„Kwaliteit van leven bij mensen met fibromyalgie, artrose en reumatoide artritis met neuropathische of nociceptieve pijn“
“Quality of life of people with fibromyalgia, osteoarthritis or rheumatoid arthritis with neuropathic or nociceptive pain”
___________________________________________________________________________
Clara Berenbrinker s1345273
Bachelorthesis Juni 2015
Universiteit Twente
Faculteit der Gedragswetenschappen Opleiding Psychologie
Docent:
Dr. Erik Taal
Dr. Peter ten Klooster
Inhoudsopgave
1. Summary 1
2. Samenvatting 2
3. Inleiding 3
4. Methode 7
3.1 Participanten 7
3.2 Materiaal 8
3.3 Data analyse 10
4. Resultaten 11
5. Discussie 18
7. Referenties 24
8. Bijlagen 29
8.1 PainDETECT vragenlijst 29
1 Summary
Background: Chronic pain has a negative impact on quality of life, both nociceptive and neuropathic pain. Whether the quality of life of patients with neuropathic pain is comparable to patients without neuropathic pain and which role the intensity of the pain plays is still unclear. These types of pain also occur in patients with fibromyalgia, osteoarthritis and rheumatoid arthritis. It is not clear yet if possible differences in quality of life between the diseases are determined by the type of pain and its intensity.
Objective: The aim of this research was to get insight in (1) how the quality of life differs between patients with and without neuropathic pain and how this is determined by the intensity of the pain, and (2) how the quality of life of patients with
fibromyalgia, osteoarthritis or rheumatoid arthritis differs and how this is determined by the type of pain and the intensity of the pain.
Methods: The type of pain, the intensity and the quality of life is examined in 217 patients with rheumatoid arthritis, 53 patients with osteoarthritis and 36 patients with fibromyalgia from the DREAM register. This data includes the results of the Dutch versions of the painDETECT questionnaire and the SF-36v2 Health Survey.
Results: The patients without neuropathic pain showed significantly higher scores on every aspect of quality of life compared to patients with neuropathic pain. The intensity of pain was negatively related to the quality of life. The patients with rheumatoid arthritis showed significantly higher scores on all scales compared to the patients with fibromyalgia and osteoarthritis. The differences between the fibromyalgia and
osteoarthritis did not differ significantly from each other on almost all scales. The differences in quality of life between the three diseases could to a large extent be explained by the type of pain and the average intensity of pain
Conclusion: Patients with neuropathic pain report a poorer quality of life than patients without neuropathic pain. The intensity of pain plays a major role regarding the quality of life. Patients with rheumatoid arthritis have a significantly better quality of life than patients with fibromyalgia of osteoarthritis, which do not clearly differ from each other.
These differences are strongly influenced by the type of pain and the intensity of the pain.
2
Samenvatting
Achtergrond: Chronische pijn heeft een negatieve impact op de kwaliteit van leven, zowel neuropathische pijn als ook nociceptieve pijn. Of de mate van kwaliteit van leven vergelijkbaar is tussen patiënten met neuropathische en niet-neuropathische pijn en welke rol de pijnintensiteit erbij speelt is nog onduidelijk. Deze soorten pijn treden ook op bij reumapatiënten met fibromyalgie, artrose en reumatoïde artritis. Niet duidelijk is of mogelijke verschillen in kwaliteit van leven tussen de ziektes bepaald worden door de soort pijn en de intensiteit ervan.
Doel: Doel van dit onderzoek was duidelijk te krijgen (1) in hoeverre de kwaliteit van leven verschilt tussen patienten met neuropathische en zonder neuropathische pijn en in hoeverre dit bepaald wordt door de intensiteit van de optredende pijn, en (2) in hoeverre de kwaliteit van leven van patiënten met fibromyalgie, artrose of reumatoïde artritis verschilt en in hoeverre dit bepaald wordt door de soort pijn en de intensiteit van de pijn.
Methode: Deelnemers aan de studie waren 217 reumatoïde artritis-patiënten, 53
artrose-patiënten en 36 fibromyalgie-patiënten uit het DREAM register. Bij deze zijn de Nederlandse versies van de painDETECT vragenlijst en de SF-36v2 Health Survey afgenomen om de soort pijn, de intensiteit ervan en de mate van kwaliteit van leven te onderzoeken.
Resultaten: De patiënten zonder neuropathische pijn scoorden op elk aspect van kwaliteit van leven significant beter dan de patiënten met neuropathische pijn. De pijnintensiteit was negatief gerelateerd aan de kwaliteit van leven. De reumatoïde artritis-patiënten scoorden op alle aspecten van kwaliteit van leven significant beter dan de fibromyalgie- en artrose-patiënten. De fibromyalgie- en artrose-patiënten verschillen op bijna alle aspecten van kwaliteit van leven niet significant van elkaar. De verschillen in kwaliteit van leven tussen de drie ziektes zijn in grote mate verklaard door de soort pijn en de gemiddelde pijnintensiteit.
Conclusie: Patiënten met neuropathische pijn rapporteerden een slechtere kwaliteit van leven dan patiënten zonder neuropathische pijn. De pijnintensiteit speelt een grote rol bij de mate van kwaliteit van leven. Reumatoïde artritis-patiënten hebben een duidelijk betere kwaliteit van leven dan fibromyalgie- en artrose-patiënten, die niet duidelijk van elkaar verschillen. Deze verschillen worden sterk beïnvloed door vooral de soort pijn en de intensiteit van de pijn.
3 Inleiding
Gewrichtspijn, zwellingen, stijfheid, onbeweeglijkheid en krachteloosheid; patiënten met deze symptomen krijgen vaak de diagnose reuma. Maar wat is reuma eigenlijk precies? Het begrip 'reuma' beschrijft geen uniform ziektebeeld maar een grote
verzameling aandoeningen die erg kunnen verschillen wat betreft de oorzaak, de ernst en de gevolgen van de klachten (Miehle, 1989). Onder 'reumatische aandoeningen' vallen volgens van Abeelen (2013) aandoeningen die gekenmerkt zijn door problemen in het bewegingsapparaat zonder eenduidig toegeschreven te kunnen worden aan gevolgen van neurologische, traumatische of genetische oorzaken. Drie veel
voorkomende en erg verschillende vormen van reuma zijn artrose, reumatoïde-artritis en fibromyalgie.
De meest voorkomende reumatische aandoening is artrose. Deze wordt gekenmerkt door een progressief verlies van gewichtskraakbeen en een toenemende beschadiging van het onderliggende bot. Dit leidt tot pijn, stijfheid en een verminderde beweeglijkheid van het betrokken gewricht (Altman et al., 1991). Daardoor kan het functioneren van de patiënten op den duur belemmerd worden (Bijlsma &
Kloppenburg, 2007). Bijlsma en Kloppenburg (2007) beschrijven het verloop van artrose als “wisselend”. Kenmerkend is een wisseling tussen pijnlijke en pijnarme episoden (Theiler, 2002). De pijn treedt eerst meestal in verband met versterkte belasting op; typisch is een korte aanzetpijn. Later ervaart de patiënt een
belastingsonafhankelijke aanhoudende pijn (Theiler, 2002). De prevalentie van artrose is bij ouderen het hoogst (Felson & Zhang, 1998). Terwijl de ziekte bij adolescenten van 20 jaar bij 9% optreedt, stijgt het voorkomen bij volwassenen ouder dan 65 jaar tot meer dan 90% (Theiler, 2002). Verder zijn meer vrouwen dan mannen vanaf een leeftijd van 55 jaar betrokken en kan artrose door een beroepsafhankelijke
overbelasting of sporten met verwondingsgevaar ontstaan (Theiler, 2002). Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van artrose zijn obesitas, inflammatoire ziekten, een foutieve stand van de gewrichten en dysplasieën (Theiler, 2002).
Reumatoïde artritis is een vorm van ontstekingsreuma en volgens Hellmich (2010) ook de meest voorkomende vorm; de prevalentie ligt bij 1%. Onder reumatoïde artritis wordt een chronisch systematische, inflammatoire gewrichtsziekte verstaan waarvan vooral de meer distale gewrichten van de extremiteiten zijn betrokken ( Lagro et al., 2009). Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte die tot progressieve schade aan de gewrichten en het kraakbeen leidt (Benaglio et al., 2015). Volgens Lagro et al.
(2009) wordt reumatoïde artritis gekenmerkt door pijn, zwelling, warmte en roodheid van de gewrichten en beperkt functioneren. Naast functionele bewegingsbeperkingen beschrijven Chorus et al. (2003) ook het dagelijkse functioneren als belemmerd. Ze geven aan dat de lichamelijke klachten beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, de sociale contacten en het uitvoeren van het werk als gevolg kunnen hebben. De kwaliteit van leven daalt door de ziekte (Scott, Wolfe & Huizinga, 2010).
Volgens Miedema, Chorus, Wevers en van der Linden (1998) is het verloop van reumatoïde artritis wisselend. Op perioden van rust volgen perioden van heftige ontstekingen en vice versa (Miedema et al., 1998). De ziekte komt vaak bij ouderen
4
voor en vaker bij vrouwen dan bij mannen (Scott, Wolfe & Huizinga, 2010).
