Kiezen noch delen : over de positie van medicamenteus behandelde cliënten in de ambulante geestelijke gezondheidszorg.

KIEZEN NOCH BEL.EN

Ove:r_ de ~i tie van medicamenteiJs behanàelde

clHZnten i:c. de ambulante gees_telijk,3 gezondheids_zo::_s;.

Doctoraalscriptie sociologie Scriptiebegeleiding:

Frits Nijhout Pietje Verbeek

-1-Inhoudsopgave

Inleiding

deel I: De positie van medicamenteus behandelde cliënten in de ambulante geestelijke gezondheidszorg.

1. De cliëntenselectie do0r de psychotherapeutische instituten.

2. De verwijzers als cliëntendistribueurs.

3.

Institutionalisering van selectie en distributie. - de stereotypering van cliënten.

4.

Waar0m geen psychotherapie als de pillen niet helpen?

deel II: Ond~rhandelen in de medicamenteuze hulpverlenings~ situatie.

1. Inleiding

2. De probleemdefinitie.

3.

De behandeling

3.1.

Van 'probleem' naar 'ziekte'.

3,2.

Afhankelijkheid van psychofarmaca.

4.

De evaluatie. Slot Litteratuuropgave 2

7

7 9 14 17

23

23

25

29

29.

32

34 38 40

Inleiding

De hulp aan enige duizenden mensen, die in Amsterdam bij een instelling of vrijgevestigde hulpverlener op het gebied van de am-bulante geestelijke gezondheidszorg in behandeling zijn,bestaat uit bet verstrekken van medicijnen en begeleiding door middel van de zogenaamde 'ondersteunende gesprekken'. Deze vorm van hulpverlening, die vooral deel uitmaakt van bet hulpverleningspakket van instel-lingen en diensten, die zich toeleggen op de sociaal-psychiatrische tak va~ de geestelijke gezondheidszorg, is in het verslag 'Pillen of Praten' medicamenteuze hulpverlening genoemd.

Een juiste schatting van het aantal cliënten dat ZJ behandeld

wordt, is moeilijk te maken. Dat het zeker om enige duizenden cliën-ten gaat, valt af te lezen uit het aantal cliëncliën-ten dat in behanling is bij de twee Amsterdamse instelbehanlingen, die zich vooral op de-ze medicamenteude-ze vorm van hulpverlening toeleggen, te weten het Sociaal Psychiatrisch Poliklinisch Centrum (SPPC) en het Bureau Vol-wassenen van de afdeling Geestelijke Hygiëne van de GG en GD. Zo verklaarde de directeur van het SPPC in 1980 in een interview vo0r Radio Stad(1), dat bij het SPPC jaarlijks meer dan 5000 cliënten in behandeling zijn, waarvan ongeveer 85 procent poliklinisch wordt geholpen, dat wil zeggen met medicijnen en ondersteunende gesprekken. Bij het Bureau Volwassenen behandelde men in 1976 volgens gegevens uit het jaarverslag 7754 cliënten in voor- en nazorg. Een groot deel van hen kreeg medicamenteuze hulp.Daarnaast behandelen ook vrij-ge-vestigde psychiaters en neurologen nog op deze wijze.

Medicamenteuze behandeling in de ambulante geestelijke gezond-heidszorg en de cli~nten die het betreft. verdienen meer aandacht, omdat deze vorm van hulpverlening in zekere zin een anachronisme is. In de geestelijke gezondheidszorg streeft men, mede onder invloed van de cli~ntenbeweging en de kritische psychiatrie, naar een ver -schuiving van intra-murale naar extra-murale zorg. Beide sectoren ondergingen in de 60er en 70er jaren rigoureuze veranderingen. In toenemende mate werden psychètherapeutische technieken aangewend bij de behandeling van cliënten. Daarbij golden medicijnen veelal niet meer als contra-indicatie van psyche-therapie, maar werd ook veel-vuldig een combinatie van beide behandelwijzen gepropageerd(2)en

-3-toegepast(3). In Nederland lijkt de toepassing van de 'gecombineer-de therapie' vooralsnog voornamelijk b&perkt tot 'gecombineer-de psychiatrische inrichtingen, met name de therapeutische centra. In de ambulante sector geldt psyche-therapie veel meer als een techniek die niet geschikt is voor cli~nten, die een rnedic~menteuze behandeling vol-gen .Als we dit aspect bezien insamenhang met de eerder vol-genoemde ver-schuiving van intra-murale naar extra-murale zorg en de opkomst van de psycho-therapie in de inrichtingen, dan on':staat het beeld van een eigenaardige situatie. Een groep cliënten, die uit de inrichting-en is geweerd, omdat het sociale isoleminrichting-ent ongewinrichting-enst wordt geacht, moet het in de ambulante hulpverlening stellen met middelen, waarvan in de inrichtingen niet alleen is vastgeeteld, dat ze tekort schie-ten, maar 'Ok dat ze veel cliënten tekort doen. Met name de categorie niet-chronische cliënten heeft nu baat bij de intensievere psycho-therapeutische behandeling in de psychiatrische ziekenhuizen.

Voordat ik mijn vraagstelling uiteenzet, wil ik nog wijzen op een ontwikkeling. die de positie van de medicamenteus behandelde cliënten dreigt te versluieren.Sedert enige tijd is onder werkers in de geestelijke gezondheidszorg een discussie gaande, waarin de consequenties van het strenge toelatingsbeleid van veel instelling-en, zowel in de intra-murale als in de extra-murale zorg, kritisch worden bezien. Een groep 'moeilijke' cliënten dreigt buiten het hulpverleningscircuit te vallen. omdat, zo menen sommige critici, door de aantrekkingskracht van de psyche-therapie een branchever-vaging is ontstaan.Met name de Sociaal-Psychiatrische Diensten zou-den in de fout zijn gegaan door zich steeds meer te richten op de psycho-therapeutische begeleiding van "ongehuwde moeders, werkloze jongeren e~ politieke vluchtelingen, terwijl de echte chronische, defectueuze patient niet meer werd geholpen en net als vroeger weer uitsluitend aangewezen was oude diensten van het psychiatrisch zie-kenhuis". (4 ) Dat

dez~

trend bij sommige diensten aanwezig is, valt niet te ontkennen. Men hoede zich echter voor het idee, dat mensen die hulp krijgen bij een sociaal-psychiatrisch georilnteerde instel-ling - of het nu om chronische clilnten of om mensen met ~levens­

problemen' gaat - voor het merendeel baden in de weelde van een psy-cho-therapeutische behandeling of iets dat daar op lijkt. (5)

van de medicamenteuze hulpverlening ter discussie stellen, al zal een impliciet oordeel soms onvermijdelijk zijn. Uitgangspunt is de onvrede met de medicamenteuze beha.ndeling1 waarvan een aantal cli~n­ ten in 'Pillen of Praten' blijk geeft. (6) Het feit, dat cliënten ook via andere kanalen veelvuldig hun ongenoegen over medicamenteuze be-handelingen hebben

geuit~

7

)doet

vermoeden dat de in 'Pillen of Pra-ten' geuite onvrede het topje van een ijsberg vormt.

Behalve dat deze onvrede relatief gezien sporadisch de buiten-wereld bereikt, blijken de cliênten om één of andere reden zelden in staat hun ongenoegen met succes te gebruiken om de hulpverlenings-situatie in hun voordeel te veranderen. Het komt wel voor, dat cliën-ten zich tot een andere instelling wenden, waar zij uiteindelijk wel een door hen gewenste behandeling krijgen.(a)De meesten wekken ech-ter de indruk dat zij zich in hun lot hebben geschikt.

Waar het hier om gaat, is: Waarom bieden medicamenteus behan-delde clië~ten, gezien d~ ~nvrede bij velen onder hen,zo weinig weerstandtegen deze vorm van hulpverle~ing? Hoe komt het dat zij hun lot over het algemeen zo passief lijken te aanvaarden?

Ik kan deze vraag hier niet in zijn totale omvang beantwoor-den. Factoren van velerlei aard zijn van invloed op de mogelijk-heden van cliënten om hun hulpverleningssituatie te beïnvloeden of zich daartegen te verzetten. Denk aan de psychische toestand van cliënten, aan hun dikwijls gebrekkige kennis van de therapeutische mogelijkheden en aan dé mate waarin de moed der wanhoop hen tot da-den inspireert. Ook kan de hulp van mensen die op één of andere wij-ze bij de geestelijke gezondheidszorg zijn betrokken en die zich in-zetten voor de belangen van cliänten, zoals reeds bestaande cliën-tengroepen of geëngageerde werkers, een sluimerende onvrede mani-fest maken en cliënten tot actie stimuleren. Alle hier genoemde fac-toren spelen ongetwijfeld een rol, maar zij dienen meer als kataly-satoren van een veranderingsproces beschouwd te worden.Zij kunnen geen bevredigende verklaring geven voor de gesignaleerde passiviteit.

