De effectiviteit van kindgerichte CGT op angst en levenskwaliteit van ouders L. Schneider
Universiteit van Amsterdam
Naam student: Lot Schneider
Studentnummer: 5806577
Adres: Rustenburgerstraat 420-II
Woonplaats: Amsterdam
Telefoon 06-53523711
E-mailadres: lot_schneider@hotmail.com
Vak: Masterscriptie Orthopedagogiek
Faculteit: Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Eerste beoordelaar: mw. Dr. F.J.A. van Steensel
Tweede beoordelaar: mw. G. E. Telman MSc
Inhoudsopgave Abstract ………..………..…….. pagina 3 Inleiding ………..…... pagina 5 Methode ……….… pagina 11 Resultaten ……….. pagina 14 Discussie ……… pagina 23 Literatuur ……… pagina 29 Bijlagen ……….………. pagina 33
Abstract
Abstract (in het Nederlands)
In deze studie is gekeken naar het effect op de angstsymptomen en levenskwaliteit van ouders, wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve
Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis. Tevens is onderzocht of de groep ouders van kinderen met ASS (ASS-groep) en de groep ouders van kinderen met een angststoornis (angstgroep) zich over tijd verschillend ontwikkelen qua angst en levenskwaliteit. De onderzoeksgroep bestaat uit 174 kinderen van 8 tot 18 jaar en hun ouders. Hiervan hebben 79 kinderen ASS en een comorbide angststoornis en 95 kinderen een angststoornis. Van de 174 kinderen deden 168 moeders (M = 42.73 jaar) en 127 vaders (M = 44.95 jaar) mee aan het onderzoek. De angstsymptomen en de levenskwaliteit van ouders zijn gemeten op 5 momenten, namelijk vóór (voormeting), direct na (nameting), 3 maanden (follow-up 1), 1 jaar (follow-up 2) en 2 jaar (follow-up 3) na de CGT.
Uit de resultaten blijkt dat er een significante afname in angstsymptomen bij ouders is gevonden, nadat hun kind is behandeld voor de angststoornis. Tevens laten ouders een verbetering zien op 3 van de 5 schalen van levenskwaliteit. Ten slotte is er geen verschil gevonden in de effectiviteit van CGT over tijd tussen de ASS-groep en angstgroep qua ouderlijke angst en levenskwaliteit. Deze studie laat zien dat individuele CGT voor kinderen met een (comorbide) angststoornis indirect een positieve invloed heeft op de ouderlijke angst en levenskwaliteit.
Abstract (in Engels)
This study examined the effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) for children with anxiety disorders on parental anxiety and quality of life. It was also examined whether the group parents of children with autism spectrum disorders (ASD-group) and the group parents of children with anxiety disorders (anxiety group)developed differently in terms of anxiety and quality of life over time. The sample consists of 174 children (aged 8 to 18 years) and their parents. Seventy-nine children had ASD and comorbid anxiety disorders, and 95 children had anxiety disorders. A total of 168 mothers (M = 42.73 years) and 127 fathers (M = 44.95 years) participated. The anxiety symptoms and quality of life of parents were measured before (pre-test), after (post-test), 3 months (follow-up 1), 1 year (follow-up 2) and 2 years (follow-up 3) after CBT.
The results demonstrated a significant decrease in parental anxiety symptoms after their child was treated for their anxiety disorder. Parents also showed an improvement in 3 of the 5 scales of quality of life. Finally, no difference was found regarding the effectiveness of CBT over time between the ASD-group and anxiety group. This study shows that individual CBT for children with (comorbid) anxiety disorders indirectly has a positive impact on the anxiety symptoms and the quality of life of parents.
Inleiding
Angst
Uit verschillende studies is naar voren gekomen dat de angststoornis de meest
voorkomende psychische stoornis is onder kinderen en adolescenten (Merikangas, Nakamura, & Kessler, 2009), waarbij de prevalentie tussen de 6 en 10% ligt. Ook blijkt dat
angststoornissen vaker bij meisjes voorkomen dan bij jongens (Carr, 2006). Bij een
angststoornis is sprake van een aanhoudende angst die het dagelijkse functioneren op sociaal, emotioneel en academisch gebied belemmert. Er zijn vier essentiële punten die het verschil maken tussen ‘normale’ angst en een angststoornis, namelijk: (1) De angst is niet
leeftijdsadequaat, (2) de angst wordt zeer intens beleefd, (3) er is sprake van een geringe beheersbaarheid van de angst, en (4) er is een discrepantie tussen het gevoel van angst en de (relatief) ongevaarlijke situatie (American Psychiatric Association, 2013). Volgens de DSM-5 vallen de volgende stoornissen onder ‘angststoornissen’: de gegeneraliseerde angststoornis, separatieangststoornis, selectief mutisme, specifieke fobie, paniekstoornis, sociale
angststoornis en agorafobie (American Psychiatric Association, 2013).
ASS
Volgens de DSM-5 kenmerkt een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) zich door (1) beperkingen in de sociale communicatie en interactie en (2) repetitief gedrag en specifieke interesses (American Psychiatric Association, 2013). De prevalentiecijfers van ASS
zijn in de afgelopen vijf decennia flink toegenomen van 0.1 naar 1% (Matson & Kozlowski, 2011). Deze groei kan worden verklaard door meer kennis van de stoornis, een verbetering in het signaleren op jongere leeftijd en aanpassingen in diagnostische criteria. Tevens is
gebleken dat ASS 4 keer vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes (Carr, 2006). ASS wordt ook wel een pervasieve ontwikkelingsstoornis genoemd, wat betekent dat ASS langdurig van aard is; de kernsymptomen van deze stoornis zullen grotendeels levenslang aanhouden (Verheij, Verhulst, & Ferdinand, 2010). Naast het feit dat kinderen met ASS beperkingen hebben op het sociale, communicatieve en repetitieve domein (American Psychiatric Association, 2013), laten zij ook vaak angst-gerelateerde symptomen zien. Zo blijkt uit een review van White, Oswald, Ollendick, en Scahill (2009) dat 11 tot 84% van de kinderen met ASS tevens een angststoornis heeft. Dit is problematisch, aangezien een hogere mate van angstsymptomen bij ASS geassocieerd wordt met meer gedragsproblemen (Farrugia & Hudson, 2006) en een negatieve invloed heeft op de levenskwaliteit (van Steensel, Bögels, & Dirksen, 2012).
CGT
De meest toegepaste vorm van behandeling die specifiek gericht is op het behandelen van angststoornissen, is de Cognitieve Gedragstherapie (CGT) (Hunot, Churchill, Teixeira, & Silva de Lima, 2007). Bij CGT wordt aandacht besteed aan het veranderen van gedrag door middel van exposure en desensitisatie. Ook speelt het veranderen van dysfunctionele cognities een essentiële rol. Het doel van de behandeling is om irrationele, angstwekkende gedachten op te sporen en deze uit te dagen door de ‘hypothesen’ te toetsen. Vervolgens worden alternatieve positieve, functionele gedachten geformuleerd, die de angstgevoelens in de meeste gevallen zullen doen verminderen (Stewart & Chambless, 2009).
Aan de hand van diverse meta-analyses van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken kan geconcludeerd worden dat CGT het meest effectief is als het gaat om verminderen van angstsymptomen bij kinderen en adolescenten (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012; Hunot et al., 2007; James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015). Zo heeft 62,8% van de kinderen na afloop van de behandeling geen angststoornis meer en de gevonden effect sizes variëren van middelgroot tot groot. Tevens zijn er recente aanwijzingen dat CGT ook effectief lijkt te zijn in het terugdringen angst bij kinderen met ASS en
comorbide angst, waarbij de effect sizes variëren van gemiddeld tot groot en 71,4% van de kinderen met ASS na afloop niet meer voldoet aan de criteria van hun primaire angststoornis (Chalfant, Rapee, & Carroll, 2007; Sukhodolsky, Bloch, Panza, & Reichow, 2013; Ung, Selles, Small, & Storch, 2015; van Rooijen & Rietveld, 2013). Ten slotte blijkt uit een recent onderzoek (van Steensel & Bögels, 2015) dat de effectiviteit van angstgerichte CGT voor kinderen met en zonder ASS niet sterk verschillend is. Zo lieten kinderen met ASS na afloop van de CGT maar op twee van de zeven uitkomstmaten minder verbetering zien dan kinderen met alleen een angststoornis. Dit verschil bleek alleen significant op de uitkomstmaten angstsymptomen en levenskwaliteit.
