persoonlijke relaties net zo belangrijk bij moreel denken als abstract redeneren, autonomie en rechtvaardigheid (Dierckx et al., 1998, p 831). Gilligan stelt dat in moreel redeneren zorgen voor zichzelf en voor anderen;

relaties onderhouden; verantwoordelijk zijn; zelfopoffering en geweldloosheid moeten worden meegewogen.

Langzaamaan begonnen theoretici te claimen dat emoties wel eens leidend zouden kunnen zijn in moreel redeneren en dat moreel redeneren wel eens de echte dienstbode kon zijn onderwijl zich voordoend als de grote leider (Haidt, 2003, p 2). Sinds de jaren ’80 en ’90 heeft deze affectieve revolutie een vlucht genomen. Dit is te zien aan het aantal onderzoeken naar en de productie van artikelen omtrent bewuste en vooral onbewuste invloeden van emoties op menselijk gedrag en de rol van cognitie en emotie in (morele) oordeels,- en besluitvorming en emoties (Bandura, 1996; Bandura, 2002; Damasio, 1999; Hornberg et al, 2011; Kirman et al., 2010; Lerner et al., 2015; Phelps et al., 2014; Prinz, 2004; Teper et al., 2015). Inmiddels is wel duidelijker dat emoties geen last of luxe zijn, maar een onmisbaar onderdeel van

oordeelsvorming in het algemeen en van morele oordeelsvorming in het bijzonder. Er bestaat een wederzijdse afhankelijkheid tussen emotie en ratio (Bandura, 1996; Bandura, 2002;

Damasio, 1999; Haidt, 2003; LeDoux, 2012; Lerner et al., 2014).

Rond diezelfde periode heeft neurowetenschappelijk onderzoek naar de wederzijdse afhankelijkheid van emotie en ratio (Bandura, 1996; Bandura, 2002; Damasio, 1999; Haidt, 2003; LeDoux, 2012; Lerner et al., 2015) een grote vlucht genomen. Met behulp van sterk verbeterde neurowetenschappelijke technologie zoals CT, PET, ALE en MRI is de wisselwerking tussen de twee in beeld gebracht, met nieuwe inzichten tot gevolg die we later zullen

behandelen.

De theorieën over de manier waarop we automatische en cognitief bewuste morele beslissingen nemen worden binnen de filosofie en morele psychologie verdeeld in rationalistische modellen en intuïtieve modellen. De rationalistische modellen stellen dat morele oordelen gebaseerd zijn op bewuste reflectie en weging van argumenten. De intuïtionistische modellen benadrukken daarentegen dat morele overtuigingen over het algemeen zo snel worden gevormd dat er helemaal geen tijd is voor rationele overwegingen om te komen tot een voorzichtig en

weloverwogen oordeel en dat de rationele beoordeling pas daarna plaats vindt. Daarbij wordt binnen het intuïtionisme benadrukt dat sociale en culturele invloeden een belangrijke invloed hebben op het redeneren bij moreel gedrag en het vormen van morele oordelen (Haidt, 2001, p 814). Sociaal psycholoog Haidt stelt hierover het volgende: “one just sees without argument that they are and must be true” (Haidt, 2001, p 814). Met andere woorden: mensen voelen intuïtief aan wat moreel goed of fout is en baseren hun morele oordeel daarop. In dit model staat het emotionele systeem dus op de voorgrond. Besluitvorming wordt hierbij onderverdeeld in twee processen ofwel twee systemen; het proces van de snelle emotionele en onbewuste intuïties die leiden tot morele oordelen (systeem 1) en de langzamere rationele, bewuste en daarmee rationele overwegingen die leiden tot weloverwogen morele oordelen (systeem 2) (Kahneman, 2011; Sauer, 2012).

Om zinvol te kunnen starten met een discours over moreel redeneren moet eerst duidelijk zijn wat er in deze thesis wordt bedoeld met het begrip moraliteit. Vervolgens is het zaak om de aanleiding voor moreel redeneren onder de loep te nemen. Wanneer doen we dit en waarom?

1.2 M

Het verkrijgen van een compleet begrip over wat moraliteit vanuit filosofisch perspectief inhoudt , gaat voor een thesis als deze te ver. De definitie van Socrates over moraliteit is voor onze toepassing richtinggevend, namelijk dat moraliteit gaat over “hoe we moeten leven”, en waarom (Rachels & Rachels, 2007, p 1). Vanwege de vele theorieën en opvattingen over wat het dan betekent om ‘goed’ te leven en ons te gedragen volgens juiste morele maatstaven, lijkt alles wat verder gaat dan deze definitie controversieel. Maar voor toepassing van het begrip

moraliteit in de zorg is deze definitie toch te beperkt. Een minimum uitbreiding is dat er door degene die oordeelt evenveel gewicht wordt gegeven aan belangen van de persoon die worden getroffen door het morele oordeel of gedrag dan aan het eigen belang (Anckaert, 2006, p 2).

Tenslotte bieden de 4 principes als niet schaden en weldoen en het bewaken van waarden als autonomie en rechtvaardigheid een houvast (Hindriks, 2015, p 238-239). Deze 4 principes vormen al ruim 40 jaar een moreel raamwerk voor het nadenken over ethische dilemma’s bij verschillende disciplines waaronder geneeskunde (Shea, 2020, p 387) en verpleegkunde.

In deze thesis sluit ik verder aan bij de gangbare definitie dat moreel redeneren een vorm van praktisch redeneren is die gericht is op een gebeurtenis waarbij het gaat om het nemen van een beslissing omtrent gedrag over de vraag wat het goede is om wel of niet te doen (Richardson, 2018, p 2). Zoals eerder gesteld dient daarbij dus rekening te worden gehouden met de belangen van personen (patiënten) die worden getroffen door het morele gedrag, om tot een conclusie te komen over wat geoorloofd of verboden is of wat je zelfs verplicht bent om te doen. Dit evalueren van mogelijk moreel gedrag verloopt via de menselijke capaciteit tot reflectie waarbij

aanstootgevend gedrag terzijde wordt geschoven omdat dit zou leiden tot morele reacties als verontwaardiging en schuld (Sie, 2009, p 518).

Er is sprake van een moreel dilemma indien zich een situatie voordoet waarin er morele argumenten zijn voor twee (of meer) mogelijke keuzes waarbij beide (of alle) opties uitvoeren niet mogelijk is omdat (enkele van) de keuzes elkaar in meer of mindere mate uitsluiten. Om daadwerkelijk van een dilemma te kunnen spreken mag bovendien het ene argument niet significant zwaarder wegen dan het andere en mag het voortschrijden van de beschikbare tijd de tegenstelling niet opheffen (McConnell, 2018, p 2). Een voorbeeld van een moreel dilemma is de vraag of je een bewusteloze en dus wilsonbekwame patiënt in het ziekenhuis opneemt omdat de familie dit graag wil, terwijl de patiënt je eerder heeft verteld (toen hij nog bij bewustzijn was) dat hij niet meer naar het ziekenhuis wil. Of, hoogst actueel, de vraag of je een COVID-19 vaccinatie gaat laten zetten om kwetsbare patiënten te beschermen terwijl je zelf die vaccinatie eigenlijk niet wil.

