De invloed van de behandeling ‘Zelf Plannen’
op ADHD symptomen en planningsproblemen van adolescenten
met ADHD
Masterthese klinische ontwikkelingspsychologie Naam: Caroline Lever
Studentnummer: 5958296 Begeleider: Bianca Boyer
Tweede beoordelaar: Helle Larsen Datum: 22 juni 2015
Abstract
Het aanbod van effectieve behandelingen voor adolescenten met ADHD is beperkt. Medicatie geeft goede resultaten, maar laat restsymptomen zien. Gebleken is dat een
gecombineerde behandeling van medicatie en cognitieve gedragstherapie een oplossing kan zijn om de restsymptomen te verminderen. In het huidige onderzoek is daarom het effect onderzocht van de behandeling ‘Zelf Plannen’, een cognitieve gedragstherapie, op de ADHD symptomen en planningsproblemen van adolescenten met ADHD die medicatie gebruiken en adolescenten met ADHD die geen medicatie gebruiken. Uit de resultaten bleek dat voor de totale steekproef door de ouders minder ADHD symptomen en planningsproblemen werden gesignaleerd nadat de behandeling gevolgd werd. Er werd een verschil gezien tussen de twee groepen in het effect van de behandeling op planningsproblemen. De ouders van adolescenten in de medicatiegroep signaleerden een afname van planningsproblemen tussen voor- en nameting, terwijl de ouders van de adolescenten in de niet-medicatiegroep deze afname niet signaleerden. Dit verschil tussen de groepen in het effect van de behandeling werd niet
gevonden voor wat betreft de ADHD symptomen. Zelf Plannen lijkt een mogelijke aanvulling in het aanbod van effectieve behandeling voor adolescenten met ADHD, waarbij een
combinatie met medicatie het beste effect blijkt te hebben. .
Inhoudsopgave Inleiding 4 Methode 10 - Deelnemers 10 - Materialen 10 - Procedure 15 - Data-analyse 16 - Onderzoeksdesign 17 Resultaten 17
- Deelnemers en demografische gegevens 17
- Onderzoeksresultaten 19
Discussie 23
Inleiding
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) wordt in de DSM V omschreven als een persistent patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit wat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling. Er worden drie subtypen onderscheiden: het overwegende onoplettende subtype, het overwegend hyperactieve en impulsieve subtype en het gecombineerde type, dat een combinatie is van het onoplettende en hyperactieve en impulsieve type (American Psychiatric Association, 2013). Kenmerkend voor ADHD in de kindertijd is hyperactief gedrag, zoals op staan in de klas op een moment dat dat niet gepast is, rondrennen en overal op klimmen, aan een stuk door praten en moeite hebben met op de beurt te wachten ( (Molina et al., 2009). ADHD is een ontwikkelingsstoornis die bij vijf procent van de kinderen tussen de zes en twaalf jaar voorkomt (www.ggzrichtlijnen.nl). Zeventig procent van deze kinderen heeft de diagnose nog steeds in de adolescentie (Biederman, Mick & Faraone, 2000). Het is dan ook belangrijk om de symptomen,
beperkingen en behandeling van ADHD in een ontwikkelingscontext te zien (Barkley, 2006). In de adolescentie ontwikkelen de hersengebieden zich die betrekking hebben op de executieve functies (Sisk & Foster, 2014),. Executieve functies zijn hersenfuncties die helpen bij het vasthouden en richten van de aandacht en het plannen, organiseren, sturen en
controleren van gedrag (Verbeken et al., 2011) . Door de ontwikkeling van deze
hersengebieden ontstaat er een grotere cognitieve capaciteit en kunnen adolescenten abstracter denken en beter plannen en organiseren. Executieve functies spelen een belangrijke rol in de meeste theorieën over ADHD (Sonuga-Barke, 2002). ADHD gaat vaak gepaard met een verstoorde ontwikkeling van de executieve functies (Barkley, 1997).