Opvallend is dat bij de meeste effectiviteitsstudies rondom angstgerichte CGT de focus ligt op het kind, zoals een vermindering in angstsymptomen, depressieve klachten of juist een verbetering in hun onafhankelijkheid (Drahota, Wood, Sze, & Van Dyke, 2011; Hunot et al., 2007), of levenskwaliteit (van Steensel & Bögels, 2015). Er is echter nog niet veel bekend over het eventuele effect van kindgerichte CGT op de angsten en levenskwaliteit van ouders. Wel is bekend dat er een sterke correlatie (r = .49) is tussen angst van ouders en angst van kinderen (Bögels & van Melick, 2004). Divers onderzoek suggereert dat er een bidirectioneel verband is tussen angst bij ouders en kinderen (Coplan, Reichel, & Rowan, 2009; van der Bruggen, Stams, & Bögels, 2008). Met een bidirectioneel verband wordt
bedoeld dat de angsten van ouders en de angsten van kinderen elkaar wederzijds beïnvloeden. Gezien deze bidirectionele relatie zou dus verwacht kunnen worden dat wanneer de angsten van het kind afnemen, ook de angsten van ouders afnemen. Inderdaad blijkt uit een recente studie van Conner, Maddox, en White (2013) dat ouders van adolescenten met ASS en comorbide angst na de CGT een vermindering in hun eigen angstsymptomen lieten zien. Dit is een interessante bevinding, aangezien de angstgerichte CGT niet gericht was op de angsten van de ouders en mogelijk zou kunnen duiden op een indirect effect. Wellicht profiteren ouders van adolescenten met ASS en comorbide angst–die zelf ook een hoge mate van angst en stress ervaren–op indirecte wijze van de angstgerichte behandeling van hun kinderen (Conner et al., 2013). Het bovenstaande zou impliceren dat de ouders kunnen leren van strategieën die hun kinderen aangeleerd krijgen in de CGT om zo adequaat mogelijk om te gaan met hun angsten, wat de vermindering in angstsymptomen mogelijk verklaart (Conner et al., 2013; Reaven et al., 2015).
Levenskwaliteit
Levenskwaliteit is een breed begrip dat subjectief welzijn, levensvoldoening, percepties van sociale relaties, lichamelijke gezondheid, economische status en het functioneren in dagelijkse activiteiten en werk omvat (Angermeyer & Kilian, 1997; Mendlowicz & Stein, 2000). Hoewel er weinig bekend is over het mogelijke effect van angstgerichte CGT op de levenskwaliteit van ouders, is er wel onderzoek gedaan naar de relatie tussen ouderlijke stress–wat deels in verband staat met levenskwaliteit–en kinderen met ASS en/of een angststoornis. Uit een onderzoek van Lyons, Leon, Roecker Phelps, en Dunleavy (2010) blijkt dat ouders van kinderen met ASS een hoge mate van stress laten zien en zich minder competent voelen op het gebied van opvoeding dan ouders van kinderen die een normale ontwikkeling doorlopen. Tevens blijkt dat ouders van kinderen met ASS vaker en in hogere mate angst en stress laten zien en een lagere levenskwaliteit hebben dan ouders van kinderen met andere diverse problematiek (Noh, Dumas, Wolf, & Fisman, 1989; Weiss, 2002; Yamada et al., 2012). Zo blijken ouders van kinderen met ASS vaker vermoeid, depressief, hebben zij minder zelfvertrouwen, geven zij aan minder vrije tijd te hebben en maken zij zich meer zorgen over hun kind wat betreft hun zelfstandigheid en de mate waarin hun kind door de omgeving geaccepteerd wordt (Noh et al., 1989; Weiss, 2002; Yamda et al., 2012). De bovenstaande bevindingen zouden erop kunnen duiden dat de levenskwaliteit van deze ouders mogelijk lager is dan van de ouders met kinderen die een normale ontwikkeling doorlopen of andere problematiek hebben.
vermindering in angstsymptomen en een verbetering in levenskwaliteit (Bodden et al., 2008; Drahota et al., 2011). Er zou verondersteld kunnen worden dat dit vervolgens ook een
positieve invloed heeft op de ouders van de kinderen. Als het namelijk beter gaat met het kind qua angsten en levenskwaliteit, zullen ouders wellicht minder zorgen en angsten hebben omtrent hun kind, wat er voor zorgt dat het uiteindelijk ook beter zal gaan met de ouders (Silverman, Kurtines, Jaccard, & Pina, 2009).
Probleemstelling, onderzoeksvragen en hypothesen
Dit onderzoek zal zeer betekenisvol zijn voor de klinische praktijk, aangezien er meer kennis zal komen over de mogelijke indirecte, positieve invloed van angstgerichte CGT van het kind op de angst en levenskwaliteit bij ouders. Wanneer namelijk blijkt dat de ouderlijke angsten en levenskwaliteit verbeteren na afloop van de kindgerichte CGT, zou dit er mogelijk op kunnen wijzen dat ouders niet zelf ook nog hulp nodig hebben voor hun angsten en een gezinsgerichte benadering dus niet nodig is. De problemen zouden zich dan–via de angstgerichte, individuele angsttherapie van het kind–vanzelf oplossen.
Uit de bovenstaande bevindingen blijkt dat er al veel bekend is over de effecten van angstgerichte CGT op bijvoorbeeld de angstsymptomen van het kind zélf. Er is echter minder kennis over de effecten van CGT op de ouderkenmerken, zoals angstsymptomen en
levenskwaliteit. Met name ouders van kinderen met ASS en comorbide angst, is een onderzoeksgroep waar nog heel weinig over bekend is. Specifiek deze onderzoeksgroep is belangrijk en interessant om te onderzoeken, omdat deze ouders vaak meer angst, stress, en vermoeidheid rapporteren, maar ook vaker depressief en minder sociaal actief zijn (Noh, Dumas, Wolf, & Fisman, 1989; Weiss, 2002; Yamada et al., 2012). Kortom, ouders van kinderen met ASS zijn een kwetsbare groep, die het opvoeden van hun kind vaak als zwaar ervaren en daarom een lagere levenskwaliteit lijken te hebben. Deze studie zou kunnen uitwijzen of de individuele, angstgerichte therapie van het kind mogelijk zou kunnen leiden
tot een verbetering qua levenskwaliteit en angstsymptomen bij ouders van kinderen met ASS. Tevens is nog niet onderzocht of de effecten van CGT op de angst en levenskwaliteit
van ouders verschillend zijn voor (1) ouders van kinderen met alleen een angststoornis (angstgroep), en (2) ouders van kinderen met ASS en comorbide angst (ASS-groep). Dit is in de onderzoekswereld nog een relatief onbekend terrein, waar mogelijk veel te winnen valt.
De onderzoeksvragen die zijn opgesteld betreffen:
1. Is de angst van ouders nadat hun kind behandeld is voor zijn/haar angststoornis verminderd?
2. Is de levenskwaliteit van ouders nadat hun kind behandeld is voor zijn/haar angststoornis verbeterd?
3. Is er een verschil in effect van CGT tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft angst bij ouders, nadat hun kind behandeld is voor zijn/haar angststoornis?
4. Is er een verschil in effect van CGT tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft levenskwaliteit bij ouders, nadat hun kind behandeld is voor zijn/haar angststoornis?
Aangezien er nog weinig onderzoek is verricht naar het effect op de angsten en
levenskwaliteit van ouders, wanneer hun kind met ASS CGT heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis, zal het lastig zijn om uitspraken te doen over de verwachte
resultaten. Toch zijn de volgende hypothesen met voorzichtigheid opgesteld:
1. Ten eerste wordt verwacht dat CGT een positief effect heeft op de mate van angst bij ouders. Deze verwachting is gebaseerd op de bidirectionele relatie tussen ouderlijke angst en angst bij kinderen (Coplan, Reichel, & Rowan, 2009; van der Bruggen, Stams, & Bögels, 2008), en een recent onderzoek van Conner et al. (2013), waarbij er sprake was van een afname in angst bij ouders na behandeling van angstgerichte CGT bij het kind met ASS en comorbide angst.
2. Ten tweede wordt verwacht dat de angstgerichte CGT zorgt voor een verbetering in levenskwaliteit van de ouders, omdat uit vorige studies blijkt dat de CGT bij de kinderen zelf zorgt voor een vermindering in angstsymptomen en een verbetering in levenskwaliteit (Bodden et al., 2008; Drahota et al., 2011). Er wordt verondersteld dat dit op z’n tijd ook positieve gevolgen heeft voor de betreffende ouders; als het met het kind beter gaat, zal het met de ouder ook beter gaan (Silverman et al., 2009).
3. Ten derde is de verwachting dat er een significant verschil zal zijn in het effect van CGT tussen de ASS-groep en de angstgroep qua angst bij ouders. Naar verwachting zal de angst bij ouders na afloop van de CGT meer zijn afgenomen bij de angstgroep dan bij de ASS-groep, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat ouders van kinderen met ASS vaker en in hogere mate angst laten zien dan ouders van kinderen met andere diverse problematiek (Noh et al., 1989; Weiss, 2002).
4. Ten slotte wordt verwacht dat het positieve effect van CGT wat betreft de
levenskwaliteit van ouders groter is bij de angstgroep dan bij de ASS-groep. Dit is gebaseerd op het onderzoek van Yamada en collega’s (2012) waarbij de
levenskwaliteit bij ouders van kinderen met ASS significant lager ligt dan bij ouders van kinderen met andere stoornissen. Ook is de verwachting dat de levenskwaliteit bij ouders van kinderen met ASS en comorbide angst lager blijft, aangezien de
angstgerichte CGT de ASS-gerelateerde problematiek niet kan wegnemen en mogelijk van negatieve invloed blijft op de levenskwaliteit van de ouders (Yamada et al., 2012).