Zoals de voorbeelden illustreren, ontstaan morele dilemma’s niet vanuit een vacuüm en worden ook niet vanuit het niets opgelost. Aan de oorzaak en het oplossen van morele dilemma’s liggen diverse persoonlijke morele overtuigingen alsook beroepsmatige en sociale waarden ten grondslag. Deze worden gevormd door een combinatie van normatieve regels vanuit de cultuur en samenleving waarin we leven, aangevuld met individuele ervaringen en zelfreflectie. Voor het oplossen van dit soort morele dilemma’s zal er geredeneerd moeten worden.

2 R OLVERDELING EN SAMENWERKING IN DE GEZONDHEIDSZORG

Bij morele dilemma’s in de zorg gaat het vaak om situaties waarin professionele en persoonlijk normen en waarden van de beroepsbeoefenaar met elkaar botsen. Daarbij worden de gebruikte normen gevormd door concrete richtlijnen om bepaalde waarden te kunnen bereiken (bijvoorbeeld de Beroepscode voor verpleegkundigen V&VN, 2017).

Wanneer het gaat om morele dilemma’s die zich bevinden op het snijvlak tussen geneeskunde en verpleegkunde, is de inbreng van beide beroepsgroepen noodzakelijk. Beide beroepsgroepen hebben namelijk, naast individuele verschillen, door hun opleiding en werkervaring

verschillende visies op gezondheid en ziekte en verschillende informatie over patiënten en behandelingen. Dit soort dilemma’s komen zeer frequent voor. Het oplossen ervan vereist zowel informatie over geneeskundige factoren (over gezondheid, en behandelmogelijkheden) en welzijnsaspecten (persoonlijke factoren zoals behoeften, verlangens en sociale

omstandigheden).

2.1 A

Artsen worden van oudsher getraind in het snel identificeren van het acute probleem, het uitsluiten van andere bedreigende problemen en het direct inzetten van de beste behandeling die gericht is op overleven. Voor snel diagnosticeren en behandelen is vooral wetenschappelijke kennis nodig; kennis van ziektebeelden en bewezen (optimale) uitkomsten van behandelingen.

Het wetenschappelijke mensbeeld staat hierbij voorop en heeft als kerntaak diagnostisering, bepalen of genezing of repareren mogelijk is en hoe dat het best kan worden aangepakt.

De periode na deze acute fase is er één die gericht is op het voorkomen of beperken van

complicaties. Er wordt geprobeerd om de patiënt in zo goed mogelijke conditie weer naar huis te krijgen om verder te herstellen. De opleiding van artsen past daarmee bij het dominante deel van het soort werk dat artsen in de dagelijkse praktijk doen: de focus ligt op het stellen van diagnosen, het bepalen van de in te zetten behandelingen en het overleggen met patiënten over de te volgen behandeling (Ankaert, 2006, p 5).

Binnen dit acute ziekteproces is de rol van de patiënt, cognitief gezien, er altijd één geweest van passiviteit (Wagner et al., 2001, p 65) waarbij de arts diagnosticeert, bepaalt wat de best mogelijke behandeling is en dit meedeelt aan de patiënt. De tijd dat ‘de dokter bepaalt’ ligt echter steeds verder achter ons. En met goede redenen. We blijven onder invloed van

verbeterde hygiëne en nieuwe medische behandelingen en technologieën steeds langer gezond.

Hierdoor zijn de levenskansen voor mensen niet alleen toegenomen maar ook het aantal chronisch zieken (Wagner et al., 2001, p 64). Veel ziekten zijn immers niet langer fataal (denk bijvoorbeeld aan hartinfarcten en veel soorten kanker) en effectief veranderd in chronische aandoeningen. De zorg voor chronisch zieken vereist echter een andere benadering dan de zorg voor acuut zieken.

2.2 W

Zorg voor chronisch zieken vraagt vooral om aandacht voor welzijn, emotionele aspecten van ziek zijn en omgaan met verlies en beperkingen. De vraag is in toenemende mate niet meer

‘overleven?’, maar ‘overleven tegen welke prijs?’. Het begrip ‘welzijn’ verdiend nadere duiding.

In deze thesis wordt het begrip welzijn begrepen als de combinatie van zes dimensies zoals deze zijn uitgewerkt in de sociale wetenschappen vanuit Subjective well-being (SWB) enerzijds en psychological well-being (PWB) anderzijds (Ryan & Deci, 2001; Keyes et al., 2002).

Subjective well-being wordt opgebouwd uit het hebben van positieve affecten, de afwezigheid van negatieve affecten en het hebben van levensvreugde. Dit wordt aangeduid als ‘gelukkig zijn’.

Een evaluatie van het gelukkig zijn is niet van buitenaf opgelegd maar komt vanuit het individu zelf; individuen kennen eigen waarden toe aan situaties in het leven. Psychological well-being kijkt naar de manier waarop het individu zichzelf kan realiseren en naar het volwaardig functioneren van het gehele individu (Keyes et al. 2002, p1015-1017).

De combinatie van SWB en PWB vormt een praktisch model waarin natuurwetenschappelijke en holistische mensbeelden op gebalanceerde wijze vertegenwoordigd zijn, wat essentieel is voor een betere zorgverlening. Daarbij worden zes welzijnsaspecten onderscheiden, te weten (Keyes et al., 2002; Ryff, 2018):

• zelfacceptatie: het aanvaarden van zichzelf inclusief eventuele beperkingen zoals bijvoorbeeld het hebben van chronische ziekten;

• positieve relaties met anderen: het hebben van vertrouwensrelaties met anderen;

• besturen van de eigen leefomgeving: het inrichten van de eigen leefomgeving zodat de eigen wensen, behoeften en verlangens bevredigd worden;

• autonomie: het individu bepaalt de eigen doelen en heeft een eigen autoriteit;

• het hebben van levensdoelen: zingeving vinden in de eigen uitdagingen en inspanningen;

en ten slotte

• persoonlijke groei: het benutten van de eigen capaciteiten en talenten

2.3 D

Gedreven door de beschreven veranderende aard van ziektebeelden, maar ook door de doorwerking van algemeen maatschappelijke tendensen, wordt in de huidige Nederlandse maatschappij in toenemende mate uitgegaan van de cognitief vaardige mens. Dit heeft

verregaande gevolgen in de zorg. Er wordt van de burger – ook in de rol van patiënt – verwacht dat deze op elk gebied weloverwogen eigen keuzes kan maken. Bijvoorbeeld om gezond te blijven of te worden door gezond te eten, therapietrouw te zijn, te bewegen, niet te roken, te drinken enz.. Wat opvalt in het discours is dat de nadruk daarbij vooral ligt op het maken van allerlei verstandige keuzes. ‘Cognitief vaardig’ wordt in de praktijk primair uitgelegd als

‘rationeel vaardig’.