De derde ziekte, fibromyalgie, kan geclassificeerd worden in de categorie wekedelenreuma (Müller & Schilling, 1982). Onder fibromyalgie wordt een
onverklaard pijn-moeheidssyndroom verstaan (Blankenstein, 2007) dat gekenmerkt is door in het hele lichaam verspreide chronische pijn (Wolfe, 1997). Alhoewel de pijn als spierbotpijn te beschrijven is (Späth, 2011), is er bij de betrokkenen geen sprake van een verklarende organische beschadiging (Clauw, 2009). Er is geen eenduidige oorzaak vast te stellen (Späth, 2011). Volgens Egle, Ecker-Egle, Nickel en Van Houdenhove (2004) is fibromyalgie als een psychosomatische ziekte te zien, waaraan een centrale stoornis van het stress- en pijnverwerkingssysteem ten grondslag ligt. De ziekte biedt geen homogeen ziektebeeld; de betrokkenen leiden vaak onder vermoeidheid,
insomnia, stijfheid, darmklachten, cognitieve stoornissen zoals geheugen- en concentratieproblemen, hoofdpijn, restless-legs-symptomen en een verstoorde
lichamelijke gewaarwoording (Späth, 2011). Verder duiden verschijnselen bij patiënten ook op psychiatrische ziekten zoals depressies, angst- en posttraumatische
stressstoornissen (Späth, 2011). Dit leidt tot een vaak subjectieve diagnose (Bieber, Müller, Blumenstiel & Eich, 2006). De patiënten geven aan door de ziekte beperkt te worden in velerlei aspecten van het dagelijkse leven en functioneren en rapporteren een verminderde kwaliteit van leven (Centers for Disease Control and Prevention, 2012;
Howard, et al., 2010; Kleinman et al., 2009; McDonald et al., 2011). De ziekte lijkt het vaakst voor te komen bij vrouwen van middelbare leeftijd (Thomas, Missounga &
Blotman, 2005) en laat in westerse landen een prevalentie van 2% onder de algemene bevolking zien (Wolfe, Ross, Anderson, Russell & Hebert, 1995).
Al deze ziektes gaan gepaard met het beleven van chronische pijn. De International Association of the Study of Pain (IASP) definieert pijn als een onplezierige, sensorische, emotionele gewaarwording, geassocieerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van beschadiging. Pijn is altijd subjectief; inschattingen worden gemaakt op basis van ervaringen (Merskey & Bogduk, 1994). Toch zijn er verschillende typen pijn te onderscheiden; nociceptieve pijn en neuropathische pijn (Lanz & Maihöfner, 2009). Nociceptieve pijn wordt gezien als pijn resulterend uit een acute of bedreigende non-neurale weefselbeschadiging door
activering van neuroceptoren (IASP). Nociceptieve pijn is dus lokaal beperkt en meestal alleen tijdens de aanhouding van de beschadiging aanwezig (Wilkie, Huang, Reilly & Cain, 2001). Wanrooij en Koelewijn (2005) geven aan dat nociceptieve pijn vaak beschreven wordt als zeurend, borend of krampend. Deze treedt onder andere op bij artrose en reumatoïde artritis (Baron, 2006). Maar ook neuropathische
pijneigenschappen bleken door onderzoek bij patiënten met reumatoïde artritis of artrose aanwezig te zijn (Ahmed, Magan, Vargas, Harrison & Sofat, 2014; Hochman, Davis, Elkayam, Gagliese & Hawker, 2013). Neuropathische pijn wordt door de International Association of the Study of Pain (IASP) gedefinieerd als pijn resulterend uit een disfunctie of laesie van het perifere of centrale zenuwstelsel. Het treedt bij aandoeningen van het perifere of centrale zenuwstelsel op (Lanz & Maihöfner, 2009).
Anders als bij nociceptieve pijn kan deze dus ook zonder weefselbeschadiging verder bestaan (Dorner, et al, 2009). Neuropathische pijn wordt vaak beschreven als brandend,
5
prikkelend, pijnscheuten, koud of wordt geassocieerd met elektrische shocks (Wanrooij
& Koelewijn, 2005; Votrubec & Thong, 2013). Verder is de pijnbeleving bij de betrokkenen vaak overgevoelig (Wanrooij & Koelewijn, 2005). Daardoor is het mogelijk dat de betrokkenen pijn voelen als gevolg op een prikkel die normaal niet pijnlijk is (Wanrooij & Koelewijn, 2005). Uit onderzoek blijkt dat de ziekte
fibromyalgie mogelijk gekoppeld is aan een neuropathisch pijnsyndroom (Ramírez et al., 2015). Omdat aan deze ziekte geen verklarende organische beschadiging ten grondslag ligt kan geconcludeerd worden dat er waarschijnlijk ook geen nociceptieve pijn bij de patiënten optreedt. Nociceptieve pijn en neuropathische pijn kunnen ook samen optreden omdat weefselbeschadigingen vaak tot beschadigingen van de zenuwen leiden (Wanrooij & Koelewijn, 2005).
Uit onderzoek blijkt dat chronische pijn een directe invloed heeft op de kwaliteit van leven van de betrokkenen (Wolff, Clar, Lerch & Kleijnen, 2011) en hun familie (Hunfeld et al., 2001). Het beïnvloedt het dagelijkse functioneren, de stemming, het ziekteverzuim en de -kosten, de werkstatus en de psychische gezondheid (Wolff et al., 2011; Huygen, 2011). Er is ook apart onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven bij patiënten met neuropathische pijn. Uit deze komt naar voren dat de kwaliteit van leven bij deze patiënten verlaagd is (Jense, Chodroff & Dworkin, 2007; McCarberg &
Billington, 2006; Baron, 2006). Er ontbreken nog onderzoeken naar een vergelijking tussen de mate van kwaliteit van leven bij reumapatiënten met neuropathische pijn en patiënten met nociceptieve pijn. Het is dus niet duidelijk of patiënten met
neuropathische pijn in het algemeen een slechtere kwaliteit van leven ervaren dan patiënten met nociceptieve pijn en vice versa en of de patiënten in het algemeen een vergelijkbare kwaliteit van leven rapporteren. Verder is onduidelijk welke rol de intensiteit van de pijn inneemt bij de mate van kwaliteit van leven. Als de mate van kwaliteit van leven verschilt tussen de pijnsoorten blijft dus de vraag of dit verschil algemeen veroorzaakt wordt door de soort van pijn of alleen door het mogelijke verschil in de intensiteit van de pijn tussen neuropathische en nociceptieve pijn.
Dat chronische pijn invloed heeft op de kwaliteit van leven wordt ook bij reumatische patiënten duidelijk. Zoals eerder genoemd ervaren artrose-, reumatoïde artritis- en fibromyalgie-patiënten duidelijke lichamelijke en functionele beperkingen en daardoor een verlaagde kwaliteit van leven. Onderzoeken tonen aan dat reumatische ziekten tot langdurige en deels ernstige beschadigingen van de lichaamsstructuren en diens functioneren leiden. De deelname van de betrokkenen aan het dagelijkse leven wordt door de pijn en de beperkte bewegelijkheid beperkt en de kwaliteit van leven verlaagd (Bönisch, Ehlebracht-König, Krauth & Rieger, 2003; Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 2000). Volgens Mau, Merkesdal, Busche en Bauer (2002) blijkt bij de patiënten een verminderde sociale functionaliteit die eveneens invloed heeft op hun werksituatie. Nu rijst de vraag of de kwaliteit van leven bij de drie patiëntengroepen, fibromyalgie-, artrose- en artritis-patiënten, vergelijkbaar is en of ze in de mate ervan verschillen. Uit onderzoek blijkt dat fibromyalgie-patiënten een relatief hoge mate van fysieke en psychologische klachten rapporteren in vergelijking met patiënten met andere reumatische aandoeningen. Patiënten met fibromyalgie geven een consistent hogere mate van emotionele distress, pijn, functionele beperkingen en vermoeidheid
6
aan dan patiënten die aan bijvoorbeeld artrose of reumatoïde artritis lijden. Verder blijkt ook de kwaliteit van leven bij fibromyalgie-patiënten consistent slechter te zijn dan bij artrose- of reumatoïde artritis-patiënten (Wolfe & Skevington, 2000; Wolfe & Hawley, 1997; Hawley & Wolfe 1993). Zoals eerder aangetoond is bij fibromyalgie-patiënten waarschijnlijk vooral sprake van neuropathische en niet van nociceptieve pijn. Verder wordt nu duidelijk dat ze een hogere mate van pijn en een lagere mate van kwaliteit van leven ervaren dan artrose- en reumatoïde artritis-patiënten. Dit roept de vraag op of fibromyalgie-patiënten meer pijn ervaren omdat bij hen alleen sprake is van
neuropathische pijn en of de fibromyalgie-patiënten op grond daarvan een slechtere kwaliteit van leven rapporteren.
Uit deze bevindingen zijn er twee onderzoeksvragen over de kwaliteit van leven bij patiënten met artrose, reumatoïde artritis en fibromyalgie af te leiden:
1. In hoeverre is de kwaliteit van leven bij de patiënten gerelateerd aan de soort pijn? En in hoeverre zijn mogelijke verschillen in kwaliteit van leven tussen patiënten met neuropathische pijn en patiënten zonder neuropathische pijn gerelateerd aan de intensiteit van de optredende pijn?
Uit de bronnen blijkt dat er verschillende soorten pijn zijn die een negatieve impact hebben op de kwaliteit van leven van de betrokkenen. Toch is er geen informatie of de mate van kwaliteit van leven vergelijkbaar is tussen patiënten met neuropathische pijn en zonder neuropathische pijn en of deze verschilt tussen de soorten pijn. Ook de rol die de intensiteit van de pijn erbij speelt is niet duidelijk. Om dit duidelijk te krijgen is deze onderzoeksvraag opgesteld. Uit het onderzoek zou dus blijken of de kwaliteit van leven bij patiënten met neuropathische pijn slechter is dan bij patiënten zonder neuropathische pijn of vice versa. Verder is onderzocht of deze mogelijk optredende verschillen bepaald worden door de intensiteit van pijn; dus of patiënten met voornamelijk een van de pijnsoorten een slechtere kwaliteit van leven rapporten omdat deze pijn in het algemeen ook als meer intensief wordt ervaren dan de andere soort pijn.