Het is zinvoller eerst te bekijken welke mogelijkheden het ver-zorgingssysteem de cliënten biedt om hun hulpverleningssituatie te veranderen. Zulke mogelijkheden vormen een noodzakelijke voorwaarde voor de directe invloed - dus niet via andere personen of

organisa-ties - van cliënten op de hulpverleningssituatie. Het ontbreken er-van kan wellicht de passiviteit er-van ontevreden cli~nten verklaren.

-5-Voorzover het de inrichtingspsychiatrie betreft, is er reeds door veel auteurs op gewezen hoe het sociale systeem, dat in deze instituties functioneert,mensen kan dwingen tot het opgeven van hun eigen identiteit in ruil voor een in het systeem passende rol, waar-van men zich slechts moeilijk kan bevrijden. Basaglia meent dat zelfs een regressieproces in gang kan zetten, waarbij "de patient aange-zet wordt langzamerhand weg te zinken in een zachte pijnloze totale

vernietiging"~

9

₎

In de ambulante geestelijke gezondheidszorg werken ten aanzien van medicamenteus behandelde cliënten vanzelfsprekend andere mecha-nismen dan in de totale instituties. Deze zijn wellicht minder in-grijpend, maar beperken hen evenzeer in demogelijkheden om de hulp-verleningssituatie te beïnvloeden.

In het eerste deel van deze scriptie zal ik trachten dit te ver-duidelijken op het niveau van de ambulante geestelijke gezondheids-zorg.De regels,die in dit verzorgingssysteem gelden bij de verdeling van cliënten over de verschillende hulpverleningsvormen en de rol, die verwijzers daarin spelen, kunnen de positie van medicamenteus behandelde cliënten verhelderen.Welke mogelijkheden laat dit verzor-gingssysteem deze cliënten om een andere vorm van hulp te kiezen?

Het tweede deel daalt af naar het niveau van de medicamenteuze hulpverleningssituatie.De belangrijkste vraag in dit deel is of cliënten de kans hebben in het contact met de psychiater of arts, die hen behandelt,langs de weg van onderhandeling een eigen inbreng in de hulpverlening te verwezenlijken.

Verwijzingen bij de inleiding.

1. Uitzending Radio STAD: Amsterdam Sociaal, 9-12-1980. 2. zie onder meer:

De Jonghe 1981

Van

Praag

1979

3. zie bijvoorbeeld: Hicks e.a. , 1979.

4.

Schudel, W.J. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid,

1981 ,

nr. 11, pag. 1003

5.

zie Goosen e.a., 1981, pag. 79-82.

6. ibid.

7.

Klachten over medicamenteuze behandelingen werden ook geuit: - in een uitzending van Radio STAD, zie onder 1.

tijdens de manifestatie 'Help, de hulp is zoek in Mokum', geor-ganiseerd a~or de Cliëntenb0nd A'dam en de Stichting Pandora op

10-12-1979

te Amsterdam.

- in een artikel van Johanneke van Slooten: De draaideur van de psychiatrie, Haagse Post,

6-1-1979.

8. zie Goosen e.a., 1981, pag. 80 - 82.

-7-Deel I De positie van medicamenteus behandelde cliënten in de ambulante eeestelijke gezondheidszor~.

De geestelijke gezondheidszorg in Nederland heeft na de Tweede Wereldoorlog een aantal ingrijpende veranderingen ondergaan. Een in het oog springende verandering, die voor dit betoog van belang is

( 1 '

en waarvan Brinkgreve e.a. verslag hebben gedaan, ) is de opkomst en snelle groei van vormen van hulpverlenir1g, die voorzien in psy-cho-therapie. Brinkgreve c.s. beschrijven onder meer hoe in het pro-ces van professionalisering van de psycho-therapie,de diverse instel-lingen, die zich met geestelijke hulpverlening bezig houd°'n,hebben getracht hun werkterrein af te bakenen.(2)Welke therapeutische tech-nieken zal men toepassen; op welke cliënten zal men zich richten; wie zijn competent tot het behandslen door middel van

psycho-thera-peutische technieken, waren enkele van de problemen, die daarbij om een oplossing vroegen. Met de beantwoording van deze vragen ontwik-kelden de diverse instellingen ook criteria voor de selectie van cliënten, die bij hen voor behandeling in aanmerking kwamen.

Op de selectiecriteria van het IMP (=Instituut voor Multi-disciplinaire Psycho-therapie),dat in het onderzoek van Brinkgreve c.s. centraal staat, zal ik om twee redenen nader ingaan. Ten eerste omdat de door het IMP gehanteerde criteria model staan voor de cri-teria die voor de meeste psycho-therapeutische behandelingen gelden.(3) Ten tweede omdat de plaats van de medicamenteuze behandeling binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg alleen te beschrijven is in samenhang met de door psyche-therapeutische instituten ontwikkel-de selectiecriteria.

Het meest ingrijpende, door het I.M.P. vanaf de oprichting in 1940 gehanteerde selectiemiddel, is waarschijnlijk de uitsluiting van behandeling van mensen met een psychiatrische problematiek (

4)

en van de 'zware gevallen'.(S) Ik noem ze in één adem omdat beide omschrij-vingen in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg zo goed als samenvallen, hoewel er in het werk van Brinkgreve c.s. toch verschil-lende motivaties voor te vinden zijn. Het uitsluiten van psychia-trische problematiek lijkt vo0rt te komen uit de doelstelling van het

I.M.P., dat wilde "voorzien in een leemte, aangezien de psychiatrische poliklinieken in de regel niet in staat zijn meer diepgaande

psycho-therapeutische behandeling te verlenen en particuliere hulp van deze aard financieel onbereikbaar is11

• (

6)

Deze zinsnede is ook te lezen

als :'psychiatrische hulp voor minvermogenden is er al1 maar diepgaander

psychotherapie nog niet'. De argumenten om geen 'zware gevallen' in behandeling te nemen veranderen in de loop der jaren. Aanvankelijk was de reden dat de langdurige behandelingen, die deze 'zware gevallen' vereisten, te zwaar drukten op het beperkte budget van geld en man-kracht. Bovendien11_{wilde men zich legitimeren doo:l± e;an hoge productie,}

die mogelijk werd door korte

behandelingen~.C

7

)

Later was alleen de beperkte mankracht nog een belemmering, al gaf men voor afwijzing veelal als reden op dat de patiênten ongeschikt werden bevonden voor de therapievormen die het I.M.P. in huis had.(B)

Naast deze groffe criteria werden tijdens de spreekuurconsulten andere, meer verfijnde criteria gehanteerd. Brinkgreve c.s. komen op de spreekuurbladen van 1973 de volgende beoordelingscriteria regel-matig tegen: intelligentie, motivatie, ik-sterkte, introspectie, verbale vaardigheid en sympathie.(9) Deze criteria zijn in kringen van psychotherapeuten in West Europa en de V.S. in meerdere of in mindere mate, soms onder een andere terminologie, aanvaard als de criteria waarmee men cli!nten op hun geschiktheid voor psychothera-pie kan beoordelen. C1o)

Tenslotte dienen cliënten, alvorens bij het I.M.P. in behande-ling te worden genomen ook nog 'de verborgen opgave voor patiënt en spreekuurhouder' te volbrengen. Deze taak is, zoals De Swaan e.a. in

'Het spreekuur als opgave' uiteenzetten, tamelijk ondoorgrondelijk.(11) Het is hier van belang vast te stellen, dat het vooral deze, niet

in expliciete eisen te omschrijven opgave is, die"de cliëntenselec-tie voor verwijzers en potentiële cliënten zo moeilijk te begrijpen maakt". ( 12 )

Het effect van bovengenoemde selectiecriteria op de samenstelling van de cliëntele van het I.M.P.-Amsterdam is inmiddels genoegzaam

bekend. Hoewel aanvankelijk opgezet voor minvermogenden, daalde het aantal ongeschoolde en half geschoolde arbeiders van samen 38 procent in

1946/47

naar 2 procent in

1965

en daarna verdwijnen zij zelfs geheel van de lijst van

beroepscatagorië~n.(

13

)

Het I.M.P. wordt in de loop der jaren steeds meer een instituut voor academici en

-9-andere beter-geschoolden. De selectiecriteria werken een selectie naar sociaal-economische kenmerken in de hand. Cliënten, die zowel een laag inkomen als een laag beroepsprestige èn een laag opleidings-niveau hebben, de zogenaamde libo-cliënten, maken in