Deze nadruk op het rationele is ook terug te vinden in gespreksvoering, oordeelsvorming en besluitvorming in de gezondheidszorg. Gelukkig is er steeds meer oog voor de positieve effecten van participatie van patiënten en patiëntgerichte zorg. Het positieve effect daarvan op

gezondheidswinst en kwaliteit van leven wordt ondersteund door terrein winnende studies over “patiënt gerichte zorg” (Rathert et al., 2012, p 351-352) en wettelijke bepalingen als

“informed consent”. Informed consent betekent dat op basis van goed behandelaarschap een patiënt geïnformeerd dient te worden over behandelmogelijkheden en op basis van de gegeven informatie aan de arts toestemming moet geven voor het uitvoeren van een bepaalde

behandeling. Het betreft hier dus validaties c.q. legitimaties van een reeds genomen beslissing.

Dit betekent echter niet dat er na het vaststellen van de meest geschikte behandeling en

alternatieven geen overleg en afstemming plaatsvindt met de patiënt. In aanvulling op informed

consent wordt namelijk steeds meer de nadruk gelegd op shared decision making (SDM). Dit is een proces waarin de patiënt een centrale rol speelt in het nemen van beslissingen binnen het zorg- en behandelproces (Barratt, 2008, p 408). Het is, anders dan informed consent, een proces dat geen wettelijke grondslag heeft en veel verder gaat. Bij shared decision making worden gezamenlijk medische behandelingen met verschillende risico’s of mogelijke resultaten

afgewogen. Of resultaten die wat betreft overleving hetzelfde zijn maar waarbij de effecten op de kwaliteit van leven kunnen variëren (King and Moulton, 2006, p 449). Belangrijk is dat de arts de patiënt hierbij betrekt in het nemen van een beslissing (Whitney et al., 2004, p 55). Onderzoek omtrent shared decision making toont aan dat participatie van patiënten in klinische

besluitvorming leidt tot een verhoging van de patiënttevredenheid en van de kwaliteit van zorg (Florin et al., 2008, p 2936).

Shared decision making lijkt een ideaal proces aangezien het naast de lichamelijke aspecten van de (chronische) ziekte, ook meer ruimte biedt om rekening te houden met emotionele en sociale processen. Er zijn echter ook valkuilen. De patiënt wordt bij dit proces immers, zelfs nog meer dan bij informed consent, als cognitief vaardig verondersteld. De vraag is of dit terecht is.

Weliswaar wordt de patiënt vaak wel gevraagd naar zijn of haar emoties, maar tegelijkertijd wordt ook gevraagd of gesuggereerd om deze emotionele zaken op een rationele manier te

beredeneren. Daarmee leggen én de gespreksvoering én zelfmanagement de nadruk (nog steeds) op de ratio. Er kunnen bovendien vraagtekens worden gezet bij de mate waarin een ziek mens, met emoties als angst en verdriet, überhaupt rationeel vaardig is. Patiënten die baat lijken te hebben bij shared decision making zijn dan ook vooral cognitief vaardige mensen; goed

opgeleide mensen met goede coping vaardigheden, die goed weten wat ze wel en niet willen en dit bovendien goed kunnen verwoorden – inclusief het in rationele termen kunnen overbrengen van hun emoties. En daarbinnen vooral patiënten uit groepen die relatief gezond zijn, waar geen direct levensgevaar dreigt of die wel een chronische ziekte hebben en heel goed weten wat bij hun idee van welzijn of kwaliteit van leven past. De groep die in dit opzicht – al dan niet tijdelijk – minder rationeel vaardig is, heeft baat bij ondersteuning in dit proces.

2.4 A

;

kerndisciplines. In zowel de cure als de care wordt er gekeken naar datgene wat er aan de hand is met patiënten en wordt er gehandeld wanneer dit nodig is (Van Loon et al., 2014, p 156).

Samen werken zij aan een zo goed mogelijk herstel van hun patiënten, waarbij ieder traditioneel een eigen kennisdomein en verantwoordelijkheid heeft.

De verschillen in opleidingsfocus en dagindelingen van beide beroepsgroepen leiden in de dagelijkse praktijk tot het gebruik van andere kennis- en ervaringsdomeinen. Waar artsen zich vooral op de natuurwetenschappelijke kant van ziek-zijn richten, houden verpleegkundigen zich voornamelijk bezig met het in stand houden dan wel verhogen van het welzijn van hun

patiënten (Van Loon et al. 2014, p156). Zij gebruiken daarbij voornamelijk kennis die aansluit bij een hoofdzakelijk holistisch kennisdomein (Liaschenko & Fischer, 1999; Liaschenko & Stein- Parbury, 2011).

Liaschenko & Fisher onderzochten welke kennis artsen en verpleegkundigen gebruiken en onderkennen daarin drie soorten kennis (Liaschenko & Fischer, 1999, p29-30):

• zakelijke kennis;

• patiënten kennis;

• persoonlijke kennis

Zakelijke kennis is overwegend het domein van artsen. Het omvat zoals eerder beschreven natuurwetenschappelijke kennis van anatomie, fysiologie, pathologie en van behandelings- mogelijkheden en -onmogelijkheden. Die kennis wordt verkregen vanuit wetenschappelijk onderzoek, is in algemene zin geldig voor patiëntenpopulaties, staat los van individuele

patiënten en wordt daarmee verondersteld objectiviteit te waarborgen. De culminatie daarvan vond plaats in de jaren ‘90, met het opkomen van Evidence Based Medicine (EBM). De kern van EBM ligt in het informeren van artsen over en het bijdragen aan de begripsvorming rond gepubliceerde literatuur om op die manier de klinische zorg te optimaliseren en uniformiseren (Benjamin & Guyatt, 2017, p 415). Het heeft geleid tot een veelheid aan op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde richtlijnen en protocollen over behandelingen die richting en uniformiteit geven aan de manier waarop zorgprofessionals moeten handelen. In hun streven naar de best mogelijke behandeling voor hun patiënten nemen ze hun beslissingen zoveel mogelijk op basis van EBM.

Een deel van het werk van verpleegkundigen is het observeren en anticiperen en zo de reacties van de verschillende patiënten in kaart brengen en rapporteren in termen van zakelijke kennis.

Patiëntenkennis, kennis die verkregen wordt door het observeren van patiënten en uitvragen naar ervaringen en alle emoties en gevoelens die daarbij horen, behoort al meer tot het domein van de verpleegkundige. Artsen brengen in de regel eenvoudigweg te weinig tijd door om deze informatie te verkrijgen. Immers, verpleegkundigen, ook de verder gespecialiseerde

verpleegkundigen, verdelen hun aandacht over een veel beperktere groep patiënten dan artsen en hebben daardoor meer tijd per patiënt. Hierdoor kunnen zij meer aandacht besteden aan de lichamelijke en psychosociale omstandigheden en problemen van hun patiënten (Florin et al., 2008, p 2936). Dit betekent niet dat de informatie niet bij de arts terecht komt maar wel dat de verpleegkundige de eerste is die deze informatie verkrijgt en verwerkt omdat zij in de regel wel voldoende tijd bij de patiënt doorbrengen en in staat zijn om vergelijkingen te maken door de tijd heen. Door de 24/7 aanwezigheid zijn verpleegkundigen in staat individuele patiënten te volgen, reacties te interpreteren en deze af te zetten tegen reacties van andere patiënten en zo uitzonderingssituaties te identificeren.