2. In hoeverre verschilt de mate van kwaliteit van leven tussen de patiënten met fibromyalgie, artrose of reumatoïde artritis? En in hoeverre worden de mogelijke verschillen bepaald door de soort pijn en de intensiteit ervan?
Uit de bronnen blijkt verder dat de kwaliteit van leven bij reumapatiënten slechter is dan bij de algemene bevolking. Fibromyalgie-patiënten lijken vergeleken met artrose- en reumatoïde artritis-patiënten nog een lagere kwaliteit van leven te rapporteren. Niet duidelijk is of dit samenhangt met de soort pijn en de intensiteit ervan. Het onderzoeken van de tweede onderzoeksvraag zou dus duidelijk maken of de kwaliteit van leven tussen de fibromyalgie-, artrose- en reumatoïde artritis-patiënten verschilt, dus of de kwaliteit van leven bij patiënten van een van de ziektes duidelijk slechter of beter is dan bij de andere twee ziektes. Daarenboven zou m.b.t. deze mogelijke verschillen duidelijk worden of patiënten met een van de ziektes een
slechtere kwaliteit van leven rapporteren omdat ze meer last van voornamelijk een van de pijnsoorten hebben en of dit weer samenhangt met de ervaren intensiteit van de pijn.
7 Methode Participanten
De populatie van dit onderzoek is gevormd door een groep reumatische patiënten. Er is voor drie subpopulaties gekozen: artrose-, reumatoïde artritis- en fibromyalgie-
patiënten. De data binnen dit onderzoek zijn verzameld binnen de Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring (DREAM) registry. Dit is een prospectief multicenter initiatief om het beloop van de ziekte bij patiënten met reumatische aandoeningen in Nederland te monitoren. Er worden zowel zelfrapportages van de patiënten als ook klinische uitkomsten verzameld en opgeslagen in een data base op het internet. De zelfrapportages van de patiënten worden bij elk bezoek op een polikliniek geactualiseerd. Reumatoïde artritis-patiënten, fibromyalgie-patiënten en artrose- patiënten van het Medisch Spectrum Twente, wier gegevens zijn opgeslagen in het DREAM register, zijn over het onderzoek geïnformeerd en gevraagd om deel te nemen door zich in te loggen op hun patiëntenportaal. De steekproef bestaat in totaal uit 306 reumatische patiënten, onderverdeeld in 217 reumatoïde artritis-patiënten, 53 artrose- patiënten en 36 fibromyalgie-patiënten.
De participanten waren tussen de 16 en 83 jaar. In 'Tabel 1' zijn de frequenties en percentages weergegeven van de participanten per soort pijn, geslacht en het wel of niet gebruiken van pijnstillers per ziekte. Verder zijn er ook de gemiddelde leeftijd en ziekteduur per ziekte opgenomen. Binnen fibromyalgie en artrose zijn er significant meer patiënten met neuropathische pijn dan bij de reumatoïde artritis-patiënten. Verder is het aantal vrouwen bij alle drie ziektes groter dan het aantal mannen. Vooral bij fibromyalgie en artrose zijn er duidelijk meer vrouwen dan mannen. Hierbij is te bedenken dat reuma in het geheel vaker bij vrouwen optreedt. Men kan vaststellen dat fibromyalgie- en artrose-patiënten duidelijk vaker pijnstillers gebruiken dan reumatoïde artritis- patiënten. De verschillen tussen de ziektes in soort pijn, geslacht en in het gebruik van pijnstillers zijn significant. De gemiddelde leeftijd verschilt tussen de artrose- en reumatoïde artritis-patiënten niet erg van elkaar (t=0,74; p=0,460); de fibromyalgie-patiënten zijn vergeleken met de andere twee ziektegroepen significant jonger (fibromyalgie – artrose: t=-6,43; p<0,001; fibromyalgie – reumatoïde artritis: t=- 7,08; p<0,001). De gemiddelde ziekteduur verschilt niet significant tussen de drie patiëntengroepen.
8
Tabel 1: Socio-demografische en klinische kenmerken van de ziektes fibromyalgie, artrose en reumatoïde artritis
Ziekte F/X2
(df)
p- waarde FM
(n=36)
Artrose (n=53)
RA (n=217) Soort pijn,
n (%)
Geen NeP NeP
2 (5,6%) 34 (94,4%)
15 (28,3%) 38 (71,7%)
130 (59,9%) 87 (40,1%)
46,55 (2,306)
<0,001 Geslacht,
n (%)
Vrouwelijk Mannelijk
33 (94,3%) 2 (5,7%)
47 (90,4%) 5 (9,6%)
138 (63,6%) 79 (36,4%)
24,78 (2,304)
<0,001 Pijnstillers,
n (%)
Ja Nee
27 (81,8%) 6 (18,2%)
40 (75,5%) 13 (24,5%)
111 (52,1%) 102 (47,9%)
17,26 (2,299)
<0,001 Leeftijd (jaren),
x̄ (SD)
44,06 (14,35)
59,15 (9,05)
56,50 (10,62)
26,99 (2,305)
<0,001 Ziekteduur (jaren),
x̄ (SD)
9,11 (9,35)
10,94 (10,68)
8,79 (8,31)
1,24 (2,300)
0,290
NeP = neuropathische pijn, FM = fibromyalgie, RA = reumatoïde artritis
Materiaal
Bij de participanten werden meerdere gestandaardiseerde vragenlijsten afgenomen.
Additionele gegevens, zoals duur van de ziekte, medicatie- en drugsgebruik en socio- demografische gegevens, zijn door aanvullende vragen verzameld.
Welk type pijn de patiënten ervaren is onderzocht met de Nederlandse versie van de painDETECT vragenlijst (Freynhagen, Baron, Gockel & Tölle, 2006;
Timmerman et al., 2013). Uit de verkregen data zou moeten blijken of de patiënten neuropathische of nociceptieve pijn rapporteren. De painDETECT bevat twaalf items.
Er zijn drie vragen over de intensiteit van de pijn met een 10-punts numerical rating scale (NRSs) van 0 (geen pijn) tot 10 (maximale pijn). Deze vragen betreffen de intensiteit van de huidige pijn, de intensiteit van de hevigste pijn tijdens de afgelopen vier weken en de gemiddelde intensiteit van de pijn in de afgelopen vier weken. Verder vraagt een item naar het pijnpatroon. Er zijn vier afbeeldingen van verschillende mogelijke verlopen van de pijn gegeven: aanhoudende pijn met lichten schommelingen (score=0), aanhoudende pijn met pijnaanvallen (score=-1), pijnaanvallen/daartussen pijnvrij (score=1) en pijnaanvallen/daartussen pijn (score=1). De participant kiest voor het passende pijnverloop. Een ander item vraagt naar de pijnlocatie. Daarvoor is een afbeelding gegeven met een vooraanzicht en een achteraanzicht van het menselijke lichaam. De participant dient aan de hand van deze afbeelding de plaats aan te geven waar hij/zij de meeste pijn ervaart. Verder moet hij/zij aangeven of de pijn uitstraalt naar andere delen van het lichaam (Ja=2, nee=0) en de richting met behulp van
pictogrammen (pijlen naar links, rechts, boven, onder) aangeven. Zeven verdere items betreffen de pijneigenschappen. Er wordt gevraagd in hoeverre het gevoel van de pijn branderig en kriebelend of prikkelend is. Verder wordt nagegaan of een lichte
aanraking in het gebied pijnlijk is, of in het gebied plotselinge pijnaanvallen als
9
elektrische scheuten optreden, of koud of warmte (badwater) in het gebied wel eens pijnlijk is, of er in de gebieden een doof gevoel optreedt en of een lichte druk in het gebied pijn opwekt. Deze vragen worden beantwoord met behulp van een 6-punts likert-scale van 'nooit' (score=0) tot 'zeer hevig' (score=5). Een totaalscore van de painDETECT vragenlijst tussen 0 en 38 geeft aan of de pijn nociceptief (0-12), onduidelijk (13-18) of neuropathisch (19-38) is. Voor het berekenen daarvan worden alle scores opgeteld. De totaalscore omvat het pijnpatroon, de pijnlocatie en de pijneigenschappen. Alleen de intensiteit van de pijn (NRSs) wordt niet bij de totaalscore betrokken.