1974

slechts

3,22 procent van de aangemelde cliënten van het I.M.P. uit, hoewel

deze catagorie dan 35 à 45 procent van de Nederlandse bevolking

vormt~

14

)

Dpvallend is dat dit lage percentage aanmeldingen niet direct

ver-klaard kan worden uit een bijzonder hoog afwijzingspercentage van eenmaal aangemelde libo-cliënten ten opzichte van andere aangemelde

cliênten~ namelijk 45 procent libo's tegen 50 procent voor de totale groep.(1S) Hoe is het geringe aantal aanmeldingen van libo-cliënten dan wel te verklaren? In de eerste plaats blijkt van de libo-cliënten slechts 13 procent zich op eigen initiatief aan te melden, terwijl dit voor 32 procent van alle aanmeldingen het geval is. Libo-clien-ten zijn, gezien hun lage opleidingsniveau en de door De Swaan c.s. veronderstelde samenhang tussen opleidingsniveau en de mate waarin leken over kennis, houdingen en basisbegrippen van de psychoth~rapie

beschikken, ongetwijfeld slecht op de hoogte van de mogelijkheden in de ambulante geestelijke gezondheiszorg. Dit verkleint de mogelijk-heid tot eigen initiatieven bij het vinden van hulp vanzelfsprekend aanmerkelijk. Daarmee is tevens het belang van de verwijzende instan-ties, in het bijzonder voor deze catagorie cliënten, aangegeven.

"Een verklaring voor het afgenomen aantal arbeiders en lagere employe's", zo concluderen Brinkgreve c.s. dan ook1 "lijkt Yoor een

belangrijk deel gelegen in het verwijzingsnetwerk en in het afwij-zingsbeleid van het I.M.P. dat terugwerkte op de verwijzingsmethoden in dit netwerk.11₍ 16 )

Om een beeld te krijgen van de plaats, die de medicamenteuze hulpverlening binnen de ambulante geestelijke gezondheiszorg inneemt en om het geringe aanbod van libo-cliënten bij de psychotherapeu-tische instituten te kunnen verklaren, is het noodzakelijk de rol die de verwijzers van mensen met psychische problemen spelen bij de verdeling van cliënten over de hulpverlenende instellingen, nader

te bezien.

De rol van de verwijzers hangt nauw samen met de verbanden die reeds veelvuldig zijn geconstateerd tussen selectiecriteria voor psychotherapie en sociaal-economische variabelen. Deze verklaren al voor een belangrijk deel hoe het komt dat een relatief en absoluut gering aantal mensen uit de lagere sociale catëgorie~n van de bevol-king in psychotherapeutische behandeling is. Gleiss e.a. verwijzen naar twee onderzoeken naar de verdeling van psychiatrische problema-tiek over verschillende sociale lagen van de bevolking~ Hollingshead en Redlich vonden in hun New Haven Study een oververtegenwoordiging van mensen met psychiatische problemen in de lagere social0

regionen~

1

7)

Zij en ook Srole e.a. kwamen bovendien tot de conclusie, dat de psy-chische problemen van mensen met een lagere sociale status ernstiger van aard zijn. (1a)Of er werkelijk meer en ernstiger psychiatrische problematiek onder de lagere status-groepen voorkomt, of dat psychi-aters deze mensen sneller etiketteren, doet er in ons geval niet toe. In beide interpretaties zal de uitsluiting van 'zware gevallen' van psychotherapie tot een ondervertegenwoordiging van arbeiders leiden. Dat gebeurde dan ook bij het I.M.P.Volgens Brinkgreve c.s. kwam dat vooral, omdat een aantal verwijzende instanties, zoals de GG en GD, controle-artsen en maatschappelijk werkers in bedrijven, die aanvanke-lijk veel arbeiders verwezen, dit aantal als gevolg van de selectie-politiek van het I.M.P. verminderden.(19)

Hoe sterk de invloed van het I.M.P.-beleid en dat van andere psychotherapeutische instellingen op de verwijzers is, blijkt uit het verwijspatroon van Amsterdamse huisartsen. In 1979 w2s voor 76 procent van hen ernstige psychische problematiek een zeer zwaar we-gend argument om niet naar een gesprekstherapeutische vorm van be-handeling te verwijzen.(20)Tevens is gebleken, dat patienten met ernstige problemen een veel kleinere kans mak~n naar gespreksthera-peutische vormen van hulp te worden verwezen, als de sociale afstand tot de huisarts groot is.(21)Hiermee is een deel van de onderverte-genwoordiging van libo-cliënten verklaard.

Op soortgelijke wijze laat een ander deel van de ondervertegen-woordiging zich verklaren uit de samenhang tussen de door psychothe-rapeutische instituten gehanteerde geschiktheidscriteria en sociaal-economische variabelen. Af gezien van de vraag of de gehanteerde

maat-staven, zoals bijvoorbeeld verbaliteit en introspectie, de juiste instrumenten zijn voor het vaststellen van de geschiktheid voor psy-chotherapie en afgezien van de vraag of de geconstateerde samenhang-en tusssamenhang-en, bijvoorbeeld verbaliteit samenhang-en sociale klasse, esamenhang-en re~el ver-band aangeven,dan wel het gevolg zijn van foute vooronderstellingen of onnauwkeurige meetinstrumenten, zijn de meeste onderzoekers het er over eens, dat de toepassing van deze criteria, bedoeld of onbe-doeld, de deelnam~ van mensen met een lage sociale status aan

psy-r22)

chotherapie stagneert.~

De geschiktheiàscriteria die door de psychotherapeutische insti-tuten werden toegepas·~, werkten ook terug op het verwijsgedrag van de verwijzende instanties. Maar deze criteria. vormen in vergelijking met de uitsluiting van de 'zware gevallen' een cluster van tamelijk verfijnde maatstaven die tegen elkaar afgewogen dienen te worden. Het uiteindelijk oordeel over de geschiktheid komt bij de psychothe-rapeutische instituten dan ook veelal niet tot stand dan na een ge-compliceerde en langdurige besluitprocedure.C23)Het is onwaarschijn-lijk, dat buitenstaanders, zoals huisartsen, op dezelfde grondige wijze tot hun verwijsbeslissing komen, Verwijzers beschikken 'Ok niet nver het voor het psychotherapeutisch beroep specifieke selec-tiemiddel: het spreekuurgesprek, dat als een verborgen opgave fungeert. Zij moeten hun oordeel baseren op de gescbiktheidscriteria, die zij zich in de loop van hun carrière,tijdens hun opleiding of door erva-ring hebben eigen gemaakt. Zij gebruiken de bekendste criteria. zo-als verbaliteit en intelligentie, waarvan men meent met het 'blote oog' vast te kunnen stellen of een potentiele cli~nt daaraan voldoet. In dit verband is het opvallend dat Brinkgreve c.s. zich verbazen over het feit dat verbaliteit in de door hen bestudeerde spreekuur-bladen van het I.M.P.-Amsterdam over 1973 zo weinig werd genoemd. Bovendien vertoonde verbaliteit geen significant verband met de toe-lating van cliënten, terwijl, zo zeggen Brinkgreve c.s.,"verbaliteit vaak genoemd (wordt) als belangrijk selectiecriterium voor

psychothe-rapie~C24)Twee

uitspraken van verwijzers maken duidelijk dat dit niet

zo eigenaardig is,als het lijkt:

"Al snel kwam het grote probleem naar voren dat je, zeker voor psycho-analyse, maar ook voor andere

~syc~otberauieln, ik wiliniet zeggen een zekere

be~chavin~ moet hebben, maar je moet in elk geval een zekere verbale vaardigheid hebben."

periode na de oorlog directeur van de Amsterdamse GG en GD.Een Am-sterdamse huisarts zegt:

"Het I.M.P. is een onwerkbare instelling in mijn wijk, ik verwijs daar niet naar toe, tenzij iemand een titel voor z'n naam heeft en kan kletsen als Brugman" (26)

Deze citaten maken duidelijk waarom verbaliteit zo weinig op de spreekuurbladen van het I.M.P. voorkomt. De cliënten die zich bij het I.M.P. aanmelden zijn al op verbaliteit geselecteerd. Het ge -compliceerde cluster van criteria, wordt in een sterk gereduceerde vorm door de verwijzers overgenomen. Deze reductie blijkt ook uit de uitspraak van een andere huisarts:

"Als het IQ laag is, doe je niet veel."(27) (bedoeld wordt: dan heeft het geen zin naar gesprekstherapie te verwijzen.)