Methode
Proefpersonen
De onderzoeksgroep bestaat uit 174 kinderen en hun ouders. Hiervan hebben 79 kinderen ASS en een comorbide angststoornis (ASS-groep) en 95 kinderen een angststoornis (angstgroep). In de ASS-groep zitten 58 jongens en 21 meisjes (M= 11.76, SD= 2.68). De angstgroep bestaat uit 46 jongens en 49 meisjes (M= 12.85, SD= 2.81). Er is onderzocht in hoeverre beide groepen verschilden in leeftijd, geslacht en onderwijsniveau. Vergeleken met de angstgroep bestond de ASS-groep uit meer jongens (X 2 = 11.21, p = .001) en waren ze jonger (F(1, 173) = 6.80, p = .010), maar was het onderwijsniveau gelijk (X 2 = 0.46, p = .794).
De groep ouders die betrokken was bij het onderzoek, bestond uit 168 moeders (M= 42.73 jaar) en 127 vaders (M= 44.95 jaar). Hierbij is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen wat betreft leeftijd en opleidingsniveau van ouders.
Meetinstrumenten
SCARED-A (Adult Version of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders)
De SCARED-A is gebruikt om de mate van angst bij ouders in beeld te brengen. Dit is een zelfrapportage angstvragenlijst geschikt voor volwassenen (zie bijlage 1). Deze
vragenlijst is een aangepaste versie van de SCARED-71 waarbij de items van de SCARED-71 zijn geherformuleerd voor volwassenen, maar de inhoud van de items hetzelfde is gebleven (Bögels & van Melick, 2004). De vragenlijst bestaat uit 71 items en brengt symptomen van de volgende angststoornissen uit de DSM-IV in kaart: paniekstoornis (13 items),
gegeneraliseerde angststoornis (9 items), sociale angststoornis (9 items),
separatieangststoornis (12 items), obsessief-compulsieve stoornis (9 items), posttraumatische stressstoornis (4 items) en specifieke fobie (15 items). Ouders kunnen aan de hand van een driepuntschaal aangeven hoe vaak een bepaald angstsymptoom voorkomt (0 = bijna nooit; 1 = soms; 2 = vaak). Een hogere score duidt op meer angst. De interne consistentie van de
subschalen variëren van .71 tot .88. De totaalscore van de vragenlijst heeft een zeer hoge interne consistentie, met een Cronbach’s alfa van .94 voor vrouwen en .95 voor mannen (van Steensel & Bögels, 2014).
Survey of Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life
Deze samengestelde zelfrapportage vragenlijst heeft als doel de gezondheid, het welbevinden en de algehele levenskwaliteit van volwassenen in kaart te brengen (zie bijlage 2) (Blanks, Schuster, & Dobson, 1997). De vragenlijst bestaat uit 55 items, onderverdeeld in vijf subschalen: (1) fysieke toestand (10 items), (2) mentale/emotionele toestand (10 items), (3) stressbeleving (10 items), (4) levensvreugde (10 items) en (5) algehele levenskwaliteit (14 items). De eerste vier subschalen zijn gescoord met een vijfpuntsschaal (1 = nooit/geen/niet; 5 = altijd/veel). De algehele levenskwaliteit is gescoord aan de hand van een zevenpuntschaal (1 = vreselijk; 7 = vreugdevol). De vijf subschalen scoren ruimschoots boven de acceptabele waarden van interne consistentie (α > .70).
Procedure
De data die voor dit onderzoek is gebruikt, zijn onderdeel van een grootschalig onderzoek van Van Steensel & Bögels (2015). De kinderen zijn 7-18 jaar en zijn aangemeld bij één van de zeven participerende Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) centra in Nederland vanwege angst en/of ASS gerelateerde problematiek. Als kinderen in aanmerking kwamen voor een angstbehandeling, werd hen gevraagd te participeren aan de studie. Voor deze studie zijn twee inclusiecriteria opgesteld: (a) Kinderen moesten ten minste één angststoornis hebben volgens de Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-C/P), en (b) het kind en ten minste één ouder moest deel willen nemen aan de studie. Ook zijn er enkele exclusiecriteria
gehanteerd: (a) een IQ onder 70, (b) een onbehandelde psychotische stoornis, (c) risico op acute suïcidaliteit of (d) seksueel misbruik. Zowel ouders als kind hebben schriftelijk toestemming gegeven om aan dit onderzoek te participeren. Tevens heeft het onderzoek een medische en ethische goedkeuring verkregen. Alle kinderen ontvingen de cognitieve
gedragstherapeutische angstbehandeling Denken + Doen = Durven (Bögels, 2008). De studie had vijf meetmomenten, namelijk een voormeting (vóór CGT), een nameting (direct na CGT) en drie ups: up 1 (3 maanden na CGT), up 2 (1 jaar na CGT) en follow-up 3 (2 jaar na CGT).
Data-analyses
De analyse van dit onderzoek is uitgevoerd met behulp van het statistische
analyseprogramma Statistical Product and Service Solutions (SPSS). In het databestand zijn verschillende ‘missing values’ gevonden. Met behulp van de methode Expectation
Maximization zijn de ontbrekende waarden vervangen door geschatte waarden. Via de methode Skewness en Kurtosis is de mate van normaliteit bekeken. Hieruit is gebleken dat alle variabelen, op één na, normaal zijn verdeeld. De variabele ‘levensvreugde’ was voor
moeders bij de voormeting niet normaal verdeeld. Nadat er is gecontroleerd voor de outliers, was ook deze variabele normaal verdeeld. De outliers zijn gevonden met behulp van boxplots (extreme points) en de descriptives (5% trimmed mean). Hierbij is een zeer extreme outlier gevonden, die vervangen is door de hoogste score binnen de normale schaal. Andere outliers zijn niet vervangen, aangezien er bij deze variabelen nog steeds sprake was van een normale verdeling en de assumptie van normaliteit niet geschonden werd.
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden, is er een repeated measures ANOVA-analyse met een between-subject factor uitgevoerd. De afhankelijke variabelen zijn angst (totaalscore SCARED-A) en levenskwaliteit bij ouders (vijf subschaalscores van de vragenlijst Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life). Er is gekeken naar het effect van tijd tussen de verschillende meetmomenten (within-subjects design). Deze meetmomenten bestaan uit een voormeting, nameting, follow-up 1, follow-up 2 en follow-up 3. Daarnaast zijn er twee condities, namelijk de angstgroep en ASS-groep (between-subjects design). In dit onderzoek is een significantieniveau gehanteerd van .05. De p-waarden tussen .05 en .10 zijn als een trend (borderline significant) geïnterpreteerd. Wat betreft de effectgrootte voor partial eta-squared zijn de volgende richtlijnen aangehouden: klein effect = .01, gemiddeld effect = .06, groot effect = .14 (Field, 2005).
Resultaten
1. Ouderlijke angst
In Tabel 1 staan de gemiddelden en standaarddeviaties van ouderlijke angst van de voormeting, nameting, follow-up 1, follow-up 2 en follow-up 3 weergegeven. Uit de repeated measures ANOVA van de moeders blijkt dat er geen significant interactie-effect is gevonden tussen de tijdsmomenten en conditie (angstgroep en ASS-groep). Moeders uit zowel de angst- als ASS-groep ontwikkelen zich dus hetzelfde over tijd qua angst, F(4, 169) = 1.96, p = .10, partial eta-squared = .04. Ook is er voor de moeders geen significant groepseffect gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft de mate van angst, F(1, 172) = .80, p = .37, partial eta-squared = .005. Er is wel een significant tijdseffect gevonden, F(4, 169) = 46.07, p < .001, partial eta-squared = .52. De angsten van de moeders zijn namelijk na afloop van de behandeling afgenomen (zie Figuur 1).
Uit de repeated measures ANOVA van de vaders komt naar voren dat er ook geen sprake is van een significant interactie-effect tussen de tijdsmomenten en beide groepen (angstgroep en ASS-groep). Dit houdt in dat vaders uit zowel de angst- als ASS-groep zich hetzelfde ontwikkelen over tijd qua angst, F(4, 169) = .78, p = .54, partial eta squared .02. Bij de vaders is er echter wel een significant verschil gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep qua angstsymptomen, F(1, 172) = 4.91, p = .03, partial eta-squared = .03. Hierbij is er bij de vaders uit de ASS-groep, gemiddeld genomen over verschillende tijdsmomenten, sprake van een hogere mate van angst dan bij de vaders uit de angstgroep. Ten slotte zijn de angsten van de vaders over tijd significant afgenomen (zie Figuur 1), F(4, 169) = 46.48, p < .001, partial eta-squared = .52.