De derde soort kennis, de persoonlijke kennis van de patiënt, is bij uitstek hèt kennisdomein van de verpleegkundige. Persoonlijke kennis omvat kennis van de patiënt als individu en met zijn of haar persoonlijke historie. Dat omvat niet alleen kennis over wat een behandeling op dat moment voor iemand betekent in praktische zin, maar ook over de emotionele impact van een ziekteproces, wat voor directe en indirecte gevolgen het heeft in iemands leven en over draaglast en draagkracht van de patiënt en zijn naasten. In praktische zin: hoe de patiënt zijn eigen welzijn beleeft. Hoe meer daarom wordt opgeschoven naar persoonlijke kennis, des te minder meetbaar de observaties worden. Hierdoor zit er wel een grote hoeveelheid subjectiviteit in klinische oordeelsvorming door verpleegkundigen (Florin et al., 2008, p 2936).

Het hebben van persoonlijke kennis is niet in alle gevallen even noodzakelijk. In situaties waarin patiënten niet erg ziek zijn en (relatief) gezond weer het ziekenhuis verlaten, speelt het slechts een beperkte rol. Persoonlijke kennis is echter onontbeerlijk in situaties waarbij het

ziekteproces iemands leven sterk negatief beïnvloed of wanneer besluitvorming gaat over het beëindigen of niet inzetten van intensieve behandelingen (Stein-Parbury & Liaschenko, 2007, p 473). De persoonlijke kennis omvat kennis over emoties, gevoelens en daaruit volgende wensen, behoeften en verlangens vanuit waarden van het maar ook om zaken vanuit het PWB, meer rationele of praktische zaken zoals volwaardig functioneren en zelfrealisatie. etc. Kortom, alle informatie die het welzijn vormt van de patiënt.

2.5 B

Doordat artsen veel minder tijd doorbrengen bij hun patiënten dan verpleegkundigen, zijn zij onvoldoende op de hoogte van de voorkeuren van hun patiënten. Wanneer de beslissingen complexer worden en invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten, blijkt het inschattingsvermogen van artsen wat betreft het risico dat patiënten lopen achteruit te gaan (King and Moulton, 2006, p 459). Dat is bijzonder onfortuinlijk. Niet alleen omdat onvoldoende op de hoogte zijn de voorkeuren van patiënten leidt tot langer doorbehandelen dan wenselijk is, maar zeker ook omdat patiënten verwachten dat de arts zijn mening en advies geeft en deze beschouwen als het belangrijkst in hun eigen besluitvormingsproces (Mazur et al., 2005, p 102).

Bij het vellen van morele oordelen waaruit besluiten voortkomen, spelen zowel bij patiënten als bij hulpverleners emoties en gevoelens een rol. Het is zeer onwaarschijnlijk dat een zorgverlener een behandelproces doorloopt met een patiënt zonder daar emoties, gevoelens en intuïties bij te hebben. Zoals later wordt beschreven kunnen emoties en gevoelens wel worden onderdrukt, maar ook dat deze pas in het bewustzijn komen wanneer ze al zijn gevormd en daarmee het (morele) oordeel al hebben gekleurd. Voor klinische morele oordeelsvorming is het daarom van belang dat emoties en gevoelens van zowel patiënt als hulpverlener niet terzijde worden

geschoven en maar er voldoende ruimte is voor overleg en reflectie met verschillende disciplines. Iedere discipline heeft namelijk een eigen visie op de mens en op ziekte en gezondheid. Alleen door intensief overleg waarin er wordt gereflecteerd op eigen emoties en gevoelens en morele intuïties worden besproken kunnen de verschillende intuïties worden bijgesteld. Op die manier en kan er een ècht weloverwogen beslissing worden genomen waarbij rekening wordt gehouden met de emoties, gevoelens en daardoor met de wensen en behoeften van de patiënt.

2.6 M

Een overlegvorm die bij uitstek voor geschikt is voor het redeneren over en reflecteren op intuïties en morele oordelen, is het zogenoemd moreel beraad. In een moreel beraad wordt volgens een bepaalde methodiek een gesprek gevoerd over een morele vraag vanuit de

zorgpraktijk. In een moreel beraad wordt de nadruk gelegd op het uitwisselen van en reflecteren op visies van het probleem en reflecteren op de eigen en elkaars visie (Van Dartel, 2017, p 39).

Zo worden de verschillende perspectieven op het dilemma expliciet gemaakt en meegenomen in de uiteindelijke besluitvorming, wat leidt tot een evenwichtiger zorgbeleid. Een voorbeeld van een te bespreken moreel dilemma is het wel of niet doorbehandelen van een patiënt, die zeer weinig tot geen kansen heeft, omdat de familie dit eist. Of de vraag of een wilsonbekwame patiënt toch opgenomen moet worden in het ziekenhuis omdat de familie dit wil, terwijl de patiënt eerder heeft aangegeven dit niet meer te willen. Of de vraag of de oudere met dementie een voedingssonde moet krijgen omdat ze niet wil eten. Wanneer het gaat om dit soort

ingewikkelde dilemma’s is moreel redeneren en reflecteren onmisbaar. Immers, wanneer het eigen oordeel niet wordt uitgesteld door eerst te reflecteren op eigen emoties en gevoelens omtrent het dilemma of de situatie, ontstaat het risico dat er niet wordt geredeneerd vanuit het perspectief van de patiënt en familie. Er kan dan een oordeel worden geveld dat geen recht doet aan de situatie van de patiënt.

Deelnemers van een moreel beraad komen bij voorkeur uit verschillende disciplines. Alleen dan kan er vanuit verschillende beroepsperspectieven en daarmee verschillende invalshoeken op een dilemma gereflecteerd worden. Welke inbreng daarbij van artsen, verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten afkomstig is, is niet van belang. Het uiteindelijke doel is een verhoging van de kwaliteit van zorg; een gebalanceerd moreel oordeel dat recht doet aan de situatie van de patiënt.

De vraag is echter of het een realistische verwachting is dat moreel beraad succesvol verloopt.

De invloedrijke Amerikaanse sociaal psycholoog Haidt voorspelt namelijk van niet. De kern van zijn model van moreel redeneren, het Social Intuitionist Model (SIM) is namelijk dat directe rationele beïnvloeding van morele oordelen niet of slechts zeer beperkt mogelijk is. Als dit waar zou zijn, dan is het voeren van een moreel beraad de facto een zinloze exercitie, die de gewekte verwachtingen nooit waar zal kunnen maken.

In het volgende hoofdstuk zullen we kijken naar Haidt’s positie omtrent de positionering van moreel redeneren. Daarnaast is er aandacht voor de rol die emoties, gevoelens en morele intuïtie volgens Haidt spelen binnen morele oordeelsvorming en sociale beïnvloeding van morele oordelen.

3 H AIDT EN HET S ^OCIAL I NTUITIONIST M ^ODEL

In zijn model van moreel redeneren, het “Social Intuitionist Model” (SIM) beschrijft sociaal psycholoog Jonathan Haidt moraliteit als een met elkaar verbonden zijnde set van waarden, praktische situaties en geëvolueerde psychologische mechanismen die samenwerken om zelfzucht (egoïsme) te reguleren en sociaal leven mogelijk te maken (Haidt, 2008; Haidt, 2013).