Uit de uitspraak van de huisarts, die alleen ~atienten met een titel' naar het I.M.P. verwijst, blijkt bovendien pat de toepassing van de 'home-made' criteria verder kan gaan dan de reductie van de professionele criteria. Deze arts verwijst impliciet naar het ver-band tussen verbaliteit en sociale klasse en generaliseert dit door alle bewoners van zijn wijk een geringe verbale vaardigheid ~oe te

schrijven, degenen met een titel uitgezonderd. Een dergelijke gene-ralisatie spreekt ook uit het antwoord van Querido op de vraag waaT-om er na de beginjaren van bet I.M.P. minder arbeiders naar het in-stituut kwamen:

"omdat het niets gaf, omdat ze de boodschap kregen dat kunnen we (het IMP) niet doen, omdat ze met een kluitje in het riet gestuurd werden, omdat ze zeiden dit moet maar een farmacologische behandeling worden, een behandeling met medicijnen, dat kan de huisarts of dat kan een andere psychiater ook doen (---) Dus op die manier was het eigenlijk heel gauw afgelopen

(het verwijzen van arbeiders). Als je een paar maal een patient stuurde, die komt na 14 dagen terug en zegt ja ze kunnen niks voor me doen, dan is het en -thousiasme er gauw uit natuurlijk."(28)

De generalisering van het verband tussen sociale status en be-paalde geschiktheidscriteria voor psychotherapie maakt de relatie tussen beide kenmerken omkeerbaar.Het is dan niet meer van belang of men op de verbaliteit of op de sociale afstand van de patient let.

-13-Dan is de verleiding groot om de beslissing over het al of niet ver-wijzen naar psychotherapie te baseren op de meest geprononceerde van beide kenmerken, namelijk de sociale status van de patient. Hiermee is voor een deel verklaard waarom de sociale afstand - uitgedrukt in beroep en probleeminzicht dat de patient in de ogen van de arts heeft--zoLn grote invloed op de verwijsbeslissingen van 62 procent van de Amsterdamse huisartsen beeft.(29)

De voornaamste oorzaak van de vereenvoudiging van de besluitpro-cedure is te vinden in de begrijpelijke reactie van verwijzers op het regelmatig terugsturen van cli~nten door psychotherapeuten. Om te voorkomen dat men steeds zijn neus stoot aen de selectiecriteria van de psychotherapeutische instellingen, kiezen huisartsen en ande-re verwijzers voor criteria met een zekeande-re veiligheidsmarge. Deze is simpel te creëren door mensen uit de lagere sociale lagen van de be-volking niet naar psychotherapie te verwijzen.

De vereenvoudiging van de verwijsbeslissing geschiedt aan de hand van twee vragen, die de verwijzers zich moeten stellen, indien zij een patient voor psychische hulpverlening doorsturen. De eerste vraag luidt: Is de patient een 'zwaar geval'? Deze vr~ag behoort on-getwijfeld tot de vele vragen die een verwijzer zich moet stellen om een totaalbeeld van een patient te krijgen. In de ge!soleerde vorm waarin zij als gevolg van de selectiecriteria van de

psychotherapeu-tische instituten gesteld wordt, leidt zij echter onvermijdelijk tot wat Scheff, in navolging van Sudnow, de stereotypering van diagnoses noemt.C3o)Niet de problemen van de patient zijn het doel van onder-zoek. Het gaat er om vast te stellen of deze problemen passen in het stereotype beeld dat 'zwaar geval' heet.

De tweede vraag die de verwijzer zich stelt, luidt: Behoort de patient tot die sociale categorie van patienten, die in het algemeen niet geschikt worden geacht voor psychotherapie? Men kan hier, ana-loog aan de stereotypering van diagnoses, spreken van de stereotype-ring van behandelingsgechiktheid. Niet elke individuele patient wordt doorgelicht op zijn geschiktheid, maar men gaat slechts na of de patient is in te delen in een categorie, die volgens bep~alde

stereotype opvattingen niet voor psychotherapie in aanmerking komt. De vereenvoudiging van de verwijsbeslissing is slechts voor een deel het gevolg van de selectiecriteria van de psychotherapeu-tische instellingen en de daaruit voortkomende voorzichtigheid van

verwijzers. Zij zou niet in die mate vbbrkomen, als na2st de volledig psychotherapeutische behandelingen een gevari~erd aanbod van voorzien-ingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg bestond. Verwijzers zouden dan een groter aantal stereotypen kunnen ontwikkelen, overeen-komstig aan het aantal hulpverleningsalternatieven. Zo'n gevarieerd aanbod is, zoals we hierna zullen zien, niet of onvoldoende aanwezig.

3.

Institutionalisering van selectie en distributie - de stereo-

---~---~rE~E!~~-!~~-~~~~!~~·

Via de hulpverleningsalternatiev-en zijn we eindelijk terecht gekomen bij het centrale onderwerp in deze scriptie: de medicamenteu-ze hulpverleningsvormen. Het merendeel van de cliënten, die niet in aanmerking komen voor psychotherapie, vindt hulp in de vorm van een medicamenteuze behandeling met 'onderstj3unende gesprekken'. Deze vorm van hulp wordt in het algemeen niet verleend, omdat een behandeling met psychofarmaca voor de problemen van deze cliënten de aangewezen therapie is. Medewerkers van de afdeling Geestelijke Hygiëne van de GG en GD te Amsterdam spreken over de rvuilnisvatfunctie' van hun bureau om aan te duiden dat zij voornamelijk cliHnten behandelen. die nergens anders terecht kunnen. C31)De toestroming van cliënten naar medicamenteuze hulpverleningsvormen is te beschouwen als een vorm van

'negatieve cliëntenselectie'. Het belangrijkste motief voor een be-handeling met medicijnen is dat de cliênt niet in aanmerking komt voor psychotherapie.

De medicamenteus werkende instellingen behoeven niet, zoals bijvoorbeeld het I.M.P. ,te rechtvaardigen waarom bepaalde cliënten worden afgewezen om de eenvoudige reden dat zij vrijwel geen cliën-ten afwijzèn. Men dient daarentegen een vorm van hulp te legitimeren, die op grote schaal wordt toegepast bij gebrek aan beter.Zoals we hebben gezien, leiden de cliëntenselectie van de psychotherapeutische instituten en de daarop inspelende cliëntendistributie door de ver-wijzers niet tot de psychotherapeutische behandeling van een ieder, die daar volgens de geschiktheidscriteria in aanmerking zouden komen. Toch is het niet ongebruikelijk dat de medicamenteuze hulpverlening haar cliëntele omschrijft als volstrekt ongeschikt voor psychothera-pie, waarbij men, net als de verwijzers, gebruik maakt van de

bekend-

-15-ste criteria.Een medewerker van de GG en GD verklaart:

"De groep die bij ons komt heeft een zwak begaafde psychische structuur, zij zijn niet in staat psychisch inzicht te dragen. Ze ziJn gecontra-indiceerd voor inzichtgevende therapieên, daarvoor zijn ze verbaal te onvermogend." (32)

De directeur van het SPPC stelt:

"Wij behandelen mensen met medicijnen die niet ge-schikt Z1Jn voor psychotherapie. omdat ze hun pro-blemen niet kunnen verwoorden~ (33)

Niet alleen het aanbod van cliënten vo0r medicamenteuze behande-lingen is bet negatief van de psychotherapeutische cliëntenselectie. Ook de argumenten waarmee de medicamenteuze behandeling wordt

gelegi-timeerd~ vormen het negatief van de psychotherapeutische selectiecri-teria.

Toch boort men ter rechtvaardiging van de medicamenteuze behan-delingen ook regelmatig een positief -dat wil zeggen: niet uit de 'on-geschiktheid' voor andere behandelingen voortspruitend - argument. Kort en krachtig is dit door de psychiater-directeur van het SPPC ver-woord: "Een groot aantal mensen wil eenvoudig niet praten."(34)0mdat dit argument mijn in de inleiding geopperde stelling. dat de zichtbare onvrede van medicamenteus behandelde cliënten het topje van een ijs-berg is, op losse schroeven zet, zal ik er uitvoerig op in gaan. Er zijn een aantal redenen om aan te nemen dat deze voorstelling van za-ken onjuist is:

1. In het rapport van een onderzoek dat in

1975/76

op verzoek van de zojuist geciteerde psychiater-directeur van het SPPC is verricht, wordt verslag gedaan van een enquète onder 80 nieuwe cliënten van dit instituut. De cliënten is gevraagd aan te geven met welke vorm van hulp zij denken het best gediend te zijn.(35) 45 cliënten

(=56

%)

zeiden de voorkeur te geven aan een behandeling door middel van gesprekstherapie. Ongeveer de helft van hen wilde gesprekstherapie als enige behandeling. De overigen noemden gesprekken in combinatie met andere vormen van behandeling. 22 cliënten

(=27,5

%)

zeiden niet te weten welke behandeling de beste zou zijn. 8 cliënten (=10

%)

noemden praktische hulpverlening (vermoedelijk hulp bij sociale problemen, zoals huisvesting), nazorg of 'mental support'. Slechts

5

cliënten (=6

%)

gaven te kennen, dat medicatie samen met consul-tatie op het spreekuur naar hun mening de beste behandeling zou zijn.