Figuur 1. Grafische weergave van de afname in angstsymptomen (SCARED-A totaalscore) bij moeders en vaders uit de ASS-groep en angstgroep over tijd (VM = voormeting; NM = nameting; FU1 = follow-up 1; FU2 = follow-up 2; FU3 = follow-up 3).
2. Levenskwaliteit ouders
In Tabel 2 staan de gemiddelden en standaarddeviaties van ouderlijke levenskwaliteit van de voormeting, nameting, follow-up 1, follow-up 2 en follow-up 3 weergegeven. In de onderstaande alinea’s staat per schaal aangegeven of de levenskwaliteit van moeders en vaders is veranderd, nadat hun kind is behandeld voor zijn/haar angststoornis. Tevens is er aangegeven in hoeverre er een verschil is gevonden in effect qua levenskwaliteit van de ouders tussen de ASS-groep en angstgroep, na afloop van de behandeling van het kind.
2.1 Fysieke toestand
Uit de repeated measures ANOVA van de moeders op de schaal fysieke toestand blijkt dat er geen significant interactie-effect is gevonden, F(4, 169) = .78, p = .54, partial eta-squared = .02. Wel is er bij de moeders een significant verschil gevonden tussen de ASS-groep en de angstASS-groep wat betreft de fysieke toestand, F(1, 172) = 9.46, p = .002, partial eta-squared = .05. Bij de moeders uit de angstgroep is de fysieke toestand beter dan de moeders uit de ASS-groep. Tevens is er sprake van een significante verbetering bij de moeders qua fysieke toestand over tijd (zie Figuur 2), F(4, 169) = 15.25, p < .001, partial eta-squared = .27. Uit de repeated measures ANOVA van de vaders op de schaal fysieke toestand komt naar voren dat er ook geen sprake is van een significant interactie-effect, F(4, 169) = 1.13, p = .35, partial eta-squared = .03. Bij de vaders is er een (borderline) significant verschil
0 5 10 15 20 25 30 35 SCARED -A t ot aa lsco re Tijd ASS-groep (moeders) ASS-groep (vaders) Angstgroep (moeders) Angstgroep (vaders)
gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft de fysieke toestand, F(1, 172) = 2.98, p = .09, partial eta-squared = .02. De vaders uit de angstgroep hebben een betere fysieke toestand dan de vaders uit de ASS-groep. Ten slotte is er ook een significant tijdseffect gevonden qua fysieke toestand van de vaders, F(4, 169) = 46.48, p < .001, partial eta-squared = .52. Hieruit blijkt dat de vaders over tijd een significante verbetering laten zien in hun fysieke toestand (zie Figuur 2).
Figuur 2. Grafische weergave van de afname in fysieke klachten (Survey of Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life) bij moeders en vaders uit de ASS-groep en angstgroep over tijd (VM = voormeting; NM = nameting; FU1 = follow-up 1; FU2 = follow-up 2; FU3 = follow-up 3). 14 16 18 20 22 24 26 Sub sch aa l Fy si e ke T oes ta n d Tijd ASS-groep (moeders) ASS-groep (vaders) Angstgroep (moeders) Angstgroep (vaders)
Tabel 1
Gemiddelden en standaarddeviaties van de SCARED-A totaalscores van ouders
Voormeting Nameting Follow-up 1 Follow-up 2 Follow-up 3
M SD M SD M SD M SD M SD Moeders (n = 174) 29.57 16.37 24.01 14.98 21.91 13.65 20.47 13.48 19.61 13.25 Angstgroep (n = 95) 28.82 16.53 24.06 15.26 20.94 12.99 19.20 12.01 18.44 12.87 ASS-groep (n = 79) 30.48 16.24 23.96 14.74 23.08 14.41 22.01 15.01 21.02 13.64 Vaders (n = 174) 20.96 13.06 14.49 9.58 15.71 12.36 15.08 11.01 15.88 12.95 Angstgroep (n = 95) 18.92 10.88 12.90 8.30 13.79 11.16 13.81 10.11 14.39 12.27 ASS-groep (n = 79) 23.42 14.98 16.40 10.66 18.01 13.38 16.60 11.89 17.67 13.58
2.2 Mentale/emotionele toestand
Bij de moeders is er op de schaal mentale/emotionele toestand geen significant interactie-effect gevonden, F(4, 169) = .66, p = .62, partial eta-squared = .02. Tevens verschillen de moeders van de ASS-groep en angstgroep niet significant van elkaar qua mentale/emotionele toestand, F(1, 172) = 2.12, p = .15, partial eta-squared = .01
Wel lieten de moeders over tijd een significante verbetering zien qua mentale/emotionele toestand (zie Figuur 3), F(4, 169) = 18.93, p < .001, partial eta-squared = .31.
Bij de vaders blijkt ook dat er op de schaal mentale/emotionele toestand geen sprake is van een significant interactie-effect, F(4, 169) = .75, p = .56, partial eta-squared = .02. De vaders van de angstgroep en ASS-groep verschillen echter wel significant wat betreft de mentale/emotionele toestand, F(1, 172) = 5.25, p = .02, partial eta-squared = .03. Zo is er bij de vaders uit de angstgroep sprake van een betere mentale/emotionele toestand dan bij de vaders uit de ASS-groep. Ook is er een significant tijdseffect gevonden qua fysieke toestand van de vaders, F(4, 169) = 12.42, p < .001, partial eta-squared = .23. Vaders laten over tijd namelijk een verbetering zien qua mentale/emotionele toestand (zie Figuur 3).
Figuur 3. Grafische weergave van de afname in mentale/emotionele klachten (Survey of Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life) bij moeders en vaders uit de ASS-groep en angstgroep over tijd (VM = voormeting; NM = nameting; FU1 = up 1; FU2 = follow-up 2; FU3 = follow-follow-up 3). 14 16 18 20 22 24 26 Sub sch aa l M e n ta le /e m ot ion e le toes ta n d Tijd ASS-groep (moeders) ASS-groep (vaders) Angstgroep (moeders) Angstgroep (vaders)
2.3 Stressbeleving
Op de schaal stressbeleving blijkt dat er bij de moeders geen significant interactie-effect is gevonden, F(4, 169) = .58, p = .68, partial eta-squared = .01. Wel is er bij de moeders een significant verschil gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft de
stressbeleving, F(1, 172) = 5.72, p = .02, partial eta-squared = .03. Bij moeders uit de angstgroep wordt namelijk minder stress ervaren dan bij moeders uit de ASS-groep. Tevens laten de moeders een significante afname in stressbeleving zien over tijd (zie Figuur 4), F(4, 169) = 7.60, p < .001, partial eta-squared = .15.
Ook bij de vaders komt naar voren dat er geen sprake van een significant interactie-effect is op de schaal stressbeleving, F(4, 169) = .06, p = .99, partial eta-squared = .001. Bij de vaders is er wel een significant verschil gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft de stressbeleving, F(1, 172) = 5.53, p = .02, partial eta-squared = .03. Zo ervaren vaders uit de angstgroep minder stress dan vaders uit de ASS-groep. Ten slotte is er ook over tijd een significante afname te zien bij vaders op het gebied van stressbeleving (zie Figuur 4), F(4, 169) = 9.59, p < .001, partial eta-squared = .19.
Figuur 4. Grafische weergave van de afname in stressbeleving (Survey of Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life) bij moeders en vaders uit de ASS-groep en angstgroep over tijd (VM = voormeting; NM = nameting; FU1 = up 1; FU2 = up 2; FU3 = follow-up 3). 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Sub sch aa l Str e ssb e le vin g Tijd ASS-groep (moeders) ASS-groep (vaders) Angstgroep (moeders) Angstgroep (vaders)
2.4 Levensvreugde
Bij de moeders blijkt dat er geen sprake is van een significant interactie-effect op de schaal levensvreugde, F(4, 169) = .57, p = .68, partial eta-squared = .01. Voor de moeders is er ook geen significant verschil gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft de levensvreugde, F(1, 172) = 1.92, p = .17, partial eta-squared = .01. Tevens is er geen significant tijdseffect gevonden qua levensvreugde bij de moeders (zie Figuur 5), F(4, 169) = 1.27, p = .28, partial eta-squared = .03.
Uit de repeated measures ANOVA van de vaders op de schaal levensvreugde is er ook geen significant interactie-effect gevonden, F(4, 169) = 1.35, p = .25, partial eta-squared = .03. Vaders uit de angstgroep en ASS-groep verschillen ook niet significant in hun
levensvreugde, F(1, 172) = 2.21, p = .14, partial eta squared = .01. Vaders laten over tijd echter wel een significante verbetering zien qua levensvreugde (zie Figuur 5), F(4, 169) = 3.70, p = .006, partial eta-squared = .08.
Figuur 5. Grafische weergave van de levensvreugde (Survey of Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life) bij moeders en vaders uit de ASS-groep en angstgroep over tijd (VM = voormeting; NM = nameting; FU1 = follow-up 1; FU2 = follow-up 2; FU3 = follow-up 3).