Zijn beschrijving gaat uit van een menselijke moraliteit die het resultaat is van een co-evolutie tussen genen en culturele veranderingen.

3.1 H

S

I

M

Haidt stelt dat moreel redeneren ons morele oordeel kan beïnvloeden. Om te beschrijven hoe dit in zijn werk gaat, beschrijft Haidt zes processen die een rol spelen bij de totstandkoming van morele oordelen, en de plaats die moreel redeneren hierbij inneemt (Haidt, 2001, p 817-819).

Vier processen zijn volgens Haidt het meest belangrijk.

1. Vorming van het intuïtieve oordeel Morele oordelen komen automatisch en moeiteloos tot stand en zijn daarmee het resultaat van morele intuïties

Haidt beschrijft een morele intuïtie als de plotselinge bewustwording van een gevoel (waarderen-afkeuren, goed-slecht) over de kenmerken van een handelingen. Het zijn de automatisch opkomende affectieve reacties; ingevingen van emotieve prikkels en de daaruit voort vloeiende gevoelens (Haidt, 2001; Hindriks, 2014). De bewustwording wordt niet vooraf gegaan door een bewust proces van wegen van de voor- en tegenargumenten en het trekken van een conclusie vanuit het bewijs dat voorhanden is (Haidt, 2008, p 69). Dit impliceert dat morele oordelen die we in het dagelijks leven vellen een louter intuïtieve basis hebben en dat morele oordelen wat Haidt betreft dan ook niet gebaseerd zijn op moreel redeneren (Haidt, 2001, p 814). Het SIM model sluit daarmee uit dat automatische processen gebaseerd kunnen zijn op rationele processen (Sauer, 2012, p 259).

2. Moreel redeneren als post hoc onderneming: Moreel redeneren is een bewust proces dat pas plaats vindt nadat het morele oordeel is gevormd en is gericht op het herbevestigen van het initiële eigen oordeel;

3. Beredeneerd overtuigen: moreel redeneren om affectief geladen intuïties bij de ander/luisteraar op te wekken om die te overtuigen van de eigen morele intuïtie

Haidt ziet morele intuïties als het hebben van een definitief moreel oordeel. Moreel redeneren is er volgens Haidt primair op gericht om het initiële intuïtieve oordeel te bevestigen dan wel om anderen van onze intuïties te overtuigen (Haidt, 2001, p 815). Sterker nog, Haidt stelt dat de meeste mensen alleen moreel redeneren om een ander van ons (initiële) morele oordeel, te overtuigen. Hierbij ervaren we ons eigen redeneren zelf als onpartijdig en niet als het bevestigen van de eigen intuïties (Haidt, 2001, p 817). Haidt merkt op dat wij daarbij snel dumbfounded zijn.

Daarmee bedoelt hij dat we bij het uitgedaagd worden door anderen om onze morele oordelen rationeel te verdedigen, we daar maar tot op zekere hoogte toe in staat zijn. Hij stelt dat we

geneigd zijn om post-hoc redenen aan te voeren en zelfs te verzinnen (confabuleren) om ons aanvankelijke morele oordeel overeind te houden. Daarbij trekken we deze oordelen, zelfs wanneer we geen redenen meer kunnen aanvoeren ter verdediging van onze morele intuïties, vervolgens niet in twijfel (Hindriks, 2015, p 242). Haidt concludeert zelf daarom dat de ratio in de praktijk te veel wordt benadrukt (Haidt, 2001, p 815).

4. Sociale overtuiging de morele oordelen van vrienden, partners en bekenden hebben een directe invloed op anderen, nog voordat er (post hoc) redenaties zijn gebruikt om de anderen te overtuigen.

Haidt beschouwt de menselijke emotie en moraliteit als een complex geheel dat primair verbonden is met sociale interacties tussen mensen en cultuur. Als alternatief voor rationele beïnvloeding stelt Haidt dan ook dat onze oordelen vooral gevormd worden door morele oordelen van anderen om ons heen via intuïtieve sociale processen. Zelfs zonder dat deze naar ons worden uitgesproken oefenen deze hun invloed uit en zijn veel mensen geneigd hun oordeel te schikken naar groepsnormen. Volgens Haidt worden emoties getriggerd door het zien van (on)rechtvaardigheden die vervolgens emoties als woede of sympathie oproepen (Haidt, 2003, p 854). Haidt borduurt hier door op de Big Six van Ekman. Hij beschouwt daarbij zelfs emotie- families echter als ‘te beperkt’ en breidt deze uit naar nog grotere families van emoties. Hij groepeert bijvoorbeeld niet alleen minachting, woede en walging in dezelfde familie maar ook verontwaardiging en afkeer. In een andere familie combineert hij zo niet alleen schaamte en schuld, maar ook verlegenheid (Haidt, 2003, p 855). Het uitbreiden van basisemoties naar families en zelfs uitgebreide families van emoties maakt het voor Haidt mogelijk om te stellen dat er emoties zijn die tegelijkertijd tot stand zijn gekomen door evolutionaire processen en beïnvloed worden door culturele normen en waarden met sociale interacties (Haidt, 2003, p 855).

Op de vorming van het intuïtieve oordeel na, wat een intra persoonlijk proces is, beschrijven de andere processen die tot nu toe zijn behandeld interpersoonlijke dimensies. Haidt erkent hiernaast echter ook een vijfde en zesde proces waarmee primair intra persoonlijke redenaties morele oordelen kunnen aanpassen:

5. Logisch redeneren: soms gebruiken individuen logische redenaties om hun initiële oordeel te overrulen;

6. Privé-reflectie: in het proces van het redeneren over een situatie kan een individu spontaan een nieuwe intuïtie activeren die een tegenhanger is van de initiële intuïtie (Haidt, 2001, p 820).

Hoewel Haidt erkent dat het mogelijk is dat personen op deze laatste manieren tot een andere intuïtie komen, stelt hij dat deze processen in het dagelijks leven een uiterst kleine rol spelen (Pizarro & Bloom, 2003, p 194). Het beperkt zich tot die situaties waarin de initiële intuïtie zwak is en de capaciteit van iemands redeneerproces hoog is. Dit is volgens hem echter slechts voor weinigen weggelegd (Haidt, 2001, p 820) waarmee hij suggereert dat deze processen weinig relevantie hebben voor de dagelijkse praktijk. Met deze vaststelling vermijdt Haidt de traditionele focus op intra persoonlijk redeneren (Haidt, 2001, p 820) en legt hij opnieuw de nadruk op de interpersoonlijke interacties voor de vorming van morele oordelen.

Haidt heeft wel een punt wanneer hij stelt dat we primair reactieve wezens zijn, aanvoelen wat sociaal passend is en vooral post-hoc redenaties aanvoeren. Wanneer we worden geconfronteerd met morele vraagstukken reageren we soms met impulsief of instinctief gedrag in plaats van beredeneerd gedrag over wat we eigenlijk zouden moeten doen. Veel van onze morele oordelen komen zodoende op een automatische manier tot stand (Sie, 2009, p 516).