2. Een onderzoek van Williams e.a._ naar de therapeutische wensen van cliênten uit de lagere sociale sociale klassen in de V.S. le-vert soortgelijke resultaten.(36) Slechts 14 procent wilde een medicamenteuze behandeling. 34 procent verwachtte praktische ad-viezen, terwijl

52

procent van de cliênten de wens uitte psycho-therapeutisch behandeld te wordenG

3.

Niet in de gelegenheid zijn om te kunnen praten, is één van de klachten die men zeer vaak kan horen van cli~nten₁ die een medi-camenteuze behandeling volgen. Voor alle duidelijkheid geef ik hier drie, uit verschillende bronnen afkomstige uitspraken van

cli~nten weer:

" 'Praten, dat doen we hier helemaal niet', zei de psychiater en schreef een recept uit. Ik ben daar drie jaar geweest, nu niet meer, want m'n huisarts schrijft dezelfde pillen voor." (37)

"Maar als ik, daar ben ik van overtuigd, een goeie maatschappelijk werker zou krijgen, waarmee ik kon praten, dan zou er wel veel meer uitkomen, want ik zak er steeds dieper in hier." (38)

"Ik vraag me wel eens af, wat is het eigenlijk, 't is gewoon lopende bandwerk, want je bent twee minu-ten binnen, want ergens werkelijke aandacht dat ze met je praten, hebben ze niet voor je." (39)

Uit het voorgaande kan men concluderen, dat hulpverleners de medicamenteuze behandeling legitimeren door de cliënten te omschrij-ven als verbaal onvermogend, gecontra-indiceerd voor psychotherapie, als mensen die geen inzicht in hun problemen hebben en die liever medicijnen willen in plaats van gesprekken. Tegen dit beeld tekent

zich het ideaalbeeld van de psychotherapeutisch behandelde cli~n­

ten scherp af. Zij zijn de verbaal begaafden,die inzicht in hun pro-blemen kunnen verwerven en niets liever willen dan over hun proble-men praten. Zie daar de karikaturen van de cliënten in de

ambulan-te geesambulan-telijke gezondheidszorg. Verwijzers baseren hun oordeel over een cliënt nog op de indruk, die zij in het persoonlijk contact van de cliënt krijgen, al is dit oordeel vertekend doordat men veel-al een stereotype diagnose steltenstereotype geschiktheidscriteria hanteert. Vank is de sociale status van de cliënt zelfs van doorslag-gevende betekenis bij het tot stand komen van de verwijsbeslissing.

-17-Maar steeds is toch, hoe summier ook, een afweging van de kansen op en de mogelijkheden van e~n psychotherapeutische behandeling noodzakelijk. De medicamenteuze hulpverleners verschijnen op het toneel als het stadium van de keuze tussen psychotherapeutische of medicamenteuze hulpverlening is afgesloten. Zij schrijven bepaalde kenmerken toe aan alle medicamenteus behandelde cliënten. Niet de diagnose of een toetsingsprocedure is daarbij bepalend voor de mening van de hulpverleners over de cliënten. Het feit, dat zij een medi-camenteuze behandeling volgen, zegt hen al genoeg over de geschikt-heid van deze cliënten voor psychotherapie en daarmee ook over de vermogens en wensen van de cliënt. Naast de stereotypering van diag-noses en van behandelingsgeschikheid is er in de ambulante

gees-telijke gezondheidszorg dus sprake van de stereotypering van cliënten. Een dergelijke zwart-wit tekening van de cli~ntele legitime~rt

niet alleen de medicamenteuze hulpverlening. Zij legitimeert ook het bestaande aanbod van voorzieningen en de daarop afgestemde selectie en distributie van cliênten. Omgekeerd geldt echter, dat de

gehan-tee~de stereotypen alleen kunnen bestaan bij de gratie van het toelatingsbeleid van de psychotherapeutische instellingen en het verwijsgedrag van huisartsen, maatschappelijk werkers en andere be-middelaars tussen cliënten en instellingen. Selectie- en verwij~gedrag

hebben een vaste, vanzelfsprekende vorm aangenomen. We kunnen zeggen dat ze zijn geinstitutionaliseerd, dat wil zeggen: algemeen gangbaar geworden. Illustrat~ef in dit opzicht zijn de moeilijkheden, die het I.M.P. heeft - ongelukkig als men daar is met de samenstelling van ket huidige

cli~ntenbeatand

- · om libo-cliênten aan te trekken.(40) Ook een uitspraak van de psychiater-directeur van het S.P.P.C.

- een instelling waar bijna driekwart van de cli~nten door de huis-arts is verwezen en slechts vijftien procent op eigen initiatief

komt(41 ) - wijst op de institutionalisering van het beschreven verwijs-gedrag: " De huisartsen differentiëren behoorlijk. Zij weten in het algemeen goed welke

pati~nten

bij ons terecht kunnen"· (42)

De instituionalisering van dit patroon van selectie en distribu-tie en de stereoptypering van cliënten hebben een brede kloof doen

ontstaan tussen de cliëntele en de p©tentiële cliëntele van de psychotherapeutische hulpverleningsvormen enerzijds en de medica-menteuze vormen van hulpverlening anderzijds. Voor zover het de

po-tentiële cliënten betreft is, met een redelijke mate van zekerheid te bepalen of iemand in geval van psychische nood zich met medicijnen en vluchtige contacten tevreden zal moeten stellen, of dat de per-soon in kwestie een psychotherapeutische behandeling zal gaan volgen.

Maar het gaat mij in deze scriptie vooral om de feitelijke cliënten. Daarmee ben ik uiteindelijk terug bij de vraag die ik mij voor dit deel van de scriptie gesteld heb: in hoeverre biedt de plaats, die de medicamenteuze behandeling binnen de ambulante

geestelijke gezondheiszorg inneemt, cliënten de mogelijkheid om aan hun onvrede consequenties te verbinden en een andere vorm van hulp te kiezen?

Herstel van eerder genomen beslissingen, het overbruggen van de kloof van medicamenteuze naar psychotherapeutische behandeling is een zware opgave. De stap wordt p~s genomen, nadat men jarenlang frustraties heeft getrotseerd en strijd heeft geleverd, zoals twee cliënten in 'Pillen of Praten' verduidelijken:

"Nu kan ik echt m'n hart uitstorten, m'n man is er ook bij en dat werkt zeer positief, hij verandert zijn gedrag en praat nu veel met mij. Ik had veel eerder zulke gesprekken willen hebben11

1 zegt een vrouw, die na 12 jaar medicamenteuze behandeling bij verschillende psychiaters uiteindelijk via haar dochter bij het maatschappelijk werk beland is. (43) Een andere cli~nt stelt:

11_{Het heeft allemaal veel langer geduurd dan nodig} was. Jarenlang heb ik medicijnen moeten slikken. Pas nu ik bij het I.M.P. ben, worden m'n problemen opgelost." (44)

De meeste cli~nten zal echter de moed ontbreken om de mening van deskundigen naast zich neer te leggen. In een beschouwing over de functie van het buitengewoon onderwijs in het onderwijssysteem geeft Nijhof aan hoe zeer de ouders van leerlingen in het buitenge-woon onderwijs zich als gevolg van onderwijsverhoudingen, waarin des-kundigen de probleemdefinities van leerlingen maken,afhankelijk

ach-ten van die deskundigen 1 als het er om gaat voor de belangen van hun kind op te komen.(45) Ook in de ambulante geestelijke

-19-Zo niet, dan worden het pillen.

De afhankelijkheid van deskundigen ia overigens niet voor alle cliënten even groot. Brinkgreve c.s. spreken van psychotherapeutische proto-professionalisering, wanneer leken kennis, houdingen en gedrag hebben overgenomen, die specifiek zijn voor het psychotherapeutisch beroep. Zij maken aannemelijk, dat proto-prof essionalisering aen fac-tor is, die mede bepaalt of mensen in geval van psychische nood de weg naar een psychotherapeutische behandeling weten te vinden èn of ze deze weg met succes kunnen afleggen. Proto-prof essionalisering is waarschijnlijker en sterker naarmate mensen in het dagelijks leven, als gevolg van hu.n opleiding of door de kringen, waarin zij verkeren, dichter bij de psychotherapeutische beroepssector staan. Het is te beschouwen als een vorm van deskundigheid(

4G),

die mensen minder af-hankelijk maakt van de'echte' deskundigen.