22 22,5 23 23,5 24 24,5 25 25,5 26 26,5 27 Sub sch aa l L e ve n svr e u gd e Tijd ASS-groep (moeders) ASS-groep (vaders) Angstgroep (moeders) Angstgroep (vaders)
2.5 Algehele levenskwaliteit
Op de schaal algehele levenskwaliteit bij de moeders komt naar voren dat er geen significant interactie-effect is gevonden, F(4, 169) = .57, p = .69, partial eta-squared = .01. Tevens verschillen de moeders uit de angstgroep en de ASS-groep niet significant van elkaar qua algehele levenskwaliteit, F(1, 172) = 1.45, p = .23, partial eta-squared = .008. De moeders laten over tijd echter wel een significante verslechtering zien in hun algehele levenskwaliteit (zie Figuur 6), F(4, 169) = 4.18, p = .003, partial eta-squared = .09.
Bij de vaders blijkt ook dat er geen sprake is van een significant interactie-effect op de schaal algehele levenskwaliteit, F(4, 169) = .46, p = .76, partial eta-squared = .01. Voor de vaders is er wel een significant verschil gevonden tussen de ASS-groep en de angstgroep wat betreft de algehele levenskwaliteit, F(1, 172) = 7.91, p = .005, partial eta-squared = .04. Hieruit blijkt dat de vaders uit de ASS-groep een betere algehele levenskwaliteit hebben dan de vaders uit de angstgroep. Ten slotte is de algehele levenskwaliteit bij de vaders over tijd significant toegenomen (zie Figuur 6), F(4, 169) = 2.98, p = .02, partial eta-squared = .07.
Figuur 6. Grafische weergave van de algehele levenskwaliteit (Survey of Self-Rated Health, Wellness and Quality of Life) bij moeders en vaders uit de ASS-groep en angstgroep over tijd (VM = voormeting; NM = nameting; FU1 = up 1; FU2 = up 2; FU3 = follow-up 3). 32 34 36 38 40 42 44 Sub sch aa l A lg e h e le Le ve n skw al it e it Tijd ASS-groep (moeders) ASS-groep (vaders) Angstgroep (moeders) Angstgroep (vaders)
Tabel 2
Gemiddelden en standaarddeviaties van de vijf subschalen van levenskwaliteit van ouders
Voormeting Nameting Follow-up 1 Follow-up 2 Follow-up 3
M SD M SD M SD M SD M SD Fysieke toestand Moeders 22.64 5.59 20.74 5.39 21.66 6.17 20.49 4.98 20.32 5.45 Angstgroep 21.67 5.20 19.78 5.17 20.81 5.77 19.64 4.50 18.99 4.87 ASS-groep 23.80 5.85 21.90 5.44 22.68 6.50 21.52 5.36 21.91 5.58 Vaders 18.58 4.71 18.19 4.68 18.73 5.27 18.32 4.66 17.79 4.36 Angstgroep 18.22 4.13 17.51 4.68 18.18 4.89 17.73 4.78 17.62 4.47 ASS-groep 19.02 5.32 19.00 4.58 19.39 5.65 19.03 4.44 18.00 4.25 Mentale/emotionele toestand Moeders 24.45 6.34 22.18 6.39 22.16 6.45 21.34 5.80 21.24 6.52 Angstgroep 24.02 6.83 21.74 6.40 21.71 6.70 20.75 6.01 20.33 6.55 ASS-groep 24.96 5.69 22.70 6.38 22.69 6.14 22.06 5.49 22.34 6.35 Vaders 21.13 5.62 19.84 5.02 19.20 5.51 19.79 4.83 18.41 5.81 Angstgroep 20.76 5.00 19.25 4.67 18.21 5.30 19.21 4.65 17.77 5.98 ASS-groep 21.58 6.28 20.55 5.35 20.40 5.55 20.47 4.97 19.18 5.52 Stressbeleving Moeders 22.31 5.93 21.09 6.34 21.24 6.11 19.85 5.70 20.34 6.64 Angstgroep 21.38 6.01 20.53 6.46 20.47 5.91 19.03 5.75 19.29 6.36 ASS-groep 23.44 5.67 21.77 6.18 22.15 6.26 20.83 5.52 21.62 6.79 Vaders 21.74 5.66 20.18 5.62 19.83 5.09 20.80 5.15 19.65 5.07 Angstgroep 21.13 5.97 19.45 6.06 19.16 5.17 20.20 5.12 18.91 5.47 ASS-groep 22.49 5.20 21.05 4.94 20.64 4.90 21.51 5.12 20.53 4.42 Levensvreugde Moeders 24.65 5.23 24.05 4.56 24.55 4.65 24.22 5.19 24.68 5.45 Angstgroep 24.55 5.32 23.67 4.53 24.16 4.58 23.53 4.62 24.31 5.46 ASS-groep 24.78 5.16 24.50 4.59 25.01 4.71 25.04 5.72 25.13 5.45 Vaders 24.90 4.18 24.81 4.46 25.62 4.79 25.97 4.91 25.75 6.49 Angstgroep 24.24 3.45 24.56 4.38 24.87 4.24 25.81 5.03 25.71 6.47 ASS-groep 25.70 4.82 25.12 4.58 26.52 5.27 26.16 4.78 25.80 6.55 Algehele levenskwaliteit Moeders 39.13 10.69 37.57 10.21 37.80 10.02 36.85 10.07 36.44 10.01 Angstgroep 38.77 10.84 37.06 9.64 37.02 9.83 35.79 10.08 35.49 9.81 ASS-groep 39.55 10.57 38.19 10.89 38.74 10.23 38.12 9.96 37.60 10.18 Vaders 38.41 9.88 38.77 8.90 39.88 9.91 37.89 8.98 38.55 9.32 Angstgroep 36.50 8.80 37.26 8.42 38.19 9.67 36.67 8.57 37.01 9.07 ASS-groep 40.70 10.66 40.57 9.17 41.92 9.86 39.37 9.28 40.40 9.34
Discussie
In deze studie is onderzocht wat het effect is op de angsten en levenskwaliteit bij ouders, nadat hun kind met comorbide ASS of een angststoornis middels CGT behandeld is voor zijn of haar angststoornis. Tevens is er gekeken naar in hoeverre er een verschil is in de effectiviteit van CGT tussen de angstgroep en ASS-groep wat betreft de angsten en
levenskwaliteit van ouders, nadat hun kind behandeld is voor zijn of haar angststoornis. De belangrijkste vijf bevindingen van deze studie zijn als volgt: 1) Er is een significante afname van angstsymptomen bij beide ouders gevonden, nadat hun kind behandeld is voor zijn of haar angststoornis; 2) er is sprake van een significante verbetering bij beide ouders op drie van de vijf schalen van levenskwaliteit, nadat hun kind behandeld is voor zijn of haar angststoornis; 3) er is geen verschil in effectiviteit gevonden van CGT over tijd tussen de ASS-groep en angstgroep qua ouderlijke angst en levenskwaliteit; 4) vaders uit de ASS-groep ervaren een hogere mate van angst dan vaders uit angstgroep; 5) ouders uit de ASS-groep laten op een aantal gebieden een lagere levenskwaliteit zien dan ouders uit de angstgroep; en 6) vaders uit de ASS-groep rapporteren positiever op de schaal algehele levenskwaliteit dan vaders uit de angstgroep. In de onderstaande alinea’s worden de bevindingen uiteengezet. Ten eerste is er zowel bij de moeders als vaders een significante afname in
angstsymptomen gevonden, nadat hun kind behandeld is voor een angststoornis. Dit betekent dat de behandeling van het kind met een angststoornis ook een positieve invloed heeft op de angsten van de ouders. Deze bevinding is in overeenstemming met de hypothese, die
gebaseerd is op een recent onderzoek van Conner et al. (2013). In dit onderzoek komt naar voren dat ouders een significante afname in angst laten zien, nadat hun kind met een angststoornis en comorbide ASS middels CGT behandeld is voor zijn angststoornis. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding is dat de ouders kunnen leren van hun kinderen, aangezien zij tijdens hun behandeling bepaalde strategieën, vaardigheden en technieken aangeleerd hebben om zo efficiënt mogelijk om te gaan met hun angsten (Reaven et al., 2015). Op deze manier profiteren de ouders op indirecte wijze van de angstgerichte
behandeling van hun kind en leren zij hierdoor ook beter om te gaan met hun angsten, wat de vermindering in angstsymptomen zou kunnen verklaren. Een andere verklaring is dat er mogelijk sprake is van een meer direct effect, aangezien er bij de behandeling DDD ook specifiek aandacht wordt besteed aan het uitdagen van de dysfunctionele cognities van ouders (Bögels, 2008). Hierdoor leren ouders op een meer adequate manier om te gaan met hun angsten, wat leidt tot een vermindering in angstsymptomen van de ouders. Ten slotte wordt er
bij de behandeling DDD aandacht besteed aan het bevorderen van de autonomie van het kind, waarbij het kind leert zelfstandiger te worden en de wereld meer gaat ontdekken. Als ouders eenmaal zien dat hun kind de wereld beter aan kan, zou dit als gevolg kunnen hebben dat ouders minder angsten en zorgen hebben over hun kind.