Maar Haidt onderschat in zijn SIM model de frequentie en impact van bewust moreel redeneren.

Hij beschrijft moreel redeneren voornamelijk als een intra persoonlijk proces, als gericht op het herbevestigen van het eigen automatisch gevormde oordeel en als beredeneerd overtuigen van de ander van het eigen oordeel. Morele oordelen zijn wat Haidt betreft dan ook niet gebaseerd zijn op moreel redeneren (Haidt, 2001, p 814). Met het uitsluiten van de invloed van rationale processen op automatische processen (Sauer, 2012, p 259), suggereert Haidt dat morele oordeelsvorming een sociaal volledig kneedbaar systeem is.

Dat Haidt dit stelt, is echter wel van essentieel belang. De puur op interpersoonlijk contact gerichte aanpak zou slecht nieuws zijn voor morele oordeelsvorming en overleg, inclusief klinische morele oordeelsvorming. Van intra persoonlijke reflectie op eigen emoties en gevoelens en daarmee het uitstellen en bijstellen van het eigen oordeel zou dan geen sprake zijn. Iedere vorm van moreel overleg zou zinloos zijn. Morele oordelen in termen van weloverwogen, evidence based en beste behandelopties zouden weinig waard zijn. De filosofisch theoretische consequentie is dat het SIM model niet houdbaar is in deze vorm. In het volgende hoofdstuk wordt dit verder toegelicht.

3.2 K

H

Haidt baseert zijn conclusie dat wij niet moreel redeneren om ons oordeel bij (te kunnen laten) stellen vooral op de uitkomsten van zijn moral dumbfounding experiments. Hierbij werden extreme situaties voorgelegd aan respondenten om snelle en automatische affectieve reacties te triggeren waarbij vervolgens alle rationele argumenten voor afkeuring van de situatie werden weggehaald. Een voorbeeld van zo’n situatie is het gedachte-experiment waarbij broer en zus besluiten seks met elkaar te hebben. Bij het voorleggen van dit scenario aan deelnemers aan het experiment met de vraag of dit gedrag moreel aanvaardbaar is, zeiden de meeste deelnemers

“nee, dit is moreel onaanvaardbaar gedrag”. Wanneer vervolgens alle rationele argumenten van de deelnemers werden weerlegd (ze genieten ervan; spreken af dat het bij één keer blijft en dat niemand anders het te weten komt; ze gebruiken anticonceptie in de vorm van de pil én condooms ter voorkoming van een zwangerschap met genetisch negatieve gevolgen en ervaren beide achteraf psychologisch geen negatieve gevolgen, etc.) bleven de meeste mensen bij hun

oorspronkelijke oordeel en geraakten hierbij volgens Haidt in een staat van moral dumbfounding (Haidt, 2001; Sauer, 2012): ze konden geen rationele argumenten meer aanvoeren, stelden dat ze niet wisten waarom maar dat het gedrag gewoon walgelijk is (Hindriks, 2014, p 201). De conclusie die Haidt trekt uit deze experimenten is dat rationele argumenten alleen post hoc én ter bevestiging van initiële morele intuïties zijn en derhalve geen cruciale rol spelen in de vorming van morele oordelen (Hindriks, 2015, p 240). Dit zou betekenen dat het alle morele oordelen vooringenomen, partijdig en subjectief zijn. De pessimistische visie van Haidt op moreel redeneren dat moreel redeneren niet meer is dan het ad-hoc bevestigen van een intuïtie, kan echter geen stand houden.

3.2.1 Taboes versus first person dilemma’s

De dumbfounding experiments geven een eenzijdige visie op morele oordelen en moreel redeneren door de opzet van de experimenten. Zowel voor het eerder genoemde broer-zus voorbeeld als andere voorbeelden (van het masturberen met een kip voordat je hem opeet; de nationale vlag gebruiken om het toilet schoon te maken tot het opeten van je hond wanneer hij doodgereden is) geldt dat het allemaal scenario’s zijn die gaan over het schaden van rechten.

Deze zijn sociaal beladen. Ze gaan primair over het ter discussie stellen van sociale taboes en zijn gericht op het oordelen over choquerende overtredingen van anderen. Met andere woorden, de vraagstukken gaan niet over morele dilemma’s en ook niet over de manier waarop mensen redeneren over interne dilemma’s; zogenoemde first-person dilemma’s. Deze experimenten gaan alleen over redeneren dat is gericht op gedrag van anderen. Oordeelsvorming over gedrag dat over jezelf gaat kan wel eens heel anders werken. Bij reflecteren en redeneren over eigen gedrag kan er bijvoorbeeld een grotere rol zijn weggelegd voor de interactie tussen ratio en (eigen) emotie. Door de opzet van deze experimenten, met hun beperkte scope, missen ze de algemene bewijskracht die Haidt eraan toekent. Dit betekent nog niet dat Haidt’s achterliggende theorie per definitie niet klopt. Er zijn echter ook theoretisch-inhoudelijke kanttekeningen te plaatsen bij zijn model.

3.2.2 Rationaliteit van sociale beïnvloeding

Het kan wel degelijk rationeel zijn om je mening niet te herzien ook al kun je daar geen rationeel argument voor verzinnen. Het niet aanpassen van een mening kan immers ook een sociale achtergrond hebben. Het beroep op een sociale norm is misschien juist wat we in de praktijk nastreven wanneer we uiteindelijk oordelen over dit soort morele vraagstukken (Hindriks, 2015, p 241). Dit wordt duidelijk bij de voorbeelden van de seks tussen broer en zus.

De vooronderstelling van Haidt is dat seks tussen broer en zus toegestaan is mits het niemand kwaad doet. En dat als iemand geen rationele argumenten meer kan aanvoeren waarom hij of zij er tegen is, het redeneren niets voorstelt. Dit wringt met de kerngedachte in Haidt’s model, dat sociale beïnvloeding het primaire proces is waarmee intuïties worden beïnvloedt – Haidt’s proces nummer vier. Maar als de aanvankelijke intuïtie juist (ook) gevormd door sociale waarden en normen, dan is vastgehouden aan sociale normen en het doen van uitspraken als “omdat je dat niet hoort te doen”, eigenlijk een heel legitieme reactie (Hindriks, 2015, p 241).

3.2.3 Kwaliteit van moreel redeneren

Zoals eerder besproken legt het sociaal intuïtionistische model van Haidt de focus voor moreel redeneren op de stappen moreel redeneren als post hoc onderneming en beredeneerd overtuigen.

Rationele modellen daarentegen leggen de focus voor het vormen van een moreel oordeel juist op de stappen vijf en zes; logisch redeneren en privé-reflectie. Dit brengt ons bij volgend punt van kritiek: het niet herzien van een initiële oordeel naar aanleiding van tegenargumenten en de (vermeende) beperkte effectiviteit van deze stappen kan ook betekenen dat er vraagtekens gesteld kunnen worden bij de kwaliteit van het moreel redeneren (Hindriks, 2015, p 242).