In de adolescentie neemt de zelfstandigheid toe, groeit de verantwoordelijkheid voor het eigen leven en neemt de ouderlijke controle af. Door deze veranderingen ervaart de adolescent andere beperkingen van ADHD dan in de kindertijd (Drechsler, Rizzo &
Steinhausen, 2008). Het hyperactieve en impulsieve gedrag dat kenmerkend was voor de kindertijd neemt in de adolescentie af, (Molina et al., 2009). Adolescenten met ADHD ervaren problemen met de verstoring van de executieve functies, vooral met plannen en organiseren (Barkley, 2004). Dit kan gevolgen hebben voor de academische vaardigheden. Zo kan het vergeten van huiswerk en het ontbreken van een goede studieplanning leiden tot slechte cijfers (Sibley, Kuriyan, Evans, Waxmonsky & Smith, 2014). Om de academische vaardigheden te vergroten kunnen adolescenten dan ook baat hebben bij een training die gericht is op het oplossen van planningsproblemen. Een behandeling die hierop inspeelt is ‘Zelf Plannen’.
Hoewel er de laatste 15 jaar meer aandacht is gekomen voor de behandeling van adolescenten met ADHD (Sibley et al., 2014), zijn er nog weinig bewezen effectieve behandelingen beschikbaar. Behandeling met medicatie is effectief en heeft vooral een positief effect op de academische vaardigheden van adolescenten (Evans, Owens & Bunford, 2014; Findling et al., 2011; Pelham et al., 2013; Sibley et al., 2014). Er zijn drie soorten medicatie die leiden tot afname van het aantal ADHD symptomen: methylfenidaat, dexamfetamine en atomoxetine. Daarbij wordt er onderscheid gemaakt tussen stimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine) en non stimulantia (atomoxetine). Over het algemeen worden stimulantia als eerste voorgeschreven omdat dit het best onderzochte en meest veilige middel is. Wanneer stimulantia niet effectief blijken te zijn of bij verslavingsproblematiek worden non stimulantia voorgeschreven (www.ggzrichtlijnen.nl). Door het positieve effect dat medicatie heeft, is het aantal adolescenten dat medicatie krijgt voorgeschreven
toegenomen (Visser et al., 2014). Echter, negentig procent van de adolescenten weigert nog medicatie in te nemen aan het einde van de middelbare school (Mc Carthy et al., 2009;
Molina et al., 2009). De ouders geven als reden dat de jongere niet meer gemotiveerd is om de medicatie in te nemen, terwijl de jongere zelf vindt dat het beter met hem gaat en hij geen
medicatie meer nodig heeft (Kent et al., 2011; Pelham et al., 2013). Een behandeling gebaseerd op medicatie is dan ook niet altijd uitvoerbaar in de adolescentie.
Adolescenten lijken meer baat te hebben bij cognitieve gedragstherapie dan bij medicatie (Sibley et al., 2014). Verschillende vormen van gedragstherapie blijken effectief te zijn (Evans et al., 2011; Langberg et al., 2011; Langberg et al., 2012; Meyer et al., 2007; Molina et al., 2008; Sibley et al., 2014; Antshel et al., 2014). Een aandachtspunt hierbij is dat deze studies bijna allemaal gebaseerd zijn op pre-post toetsen en niet op randomized
controlled trials, waardoor de effectiviteit van deze behandelingen niet kan worden bewezen.
Bij de keuze van de vorm van gedragstherapie is het belangrijk om te onderzoeken welke vaardigheden belangrijk zijn om te ontwikkelen voor de adolescent om beter te kunnen functioneren in zijn huidige omgeving (Sibley et al., 2014).
Een behandeling voor ADHD kan gebaseerd worden op het dual pathway model (Sonuga-Barke, 2002). In de theoretische verklaringsmodellen voor ADHD zijn twee stromingen te onderscheiden. De eerste stroming gaat ervan uit dat ADHD gedrag
veroorzaakt wordt door executieve disfuncties (Barkley, 1997), wat kan leiden tot plannings- en organisatieproblemen. De tweede stroming gaat ervan uit dat ADHD gedrag wordt
veroorzaakt door een motivatieprobleem (Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, 2005), waarbij het uitgangspunt is dat adolescenten met ADHD gevoeliger zijn voor onmiddellijke beloning dan voor uitgestelde beloning dan adolescenten zonder ADHD. In het dual pathway
model worden deze theoretische modellen gecombineerd. Sonuga-Barke gaat ervan uit dat er
twee paden tot ADHD gedrag kunnen leiden: een motivationeel en een executief pad. Daarnaast is een mogelijke verklaring voor ADHD gedrag een verstoorde tijdsverwerking waarbij het uitgangspunt is dat kinderen met ADHD meer moeite hebben met het inschatten en verwerken van tijd (Sonuga-Barke, Bitsakou & Thompson, 2010).