Een tweede belangrijke bevinding is dat er een verbetering is gevonden bij beide ouders op drie van vijf schalen van levenskwaliteit, nadat hun kind behandeld is voor een angststoornis. Dit geldt voor de schalen fysieke toestand, mentale/emotionele toestand en stressbeleving. Deze bevinding is in lijn met de hypothese, namelijk dat er over tijd een positief effect is van CGT op de levenskwaliteit van ouders. Een verklaring voor deze bevinding is dat angstgerichte CGT voor kinderen met ASS of alleen een angststoornis zorgt voor een vermindering in angstsymptomen en een verbetering in levenskwaliteit bij de kinderen zelf (Bodden et al., 2008; Drahota et al., 2011). Hierdoor zou verondersteld kunnen worden dat dit op z’n tijd ook positieve gevolgen heeft voor de ouders (Silverman et al., 2009). Zodra een kind namelijk beter functioneert en gelukkiger is, zal dit in veel gevallen een positieve invloed hebben op de levenskwaliteit van ouders. Het is echter opmerkelijk dat moeders op de schaal algehele levenskwaliteit een significante verslechtering laten zien over tijd. Deze bevinding is niet conform de verwachting en zou verklaard kunnen worden doordat levenskwaliteit een veelomvattend begrip is dat meerdere facetten behelst (Poradzisz & Florczak, 2013). Hoewel een deel van de levenskwaliteit van ouders mogelijk beïnvloed wordt door het welbevinden van en de zorgen omtrent hun kind, zijn er ook andere aspecten– zoals relatieproblemen, problemen op werkgebied, lichamelijke klachten en economische problemen–die van negatieve invloed kunnen zijn op de levenskwaliteit en hier mogelijk een essentiële rol in spelen (Poradzisz & Florczak, 2013). Aangezien deze factoren niet in dit onderzoek zijn meegenomen als controlevariabelen, is het lastig om een duidelijke verklaring te vinden voor deze opmerkelijke bevinding.
Ten derde is er geen verschil in effectiviteit gevonden van CGT over tijd tussen ASS-groep en angstASS-groep qua ouderlijke angst en levenskwaliteit. Dit betekent dat ouders uit de angstgroep en ASS-groep zich zowel op het gebied van angst als levenskwaliteit hetzelfde ontwikkelen over tijd. Deze bevinding is niet in overeenstemming met de hypothese, namelijk dat ouders uit de angstgroep over tijd meer verbetering laten zien qua angstsymptomen en levenskwaliteit dan ouders uit de ASS-groep. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat kinderen uit de groep sterke cognitieve vaardigheden hebben en/of milde ASS-symptomen, waardoor zij aangeleerde strategieën om met hun angsten om te gaan, op
dagelijks leven. Zij hebben in dat opzicht geen achterstand op de kinderen met alleen een angststoornis. Hierdoor zouden de zorgen van ouders uit de ASS-groep na afloop van CGT niet per se in mindere mate afnemen dan die van ouders uit de angstgroep, wat een verklaring zou kunnen zijn voor het ontbreken van een verschil in effect van CGT over tijd tussen de angstgroep en ASS-groep qua angst en levenskwaliteit. Een andere verklaring voor de
bovenstaande bevinding is dat er verondersteld kan worden dat de behandeling even effectief is voor kinderen met ASS en comorbide angst en kinderen met alleen een angststoornis (van Steensel & Bögels, 2015). Als beide groepen kinderen zich na de CGT hetzelfde ontwikkelen qua angst en levenskwaliteit, zou er tevens verondersteld kunnen worden dat dit ook geldt voor de angsten en levenskwaliteit van de ouders. Blijkbaar kunnen dezelfde positieve
resultaten qua angst en levenskwaliteit geboekt worden bij (ouders van) kinderen met ASS en comorbide angst, als de behandeling zich alleen richt op het hoofddoel: het reduceren van angstsymptomen van het kind. Dit wordt tevens bevestigd in een studie van Wood et al. (2009), waarbij kinderen met ASS en comorbide angst CGT kregen voor hun angstklachten, naast een vermindering in hun angstsymptomen ook een vermindering lieten zien in ASS-symptomen. Zo lieten deze kinderen na afloop van de angstgerichte CGT een significante verbetering zien in hun sociale vaardigheden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat als de angsten van kinderen met ASS verminderen, er minder behoefte is aan bijvoorbeeld sociale vermijding, onaangepast coping gedrag of repetitief gedrag om hun gemoedstoestand te reguleren (Wood et al., 2009). Angstgerichte CGT reikt dus verder dan alleen het hoofddoel: het verminderen van angstsymptomen.
Een vierde belangrijke bevinding is dat vaders uit de ASS-groep en angstgroep
significant van elkaar verschillen qua angstsymptomen. Zo vertonen vaders uit de ASS-groep meer angstsymptomen dan vaders uit de angstgroep. Deze bevinding zou verklaard kunnen worden door het feit dat ouders van kinderen met ASS vaker in hogere mate angst laten zien dan ouders van kinderen met andere problematiek (Noh et al., 1989; Weiss, 2002). Ouders van kinderen met ASS en een comorbide angststoornis hebben namelijk naast zorgen over de angsten van hun kind, óók te maken met ASS-gerelateerde zorgen. Zo kunnen de verstoorde communicatievaardigheden, sociaal ongewenst gedrag, rigiditeit en agressie van hun kind met ASS tot veel zorgen en stress leiden bij de ouders (Bitsika & Sharpley, 2004; Cachia,
Anderson, & Moore, 2016). Dit zou de hogere mate van angstsymptomen bij vaders uit de ASS-groep kunnen verklaren. De bovenstaande bevinding verklaart echter nog niet waarom de verhoogde angsten alléén bij vaders uit de ASS-groep zijn gevonden en niet bij moeders uit de ASS-groep. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat ASS vier keer vaker voorkomt bij
mannen dan bij vrouwen, en dat ASS tevens sterk gecorreleerd is aan angst (Bejerot,
Eriksson, & Mörtberg, 2014; Carr, 2006). Mogelijk zitten er meer vaders met ASS in de ASS-groep dan in de angstASS-groep. Aangezien de genetische factoren bij ASS een belangrijke rol spelen (Frazier et al., 2014), is het dan ook aannemelijk dat de kans groter is dat de vader van een kind met ASS zelf ook ASS heeft, dan een vader van een kind met een angststoornis. Ten vijfde laten ouders van kinderen met ASS op een aantal gebieden een lagere levenskwaliteit zien dan ouders van kinderen met alleen een angststoornis. Dit geldt voor de schalen fysieke toestand en stressbeleving. Deze bevinding is in lijn met divers onderzoek, waaruit blijkt dat ouders van kinderen met ASS meer (opvoed)stress, vermoeidheid en uitputting ervaren dan ouders van kinderen zonder ASS (Allik, Larsson, & Smedje, 2006; Bitsika & Sharpley, 2004; Cachia, Anderson, & Moore, 2016; Lee, Harrington, Louie, & Newschaffer, 2008). Beperkingen in communicatievaardigheden, sociaal ongewenst gedrag, gedrags- en leerproblemen, maar ook een verminderde zelfstandigheid, komen veelal voor bij kinderen met ASS. Deze bijkomende zorgen en problemen zouden de hogere mate van (opvoed)stress, vermoeidheid en uitputting bij ouders van kinderen met ASS kunnen verklaren (Allik et al., 2006; Lee et al., 2008).
De laatste belangrijke bevinding is dat vaders van kinderen met ASS positiever rapporteren op de schaal algehele levenskwaliteit dan vaders van kinderen met alleen een angststoornis. Dit is een opmerkelijke bevinding, aangezien vaders uit de ASS-groep in dit onderzoek over het algemeen juist meer problemen rapporteren op het gebied van
levenskwaliteit. Zo rapporteren zij meer problemen op de schalen fysieke toestand,
mentale/emotionele toestand en stressbeleving. Desondanks laten vaders uit de ASS-groep een betere algehele levenskwaliteit zien. Deze bevinding is in strijd met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat ouders van kinderen met ASS een lagere levenskwaliteit rapporteren dan ouders van kinderen zonder ASS (Allik, Larsson, & Smedje, 2006; Bitsika & Sharpley, 2004; Cachia, Anderson, & Moore, 2016; Lee, Harrington, Louie, & Newschaffer, 2008).