Gebrek aan kwaliteit van moreel redeneren kan fundamenteel berusten op twee verschillende oorzaken: intentie en uitvoering. Net als intuïtionist Haidt ziet filosoof en rationalist Sauer moreel redeneren als een sociale onderneming, maar dan niet met het doel anderen te overtuigen, als het zoeken naar samenwerking met elkaar (Sauer, 2017, p 54). Sauer observeert dat anti-rationalisten moreel redeneren zien als een post hoc onderneming die er voornamelijk op gericht is om

onszelf en anderen te overtuigen, en moreel redeneren niet beschouwen als een individuele poging om de waarheid te vinden (Sauer, 2017, p 86). Onderzoeken wijzen inderdaad uit dat manipulatie, achteraf rationaliseren en confabuleren (het verzinnen van redenen) een grote rol kunnen spelen. We reageren doorgaans automatisch zonder te beseffen wat de achterliggende redenen zijn en of onze reacties het juiste effect zullen hebben (Sie, 2009, p 526).

We vertrouwen er simpelweg op dat we ons gedragen op een manier die beantwoordt aan normatieve verwachtingen, met andere woorden dat ons gedrag moreel adequaat is. In situaties waarbij we handelden zonder er cognitief bewust over na te denken en iemand wil een

rechtvaardiging voor ons gedrag, reflecteren we pas op dat gedrag. We kijken dan terug op de situatie en zoeken naar redenen voor ons eigen gedrag zoals we zouden zoeken naar redenen voor andermans gedrag in eenzelfde situatie (Sie, 2009, p 528). Dit in contrast met de manier waarop Haidt moreel redeneren uitlegt, waar het morele oordeel op voorhand al vaststaat en het redeneerproces slechts gebaseerd is op vooroordelen en verzonnen argumenten om de eigen intuïtie te rechtvaardigen (Hindriks, 2014, p 198). Dit zou betekenen dat alle morele oordelen er uitsluitend zijn ter sociale aanpassing van het individu en dat moreel redeneren overbodig is in het (her)vormen van morele oordelen (Sauer, 2017, p 54).

Indien moreel redeneren geen rol zou spelen bij morele oordeelsvorming, behalve als een post hoc rationalisatie om anderen te overtuigen en bij confabuleren, zou dit betekenen dat mensen bijna nooit hun initiële oordeel zouden aanpassen op basis van intra persoonlijke reflectie.

Opmerkelijk is echter dat bij de moral dumbfounding experimenten een aantal mensen wel degelijk hun oorspronkelijke mening herzag. In plaats van te blijven stellen dat het gedrag walgelijk was stelden ze later dat het gezien de omstandigheden niet problematisch was.

Dit brengt ons bij de uitvoering. Voor dit herzien van het oorspronkelijk oordeel waren meerdere verklaringen. Zo betrof het voor een belangrijk deel mensen met een hogere sociaaleconomische status. Blijkbaar wordt moral dumbfounding beïnvloed door individuele verschillen wat betreft opleidingsniveau en inkomen. Een andere oorzaak was de factor tijd. De hoeveelheid mensen die hun mening herzagen nam toe wanneer ze tijd kregen om te reflecteren op hun oorspronkelijke mening (Hindriks, 2014, p 203). Dit maakt het waarschijnlijk dat het verschil in reacties van mensen meer te maken heeft met de kwaliteit van hun moreel redeneren dan met

vooringenomenheid en inefficiëntie van moreel redeneren op zich (Hindriks, 2015, p 241).

3.2.4 Frequentie van moreel redeneren

Hindriks stelt, in tegenstelling tot Haidt, dat moreel redeneren wel degelijk binnen bereik van heel veel mensen ligt. Moreel redeneren hoeft helemaal geen uitzondering te zijn (Hindriks, 2015, p 238). Argumenten daarvoor haalt Hindriks uit het onderzoek van Bandura.

Moreel redeneren en zelf-reflectieve beïnvloeding worden volgens Bandura wel degelijk frequent geactiveerd en zijn bovendien effectief wat betreft beïnvloeding van keuzes voorafgaand aan gedrag. Bandura (2002) beschrijft in zijn Social Cognitive Theory dat mensen het eigen gedrag monitoren, controleren en wegen of de positieve en negatieve gevolgen in dienst staan van het geweten en het gevoel van eigenwaarde. Moreel redeneren kan daarmee worden beschreven als een zelfregulerend en wederkerig systeem dat werkt via externe en interne normen, wilskracht en zelfcensuur (Bandura, 2002; Johnson and Connely, 2016). Dit zelf-reflectieve systeem is geen statisch geheel maar altijd in beweging (Bandura, 2002, p 102). Moreel redeneren is in Bandura’s visie, anders dan Haidt suggereert, daarmee niet slechts een post hoc aangelegenheid, maar

tevens een proces dat plaatsvindt voorafgaand aan acties (Hindriks, 2015, p 238). Sterker nog, stelt Bandura, er vinden juist rationalisaties plaats voordat een handeling wordt uitgevoerd (Bandura, 1996, p 372), en dan met name als morele normen dreigen te botsen. Hoewel dat wellicht niet dagelijks gebeurt, is het redelijk te veronderstellen dat ieder mens hier betrekkelijk frequent mee te maken krijgt, hetgeen Haidt’s stelling dat logisch redeneren en privé-reflectie slechts zelden aan de orde is, op zijn minst twijfelachtig maakt. In de setting van de klinische oordeels- en besluitvorming is het zelfs onvermijdbaar om op vrijwel dagelijkse basis met dergelijke situaties te maken te krijgen.

3.2.5 Maakbaarheid van morele intuïties

Tenslotte stelt Haidt dat de morele intuïtie, en daarmee het morele oordeel, onbewust beïnvloed wordt door de sociale omgeving. Sterker, als gevolg van zijn ontkenning van de effectiviteit van post-hoc redeneren en zijn stelling dat intra persoonlijk redeneren slechts op zeer beperkte schaal plaatsvindt, zouden morele intuïties en morele oordelen niet alleen sociaal maakbaar (moeten) zijn; sociale beïnvloeding is zelfs de primaire driver. Dit zou ertoe moeten leiden dat er niet of nauwelijks individuen zouden zijn die morele oordelen vellen die tegen de sociale orde in gaan.

Dit blijkt niet zo te zijn. Onze visies mogen dan gevormd en beïnvloed worden door de cultuur waar we in leven; er zijn genoeg voorbeelden van situaties waarin mensen andere keuzes maken dan in hun omgeving gebruikelijk is. Bijvoorbeeld wanneer iemand er voor kiest om vegetarisch te worden in een gezin met niet-vegetariërs of de zoon die een ander beroep kiest dan zijn vader en opa en dus niet in het familiebedrijf wil werken, of een vrouw die niet conform de

maatschappelijke tendens en zoals haar moeder en vriendinnen carrière wil maken maar er voor kiest om fulltime moeder te zijn.

Of neem het eerdere voorbeeld van het ten uitvoer brengen van een euthanasieverzoek. Hetgeen eerder maatschappelijk onaanvaardbaar was, is dat voor de overgrote meerderheid van de bevolking nu wel. Redenerend vanuit Haidt zou dit onder inwerking van de sociale beïnvloeding na verloop van tijd gemakkelijker moeten worden voor artsen. Redenerend vanuit de rationalist Sauer geldt eveneens dat dit na verloop van tijd als gemakkelijker ervaren zou moeten worden.