pathway model en gericht op het versterken van de executieve functies plannen en organiseren
te werken. Volwassenen met persistente ADHD symptomen die al behandeld werden met medicatie, volgden een cognitieve gedragstherapie gericht op het versterken van de plannings- en organisatievaardigheden. In de nameting en tijdens de follow up na 12 maanden was het aantal ADHD symptomen afgenomen (Safren et al., 2010).
Op basis hiervan hebben Boyer, Kuin & Van der Oord (2013) de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ ontwikkeld die gericht is op de problemen die adolescenten met
ADHD ervaren: problemen met plannen en organiseren van hun dagelijkse schoolleven. Daarbij werd rekening gehouden met kenmerken die bij de ontwikkelingsfase van de
adolescent horen zoals individualisatie, motivatieproblemen en het losmaken van ouderlijke controle. De behandelmethode is getest in een randomized controlled trial en zowel in de controlegroep als in de experimentele groep namen de ADHD symptomen en
planningsproblemen af en verbeterde het functioneren in het algemeen bij adolescenten met ADHD (Boyer et al., 2014). Deze verbetering handhaafde zich bij de follow up 3 maanden later en een jaar na behandeling (Boyer et al., submitted).
Uit eerder onderzoek is gebleken dat de combinatie medicatie – cognitieve
gedragstherapie een beter resultaat geeft voor adolescenten dan alleen medicatie of alleen cognitieve gedragstherapie. In de MTA studie (MTA Coöperative Group, 1999), een groot gecontroleerd effect onderzoek op het gebied van jeugdzorg dat door de Amerikaanse overheid werd betaald, werd in een gerandomiseerde klinische trial het effect van vier verschillende behandelingen bij 579 kinderen van 7 tot 10 jaar met ADHD onderzocht. Uit het MTA onderzoek is gebleken dat over het algemeen een gecombineerde medicatie – gedragstherapie behandeling een beter resultaat geeft voor adolescenten dan alleen medicatie of gedragstherapie (Jensen et al, 2001), met name voor wat betreft de academische
vaardigheden (Evans et al., 2001). Dit kan erop wijzen dat medicatie het effect van gedragstherapie vergroot (Sibley et al., 2014).
Bij onderzoek onder volwassenen werden soortgelijke resultaten gevonden. Uit onderzoek (Safren, Otto, Sprich, Winett, Wilens & Biederman, 2005) is gebleken dat
medicatie gecombineerd met cognitieve gedragstherapie beter werkt dan alleen medicatie. De deelnemers aan het onderzoek waren voor het volgen van de cognitieve gedragtherapie stabiel qua medicatie, maar hadden nog steeds last van ADHD symptomen. Tijdens het volgen van de cognitieve gedragstherapie werd de medicatie gehandhaafd. Na afloop van de behandeling was het aantal ADHD symptomen afgenomen. Daarnaast is gebleken dat cognitieve
gedragstherapie, de medicatietrouw mogelijk kan vergroten (Stein, Klein, Greenhouse & Kogan, 2012). Het behandelresultaat kan bovendien gemaximaliseerd worden als de
cognitieve gedragstherapie gericht wordt op de rest symptomen die gesignaleerd worden na behandeling met medicatie (Evans et al. 2011). Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een gecombineerde behandeling voor adolescenten. In het onderzoek van Boyer et al. (2014) is niet onderzocht of er een verschil in effect is van de behandeling ‘Zelf Plannen’ tussen adolescenten die medicatie gebruiken en adolescenten die geen medicatie gebruiken. Dit wordt in dit onderzoek onderzocht.