Wat betreft de klinische relevantie heeft dit onderzoek waardevolle eerste stappen gezet naar de kennis van het effect van angstgerichte CGT op zowel de angsten als
levenskwaliteit van ouders, nadat hun kind met ASS en/of een angststoornis is behandeld. Dit gegeven impliceert dat ouders van kinderen met een (comorbide) angststoornis die zelf ook angstsymptomen en een lagere levenskwaliteit hebben, niet per se middels familiegerichte CGT betrokken hoeven te worden bij de therapie. Dit wordt bevestigd in een onderzoek van Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder, en Suveg (2008), waaruit blijkt dat individuele CGT en familiegerichte CGT niet significant van elkaar verschillen wat betreft de positieve
effecten op de ouderlijke angsten. Dit zou betekenen–zoals ook middels het huidige
onderzoek is aangetoond–dat via de angstbehandeling van het kind, ouderkenmerken zoals angsten en levenskwaliteit verbeteren (Silverman et al., 2009).
Aangezien er geen verschil in effectiviteit van CGT is gevonden over tijd tussen de ASS-groep en de angstgroep qua ouderlijke angst en levenskwaliteit, zou er verondersteld kunnen worden dat er geen aanpassing nodig is van het angstprotocol DDD met betrekking tot de ouderbegeleiding en ouderlijke angsten. Hierbij is de aanname dat als kinderen met en zonder ASS met behulp van angstgerichte CGT even positieve effecten over tijd laten zien qua angsten en levenskwaliteit, dit ook het geval is voor de angsten en levenskwaliteit van de betreffende ouders. Therapeuten hoeven dus geen extra aandacht en tijd te besteden aan het aanpassen van het DDD-protocol voor kinderen met ASS en hun ouders.
Dit onderzoek heeft verschillende sterke kanten. Ten eerste is er gebruik gemaakt van een controlegroep, bestaande uit kinderen met alleen een angststoornis. Ten tweede bestaat dit onderzoek uit vijf verschillende meetmomenten, namelijk de voormeting, nameting, follow-up 1 (3 maanden na CGT), follow-follow-up 2 (1 jaar na CGT) en follow-follow-up 3 (2 jaar na CGT). Hierdoor is de ontwikkeling van de angsten en levenskwaliteit bij ouders op de lange termijn duidelijk in kaart gebracht. Ten slotte is er sprake van een grote onderzoeksgroep die klinisch van aard is.
In dit onderzoek zijn echter ook enkele beperkingen naar voren gekomen. Ten eerste bestond de onderzoeksgroep grotendeels uit blanke, Europese kinderen, waardoor er weinig sprake was van etnische en culturele diversiteit binnen de groep. Dit is geen realistische weergave van de Nederlandse samenleving, wat mogelijk ten koste gaat van de
generaliseerbaarheid van dit onderzoek. Een aanbeveling voor vervolgonderzoek is om een meer uiteenlopende onderzoeksgroep qua etniciteit en culturele achtergronden te werven. Ten tweede is er in dit onderzoek alleen gebruik gemaakt van vragenlijsten om de angsten en levenskwaliteit van ouders te meten. Ouders hebben zelf beide vragenlijsten ingevuld. Kortom, zowel het construct ouderlijke angst als levenskwaliteit van ouders is vrij eenzijdig gemeten middels louter vragenlijsten en kunnen daardoor als subjectief worden gezien. Aspecten als verschillen in referentiekader, mate van begrip van de vragen, persoonlijkheid, kennis en herinnering over gedragingen/gevoelens kunnen de objectiviteit van de resultaten uit een vragenlijst in de weg staan (Bryman, 2012). Daarnaast wordt de levenskwaliteit van ouders mogelijk beïnvloed door de angstsymptomen, waardoor het lastig is om beide constructen duidelijk van elkaar te scheiden. Een aanbeveling voor toekomstig onderzoek is om naast vragenlijsten ook gebruik te maken van experimenten of observaties, om zo een
betrouwbaarder en completer beeld van de te meten constructen te krijgen. Ten derde kan er niet met zekerheid gesteld worden dat de gevonden afname in angst en verbetering in
levenskwaliteit bij ouders alleen te danken is aan de angstgerichte CGT die kinderen hebben gehad. Wellicht heeft deze afname in angst bijvoorbeeld te maken met de stemming van de ouders tijdens het invullen van de vragenlijst bij de nameting en follow-ups of met andere externe factoren. Hier is echter niet op gecontroleerd. In vervolgonderzoek zouden dergelijke controlevariabelen kunnen worden opgenomen. Ten slotte is er in dit onderzoek alleen gekeken naar het effect van angstgerichte CGT voor kinderen op de ouderlijke angst en levenskwaliteit. Een aanbeveling voor vervolgonderzoek is om naast angst en levenskwaliteit ook naar andere variabelen te kijken bij ouders, zoals depressie of vermoeidheid. Ook zou er naast het effect op de ouderkenmerken, ook gekeken kunnen worden naar het effect op de kindkenmerken.
Concluderend kan gesteld worden dat er een positief effect is gevonden van CGT op de angsten en levenskwaliteit van ouders. Tevens is de effectiviteit van angstgerichte CGT over tijd wat betreft de angsten en levenskwaliteit bij ouders van kinderen met en zonder ASS niet verschillend. Aangezien er nog weinig bekend is over de effecten van CGT bij kinderen met ASS en angst op de ouderlijke angsten en levenskwaliteit, zijn de uitkomsten van dit onderzoek zeer waardevol. Op basis van de bevindingen uit huidig onderzoek kan er verder onderzoek worden verricht naar de mogelijke effecten van angstgerichte CGT van het kind op diverse ouderkenmerken, maar wellicht ook op de kenmerken van het kind zélf. Zo kan er– naast de variabelen angst en levenskwaliteit–bijvoorbeeld ook gekeken worden naar depressie of vermoeidheid. Tevens kan er nader onderzoek gedaan worden naar de eventuele verschillen in effect op de bovengenoemde variabelen tussen ouders van kinderen met ASS en comorbide angst en ouders van kinderen met alleen een angststoornis, wanneer hun kind behandeld wordt voor zijn of haar stoornis. Als dan blijkt dat angstgerichte CGT voor kinderen een positief effect heeft op de bovenstaande ouderkenmerken en/of kindkenmerken, kan er in de toekomst op basis daarvan hopelijk meer gezegd worden over in welke situatie het
bevorderlijk is voor het welzijn van ouder én kind om bijvoorbeeld als ouder meer of minder betrokken te worden bij de angstbehandeling van het kind.
Literatuur
Allik, H., Larsson, J. O., Smedje, H. (2006). Health-related quality of life in parents of school-age children with Asperger syndrome or high-functioning autism. Health and Quality of Life Outcomes, 4, 1-8.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
Angermeyer, M. C., & Kilian, R. (1997). Theoretical models of quality oflife for mental disorders. In H. Katschnig, H. Freeman, & N. Sartorius (Eds.), Quality of life in mental disorders, 19-54. New York, NY: Wiley.
Bejerot, S., Eriksson, M. E., & Mörtberg, E. (2014). Social anxiety in adult autism spectrum disorder. Psychiatry Research, 220, 705-707.
Bitsika, V., & Sharpley, C. F. (2004). Stress, anxiety and depression among parents of children with autism spectrum disorder. Australian Journal of Guidance and Counselling, 14, 151-161.
Blanks, R. H. I, Schuster, T. L., & Dobson, M. B. A. (1997). A retrospective assessment of network care using a survey of self-rated health, wellness and quality of life. Journal of Vertebral Subluxation Research, 1, 1-17.
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., . . . Appelboom-Geerts, K. C. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394. Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met
het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bögels, S. M., & Van Melick, M. (2004). The relationship between child-report, parent self-report, and partner report of perceived parental rearing behaviors and anxiety in children and parents. Personality and Individual Differences, 37, 1583−1596. Bruggen, C. O. van der, Stams, G. J. J. M., & Bögels, S. M. (2008). Research review: The
relationship between child and parent anxiety and parental control: a meta-analytic review. Journal of Child Pscyhology and Psychiatry, 49, 1257-1269.
Cachia, R., Anderson, A., & Moore, D. (2016). Mindfulness, stress and well-being in parents of children with autism spectrum disorder: A systematic review. Journal of Child and Family Studies, 25, 1-14.
Carr, A. (2006). The handbook of child and adolescent clinical psychology. A contextual
approach. London and New York: Routledge.
Chalfant A. M., Rapee, R., & Carroll, L (2007). Treating anxiety disorders in children with high functioning autism spectrum disorders: a controlled trial. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 37, 1842-1857.
Conner, C. M., Maddox, B. B., & White, S. W. (2013). Parents’ state and trait anxiety: Relationships with anxiety severity and treatment response in adolescents with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43, 1811-1818. Coplan, R. J., Reichel, M., & Rowan, K. (2009). Exploring the associations between maternal personality, child temperament, and parenting: A focus on emotions. Personality and
Individual Differences, 46, 241-246.
Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effects of cognitive behavioral therapy on daily living skills in children with high-functioning autism and concurrent anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 257-265. Farrugia, S., & Hudson, J. (2006). Anxiety in adolescents with Asperger
syndrome: Negative thoughts, behavioral problems, and life interference. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 25-35.
Field, A. P. (2005). Discovering statistics using SPSS (2nd edition). London: Sage.