De kwaliteit van leven is gemeten met de Nederlandse versie van de SF-36v2 Health Survey (ten Klooster et al., 2013). Ze is geschikt voor mensen vanaf 18 jaar. De vragenlijst meet acht verschillende aspecten van gezondheid: Fysiek functioneren (10 items), vitaliteit (4 items), lichamelijke pijn (2 items), algemene gezondheidsbeleving (5 items), fysiek rolfunctioneren (4 items), emotioneel rolfunctioneren (3 items), sociaal functioneren (2 items) en mentale gezondheid (5 items). De SF-36v2 bevat dus in het totaal 36 items. Het fysiek functioneren wordt in kaart gebracht door tien bezigheden te noemen en de patiënt te laten aangeven of hij/zij door zijn/haar gezondheid op dit moment beperkt wordt bij deze bezigheden. Voor elk item zijn er drie
antwoordmogelijkheden: 'Ja, ernstig beperkt' (score=1), 'Ja, een beetje beperkt'
(score=2) of 'Nee, helemaal niet beperkt' (score=3). Het aspect 'fysiek rolfunctioneren' bevat vier uitspraken betreffend de vraag hoe vaak de patiënt in de afgelopen vier weken bepaalde problemen bij zijn dagelijkse bezigheden heeft gehad, ten gevolge van zijn lichamelijke gezondheid. Als antwoordoptie is een 5-punts likert-scale gegeven van
‘Altijd’ (score=1) tot 'Nooit' (score=5). De lichamelijke pijn wordt onderzocht door te vragen hoeveel lichamelijke pijn de patiënt in de afgelopen vier weken heeft gehad en in welke mate hij in de afgelopen vier weken door pijn was gehinderd in zijn normale werk. Voor de eerste vraag is een 5-punts likert-scale gegeven van 'Geen' (score=1) tot 'Heel ernstig' (score=5) en voor de tweede een van 'Helemaal niet' (score=1) tot 'Heel erg veel' (score=5). De algemene gezondheidsbeleving wordt in kaart gebracht door ten eerste de vraag hoe de patiënt over het algemeen zijn gezondheid zou noemen met een 5-punts likert-scale van 'Uitstekend' (score=1) tot 'Slecht' (score=5). Ten tweede zijn er uitspraken gedaan over de algemene gezondheidsbeleving hoe de patiënt met een 5- punts likert-scale van 'Volkomen juist' (score=1) tot 'Volkomen onjuist' (score=5) dit evalueert. De schalen 'vitaliteit' en 'mentale gezondheid' bevatten vier respectievelijk vijf vragen over hoe zich de patiënt voelde en hoe het met hem ging, in de afgelopen vier weken. De antwoordopties geven inzicht in de frequentie van het in de vraag genoemde aspect met een 5-punts likert-scale van 'Altijd' (score=1) tot 'Nooit' (score=5). Het sociaal functioneren wordt onderzocht door vragen betreffende de impact van de gezondheid op de omgang met familie, vrienden of buren, of activiteiten in groepsverband en de impact ervan op sociale activiteiten in het algemeen. Gegeven is een 5-punts likert-scale van 'Helemaal niet' (score=1) tot 'Heel erg veel' (score=5) respectievelijk van 'Altijd' (score=1) tot 'Nooit' (score=5). De laatste schaal 'emotionele rolbeperkingen' bevat drie uitspraken betreffende hoe vaak de patiënt in de afgelopen vier weken een bepaald probleem heeft ondervonden bij zijn dagelijkse bezigheden ten
10
gevolge van emotionele problemen. De uitspraken worden geëvalueerd met behulp van een 5-punts likert-scale van 'Altijd' (score=1) tot 'Nooit' (score=5). Een laatste item betreft de gezondheidsverandering. Dit item vraagt om de huidige algemene
gezondheid te vergelijken met de gezondheid een jaar geleden.
Op grond van de data kan voor elke schaal een totaalscore worden berekend.
Om de totaalscores te berekenen wordt ten eerste een deel van de ruwe scores
gehercodeerd. Dan worden de itemscores gesommeerd tot schaalscores en dan met een formule (getransformeerde score=[(Ruwe schaalscore – Laagst mogelijke ruwe
schaalscore) / Mogelijke range van de ruwe schaalscores] x 100) getransformeerd naar een honderd puntsschaal. Een hoge score duidt hierbij op een betere
gezondheidstoestand. De totaalscores gebruiken gestandaardiseerde normatieve data van de algemene US populatie van 1998. Het gemiddelde in de algemene US populatie is gelijk aan 50 met een standaarddeviatie van 10.
Data analyse
De data zijn geanalyseerd met behulp van de 'Statistical Package for the Social Sciences' (SPSS version 20.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Ten eerste is een
beschrijvende analyse uitgevoerd om de socio-demografische en klinische kenmerken van de steekproef te beschrijven.
Een mogelijk verschil tussen de mate van kwaliteit van leven bij patiënten met neuropathische en zonder neuropathische pijn kan duidelijk worden door een
variantieanalyse (ANOVA) uit te voeren. Hiervoor is een indeling in participanten met neuropathische en zonder neuropathische pijn gebruikt. Met behulp van de totaalscore van de painDETECT vragenlijst zijn de participanten in drie groepen ingedeeld: wel neuropathische pijn (19-38), mogelijk neuropathische pijn (13-18) en geen
neuropathische pijn (0-12). De groepen 'wel neuropathische pijn' en 'mogelijk neuropathische pijn' zijn samengevat tot een groep 'neuropathische pijn' (13-38). De groep 'geen neuropathische pijn' vormt de tweede groep (0-12).Verder zijn de volgende schaalscores van de SF-36v2 gebruikt: Fysiek functioneren, vitaliteit, algemene
gezondheidsbeleving, fysiek rolfunctioneren, emotioneel rolfunctioneren, sociaal functioneren en mentale gezondheid. De indeling in de groepen 'neuropathische pijn' en 'geen neuropathische pijn' volgens de totaalscore van de painDETECT vragenlijst geeft in dit geval de soort pijn weer en de schaalscores van de SF-36v2 de verschillende aspecten van kwaliteit van leven. Bij de variantieanalyse is de indeling in de groepen 'neuropathische pijn' en 'geen neuropathische pijn' als onafhankelijke variabel gekozen;
de schaalscores van de SF-36v2 vormen de afhankelijke variabelen, die door de onafhankelijke variabele, de soort pijn, verklaard zou worden. Er is dus onderzocht welke relatie de soort pijn heeft tot de kwaliteit van leven van de patiënt. Verder is geanalyseerd of de intensiteit van de pijn invloed heeft op het verschil in kwaliteit van leven tussen neuropathische en geen neuropathische pijn. Dit is met behulp van een covariantie-analyse onderzocht. De intensiteit wordt aangegeven door een van de NRSs
11
scores van de painDETECT vragenlijst. Hierbij is gekozen voor de gemiddelde intensiteit van de pijn, over de afgelopen vier weken. De soort pijn, 'neuropathische pijn' of 'geen neuropathische pijn', is weer als onafhankelijke variabele en de
schaalscores van de SF-36v2 als afhankelijke variabelen gekozen. De NRSs score was de covariaat.
Om vast te stellen in hoeverre de kwaliteit van leven verschilt tussen de patiënten met fibromyalgie, artrose of reumatoïde artritis, is wederom een
variantieanalyse uitgevoerd (ANOVA). De schaalscores van de SF-36v2 geven in dit geval weer de kwaliteit van leven weer. Ze zijn gekozen als afhankelijke variabelen, waarin verschillen kunnen optreden, en de drie ziektes vormen de onafhankelijke variabele. Verder zijn hierbij ook de polynomiale contrasten tussen de drie
aandoeningen getoetst om duidelijk te krijgen of de verschillen tussen de gemiddelden van de drie ziektes significant zijn. Hiervoor worden per schaal drie contrasten
berekend. Het eerste contrast is het contrast tussen de gemiddelden van de
fibromyalgie-patiënten en de artrose-patiënten op elke schaal. Het tweede contrast is die tussen de gemiddelden van de artrose-patiënten en de reumatoïde artritis-patiënten.
Het derde contrast wordt berekend tussen de fibromyalgie-patiënten en de reumatoïde artritis-patiënten. Verder is onderzocht in hoeverre de verschillen in kwaliteit van leven tussen de ziektes bepaald worden door de soort pijn en de intensiteit ervan. Daarvoor is een covariantie-analyse uitgevoerd. De soort ziekte vormt de onafhankelijke variabele en de schaalscores van de SF-36v2 de afhankelijke variabelen. Voor de covariaten zijn de NRSs score en de soort pijn gekozen. Dit kan duidelijk maken in hoeverre de soort pijn en de intensiteit ervan de verschillen in kwaliteit van leven tussen de ziektes bepalen.
Resultaten
In de totale steekproef zijn 157 patiënten met neuropathische pijn en 147 patiënten zonder neuropathische pijn. In 'Tabel 2' zijn de verschillen in geslacht, gebruik van pijnstillers, leeftijd en ziekteduur tussen patiënten met en zonder neuropathische pijn beschreven. Er zijn relatief meer vrouwen dan mannen met neuropathische pijn. Het percentage vrouwen met neuropathische pijn is duidelijk hoger dan het percentage mannen met neuropathische pijn. Bij de patiënten met neuropathische pijn zijn er duidelijk meer gebruikers van pijnstillers dan niet-gebruikers. Daarentegen zijn er meer patiënten die geen pijnstillers gebruiken bij de patiënten zonder neuropathische pijn dan patiënten die pijnstillers gebruiken. Het verschil is significant (p<0,05). De patiënten zonder neuropathische pijn zijn vergeleken met patiënten met neuropathische pijn significant ouder. Met betrekking tot de ziekteduur verschillen de groepen niet significant van elkaar. De variabelen 'leeftijd', 'geslacht' en 'pijnstillers' zijn bij de covariantieanalyses als covariaten opgenomen omdat er significante verschillen tussen de patiënten met en zonder neuropathische pijn bleken te zijn.
12
Tabel 2: Socio-demografische en klinische kenmerken van de patiënten met neuropathische pijn en zonder neuropathische pijn
Soort pijn F/X2
(df)
p-waarde NeP
(n=157)
Geen NeP (n=147) Geslacht Vrouwelijk
Mannelijk
125 (79,6%) 32 (20,4%)
93 (63,3%) 54 (36,7 )
10,01 (1,304) 0,002 Pijnstillers Ja
Nee
114 (74,0%) 40 (26,0%)
64 (44,1%) 81 (55,9%)
27,69 (1,299) <0,001 Leeftijd (jaren), x̄ (SD) 54,60 (12,23) 58,55 (10,91) 8,82 (1,305) 0,03 Ziekteduur (jaren), x̄ (SD) 9,35 (9,20) 9,05 (8,58) 0,09 (1,300) 0,763
NeP = neuropathische pijn
De eerste onderzoeksvraag was in hoeverre de kwaliteit van leven bij de patiënten gerelateerd is aan de soort pijn. Verder houdt de onderzoeksvraag in, in hoeverre mogelijke verschillen in kwaliteit van leven tussen patiënten met
neuropathische pijn en patiënten zonder neuropathische pijn gerelateerd zijn aan de intensiteit van de optredende pijn. Om te kunnen beantwoorden of er een verschil is in de kwaliteit van leven tussen patiënten met neuropathische en zonder neuropathische pijn zijn de gemiddelden per schaal van de SF-36v2 vergeleken. In 'Tabel 3' zijn de gemiddelden op de schalen van de SF-36v2 per soort pijn en de p-waardes
weergegeven.