Medicamenteus behandelde cliênten zullen in het algemeen1 gezien hun opleidingsniveau en sociale status,niet erg

geproto-professiona-liseerd zijn. Zij zijn daardoor meer dan de gemiddelde psychothera-peutische cliBnt afhankelijk van deskundigen. Die afhankelijkheid blijkt bijvoorbeeld uit het volgende gesprek tussen een huisarts en een patient, die een medicamenteuze behandeling volgt:

arts: Maar eh •.•. u bent dus wel van plan om dus voorlo-pig er mee door te gaan?

patient: Met die medicijnen?

arts: Nee, ook met dokter( ••• )?

patient: Ja, weet u d'r dan een oplossing voor?

arts: Nou .• 't ••• u bent •••• het gaat om u hè. en als u zegt ik ga er alleen maar heen om medicijnen te halen dan eh (lacht) ••.

patient: Ja wat dan?

arts: Nou eh •••. daarvoor boef je niet natuurlijk op zich naar Slotervaart •••

patient: Nou ja, hoe moet ik er dan aan komen?

arts: Nee, maar het gaat erom. want wat is nou het resul-taat dat je met die medicijnen eh .•• dus vier jaar later eigenlijk nog niet veel opgeschoten bent .••. patient: Nee.

arts: En dat je dus nog alleen maar aan de medicijnen bent. patient: Ja dat is ook zo, ik kan d'r nog niet van buiten.

arts: Mm, maar wat vindt u daar nou van? patient: ( •••••• )

arts: Ja, nee, maar heeft u dan niet het gevoel dat zoals het nu gaat, dat dat niet de goeie oplossing is? patient: Nee dat is de oplossing niet, medicijnen is de

op-lossing niet. (47)

In dit geval trof de patient een huisarts, die voorzichtig pro-beert de onvrede van de patient aan de oppervlakte te brengen en in

gezamenlijk overleg naar een andere vorm van hulp te zoeken. In veel andere gevallen is het niet waarschijnlijk dat de arts een dergelijk initiatief zal nemen. Volgens veel artsen, zo blijkt uit 'Pillen of Praten'. is van verwijzing naar een medicamenteuze vorm van

behande-ling weinig heil te verwachten.C

4

s)Zij verwijzen daar veelal patien-ten heen wier situatie in hun ogen, ongeacht het type behandeling.niet voor verbetering vatbaar is. Het is onwaarschijnlijk. dat deze huis-artsen zulke patienten een andere vorm van hulp aan zullen bieden,als succes bij een medicamenteuze behandeling uitblijft.

Medicamenteus behandelde cliënten hebben weinig keus. Verwijzers overwegen dikwijls geen psychotherapeutische behandeling. De ernst van de problemen of de sociale status van de patient doen hen daarvan afzien. Als men eenmaal is ingedeeld bij de cli~nten,die niet geschikt

zijn voor psychotherapie, dan wordt de stap daarheen een nog grotere opgave.Maar misschien kunnen zij toch iets aan hun situatie veranderen. In het volgende deel zal ik de positie van de medicamenteus b9handel-de cliënten nab9handel-der bekijken door na te gaan welke mogelijkheb9handel-den ~ij

hebbeh om in de relatie met hun psychiater de hulpverleningssituatie te beïnvloeden.

Verwijzingen bij deel I 1. Brinkgreve e.a,1 1979, 2.

3.

4.

s.

6.

id. id. id. id. id. pag. pag. pag. pag. pag. 7. id. pag. 8. id. pag. 9. id. pag. 26.

87.

29.

48.

76, 77, 17.

48.

76.

96.

-21-10. Gleiss e.a •• 1973, pag. 163. 11. De Swaan e.a., 1979, pag. 60 e.v. 12. Brinkgreve e.a., 1979, pag. 29. 13. id. pag. 97.

14. De Swaan e.a., 1979, pag. 48/49.

15.

id. pag. 49.

16. Brinkgreve e.a., 1979, pag. 103.

17.

Gleiss e.a.,1973. pag. 41/42. 18. id. pag. 42, 44.

19. Brinkgreve e.a., 1979, pag. 103. 20, Goosen e.a.,1981, pag. 31.

21. id. pag 91.

22. Brinkgreve e.a., 1979, pag. 104 - 109. Gleiss e.a., 1973, pag. 162 - 169.

2 3 ,. De Swaan e.a. , 1979, pag 41 . 24. Brinkgreve e.a .• 1979, pag. 96. 25. id. pag. 73.

26. Goosen e.a.,1981, pag. 98. 27. id. pag. 61.

28, Brinkgreve e.a., 1979, pag. 102/103. 29. Goosen e.a., 1981, pag 29 e.v.

30. Scheff, 1969, pag.122 e.v.

31. Van Slooten, 1979. In: Haagse Post, 6-1-1979, pag. 28. 32. ibid.

33. Uitzending Radio STAD: STAD Sociaal. 9-12-1980. 34. id.

36. Gleiss e.a., 1973. pag 150. 37, Goosen e.a., 1981 • pag. 80. 38. zie onder 31 .

39. Borst, 1977. pag. 94,

40. Brinkgreve e.a. , 1979. pag 17. 41. Lowe, _{1977' pag.49.}

42. zie onder 33.

43, Goesen e.a. , 1 981 , pag 82.

44.

ibid.

45. Nijhof, augustus 1980, pag. 62. 46. Brinkgreve e.a.,1979. pag. 22. 47. Borst, 1977, pag. 92 e.v. 48. Goosen e.a., 1981 • pag. 107.

Deel I I Onderhandelen in de medicamenteuze hulpverleningssituatie

De in het voorgaande deel beschreven situatie in de ambulante geestelijke gezondheidszorg gaf een beeld van de positie van medi-camenteus behandelde patiënten als gevolg van de selectie en dis-tributie van cliënten door instellingen en verwijzers. Zo is duide-lijk geworden hoe deze positie de cliënten, die met psychofarmaca worden béhandeld. belemmerd in een vrije keuze uit de behandelings-alternatieven. Dit deel gaat over de mogelijkheden van deze cliênten om de behandeling zodanig te beinvloeden. dat zij hun behoeften en wensen daarin kunnen terug vinden. Om daar enig zicht op te krijgen is het noodzakelijk een meer gedetailleerd beeld van de medica-menteuze behandeling te schetsen. Het gaat nu dus om de inhoud van de in het eerste deel beschreven positie.

Het onderhandelingsmodel is regelmatig gebruikt om hulpverle-ningssituaties te beschrijven en te analyseren. Door het contact tussPn de huisarts en zijn patiënt voor te stellen als een relatie tussen twee onderhandelende partijen, wierp met name Balint (1) een nieuw licht np het huisartsenconsult. In deze vorm, als een ver-gelijkend model, is het onderhandelingsperspectief hier niet

bruik-*

baar. Het gaat er juist om vast te stellen 6f cliënten wel een vinger in de pap hebben. met andere woorden of zij met de

hulpver-lener kunnen onde~handelen over het doel en de vorm van de hulpver-lening.

Toch is het onderhandelingsperspectief in dit verband nuttig, maar dan niet als verklarend m0del, maar als ideaal. Onderhandeling is immers de enige weg waarlangs cliênten in de relatie met een hulpverlener invlned op de behandeling kunnen uitoefenen. Katon en Kleinman(2) menen dan ook dat onderhandeling een noodzakelijke voor-waarde is voor een goede hulpverlening door artsen. Hicks e.a.(3) wijzen in het bijzonder op de noodzaak van onderhandeling bij behan-delingen met psychofarmaca. Evenals deze auteurs meen ik dat in de relatie tussen cliënten en hulpverleners naar een onderhandelings-situatie gestreeft moet worden.

*Hoewel het onderhandelingsmodel van Balint niet voor dit doel ge-schikt is, zijn enkele door hem ontwikkelde begrippen in dit betoog

Onderhandelen is te omschrijven als: " A process in which people who want to come to an agreement, but disagree on the nature off the agreement, try to work out a settlement". (

4)

Door' onderhandelen' te onderscheiden van andere manieren om met conflicten om te gaan, vestigen Nader en Todd(S) de aandacht op de typische kenmerken van onderhandeling. Een via de weg van onderhandeling tot stand gekomen overeenkomst verondersteld wederzijds overleg. Wanneer men conflicten uit de weg gaat, één partij dwang uitoefent of ongeacht de mening Yan de andere partij maatregelen neemt, is er van onderhandeling geen sprake. Ook wanneer partijen trachten conflicten op te lossen door tussenkomst van derden, zoals door bemiddeling, arbitrage of berechting. spreken Nader en Todd niet van onderhandêlen.

Dit ideaalbeeld van de onderhandelingssituatie dient in deze scriptie als toetssteen voor de invloed van cliënten op hun hulpverlenings-situatie.