Frazier, T. W., Thompson, L. Y., Eric, A., Law, P., Hardan, A. Y., Eng, C., . . . Morris, N. (2014). A twin study of heritable and shared environmental contributions to autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44, 2013-2025.
Hofmann, S., Asnaani, A., Vonk, I., Sawyer, A., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitve behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36, 427-440.
Hunot, V., Churchill, R., Teixeira, V., & Silva de Lima, M. (2007). Psychological therapies for generalised anxiety disorder (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 1-92.
James, A. C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A., & Choke, A. (2015). Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of
Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., & Suveg, C. (2008).
Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth: A randomized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 76, 282-297.
Lee, L. C., Harrington, R. A., Louie, B. B., & Newschaffer, C. J. (2008). Children with autism: Quality of life and parental concerns. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 38, 1147-1160.
Lyons, A. M., Leon, S. C., Roecker Phelps, C. E., & Dunleavy, A. M. (2010). The impact of child symptom severity on stress among parents of children with ASD: The
moderating role of coping styles. Journal of Child and Family Studies, 19, 516-524. Matson, J. & Kozlowski, A. (2011). The increasing prevalence of autism spectrum disorders.
Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 418-425.
Mendlowicz, M. V., & Stein, M. B. (2000). Quality of life in individuals with anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 157, 669-682.
Merikangas, K. R., Nakamura, E. F., & Kessler, R. C. (2009). Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11, 7-20. Noh, S., Dumas, J. E., Wolf, L. C., & Fisman, S. N. (1989). Delineating sources of stress in parents of exceptional children. Family Relations. Journal of Applied Family & Child
Studies, 38, 456-461.
Poradzisz, M., & Florczak, K. L. (2013). Quality of life. Nursing Science Quarterly, 26,
116-120.
Reaven, J. A., Washington, L., Moody, E. J., Stern, J. A., Hepburn, S. L., & Blakeley-Smith, A. (2015). Examining the relationship between parental anxiety and treatment
response in children and adolescents with autism spectrum disorder and anxiety. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 2464-2473.
Rooijen, K. van, & Rietveld, L., (2013) Wat werkt bij autisme? Nederlands jeugdinstituut nji, uitgave maart 2013.
Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Jaccard, J., & Pina, A. A. (2009). Directionality of change in youth anxiety treatment involving parents: An initial examination. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 474-485.
Steensel, F. J. A. van, & Bögels, S. M. (2014). An adult version of the Screen for
Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-A). Netherlands Journal of Psychology, 68, 81-87.
Steensel, F. J. A. van, & Bögels, S. M. (2015). CBT for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 512-523.
Steensel, F. J. A. van, Bögels, S. M., & Dirksen, C. D. (2012). Anxiety and quality of life: Clinically anxious children with and without autism spectrum disorders compared. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology, 41, 731-738.
Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 77, 595-606.
Sukhodolsky, D. G., Bloch, M. H., Panza, K. E., & Reichow, B. (2013). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children with high-functioning autism: A meta-analysis.
Pediatrics, 132, 1341-1350.
Ung, D., Selles, R., Small, B., & Storch, E. (2015). A systematic review and meta-analysis of cognitive behavioral therapy for anxiety in youth with high-functioning autism
spectrum disorders. Child Psychiatry & Human Development, 46, 533-347. Verheij, F., Verhulst, F. C., & Ferdinand, R. F. (2010). Kinder- en Jeugdpsychiatrie:
Behandeling en begeleiding. Assen: Van Gorcum.
Weiss, M. J. (2002). Hardiness and social support as predictors of stress in mothers of typical children, children with autism, and children with mental retardation. Autism, 6,
115-130.
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in
children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology
Review, 29, 216-229.
Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Van Dyke, M., Decker, K., Fujii, C., . . . Spiker, M. (2009). Brief report: Effects of cognitive behavioral therapy on parent-reported autism
symptoms in school-age children with highfunctioning autism. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 39, 1608-1612.
Yamada, A., Kato, M., Suzuki, M., Suzuki, M., Watanabe, N., Akechi, T., & Furukawa, T. A. (2012). Quality of life of parents raising children with pervasive developmental
Bijlagen
Bijlage 1.
Vragenlijst SCARED-A (Adult Version of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders)
1. Als ik bang ben, is het moeilijk om adem te halen. bijna nooit soms vaak 2. Ik vind het eng om op een hoog punt te staan
(bijvoorbeeld een toren) en naar beneden te kijken. bijna nooit soms vaak 3. Ik maak me zorgen dat mijn partner me verlaat. bijna nooit soms vaak 4. Ik ben niet graag bij onbekende mensen. bijna nooit soms vaak 5. Als ik bloed zie, word ik duizelig. bijna nooit soms vaak 6. Ik wil dat dingen in een vaste volgorde staan. bijna nooit soms vaak 7. Ik word bang als ik niet thuis slaap. bijna nooit soms vaak 8. Ik maak me zorgen of anderen me wel aardig vinden. bijna nooit soms vaak 9. Als ik bang ben, voelt het alsof ik flauwval. bijna nooit soms vaak 10. Ik denk dat ik besmet kan worden met een enge ziekte. bijna nooit soms vaak
11. Ik ben zenuwachtig. bijna nooit soms vaak
12. Ik heb gedachten waar ik bang van word. bijna nooit soms vaak 13. Ik blijf bij mijn partner, waar hij/zij ook heen gaat. bijna nooit soms vaak 14. Mensen zeggen tegen me dat ik er zenuwachtig uitzie. bijna nooit soms vaak 15. Ik voel me nerveus bij mensen die ik niet goed ken. bijna nooit soms vaak 16. Ik ben bang om naar de dokter te gaan. bijna nooit soms vaak 17. Ik maak me zorgen over hoe hecht mijn relatie met
mijn kinderen is. bijna nooit soms vaak 18. Als ik bang word, voelt het alsof ik gek word. bijna nooit soms vaak 19. Ik maak me zorgen over mogelijke gebeurtenissen die
mij van mijn gezin kunnen scheiden. bijna nooit soms vaak 20. Ik ben bang om naar de tandarts te gaan. bijna nooit soms vaak 21. Ik maak me zorgen of ik even goed ben als andere
mensen. bijna nooit soms vaak
22. Ik ben erg bang voor een dier dat eigenlijk niet
gevaarlijk is. bijna nooit soms vaak
23. Als het onweert, word ik bang. bijna nooit soms vaak 24. Ik bloos, zweet of tril als ik met anderen ben. bijna nooit soms vaak 25. Ik doe dingen meer dan twee keer om te kijken of
ik het wel goed gedaan heb. bijna nooit soms vaak 26. Ik heb vervelende dromen over een hele nare
gebeurtenis die ik heb meegemaakt. bijna nooit soms vaak 27. Ik wil dat dingen netjes opgeruimd zijn. bijna nooit soms vaak 28. Als ik bang ben, voelt het alsof dingen niet echt zijn. bijna nooit soms vaak 29. Als ik in een vliegtuig mee moest vliegen, zou ik
bang zijn. bijna nooit soms vaak
30. Ik heb nare dromen over mijn gezin. bijna nooit soms vaak 31. Ik word bang als ik eraan denk om weg te zijn van
mijn gezin. bijna nooit soms vaak
32. Ik doe dingen om minder bang van mijn gedachten
te worden. bijna nooit soms vaak
anderen bij zijn. bijna nooit soms vaak 34. Als ik bang ben, klopt mijn hart snel. bijna nooit soms vaak 35. Ik ben bang om een spuitje te krijgen. bijna nooit soms vaak 36. Ik ben bang om een erge ziekte te krijgen. bijna nooit soms vaak 37. Ik voel me trillerig en zwak. bijna nooit soms vaak 38. Ik heb nare dromen over dat er iets ergs met mij
gebeurt. bijna nooit soms vaak
39. Ik voel me zenuwachtig wanneer ik naar een
feestje ga. bijna nooit soms vaak
40. Ik ben zo bang voor een dier dat eigenlijk niet
gevaarlijk is, dat ik het niet durf aan te raken. bijna nooit soms vaak 41. Ik maak me zorgen of het wel goed met me zal gaan. bijna nooit soms vaak 42. Ik twijfel eraan of ik iets wel echt gedaan heb. bijna nooit soms vaak 43. Als ik bang ben, zweet ik veel. bijna nooit soms vaak 44. Ik ben iemand die zich veel zorgen maakt. bijna nooit soms vaak 45. Ik vind het akelig om naar een operatie te kijken. bijna nooit soms vaak 46. Ik probeer niet te denken aan een hele nare
gebeurtenis die ik heb meegemaakt. bijna nooit soms vaak 47. Ik word echt bang zonder dat daar een reden voor is. bijna nooit soms vaak 48. Ik ben bang om alleen thuis te zijn. bijna nooit soms vaak 49. Ik word heel bang als ik terugdenk aan een hele
nare gebeurtenis die ik heb meegemaakt. bijna nooit soms vaak 50. Ik vind het moeilijk om met mensen te praten
die ik niet ken. bijna nooit soms vaak