Het wordt duidelijk dat het gemiddelde van de patiënten zonder neuropathische pijn op elke schaal duidelijk en significant hoger is dan het gemiddelde van de
patiënten met neuropathische pijn. Het kleinste verschil is ongeveer gelijk aan 6 ('algemene gezondheidsbeleving') en het grootste ongeveer gelijk aan 10 ('sociaal rolfunctioneren').
Tabel 3: Resultaten van de variantieanalyse m.b.t. de soort pijn op de SF-36v2 per schaal
Schaal SF-36v2 Soort pijn F
(1,306)
p- waarde
NeP Geen NeP
x̄ SD x̄ SD
Fysiek functioneren 36,01 9,68 45,39 9,27 74,70 <0,001 Fysiek
rolfunctioneren
33,36 8,58 42,33 10,44 67,71 <0,001 Algemene
gezondheidsbeleving
38,43 8,62 44,60 8,77 38,48 <0,001
Vitaliteit 43,27 8,79 51,80 8,89 70,98 <0,001
Sociaal functioneren 40,08 9,79 50,21 8,41 93,61 <0,001 Emotioneel
rolfunctioneren
36,96 12,77 45,78 12,16 38,16 <0,001 Mentale gezondheid 45,83 10,75 52,84 8,50 39,67 <0,001
NeP = neuropathische pijn
13
'Tabel 4' maakt duidelijk in hoeverre mogelijke verschillen in kwaliteit van leven tussen patiënten met neuropathische pijn en patiënten zonder neuropathische pijn gerelateerd zijn aan de intensiteit van de optredende pijn. Verder zijn hier ook leeftijd, geslacht en het gebruik van pijnstillers als covariaten opgenomen omdat bleek dat er significante verschillen zijn tussen deze met betrekking tot de soort pijn. In 'Tabel 4' zijn de F-waardes en p-waardes voor de soort pijn, gemiddelde pijnintensiteit, geslacht en leeftijd op de schalen van de SF-36v2 weergegeven.
Het blijkt dat er voor alle schalen een significant verschill is tussen de soorten pijn. Er is dus een duidelijke relatie tussen de soort pijn en de kwaliteit van leven van de patiënten, ook wanneer gecontroleerd wordt voor covariaten. Het is opvallend dat de gemiddelde pijnintensiteit op alle schalen significant is (p<0,001). Dit maakt duidelijk dat de pijnintensiteit ook onafhankelijk gerelateerd is aan de kwaliteit van leven.
Correlaties tussen de pijnintensiteit en elk aspect van kwaliteit van leven, dus fysiek functioneren (r=-0,592), fysiek rolfunctioneren (r=-0,604), algemene
gezondheidsbeleving (r=-0,485), vitaliteit (r=-0,534), sociaal functioneren (r=-0,550), emotioneel rolfunctioneren (r=-0,442) en mentale gezondheid (r=-0,415), blijken significant negatief te zijn (p<0,001). Dit betekent dat hoe hoger de pijnintensiteit hoe slechter de kwaliteit van leven. Verder is het geslacht nooit significant en dus niet gerelateerd aan de kwaliteit van leven. De leeftijd is alleen op de schalen 'fysiek functioneren' en 'fysiek rolfunctioneren' significant. De leeftijd en de schaal 'fysiek functioneren' correleren negatief met elkaar, maar niet significant (r=-0,051; p=0,377).
Dit is ook m.b.t. de schaal 'fysiek rolfunctioneren' het geval (r=-0,021; p=0,718). Dit betekent dat ouderen univariaat niet significant slechter functioneren dan jongeren. Het gebruik van pijnstillers is alleen op de schaal 'vitaliteit' significant. De kwaliteit van leven verschilt dus alleen m.b.t. de vitaliteit tussen patiënten die wel of niet pijnstillers gebruiken. Uit de resultaten van een t-toets (t=6,88; p<0,001) blijkt dat patiënten die geen pijnstillers gebruiken een significant betere vitaliteit (x̄ =51,81) hebben dan patiënten die wel pijnstillers gebruiken (x̄ = 44,39).
14
De tweede onderzoeksvraag is in hoeverre de mate van kwaliteit van leven tussen de patiënten met fibromyalgie, artrose of reumatoïde artritis verschilt. Verder is onderzocht in hoeverre de mogelijke verschillen bepaald zijn door de soort pijn en de intensiteit ervan. In 'Tabel 5' zijn de gemiddelden per schaal tussen de ziektes
Tabel 4: Resultaten van de covariantieanalyse in verband met de verschillen in kwaliteit van leven tussen patiënten met neuropathische of zonder neuropathische pijn Schaal SF-36v2Soort pijnGemiddelde pijnintensiteitGeslachtLeeftijdPijnstillers F (1,306)p- waardeF (1,306)p- waardeF (1,306)p- waardeF (1,306)p- waarde F (1,306)p- waarde Fysiek functioneren17,42<0,00171,99<0,0010,010,90816,62<0,0012,380,124 Fysiek rolfunctioneren13,17<0,00185,81<0,0011,810,17910,900,0010,990,322 Algemene gezond- heidsbeleving5,970,01540,58<0,0013,180,0751,250,2640,580,446 Vitaliteit15,88<0,00133,30<0,0010,060,8031,320,2514,040,045 Sociaal functioneren30,66<0,00145,36<0,0011,270,2610,200,65610,30,311 Emotioneel rolfunctioneren8,460,00429,58<0,0010,000,9583,810,0520,240,627 Mentale gezondheid9,310,00220,38<0,0010,020,8771,330,2500,590,444
15
weergegeven om duidelijk te krijgen of de kwaliteit van leven tussen de ziektes verschilt. Verder zijn er de F-waardes en p-waardes per schaal opgenomen.
Het blijkt dat op alle schalen de reumatoïde artritis-patiënten het hoogst scoren en op bijna alle schalen de fibromyalgie-patiënten het laagst. Alleen op de schaal 'emotioneel rolfunctioneren' scoren de artrose-patiënten gemiddeld lager dan de
fibromyalgie-patiënten, maar minder dan 0,5 punten lager. Alle toetsen zijn significant (p<0,05).
Tabel 5: Resultaten van de variantieanalyse voor de ziektes fibromyalgie, artrose en reumatoïde artritis op de SF-36v2 per schaal
Schaal SF-36v2 Ziekte F
(1,306) p- waarde
FM Artrose RA
x̄ SD x̄ SD x̄ SD
Fysiek functioneren
35,29 10,14 36,62 10,30 42,34 10,19 12,05 <0,001 Fysiek
rolfunctioneren
32,23 9,16 34,07 9,37 39,45 10,48 11,84 <0,001 Algemene
gezondheids- beleving
36,12 0,89 39,16 8,79 42,81 8,98 10,67 <0,001
Vitaliteit 39,60 7,97 46,20 8,54 48,94 9,74 15,89 <0,001 Sociaal
functioneren
36,70 8,92 41,93 9,87 47,05 9,99 20,03 <0,001 Emotioneel
rolfunctioneren
37,52 13,58 37,10 14,22 42,80 12,62 5,70 0,004 Mentale
gezondheid
43,12 10,24 47,03 11,51 50,73 9,60 10,38 <0,001
FM = fibromyalgie, RA = reumatoïde artritis
Tussen welke van de drie ziektes er significante verschillen in de gemiddelden zijn blijkt uit de resultaten gegeven in 'Tabel 6'. Er zijn de drie contrasten tussen fibromyalgie en artrose, artrose en reumatoïde artritis en tussen fibromyalgie en reumatoïde artritis per schaal weergegeven.
Het valt op dat de verschillen tussen de gemiddelden van de fibromyalgie- patiënten en de artrose-patiënten alleen op de schalen 'vitaliteit' en 'sociaal functioneren' significant zijn. Op de andere schalen verschillen de gemiddelden tussen deze twee groepen niet significant van elkaar. De gemiddelden van de artrose-patiënten en de reumatoïde artritis-patiënten verschillen daarentegen bijna op alle schalen significant van elkaar. Alleen op de schaal vitaliteit is de score groter dan 0,05 (p=0,057). Het contrast tussen de gemiddelden van de fibromyalgie-patiënten en de reumatoïde artritis- patiënten is op alle schalen kleiner dan 0,05. De gemiddelde scores van deze ziektes verschillen dus op alle schalen significant van elkaar. Geconcludeerd kan worden dat de kwaliteit van leven van de reumatoïde artritis-patiënten beter is dan van de artrose- en fibromyalgie-patiënten, en dat er weinig verschillen zijn tussen de fibromyalgie- en artrose-patiënten.
16
Tabel 6: De contrasten tussen de gemiddelden van de drie ziektes fibromyalgie, artrose en reumatoïde artritis per schaal
Schaal SF-36v2 Contrast
FM - Artrose Artrose - RA FM - RA t p-waarde t p-waarde t p-waarde Fysiek functioneren -0,61 0,545 -3,66 <0,001 -3,84 <0,001 Fysiek rolfunctioneren -0,84 0,401 -3,46 0,001 -3,95 <0,001 Algemene gezondheidsbeleving -1,58 0,115 -2,67 0,008 -4,17 <0,001
Vitaliteit -3,27 0,001 -1,91 0,057 -5,55 <0,001
Sociaal functioneren -2,46 0,015 -3,39 0,001 -5,84 <0,001 Emotioneel rolfunctioneren 0,15 0,881 -2,86 0,005 -2,25 0,025 Mentale gezondheid -1,80 0,072 -2,41 0,017 -4,22 <0,001
FM = fibromyalgie, RA = reumatoïde artritis
Een covariantieanalyse maakt de invloed van de intensiteit van de pijn en de soort pijn op de verschillen in kwaliteiten van leven tussen de drie ziekten duidelijk.