Elke vorm van hulp aan mensen met psychische problemen impliceert in enige mate dat de hulpvrager afhankelijk is van de hulpverlener. Daarom legt ook elk type behandeling beperkingen op aan de mogelijk-heden van cliënten deze behandeling te

beinvloeden(~)

Enkele factoren die de medicamenteus behandelde cliënten beperken in hun onderhan-delingsmogelijkheden en die specifiek zijn voor deze vorm van behan-deling, maken - en dat wil ik in dit deel verduidelijken - de situatie voor deze cliënten echter relatief ongunstig ten opzichte van

cliën-ten die een psychotherapeutische behandeling volg6n. Bij de beschrij-ving van de onderhandelingsbeperkende facetten zal vaak duidelijk zijn dat de psychotherapeutische cliënt in zi~n hulpverleningssitu-atie een grotere vrijheid geniet. Soms is echter enige toelichting noodzakelijk.

In dit betoog komen drie aspecten van de hulpverleningssituatie aan de orde, die een essentieel onderdeel van elke behandeling uit-maken, te weten: de probleemdefinitie, de behandelingsmethode en de evaluatie van de behandeling. Over elk van deze aspecten afzonderlijk is onderhandeling tussen

cli~nt

en hulpverlener denkbaar en nuttig(7)• maar door hun verwevenheid zal een geringe inbreng van de cliënt

in bijvoorbeeld de probleemdefinitie ook zijn greep op de behandeling

d~en verminderen. Daarom spelen in feite steeds twee vragen door

elkaar. De eerste vraag luidt heeft de cliënt invloed op een bepaald aspect van de behandeling? De tweede: beperken de gehanteerde

probleem-definitie, de behandelingsmethoden of de wijze van evalueren de onder-handelingsmogelijkheden van de cliënt? Door de onderlinge samenhang van de genoemde aspecten is het niet steeds zinvol beide vragen te stellen. Soms is de eerste van belang, soms de tweede. Waar het op aan komt is of cliënten in de gelegenheid zijn de hulpverlenings-situatie te beinvloeden.

De gegevens over de spreekuurconsulten van medicamenteuze behan-delingen, die hier worden vermeld, zijn voor het grootste deel ont-leem& aan bet verslag van een door Wouter Gomperts(S) in de jaren

'77

en '78 verricht onderzoek bij bet Sociaal Psychiatrisch Poliklinisch Centrum ( SPPC) te Amsterdam. Men kan zich afvragen, of de

behande-lingen op dit instituut model kunnen staan voor de behandeling met psychofarmaca en ondersteunende gesprekken in de ambulante geeste-lijke gezondheidsiiljorg. In bepaalde opzichten lijkt de werkwijze in het SPPC inderdaad nogal specifiek voor deze instelling. De voor het SPPC typische kenmerken worden in dit betoog echter zoveel moge-lijk vermeden. De essentie V8n mijn betoog geldt naar mijn mening

voor alle vormen van psychische hulpverlening, die hoofdzakelijk bestaan uit het verstrekken van psychofarmaca.

Overeenstemming tussen cliënt en hulpverlener over de problemen van de cliënt en over de vraag welke problemen voor behandeling in aanmerking komen, kan teleurstelling in de hulpverlening aan mensen met psychische problemen voorkomen. Hageman-Smit( 9) meent

bijvoor~

beeld, dat een verschil in probleemdefiniering tussen cliënt en hulp-verlener de belangrijkste oorzaak is van het vaak voorkomende 'con-tact-breken', dat wil zeggen: het zonder bericht wegblijven van een cliënt.

Dat uiteenlopende opvattingen ~ver de problemen ook ernstiger gevolgen kunnen hebben, tonen Hicks e.a.(10) Zij beschrijven een geval 9 waarbij een cliënt tijdens een poliklinische behandeling met psychofarmaca twee heropnames in een psychiatrisch ziekenhuis moest ondergaan, voordat de psychiater door een uitbarsting van de patiënt duidelijk werd, dat hij het probleem van de patiënt verkeerd had beoordeeld.

Onderhandelen over de pr~bleemdefinitie is dus ook - of misschien juist - bij een behandeling met psychofarmaca van belang. Het is

nuttig eens te bekijken~of₁ en zo ja, h~e onderhandeling over de probleemdefinitie tijdens de medicamenteuze behandeling met korte ondersteunende gesprekken, ook wel sociaal-psychiatrische polikli-nische behandeling genoemd, plaatsvindt.

Het voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met psychische problemen berust op de veronderstelling dat door beinvloeding van biochemische processen de symptomen waaraan een patiënt lijdt, kunnen verbeteren. Een veel gebruikt argument voor het toedienen van psycho-farmaca is1 dat cli~nten met de hulp van deze 'geneesmiddelen' meer toegankelijk worden voor psychol~gische benaderingen, in het bijzon-der voor psychotherapie.(11) Ook degenen die menen dat psychiatri-sche 'ziektebeelden' een direct gevolg kunnen zijn van biochemipsychiatri-sche afwijkingen, erkennen de psychologische componenten van de daaruit-voortvloeiende problemen. Toediening van psychofarmaca als enige behandelingsmethode wordt dan ook alom veroordeeld.(12)

Hoewel in de praktijk veelal als enige behandelingsmethode toegepast(13), geldt de medicamenteuze behandeling idealiter dus als een vorm van hulpverlening, die ofwel voorafgaat aan psychotherapie, ofwel tegelijk met psychotherapie wordt gevolgd. Desalnietemin is de medicamenteuze behandeling een methode waarbij in eerste instan-tie wordt getracht de psychische toestand van een cliënt langs

medische weg te verbeteren. Dit heeft consequenties voor de aard van de hulpverlening.

Een gev0lg van de medische benadering van psychische problemen is dat de probleemdefinitie tot stand komt langs de in de medische praktijk gebruikelijke weg. B2lint maakt in zijn uitvoerige analyse van de arts-patiëntrelatie in de huisartsenpraktijk(14) een onder-scheid tussen de werkwijze van een arts bij onderzoek naar licha-melijke stoornissen en de weg, die de arts volgens hem moet volgen om meer inzicht in de psychische problemen van een patiënt te krij-gen. Tijdens een lichamelijk onderzoek heeft de arts altijd een actieve rol, zegt Balint. " De patiënt blijft pasief, zij het ook medewerkend passief. ( ••• ) Een medische anamnese opnemen betekent in wezen antwoorden verzamelen op beproefde standaardvragen."(15) Het stellen van, wat Balint noemt een 'diepergaande diagnose'. "die zich niet beperkt tot alle lichamelijke verschijnselen, maar ook aan de zogenaamde 'neurotische' symptomen de hun toekomende waarde

-27-toekent'', is volgens Balint op die manier niet mogelijk. Zo "worden de processen die hij wil observeren, lamgelegd, omdat zij zich al-leen maar bij een samenwerking van twee personen kunnen afspelen."(16)

Maar1 zoals gezegd, het voorschrijven van psychofarmaca

im-pliceert een medische benadering. De poliklinische contacten verlopen dan ~ok volgens het medisch model, waarin de psychiater vanuit zijn deskun0igheid actief is en de cliënt passief. Illustratief in dit opzicht is de zienswijze van de psychiater-directenr van het SPPC op de processen, die zich naar zijn mening tijdens de korte poli-klinische contacten kunnen afspelen. In het jaarverslag over 1975

Vdn deze instelling somt hij de volgende punten* op(17):

De psychiater

1. observeert en interpreteert non-verbale signalen en mededelingen van de patiänt;

2. beoordeelt de toestand van de patient;

3.

toetst de tot dusver gehanteerde diagnose en het behandelings-plan;

4.

beïnvloedt de toestand van de patient;

5.

ontwerpt het verdere behandelingsplan,waarbij eventueel aan de orde komen: - ongewijzigd voortzetten van begeleiding en therapie

- na versterken van motivatie overgaan tot andere vormen van begeleiding en therapie

- consulteren van somatische medische spe~ialisten

- inschakelen van psycho-sociaal deskundigen - bezien van noodzaak en effectueren van opname - beëindiging van de poliklinische begeleiding;

6.

bespreekt het verdere begeleidingsplan met de patient;

7.

schrijft het (zelfde of gewijzigde) recept voor;

8. maakt een afspraak v0or het volgende contact met een bij het begeleidingsplan passend interval.