Immers, aan alle rationele vereisten wordt voldaan: het is zowel rationeel het goede om te doen (patiënt lijdt uitzichtloos) als wettelijk gezien verdedigbaar (het is onder voorwaarden

toegestaan) dat het verzoek tot euthanasie wordt uitgevoerd (Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, 2018, p 8).

Toch trekt tenuitvoerlegging van euthanasie een wissel op beroepsbeoefenaars in de zorg. Ook wanneer de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, er geen zinvolle behandeling mogelijk is, de patiënt er zelf om verzoekt en het humaner is om euthanasie toe te passen dan niet, blijkt uit enquêtes van het Koninklijk Nederlands Medisch Genootschap (KNMG) dat het uitvoeren van euthanasie desondanks zwaar blijft voor artsen. De voorzitter van het KNMG, R. Héman, schrijft erover in zijn column van januari 2018: “Een goede collega van mij heeft in haar lange loopbaan als huisarts zeven keer euthanasie uitgevoerd. Van iedere euthanasie herinnert ze zich elk detail nog. Van de ziekte van de patiënt natuurlijk, maar ook van het interieur en de hond die steeds zo blafte. Euthanasie laat je als dokter niet makkelijk los. En het wordt niet makkelijker als je het

vaker doet. Integendeel zelfs. Soms wordt het na een paar keer kort achter elkaar te veel en kun je een volgend verzoek niet aan. ‘Nu even niet’. Ik begrijp dat heel goed. Er is geen eenvoudige euthanasie”.

Kennelijk zijn niet alle morele intuïties volledig sociaal of rationeel maakbaar. Dit gegeven roept de fundamentele vraag op: waarom niet? En, in het verlengde daarvan: in hoeverre heeft de oorzaak consequenties voor morele oordeelsvorming en daarmee voor moreel beraad?

3.3 M

De in dit hoofdstuk beschreven kritiekpunten op Haidt’s Social Intuitionist Model zijn dusdanig fundamenteel van aard, dat het gerechtvaardigd is om de conclusie te trekken dat bij Haidt morele oordelen maakbare sociale oordelen zijn. Volgens Haidt stemmen wij ons automatisch af op sociale situaties waarbij morele oordelen tot stand komen zonder dat daarop gereflecteerd wordt. Haidt stelt dat we wel kunnen reflecteren op morele oordelen maar dat we dit alleen doen om anderen van onze eigen intuïties te overtuigen. Reflecteren op het eigen oordeel komt

volgens hem niet of nauwelijks voor. Hierdoor verworden sociale oordelen in vrijwel alle gevallen automatisch tot morele oordelen die niet onder invloed staan van rationale processen.

Dit wordt onder andere mogelijk gemaakt doordat Haidt ten onterechte emoties en gevoelens niet onderscheidt. Daarnaast kan Haidt dit volhouden omdat hij uitsluit dat automatische processen gebaseerd zijn op rationele processen (Sauer, 2012, p 259).

In het volgende hoofdstuk zullen we dieper ingaan op de verschillen tussen emoties en gevoelens en zien dat gevoelens wel beïnvloedbaar zijn door persoonlijke ervaringen en sociale invloeden, maar emoties niet. Deze laatsten zijn te diep verankerd in het brein om zomaar aangepast te worden door persoonlijke ervaringen.

4 N EUROWETENSCHAPPELIJKE INZICHTEN IN EMOTIES EN GEVOELENS

In ons taalgebruik worden de begrippen emoties en gevoelens frequent door elkaar gebruikt. Dit wordt bijvoorbeeld veroorzaakt doordat de gevoelde emoties dezelfde naam hebben als de emoties zelf. Dat laatste heeft ertoe bijgedragen dat emoties in de alledaagse spreektaal vaak niet goed van elkaar gescheiden worden en vaak onterecht als hetzelfde worden beschouwd (Damasio, 2019, p 99). Er zijn allerlei uitdrukkingen waar emoties en gevoelens in terugkomen zoals ‘een emotionele achtbaan’, ‘emotioneel reageren’ of een ‘emotioneel weerzien’ of ‘ik heb het gevoel dat’, ‘mijn gevoelens laten het niet toe’ of ‘houd alsjeblieft rekening met mijn gevoelens’.

Om een uitspraak te kunnen doen over de plaats die emoties en gevoelens innemen bij het vormen van een moreel oordeel is het van belang om het verschil te beschrijven. Moderne inzichten vanuit de neurowetenschappen laten namelijk zien dat emoties en gevoelens wezenlijk van elkaar verschillen en zelfs niet als een familie of uitgebreide familie kunnen worden gezien.

Met het beschrijven van de verschillen zal ook duidelijk worden dat gevoelens wel beïnvloed kunnen worden door sociale én rationele processen, en dat het onwaarschijnlijk is dat

kortdurende culturele processen of persoonlijke ervaringen emoties kunnen veranderen (Prinz, 2004, p 3).

Voor het onderscheid tussen emoties en gevoelens sluit ik aan bij de uitleg van neuroweten- schapper Damasio in zijn boek “ De vreemde orde der dingen” (2019). Damasio beschrijft daarin op gestructureerde wijze zijn visie op het onderscheid tussen emoties en gevoelens gebaseerd op neurowetenschappelijke bevindingen. De reden om een neurowetenschappelijke insteek te gebruiken is omdat hieruit blijkt dat fysiologisch gezien niet alles zomaar is te beïnvloeden door middel van rationele vermogens of sociale beïnvloedingsmechanismen.

4.1 O

:

Damasio beschrijft het deel van de interne organisatie dat voor (fysieke en psychologische) homeostase zorgt van ons lichaam als twee werelden. De oude interne wereld en de niet zo oude interne wereld. De oude interne wereld bestaat uit onze stofwisseling met de bijbehorende

chemische processen zoals die verlopen in het hart, de longen, glad spierweefsel en de huid.

Wanneer we uiting geven aan onze ervaringen van deze processen, beschrijven we die met gevoelens van pijn, genot, vermoeidheid of malaise (Damasio, 2019, p 81).

De nieuwere wereld bestaat uit het dwarsgestreept spierweefsel dat we kunnen gebruiken om te spreken, schrijven en bewegen (Damasio, 2019, p 81). Deze nieuwere interne wereld krijgt via onze zintuigen een duidelijk beeld van de toestand van ons organisme (lichaam). Met andere woorden, door het gebruik van onze zintuigen, de reacties hierop en samenwerking tussen de nieuwe en oude interne wereld kunnen we ons bewust worden van gevoelens omtrent het lichaam en het effect dat de buitenwereld op ons heeft (Damasio, 2019, p 83). De prikkels vanuit onze zintuigen roepen voortdurend mentale beelden op die beschrijvingen voortbrengen in termen van taal (Damasio, 2019, p 89). Deze prikkels worden verwerkt en als alles goed gaat opgeslagen in ons geheugen (Damasio, 2019, p 90). De betrouwbaarheid van mentale beelden en de verwerking ervan is afhankelijk van de aandacht die we aan een gebeurtenis hebben besteed