Ook hier zijn weer geslacht, leeftijd en het gebruik van pijnstillers als verdere
covariaten gekozen. De F-waardes en p-waardes per schaal voor de ziektes, soort pijn, gemiddelde pijnintensiteit, geslacht en leeftijd zijn in 'Tabel 7' te vinden.
Uit de resultaten van de covariantieanalyse blijkt dat het significantieniveau voor het verschil in kwaliteit van leven tussen de ziektes op alle schalen nu groter is dan 0,05. De soort pijn is op alle schalen significant (p<0,05), zoals ook de gemiddelde pijnintensiteit (p<0,001). Het blijk dus dat de verschillen in kwaliteit van leven tussen de drie ziektes, die vooraf duidelijk werden, in een grote mate verklaard worden door de soort pijn en de gemiddelde pijnintensiteit. De soort pijn en de pijnintensiteit blijken dus een grote rol te spelen bij de verschillen in kwaliteit van leven die tussen de ziektes optreden. Verder blijkt dat het significantieniveau van het geslacht op alle schalen groter is dan 0,05 en deze covariaat de verschillen in de kwaliteit van leven tussen de drie ziektes niet verklaart. Het significantieniveau van de leeftijd is ook op bijna alle schalen niet significant. Alleen met betrekking tot het fysiek functioneren en het fysiek rolfunctioneren is de waarde significant. Op deze schalen verklaart de leeftijd dus wel de verschillen in de kwaliteit van leven tussen de ziektes. De correlaties tussen de leeftijd en de schalen 'fysiek functioneren' (r=-0,051; p=0,377) en 'fysiek
rolfunctioneren' (r=-0,021; p=0,718) zijn univariaat niet significant negatief. Ouderen functioneren niet significant slechter dan jongeren. Het wel of niet gebruiken van pijnstillers blijkt de relatie tussen de ziektes en de kwaliteit van leven niet te verklaren, behalve m.b.t. de vitaliteit van de patiënten. Uit de resultaten van een t-toets (t=6,88;
p<0,001) blijkt dat patiënten die geen pijnstillers gebruiken een significant betere vitaliteit (x̄=51,81) hebben dan patiënten die deze wel gebruiken (x̄= 44,39).
17 Tabel 7: Resultaten van de covariantieanalyse m.b.t. de verschillen in kwaliteit van leven tussen de ziektes fibromyalgie, artrose en reumatoïde artritis Schaal SF-36v2ZiekteSoort pijnGemiddelde pijnintensiteitGeslachtLeeftijdPijnstillers F (2,306)p- waardeF (1,306)p- waardeF (1,306)p- waardeF (1,306)p- waardeF (1,306)p- waardeF (1,306)p- waarde Fysiek functioneren0,340,71215,37<0,00166,73<0,0010,010,92016,99<0,0012,380,124 Fysiek rolfunctioneren0,430,65111,320,00179,25<0,0011,810,17911,660,0010,990,321 Algemene gezondheids- beleving
0,360,6994,800,02936,45<0,0013,350,0680,720,3980,590,422 Vitaliteit2,730,06713,82<0,00132,82<0,0010,010,9280,170,6824,050,045 Sociaal functioneren2,890,05724,342<0,00139,25<0,0011,680,1961,190,1761,090,198 Emotioneel rolfunctioneren0,060,9458,260,00427,877<0,0010,000,9573,050,0820,230,629 Mentale gezondheid1,610,2016,970,00917,75<0,0010,000,9482,650,1050,610,437
18 Discussie
Met hulp van de resultaten kunnen conclusies worden getrokken ten aanzien van de vooraf opgestelde onderzoeksvragen. Ten eerste kunnen uitspraken erover worden gedaan in hoeverre de kwaliteit van leven bij de patiënten gerelateerd is aan de soort pijn en in hoeverre mogelijke verschillen in kwaliteit van leven tussen patiënten met neuropathische pijn en patiënten zonder neuropathische pijn gerelateerd zijn aan de intensiteit van de optredende pijn. Het wordt duidelijk dat de patiënten zonder
neuropathische pijn op elk van de onderzochte aspecten een duidelijk betere kwaliteit van leven rapporteren dan de patiënten met neuropathische pijn. De kwaliteit van leven van de patiënten zonder neuropathische pijn ligt op alle onderzochte aspecten rond het gemiddelde van de algemene bevolking. Met betrekking tot de vitaliteit, het sociaal functioneren en de mentale gezondheid scoorden de patiënten gemiddeld vergeleken met de algemene bevolking, op de andere aspecten ongeveer een halve
standdaarddeviatie onder het gemiddelde. De beste kwaliteit van leven rapporteren deze patiënten met betrekking tot hun mentale gezondheid. Ze blijken in het algemeen niet meer of minder psychische problemen te hebben dan de algemene bevolking. Dit komt niet overeen met eerdere studies over de kwaliteit van leven bij patiënten met
chronische pijn. Wolff et al. (2011) en Huygen (2011) hebben aangetoond dat
chronische pijn de psychische gezondheid beïnvloedt. De slechtste kwaliteit van leven blijken ze met hun fysiek rolfunctioneren te hebben. Ze scoren meer dan een halve standaarddeviatie onder het gemiddelde van de algemene bevolking. Ze lijken dus in hun dagelijkse leven aangetast te zijn door fysieke beperkingen, maar niet ernstig. Dit komt alleen deels overeen met wat studies over de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische pijn hebben aangetoond. Uit deze werd duidelijk dat chronische pijn onder andere het dagelijkse functioneren en de werkstatus beïnvloedt (Wolff et al., 2011;
Huygen, 2011). Binnen dit onderzoek lijkt dat bij deze patiënten niet ernstig het geval te zijn. Dat chronische pijn een directe invloed heeft op de kwaliteit van leven van de betrokkenen (Wolff et al., 2011) kan dus m.b.t. patiënten met alleen niet-
neuropathische pijn niet compleet worden bevestigd. Hierbij is te bedenken dat het onderzoek van Wolff et al. (2011) betrekking had op patiënten met chronische pijn in het algemeen. Er is dus ook sprake van patiënten met neuropathische pijn en niet, zoals hier, alleen patiënten zonder neuropathische pijn.
De kwaliteit van leven van patiënten met neuropathische pijn blijkt daarentegen duidelijk slechter te zijn. Met betrekking tot de aspecten fysiek functioneren, fysiek rolfunctioneren, algemene gezondheidsbeleving en emotioneel rolfunctioneren rapporteren ze een mate van kwaliteit van leven die meer dan een standdaarddeviatie lager is dan het gemiddelde van de algemene bevolking. Ze blijken dus in hun
lichamelijk functioneren, dagelijkse activiteiten (op grond van zowel lichamelijke als ook emotionele aspecten) en hun algemene gezondheid beperkt te zijn. De laagste kwaliteit van leven hebben de patiënten, zoals de patiënten zonder neuropathische pijn, m.b.t. hun fysiek rolfunctioneren. Ze scoren hier meer dan anderhalf standaarddeviaties onder het gemiddelde van de algemene bevolking. Ze lijken dus ernstige problemen te hebben hun werk en andere dagelijkse activiteiten uit te voeren. Dit komt overeen met
19
de genoemde eerdere onderzoeken van Wolff et al. (2011) en Huygen (2011) uit welke bleek dat chronische pijn het dagelijkse functioneren en de werkstatus beïnvloedt. Met betrekking tot hun vitaliteit, sociaal functioneren en mentale gezondheid rapporteren de patiënten met neuropathische pijn echter een betere kwaliteit van leven. Maar ook hier scoren ze ongeveer een halve standaarddeviatie tot een standaarddeviatie onder het gemiddelde van de algemene bevolking. Hun energie, sociale activiteiten en hun psychische gezondheid blijken dus wel beperkt te zijn in vergelijking met de algemene bevolking, maar niet heel ernstig. De beste kwaliteit van leven hebben de patiënten, zoals ook de patiënten zonder neuropathische pijn, met betrekking tot hun mentale gezondheid. Dit komt alleen deels overeen met de studies van Wolff et al. (2011) en Huygen (2011) die tonen dat chronische pijn de psychische gezondheid beïnvloedt.
Binnen dit onderzoek blijken de patiënten met neuropathische pijn niet ernstig beperkt te zijn ten aanzien van dit aspect. Dat patiënten met neuropathische pijn in het
algemeen een slechtere kwaliteit van leven rapporteren dan de algemene bevolking komt wel overeen met eerdere onderzoeken. Ook deze tonen aan dat de kwaliteit van leven bij patiënten met neuropathische pijn verlaagd is (Jense, Chodroff & Dworkin, 2007; McCarberg & Billington, 2006; Baron, 2006).
Voorafgaand aan het onderzoek was het nog niet mogelijk een uitspraak te doen in hoeverre deze verschillen in kwaliteit van leven gerelateerd zijn aan de intensiteit van de optredende pijn. Zoals al aangetoond wordt duidelijk dat er een relatie bestaat tussen de soort pijn en de kwaliteit van leven. Er is een duidelijk verschil in de kwaliteit van leven tussen patiënten met en zonder neuropathische pijn. Deze verschillen blijven ook na de controle voor covariaten verder bestaan. De pijnintensiteit blijkt
onafhankelijk gerelateerd te zijn aan de kwaliteit van leven. Het blijkt dat hoe hoger de pijnintensiteit, hoe slechter de kwaliteit van leven. Uit de resultaten blijkt verder dat het geslacht niet gerelateerd is aan de kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven verschilt dus niet op grond van het geslacht. Verder beïnvloedt ook de leeftijd niet de mate van kwaliteit van leven. Ten aanzien van de aspecten die aan het fysieke welzijn ten grondslag liggen, het fysiek functioneren en fysiek rolfunctioneren, lijkt de leeftijd als covariaat wel gerelateerd te zijn aan de kwaliteit van leven. Univariaat bestaat er maar geen significante relatie tussen de leeftijd en het fysieke welzijn. De leeftijd lijkt eerst wel het fysiek functioneren en het fysiek rolfunctioneren te voorspellen doordat er gecorrigeerd wordt voor de andere voorspellers. Maar uiteindelijk functioneren ouderen niet duidelijk slechter dan jongeren. Er blijkt geen relatie te zijn tussen het gebruik van pijnstillers en de kwaliteit van leven, behalve m.b.t. de vitaliteit. De vitaliteit van de patiënten is in zover gerelateerd aan het gebruik van pijnstillers, dat patiënten die geen pijnstillers gebruiken meer energie hebben dan patiënten die wel pijnstillers gebruiken.
Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat pijnstillers de vitaliteit van patiënten beperken. Uit onderzoeken blijkt dat vermoeidheid en slaperigheid als
bijwerkingen van de pijnstiller ibuprofen zijn vastgesteld bij verschillende doelgroepen (Furey, Waksman & Dash, 1992; McLatchie et al., 1985; Nielsen, Bjerring, Arendt- Nielsen & Petterson, 1990; Mäkäräinen & Ylikorkala, 1986). Mogelijk is dit ook het geval bij verdere pijnstillers. Als dit het geval is zou de vitaliteit slechter zijn bij patiënten die wel pijnstillers gebruiken dan bij patiënten die deze niet gebruiken. Een
20
verdere verklaring zou kunnen zijn dat patiënten die een hogere pijnintensiteit ervaren vaak meer pijnstillers gebruiken dan patiënten met een minder hoge pijnintensiteit.
Deze hoge pijnintensiteit zou de vitaliteit van de patiënten mogelijk kunnen beperken.
In dit geval zouden patiënten die wel pijnstillers gebruiken een slechtere vitaliteit rapporteren dan patiënten die deze niet gebruiken.
De eerste onderzoeksvraag kan dus worden beantwoord door te stellen dat de kwaliteit van leven gerelateerd is aan de soort pijn, in zover dat patiënten met
neuropathische pijn in het algemeen een lagere kwaliteit van leven hebben dan
patiënten zonder neuropathische pijn. Deze verschillen blijven ook na de controle voor covariaten bestaan. De kwaliteit van leven is verder onafhankelijk gerelateerd aan de intensiteit van de pijn en met betrekking tot de vitaliteit ook aan het gebruik van pijnstillers.
Verder kunnen met hulp van de resultaten conclusies worden getrokken ten aanzien van de vraag in welke mate de kwaliteit van leven verschilt tussen de patiënten met fibromyalgie, artrose of reumatoïde artritis en in hoeverre de mogelijke verschillen bepaald worden door de soort pijn en de intensiteit ervan. Ten aanzien van de vraag in hoeverre de kwaliteit van leven verschilt tussen de ziektes blijkt dat er wel verschillen zijn. De patiënten met reumatoïde artritis rapporteren op alle schalen de beste kwaliteit van leven. De artrose- en fibromyalgie-patiënten hebben vergeleken met de reumatoïde artritis-patiënten een duidelijk slechtere kwaliteit van leven. Alleen de vitaliteit van de reumatoïde artritis-patiënten en de artrose-patiënten verschilt nauwelijks van elkaar. De patiënten met fibromyalgie hebben ten aanzien van bijna alle aspecten de slechtste kwaliteit van leven, maar verschillen bijna niet van de artrose-patiënten. Alleen hun vitaliteit en het sociaal functioneren is duidelijk slechter dan van de patiënten met artrose. Vooraf genoemde bronnen hebben aangetoond dat fibromyalgie-patiënten een duidelijk lagere kwaliteit van leven rapporteren dan artrose- en reumatoïde artritis- patiënten (Wolfe & Skevington, 2000; Wolfe & Hawley, 1997; Hawley & Wolfe 1993).
Met betrekking tot de reumatoïde artritis-patiënten kunnen deze bevindingen wel worden bevestigd. Betreffend het vergelijk met artrose-patiënten laat dit onderzoek echter andere resultaten zien. Ten aanzien van de meeste aspecten verschilt de kwaliteit van leven tussen fibromyalgie- en artrose-patiënten niet sterk van elkaar. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden door de manier waarop participanten zijn
geselecteerd. De data is opgenomen in het DREAM register wanneer de participanten een polikliniek bezochten. Artrose kan echter vaak goed door een huisarts worden behandeld. Dit zou kunnen betekenen dat de opgenomen patiënten grotendeels niet door de huisarts kunnen worden behandeld omdat ze mogelijk aan een vergevorderde of ernstige vorm van artrose lijden. Daardoor zou dan mogelijk de kwaliteit van leven bij deze patiënten ook slechter zijn dan dit in het algemeen bij artrose-patiënten het geval is.
Uit de resultaten blijkt verder dat de relatie tussen de ziektes en de kwaliteit van leven vooral bepaald wordt door andere factoren. Vooral de soort pijn en de intensiteit van de pijn spelen een grote rol. Het wordt duidelijk dat deze de verschillen in kwaliteit van leven tussen de drie ziektes sterk beïnvloeden. Eerder was al vastgesteld dat de kwaliteit van leven duidelijk slechter is bij patiënten met neuropathische pijn dan bij
21
patiënten zonder neuropathische pijn en dat de kwaliteit van leven slechter wordt als de pijnintensiteit toeneemt. Als de soort pijn en de intensiteit ervan de relatie tussen de ziektes en de kwaliteit van leven beïnvloeden, en de kwaliteit van leven bij
fibromyalgie- en artrose-patiënten duidelijk lager is dan bij reumatoïde artritis- patiënten, dan lijkt het zo te zijn dat bij deze patiënten een hoge mate van
neuropathische pijn optreedt met een sterkere intensiteit ervan. De vooraf opgestelde vermoedens dat de kwaliteit van leven van de fibromyalgie-patiënten lager is dan van de andere twee patiëntengroepen, omdat ze meer pijn ervaren door alleen
neuropathische pijn te hebben, heeft zich ten aanzien van de artrose-patiënten niet bevestigd. Alhoewel bij artrose-patiënten ook sprake is van nociceptieve en niet alleen neuropathische pijn (Baron, 2006), verschilt de kwaliteit van leven niet sterk van elkaar tussen de groepen. Verder blijkt uit de resultaten dat het geslacht de relatie tussen de ziektes en de kwaliteit van leven niet bepaalt. In hoeverre de kwaliteit van leven verschilt tussen patiënten met fibromyalgie, artrose of reumatoïde artritis kan dus niet worden verklaard door geslachtsverschillen. De leeftijd blijkt deze relatie ook niet te beïnvloeden. Alleen met betrekking tot het fysiek functioneren en fysiek
rolfunctioneren lijkt de leeftijd als covariaat de relatie tussen de ziektes en kwaliteit van leven wel mee te verklaren. Univariaat blijkt de leeftijd het fysieke welzijn uiteindelijk niet te voorspellen. Ouderen functioneren ook in dit geval niet duidelijk slechter dan jongeren. Ook het gebruik van pijnstillers beïnvloedt de relatie tussen de ziektes en de kwaliteit van leven niet; uitgezonderd het aspect van vitaliteit. Patiënten die geen pijnstillers gebruiken rapporteren een betere kwaliteit van leven dan patiënten die wel pijnstillers gebruiken. Het valt op dat deze factoren de relatie tussen de ziektes en de kwaliteit van leven op dezelfde manier beïnvloeden als de relatie tussen de soort pijn en de kwaliteit van leven.
Met betrekking tot de tweede onderzoeksvraag kan op basis van dit onderzoek worden vastgesteld dat de kwaliteit van leven gerelateerd is aan de ziektes. Patiënten met reumatoïde artritis hebben in het algemeen een betere kwaliteit van leven dan patiënten met fibromyalgie of artrose. Tussen de fibromyalgie- en artrose-patiënten zijn er geen grote verschillen in kwaliteit van leven, alleen op enkele deelaspecten ervan. De verschillen worden sterk beïnvloed door de soort pijn en de intensiteit ervan. Bij de vitaliteit beïnvloedt ook het gebruik van pijnstillers deze relatie.
Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat er een aantal beperkingen optreden.
Deze hebben vooral betrekking op de doelgroep, het verwerken van de data en de keuze van de meetinstrumenten. Ten eerste is er een beperking ten aanzien van de
doelgroepen. In het onderzoek zijn verschillende aspecten van de drie doelgroepen fibromyalgie-patiënten, reumatoïde artritis-patiënten en artrose-patiënten vergeleken.
Toch verschillen deze steekproeven erg in het aantal patiënten die erin zitten. De
patiëntengroep van de reumatoïde artritis-patiënten is veel groter dan de groepen van de artrose- en fibromyalgie-patiënten. Het is twijfelachtig of steekproeven die sterk
verschillen in hun grootte goed te vergelijken zijn. Verder zijn de groepen van de artrose- en fibromyalgie-patiënten op zich heel klein. Men zou zich dus verder kunnen afvragen of de data van deze twee steekproeven helemaal representatief zijn voor de artrose- en fibromyalgiepopulatie en of op basis hiervan uitspraken gedaan kunnen
22 worden.
Met betrekking tot de kleine steekproef van de fibromyalgie-patiënten is te bedenken dat aan de ziekte fibromyalgie geen eenduidige oorzaak ten grondslag ligt en deze geen homogeen ziektebeeld biedt (Späth, 2011). Derhalve is de diagnose vaak subjectief. Dit maakt duidelijk dat de ziekte fibromyalgie waarschijnlijk moeilijk te diagnosticeren is en mogelijk vaak door artsen niet wordt vastgesteld. Dit wordt ook gesteund door de bevindingen dat er tussen de eerst ervaren pijn en de eerste diagnose meestal vijf jaren zitten (Choy et al., 2010; Müller, Hartmann & Eich, 2000). Dit zou ook een verklaring kunnen zijn waarom weinig fibromyalgie-patiënten bij de
reumatoloog gezien worden en dus ook de steekproef heel klein is.
