AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • FAX 02 678 82 11 • e-mail contact@axa.be •www.axabank.be BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr. : BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A • 720.0762-0419
Deze formele goedkeuring houdt in dat u het hierna vermelde bedrijf de toestemming geeft om na te gaan of er voldoende saldo op uw zichtrekening staat voor op kaarten gebaseerde betalingen. Hierdoor geeft u ook aan AXA Bank Belgium de toelating om op zo’n vraag van deze derde partij met een eenvoudig ‘ja’ of ‘neen’ te antwoorden.
Deze goedkeuring blijft onbeperkt geldig, tenzij u hieronder een geldigheidsdatum invult of uw goedkeuring op een later tijdstip annuleert.
Gelieve onderstaande gegevens in te vullen, het document te handtekenen en over te maken aan:
via mail: via post:
cards@axa.be AXA Bank Belgium B42/690
Grotesteenweg 214 2600 Antwerpen
Klantgegevens, in te vullen door de klant die een formele goedkeuring geeft of ze wenst te annuleren
Naam:
...Voornaam:
...IBAN van uw rekening: B E
Formele goedkeuring: geldig tot:
.../
.../
...onbeperkt
Annulatie formele goedkeuring: vanaf:
.../
.../
...Bedrijf waaraan u uw formele goedkeuring wenst te geven of te ontnemen om de beschikbaarheid van uw saldo te laten bevestigen
Naam van het bedrijf:
...Nummer waarmee het bedrijf (derde partij) vergund werd door de bevoegde autoriteit:
...Handtekening van de klant datum plaats
... ...