Het doel van dit onderzoek is dan ook om in beeld te brengen of er een verschil is in effectiviteit van de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ tussen adolescenten met ADHD die medicatie gebruiken (de medicatiegroep) en adolescenten met ADHD die geen medicatie gebruiken (de niet-medicatiegroep). Omdat de verschillende soorten medicatie een
verschillend effect kunnen hebben, wordt ook onderzocht of er een verschil in effect is van de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ tussen de drie soorten medicaties waarmee ADHD
Een tweede doel van dit onderzoek is om in beeld te brengen of de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ na implementatie effectief is in een klinische setting. Het effect van de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ is onderzocht in een gecontroleerde studie. Na de
behandeling was er sprake van vooruitgang: de ADHD symptomen en planningsproblemen namen af bij adolescenten met ADHD (Boyer et al., 2014). De betrokkenheid van de
onderzoekers was tijdens deze gecontroleerde studie echter groot en mogelijk van invloed op de testresultaten. Het is dan ook belangrijk om in beeld te brengen of de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ na implementatie effectief is in een klinische setting. In deze studie wordt explorerend onderzocht of na implementatie in de klinische praktijk dezelfde resultaten worden gevonden als in de hoofdstudie. De effectiviteit van de behandeling ‘Zelf Plannen’ wordt vastgesteld door voor en na de behandeling de mate van ADHD symptomen en planningsproblemen te meten die door de ouders bij de adolescent worden gesignaleerd.
Verwacht wordt dat adolescenten in de medicatiegroep vóór het volgen van ‘Zelf Plannen’ minder ADHD symptomen en planningsproblemen laten zien dan adolescenten in de niet-medicatiegroep. Dit lijkt een aannemelijke verwachting omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat bij adolescenten die medicatie gebruiken de ADHD symptomen en
planningproblemen afnemen (Safren et al. 2005; Safren et al. 2010).
Ook wordt verwacht dat adolescenten in de medicatiegroep na het volgen van ‘Zelf Plannen’ minder ADHD symptomen en planningsproblemen laten zien dan adolescenten in de niet-medicatiegroep. Omdat uit eerdere onderzoeken (Evans et al., 2001; Jensen et al., 2001; Sibley et al., 2014) is gebleken dat over het algemeen een gecombineerde medicatie –
gedragstherapie behandeling een beter resultaat geeft voor adolescenten dan alleen medicatie of gedragstherapie lijkt dit een aannemelijke verwachting.
Verder wordt verwacht dat het effect van de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ niet wordt beïnvloed door het soort medicatie. Omdat alle drie de soorten medicatie hetzelfde
effect bereiken namelijk het verbeteren van de hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratie (https://www.ggzrichtlijnen.nl) lijkt dit een aannemelijke verwachting.
Tot slot wordt verwacht dat het aantal ADHD symptomen en de planningsproblemen afnemen wanneer adolescenten de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ in een klinische setting hebben gevolgd. Omdat in gecontroleerde studies (Boyer et al., 2014; Safren et al., 2010) werd gevonden dat het aantal ADHD symptomen en de planningsproblemen afnemen wanneer adolescenten of volwassenen een behandelmethode gebaseerd op het dual pathway
model (Sonuga-Barken, 2002) volgen, lijkt dit een aannemelijke verwachting.
Methode Deelnemers
Voor het onderzoek volgden behandelaren een lezing of workshop over ‘Zelf Plannen’. Daarna meldden zij zich aan om mee te doen aan het implementatieonderzoek en konden zij een cliënt aanmelden als zij daarmee ‘Zelf Plannen’ gingen doen. Het
inclusiecriterium was dat de adolescent een diagnose ADHD moest hebben. Om de adolescenten te motiveren de behandeling volledig te volgen, werden zij door hun ouders beloond als zij alle sessies hadden bijgewoond. Deze beloning werd in de eerste sessie van de behandeling in overleg met de ouder en jongere afgesproken.