Verder is er rekening mee te houden op welke manier de data zijn verzameld.
Dit is met hulp van de DREAM registry gedaan. De patiënten worden in het register opgenomen wanneer ze een polikliniek bezoeken. Hierbij is te bedenken dat artrose een ziekte is die vaak goed door een huisarts kan worden behandeld. Het aantal mensen dat op grond van artrose een polikliniek bezoeken is dus kleiner dan het aantal mensen die wegens reumatoïde artritis naar een polikliniek gaan. Dit zou kunnen verklaren waarom de steekproef van de reumatoïde artritis-patiënten veel groter is dan die van de artrose- patiënten. Verder zou dit , zoals al gezegd, ook betekenen dat de artrose-patiënten die opgenomen zijn in het DREAM registry grotendeels patiënten zijn die niet door de huisarts kunnen worden behandeld. Het is dus aan te nemen dat deze patiënten aan een vergevorderde of ernstige vorm van artrose lijden. Als dit het geval is zou dit de resultaten beïnvloeden en zou de steekproef dus niet representatief zijn voor de hele artrosepopulatie. Dit zou verder kunnen verklaren waarom de kwaliteit van leven van artrose patiënten volgens het onderzoek slechter is dan vooraf verwacht.
Bovendien is aan te merken dat de participanten door het afnemen van de
painDETECT vragenlijst niet in wel of geen neuropathische pijn zijn ingedeeld, maar in drie groepen: geen neuropathische pijn, mogelijk neuropathische pijn en wel
neuropathische pijn. Voor de analyse zijn de groepen patiënten met mogelijk neuropathische pijn en wel neuropathische pijn samengevoegd tot de groep
'neuropathische pijn'. Hierbij is te bedenken dat in de groep 'mogelijk neuropathische pijn' ook patiënten kunnen zitten zonder neuropathische pijn. Door het samenvoegen van deze groepen behoren deze patiënten tot de groep 'neuropathische pijn' zonder last van neuropathische pijn te hebben. Deze indeling heeft dus mogelijk invloed op de resultaten van het onderzoek.
Er is verder rekening mee te houden dat de painDETECT mogelijk niet geschikt is om de soort pijn bij alle drie ziektes te bepalen. Volgens Gauffin et al. (2013) kan de painDETECT vragenlijst bij fibromyalgie-patiënten niet goed onderscheiden tussen neuropathische en niet-neuropathische pijn. Ze geven aan dat fibromyalgie-pijn als de ergste pijn wordt ervaren. Ze beargumenteren dat door de daaruit voortkomende score op de painDETECT deze een sterke associatie heeft met neuropathische pijn. Daaruit blijkt volgens hen dat de painDETECT geen geschikt meetinstrument is om de soort pijn bij fibromyalgie-patiënten te bepalen. Als deze conclusies van Gauffin et al. juist zijn is er rekening mee te houden dat de resultaten op de painDETECT voor
fibromyalgie-patiënten derhalve niet van toepassing hoeven te zijn. In dit geval zou het
23
twijfelachtig zijn of op grond van de resultaten vergelijkingen en uitspraken over de populatie überhaupt mogelijk zijn.
Verder moet erop gelet worden dat de painDETECT een
zelfbeoordelingsvragenlijst is. Er zijn dus subjectieve metingen gedaan, in vorm van vragen over eigen ervaringen en opvattingen. Elke patiënt heeft een subjectieve opvatting over pijn m.b.t. de intensiteit en de pijneigenschappen. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat de gegeven pijneigenschappen op de painDETECT vragenlijst door de participanten verschillend geïnterpreteerd en dus ook verschillend beoordeeld worden. Sommige aspecten van pijn zouden beter objectief onderzocht kunnen worden door fysieke sensorische testen. Met Quantitative Sensory Testing (QST) is het
mogelijk zowel de pijnintensiteit als ook de locatie van de beschadiging in het
zenuwstelsel te bepalen en op grond daarvan tussen wel of geen neuropathische pijn te onderscheiden (Krumova, Geber, Westermann & Maier, 2012).
Uiteindelijk blijkt uit het onderzoek dat patiënten met neuropathische pijn in het algemeen een slechtere kwaliteit van leven rapporteren dan patiënten zonder
neuropathische pijn. De pijnintensiteit speelt ook een grote rol bij de mate van kwaliteit van leven. Verder wordt duidelijk dat reumatoïde artritis-patiënten een duidelijk betere kwaliteit van leven hebben dan fibromyalgie- en artrose-patiënten. Deze verschillen worden sterk beïnvloed door vooral de soort pijn en de intensiteit ervan.
24 Referenties
Ahmed, S., Magan, T., Vargas, M., Harrison, A., & Sofat, N. (2014). Use of the
painDETECT toll in rheumatoid arthritis suggests neuropathic and sensitization components in pain reporting. Journal of Pain Research, 7, 579-588.
Altman, R., Alarcon, G., Appelrouth, D., Bloch, D., Borenstein, D., Brandt, K., Brown, C., Cooke, T.D., Daniel, W., & Feldman, D. (1991). The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis and Rheumatism, 34, 505-514.
Baron, R. (2006). Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt, 103(41), 2720-2730.
Benaglio, F., Vitolo, B., Scarabelli, M., Binda, E., Bugatti, S., Caporali, R., Montecucco, C., & Manzo, A. (2015). The Draining Lymph Node in
Rheumatoid Arthritis: Current Concepts and Research Perspectives. BioMed Research International. Doi: 10.1155/2015/420251
Bieber, C., Müller, K.G., Blumenstiel, K., & Eich, W. (2006). Partizipative
Entscheidungsfindung als Maßnahme zur Verbesserung der Arzt-Patienten- Interaktion mit Fibromyalgie-Patienten. Zeitschrift für Medizinische
Psychologie, 15, 53–60.
Bijlsma, J.W. & Kloppenburg, G. (2007). Artrose. Bijblijven, 23(4), 60-69. URL: doi:
10.1007/BF03087563
Blankenstein, A.H. (2007). Fibromyalgie. Bijblijven, 23(4), 36-44. doi:
10.1007/BF03087560
Bönisch, A., Ehlebracht-König, I., Krauth, C., & Rieger, J. (2003). Evaluation eines Schulungsprogramms für Patienten mit Spondylitis ankylosans (SpA). In:
Petermann, F. (Hg) Prädiktion, Verfahrensoptimierung und Kosten in der medizinischen Rehabilitation. Roderer, Regensburg, S 61–117
Centers for Disease Control and Prevention. Fibromyalgia. 2012.
www.cdc.gov/arthritis/basics/fibromyalgia.htm. Accessed July 17, 2013.
Chorus, A.M., Miedema, H.S., Boonen, A., & van der Linden, S. (2003). Quality of life and work in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Annals of the Rheumatic Diseases, 62, 1178–1184. doi:
10.1136/ard.2002.004861
Choy, E., Perrot, S., Leon, T., Kaplan, J., Petersel, D., Ginovker, A., & Kramer, E.
(2010). A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to
25
diagnosis. BMC Health Services Research, 10, 102. doi:10.1186/1472-6963-10- 102
Clauw, D.J. (2009). Fibromyalgia: an overview. American Journal of Medicine,122, 3–
13.
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie—Kommission für Qualitätssicherung (ed) (2000) Qualitätssicherung in der Rheumatologie. Steinkopff, Darmstadt Dorner, T., Gustorff, B., Likar, R., Lawrence, K., Schwarz, F., & Rieder, A. (2009).
Neuropathischer Schmerz im stationären Bereich. Der Schmerz, 23(1), 59-64.
doi: 10.1007/s00482-008- 0728-7.
Egle, U.T., Ecker-Egle, M-L., Nickel, R., & Van Houdenhove, B. (2004). Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung. Psychotherapie, Psychosomatiek, Medizinische Psychologie, 54, 137-147. doi: 10.1055/s-2003- 814861
Felson, D.T., & Zhang, Y. (1998). An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis and Rheumatism, 41, 1343- 1355. doi: 10.1007/978-90- 313-6614-9_76
Freynhagen, R., Baron, R., Gockel, U. & Tölle, T. R. (2006). PainDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion, 22(10), 1911-1920. doi:
10.1185/030079906X132488
Furey, S.A., Waksman, J.A., & Dash, B.H. (1992). Nonprescription ibuprofen: side- effect profile. Pharmacotherapy, 12(5), 403-407.
Gauffin, J., Hankama, T., Kautiainen, H., Hannonen, P., & Haanpää, M. (2013).
Neuropathic pain and use of PainDETECT in patients with fibromyalgia: a cohort study. BMC Neurology, 13(21). doi:10.1186/1471-2377-13-21 Hawley, D. J., & Wolfe, F. (1993). Depression is not more common in rheumatoid
arthritis: a 10- year longitudinal study of 6,153 patients with rheumatic disease.
The Journal of Rheumatology, 20(12), 2025-2031.
Hellmich, B. (2010). Rheumatoide Arthritis. DoctorConsult - The Journal. Wissen für Klinik und Praxis, 1(1), 15-21. doi: 10.1016/j.dcjwkp.2010.01.004
Hochman, J. R., Davis, A. M., Elkayam, J., Gagliese, L., & Hawker, G. A. (2013).
Neuropathic pain symptoms on the modified painDETECT correlate with signs of central sensitization in knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 21(9), 1236-1242. doi: 10.1016/j.joca.2013.06.023