Slechts in twee van de acht genoemde processen (?) lijkt de cliënt een actieve rol te kunnen spelen:1 6 en 8 .. Verder is het de psychiater, die observeert,beoordeelt, toetst1 beïnvloedt, ontwerpt,

consulteert,enzovoort. In dit medisch model heeft de cliënt nauwelijks

*

Eerlijkheidshalve zij verrneld,dat in deze opsomming zelfstandige naamwoorden, zoals: observatie, beïnvloeding. etc. door mij zijn omgezet in actieve werkwoorden. De inhoud van de opsomming veran-dert daardo0r niet. Wel wordt de actieve rol van de nsychiater

be-invloed op de wijze, waarop de psychiater de problemen van de cliënt definieert. De probleemdefinitie is gebaseerd op de deskundigheid van de psychiater.

Ondanks deze eenzijdig tot stand gekomen probleemdefinitie zou men zich kunnen voorstellen, dat cli~nten tijdens de korte

polikli-nische contacten hun persoonlijke visie geven op de psychische en so-ciale problemen die zij ervaren. Op die manier zouden zij hun eigen probleemdefinitie tegenover die van de psychiater kunnen stellen, om uiteindelijk tot een gezamenlijke, verbeterde taxatie van de proble-men te koproble-men. Gomperts geeft in zijn analyse van de spreekuurgesprek~

ken op het SPPC aan, dat tijdens de poliklinische contacten niet of nauwelijks over de problemen van de cliënt wordt gesproken. Aanvanke-lijk probeert de cliënt nog over zijn problemen te onderhandelen, maar naarmate de behandeling langer duurt nemen de consulten, volgens Gom-perts, steeds meer de vorm van een pseudo-gesprek aan, waarin 'de pro-bleemgebieden van de cliënt slechts impliciet aanwezig zijn1 .(1s)De oorza8k van deze eliminatie van problematische - want ook potentieel conflictueuze - gesprekstof ligt volgens Gomperts, behalve in het re-peterende karakter van de consulten, vooral in de zwakke onderhande-lingspositie van de cliënten. Door de grote sociale afstand tussen medicamenteus behandelde cliënten en hun hulpverleners en de overmacht aan deskundigheid laten de cliënten zich gemakkelijk overreden tot het accepteren van het behandelingsplan van de psychiater.Dit plan is niet gericht op de problemen van de cliënt,

Om de misvatting te voorkomen, dat mijn beto0g hier de vorm van een vicieuze cirkel heeft aangenomen, waarin niet duidelijk is of de zwakke onderhandelingspositie de geringe invloed van cliënten op de pr-bleemdefinitie veroorzaakt of dat de probleemdefinitie de onderhandelingspositie van de cliënten verzwakt, wijs ik er op dat beide stellingen juist zijn:

1. De door de psychiater gehanteerde probleemdefinitie ligt buiten het bereik van de cliënt. Dit verzwakt diens onderhandelingspositie. 2. De als gevolg van een sociale en deskundigheidskloof, zwakke onderhandelingspositie verhindert de cliênten een eigen probleem-definitie te formuleren.

Het gaat mij erom de relatief zwakke positie aan te tonen van medicamenteus behandelde cliënten ten opzichte van cliënten in psychotherapie. Men moet zich niet voorstellen, dat cliënten die een

psychotherapeutische behandeling volgen, een onderhandelingspositie innemen, die gelijkwaardig is aan die van de therapeut. Daarvo~r

speelt een te groot deel van een psychotherapie zich in het verbor-gene af. Niet alleen vormen de toelatingsgesprekken voor de cliënt veelal een onduidelijke, verborgen opgave(2

o).

ook tijdens de be-. handeling werkt de therapeut met een verborgen agenda(21), die de onderhandelinspositie van de cliënt verzwakt. Er is echter een groot verschil met de onderhandelingspositie van de medicamenteus behandelde cliënten. De onmacht van de laatsten om over de probleemdefinitie te onderhandelen is structureel, dat wil zeggen komt voort uit de aard van de behandeling. Dat is in een psychotherapie niet het geval, omdat:

a. de problemen van de cliänt niet volgens een medisch model worden benaderd

b. de problemen van de cliënt centraal staan in het behandelingsplan.

3.

De behandeling

---3.1

Van 'probleem' naar 'ziekte'.

T-0t dusver is gebleken, dat de cliënten de mogelijkheid ontbreekt hun problemen tijdens de poliklinische consulten ter sprake te brengen. De psychiater zal echter op een of andere manier de cliënten eeu al-ternatief moeten bieden, dat hen er van overtuigd, dat zijn aanpak juist is. Als de autoriteit van de psychiater daarbij het enige hulp-middel was, zou de relatie tussen hulpverlener en cli~nt waarschijnlijk

snel vastlopen. Het belangrijkste hulpmiddel waQrvan de psychiater ge-bruik maakt, is: het organiseren van de problemen van de cli~nt als een ziekte. Met deze aan Balint(22) ontleende terminologie wordt be-doeld dat de vage, ongeorganiseerde klachten van een patiënt, als gevolg van de manier waarop de arts op de klachten van de patiënt in-gaat, de vorm van een ziekte aannemen.*

* Balint waarschuwt in "De patiënt, de dokter en de ziekte" voor toe-passing van zijn theorieën op andere praktijken dan die van de huis-arts. Balint meent, dat bepaalde, door de huisarts gemaakte 'fouten' bij de behandeling van patiënten met psychische problemen specifiek zijn voor de huisartsenpraktijk. De huisarts heeft een geringe

psychologische ervaring en onderho11dt een specifieke relatie met zijn patiënten.

Toch sla ik zijn waarschuwing in de wind. Het 'organiseren van problemen als een ziekte' hoeft naar mijn mening niet het gevolg te zijn van het onvermogen van de behandelaar of van speciale omstan-digheden. Dit mechanisme kan door elke medicus worden toegepast als een strategie. Dez kan passen in de organisatorische mogelijkheden of aansluiten bij zijn opvattingen over praktische hulpverlening aan bepaalde cliënten. Bovendien lijkt de relatie die in de loop der jaren tijdens korte poliklinische contacten tussen hulpverlener en cliënt is opgebouwd door de wijze waarop deze contacten verlopen en in de tijd zijn gestructureerd, sterk op de relaties die huis-artsen met veel van hun patienten hebben.

Het herhaaldelijk en lagdurig voorschrijven van medicijnen lijkt op zich al voldoende om problemen het karakter van een ziekte te geven. Maar vaak worden de problemen opgehangen aan een feitelijk ongemak.

Dat blijkt bijvoorbeeld uit een door Gomperts geciteerd gesprek tij-dens een spreekuurconsult(23):

arts: Hoe is het?

patiënt: Nou, gaat wel, ' t slapen is niet zo best, hè, ik heb dagen dat ik er drie moet innemen.

arts: Ja.

patiënt: Het is het ergste met slapen.

arts: Nou, dan zal ik u maar weer de oude pillen geven, hè? patiënt: Ja dokter.

arts: ]e zware slaapcapsules van mevrouw W., dat zal de apo-theker wel weten, zo langzamerhand.

patiënt: Ja dokter, ze vragen er nooit naar. arts: Nou, dus over twee maanden.

patiënt: Ja dokter, dank u wel. arts: Sterkte.

pati~nt: Ja dokter, dag dokter.

Behalve slapeloosheid komen in soortgelijke door Gomperts geci-teerde spreekuurgesprekken ook bloeddrukproblemen, wervelpijnen, hy-perventilatie en klachten over de baarmoeder aan de orde.

In de door Balint beschreven huisartspraktijk zorgt het herhalings-recept voo~ lichamelijke kwaaltjes vaak voor een vredige relatie tusr sen arts en pati~nt.Beiden stemmen dan in met een behandeling, die de werkelijke problemen van de patient onaangeroerd laat.(24) Onge-twijfeld heeft ook de psychiatrische polikliniek cli~nten, die met een dergelijke behandeling tevreden zijn of er zelfs de voorkeur aan geven. Velen zijn echter ontevreden over de behandeling. Wat betekent het voor hen dat hun problemen tot een ziekte zijn bestempeld?

Een eerste gevolg van het 'organiseren van problemen als een ziekte' is, dat daarmee het praten over de problemen overbodig wordt. Men geneest nu eenmaal niet van een ziekte door er over te praten.

De oorzaken van een ziekte liggen buiten de invloedssfeer van de pa-tient. De patiätli:kan zich slechts houden aan de adviezen van de arts door de medicijnen te gebruiken en de leefregels in acht te nemen, die deze voorschrijft. Zo legitimeert het begrip 'ziekte' een behan-deling, waarin geen plaats is voor het bespreken van problemen. Pro-test van cliënten, die dat als een gemis voelen, krijgt zo een ir-reëel karakter, met andere woorden: de positie van waaruit cli~nten

over de mogelijkheid van langere gesprekken kunnen onderhandelen, is zeer zwak. Misschien verklaart dit waarom tijdens de poliklinische