Materialen
Planningsproblemen
Om de planningsproblemen van de adolescenten te meten, wordt de subschaal ‘Plannen en Organiseren’ van de Nederlandse versie van de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF; Smidts & Huizinga, 2009) gebruikt. De BRIEF Executieve
Functies Gedragsvragenlijst is geschikt voor kinderen van 5 tot 18 jaar en wordt gebruikt om mogelijke problemen met executieve functies bij kinderen met uiteenlopende psychologische, psychiatrische en medische aandoeningen te screenen. Er is een versie voor ouders en een versie voor leerkrachten. De vragenlijst omvat 75 items met gedragsbeschrijvingen. De items zijn onderverdeeld in acht klinische schalen: Inhibitie, Cognitieve Flexibiliteit,
Emotieregulatie, Initiatief Nemen, Werkgeheugen, Plannen en Organiseren, Ordelijkheid en Netheid en Gedragsevaluatie (www.nji.nl). In dit onderzoek wordt de ‘Plannen en
Organiseren’ schaal van de vragenlijst voor ouders ingevuld door de ouders van de adolescent. De schaal brengt in kaart in hoeverre een adolescent in staat is om vooruit te denken, doelen te stellen en te anticiperen op wat er gaat gebeuren. De schaal bestaat uit 12 items die op een driepunts Likert-schaal kunnen worden beantwoord, variërend van 1 (nooit), 2 (soms) tot 3 (vaak). Per item geeft de ouder de frequentie aan waarin het gedrag de laatste zes maanden voorkwam. Voorbeeldvragen zijn: ‘Heeft moeite om dingen af te maken’, ‘Raakt overweldigend door grote opgaven'. De maximumscore op de ‘Plannen en Organiseren’ schaal is 36, hetgeen overeenkomt met veel planningsproblemen. De
minimumscore op de ‘Plannen en Organiseren’ schaal is 12, hetgeen overeenkomt met weinig planningsproblemen.
De BRIEF is in 2014 beoordeeld door de Cotan. De betrouwbaarheid is voldoende. De begripsvaliditeit is onvoldoende, de validiteitgegevens zijn niet per normgroep beschikbaar. De criteriumvaliditeit is beoordeeld als onvoldoende, hier is geen onderzoek naar gedaan.
ADHD symptomen
Om de ADHD symptomen in kaart te brengen, wordt gebruik gemaakt van de Gedragsvragenlijst voor kinderen, de Child Behavioral Checklist (CBCL 18). De CBCL 6-18 is een vragenlijst om probleemgedrag en vaardigheden van kinderen en jeugdigen van 6 tot
en met 18 jaar, zoals door ouders gerapporteerd, op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren. De vragen zijn onderverdeeld in acht schalen: Teruggetrokken/Depressief, Lichamelijke Klachten, Angstig/Depressief, Sociale Problemen, Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Normafwijkend Gedrag en Agressief Gedrag. Per vraag wordt door de ouder op een driepunts Likert-schaal aangegeven hoe goed deze nu of de afgelopen twee maanden past bij een kind of jongere. Hierbij kan worden gekozen uit 0 (helemaal niet), 1 (een beetje of soms) en 2 (duidelijk of vaak). Voorbeeldvragen zijn: ‘Begint pas op het laatste moment aan opdrachten of karweitjes’, ‘Kan niet stilzitten, is onrustig of hyperactief’ en ‘Kan zich niet concentreren, kan niet lang de aandacht ergens bij houden’.
In dit onderzoek wordt de schaal ‘Aandachtsproblemen’ van de vragenlijst voor ouders ingevuld door een ouder van de adolescent. De schaal brengt in kaart in hoeverre een adolescent aandachtsproblemen ervaart. De schaal bestaat uit 10 items, waaronder items die impulsiviteit meten en items die aandachtsproblemen meten. De maximumscore op de ‘Aandachtsproblemen’ schaal is 30, hetgeen overeenkomt met extreem veel ADHD
symptomen. De minimumscore op de schaal ‘Aandachtsproblemen’ is 0 hetgeen overeenkomt met extreem weinig ADHD symptomen (www.nji.nl).
De CBCL 6-18 is in 2013 beoordeeld door de Cotan. De betrouwbaarheid is
onvoldoende. Wel zijn de bevindingen over homogeniteit en stabiliteit bevredigend voor wat betreft het Nederlandse aandeel in de internationale normgroep. De begrip- en
criteriumvaliditeit zijn voldoende.
Medicatiegebruik
Om het medicatiegebruik te meten wordt aan de ouders de volgende vraag gesteld: Gebruikt uw kind op dit moment medicatie? Ja/nee. Als uw kind medicatie gebruikt, welke medicatie is dat en hoeveel mg wordt daarvan gebruikt?
1. methylfenidaat hoeveelheid/mg: 2. dexamfetamine hoeveelheid/mg: 3. atomoxetine hoeveelheid/mg:
Training ‘Zelf Plannen’
De training ‘Zelf Plannen’ is een cognitieve gedragtherapie waarin aan adolescenten plannings- en organisatievaardigheden worden aangeleerd. Door gebruik te maken van een agenda en een to do lijst wordt geleerd om de tijd goed in te delen en prioriteiten te stellen. Daarnaast worden er handvatten gegeven om op te letten in de klas en tijdens huiswerk. De adolescent wordt zo goed mogelijk gemotiveerd om het gedrag te veranderen. Dit gebeurt bijvoorbeeld door de adolescent zelf te laten kiezen waaraan hij/zij zij wil werken en welke nieuwe strategie daarbij gebruikt wordt (Boyer, Kuin & Van der Oord, 2013). Negatieve gedachten over de therapie worden uitgedaagd en helpende gedachten worden geformuleerd. Iedere sessie worden de strategieën die de afgelopen week geprobeerd zijn, de successen, mogelijke verbeteringen en geassocieerde cognities besproken. Daarnaast laat de adolescent zijn agenda en to do lijst van de afgelopen week zien.
De training bestaat uit negen sessies en eventueel een boostersessie voor de adolescent en drie oudersessies van 45 tot 60 minuten. De oudersessies vinden plaats tussen sessie twee en drie van de adolescent, tussen sessie vijf en zes van de adolescent en na sessie acht van de adolescent. Het doel van de oudersessies is een balans vinden tussen controle houden over het gedrag van hun kind en het loslaten door te bespreken wat de voordelen en nadelen zijn van zowel controle als loslaten. Verder wordt ouders geleerd om regels te formuleren en
implementeren en hoe positieve communicatie de relatie met de adolescent verbetert. In iedere sessie voor de adolescent wordt een vast onderwerp besproken dat betrekking heeft op planningsproblemen (zie tabel 1)
Tabel 1
Opbouw van de behandeling ‘Zelf Plannen’ (Boyer, Kuin & Van den Oord, 2013)
Sessie Onderwerp
1 Motiveringssessie en psycho-educatie
2 Nieuwe oplossingen bedenken en het gebruik van de agenda Ouders Verwachtingen training en controle houden versus los laten
3 Het gebruik van een notitieboekje met to do list en prioriteiten stellen
4 Problemen oplossen door het gebruik van een actieplan en het opdelen van een grote taak in kleine stappen.
5 Afleiding uitstellen en zelfcontrole op school Ouders Basisregels stellen en invoeren
6 Huiswerk plannen: wanneer heb ik tijd voor huiswerk en hoe maak ik gebruik van mijn concentratietijd
7 Hulp van een gezinslid/vriend(in) bij plannen en organiseren 8 Het maken van een plan om vol te houden
Ouders Optioneel: Positieve communicatie met de adolescent 9 Optioneel: Sociale omgang met anderen
Booster Optioneel: Herhaling van geleerde strategieën
Er wordt gebruik gemaakt van een werkboek. Om uitval te verminderen en
gedragsverandering te bereiken wordt gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering. De motiverende gespreksvoering bevat de volgende elementen. De adolescent kiest zijn eigen behandeldoelen en schrijft deze zo op in het werkboek dat deze tijdens de behandeling zichtbaar zijn. Iedere sessie wordt de afgelopen week geëvalueerd en wordt besproken of de behandeldoelen bereikt zijn. Er worden schaalvragen gesteld om in beeld te brengen hoe het op school gaat. Door taken te omschrijven als experiment voor de komende week in plaats van als huiswerk, kan de adolescent een behandelingsstrategie kiezen die bij hem past en kan de strategie waar nodig aangepast worden. Als de adolescent niet genoeg gemotiveerd is, worden de voor- en nadelen van de behandeling op een motiverende manier besproken, totdat de adolescent aangeeft weer gemotiveerd te zijn om door te gaan met de behandeling. De therapeut benadrukt de autonomie van de adolescent, werkt zoveel mogelijk samen met de
adolescent en vermijdt de rol van expert in te nemen. Daarnaast probeert de therapeut de mogelijkheden voor de verandering die de adolescent in zich heeft te activeren in plaats van adviezen te geven. (Naar King & Suarez, 2011, aangehaald in Boyer et al., 2014).
Procedure
De deelnemers aan dit onderzoek zijn adolescenten die door hun behandelaar worden aangemeld voor het implementatieonderzoek van ‘Zelf Plannen’. De behandelaren van de deelnemers zijn aanwezig geweest bij een lezing of workshop over ‘Zelf Plannen’ en hebben zich daarna aangemeld om mee te doen aan het implementatieonderzoek dat via internet verloopt. De behandelaar registreert zich via een link op internet door het beantwoorden van zes demografische vragen voor het implementatieonderzoek. Vervolgens ontvangt de
behandelaar een link in zijn mailbox waarmee cliënten die ‘Zelf Plannen’ gaan volgen kunnen worden aangemeld. Daarnaast ontvangt de behandelaar een informatiebrief die mee kan worden gegeven aan de ouders en een projectbeschrijving met aanvullende informatie over het project. De behandelaar meldt een cliënt aan die gaat starten met ‘Zelf Plannen’ en geeft de volgende gegevens door: naamcliënt, naam ouder, e-mail adres ouder en diagnose op vijf DSM- assen. Vervolgens ontvangen de ouders automatisch een link in hun mailbox naar devragenlijsten van de voormeting (de planningsschaal van de BRIEF en deCBCL).
Na drie maanden krijgen de ouders opnieuw een link in hun mailbox, ditkeer naar de vragenlijsten van de nameting (opnieuw de planningsschaalvan de BRIEF en de CBCL). Wanneer de ouders de vragenlijsten niet invullen wordt na vier en na elf dagen een herinneringsmail gestuurd waarin wordt gevraagd de lijsten alsnog in te vullen. De
behandelaar ontvangt een mail waarin gevraagd wordt vier vragen over hetverloop van de behandeling te beantwoorden.
Data-analyse
Om de symptomen van ADHD te verminderen worden er drie soorten medicatie gegeven, methylfenidaat, dexamfetamine en atomoxetine. Van de 22 adolescenten die medicatie gebruikten, gebruikten er 21 methylfenidaat. Er was slechts één adolescent die dexamfetamine en geen adolescent die atomoxetine gebruikte. Door deze lage aantallen was het niet mogelijk om te meten of er een verschil is in het effect van ‘Zelf Plannen’ tussen de verschillende soorten medicatie.
Voor één adolescent konden er geen schaalscores berekend worden op de BRIEF bij de voormeting, omdat er meer missing items waren dan is toegestaan. De gegevens voor de voormeting zijn voor deze adolescent geimputeerd met behulp van een stochastische regressie analyse op basis van de nametingscore van dezelfde vragenlijst. Verder ontbraken van elf adolescenten de gegevens voor de nameting. De gegevens voor de nameting zijn voor deze adolescenten geimputeerd met behulp van een stochastische regressie analyse op basis van de voormetingscore van dezelfde vragenlijst.
Om te bepalen of er vooraf aan de training Zelf Plannen verschillen waren tussen de medicatie en niet-medicatiegroep op het gebied van sekse, ADHD subtypen en
opleidingsniveau zijn chi-kwadraattoetsen uitgevoerd. Om te bepalen of er vooraf aan de training Zelf Plannen verschillen waren tussen de medicatie en niet-medicatiegroep op het gebied van leeftijd en scores op de voormeting van de ‘Planningschaal’ van de BRIEF en de schaal ‘Aandachtsproblemen’ van de CBCL zijn er onafhankelijke t-toetsen uitgevoerd.
De hoofdvraag van dit onderzoek is: is er een verschil in effectiviteit van de
behandelmethode ‘Zelf Plannen’ tussen adolescenten met ADHD die medicatie gebruiken en adolescenten met ADHD die geen medicatie gebruiken. Om deze vraag te beantwoorden is een herhaalde metingen MANOVA uitgevoerd, met medicatie (wel/niet) als between
en nameting als within variabele. Er wordt gemeten of er een verschil is tussen de groepen ‘medicatie – niet-medicatie’ in het behandeleffect tussen de voor- en nameting (within variabele), zie figuur 1 voor het onderzoeksdesign.
Deelnemers aan implementatiestudie - aanmelding via behandelaar - in- en exclusiecriteria ↓ Voormeting - ADHD symptomen (CBCL) - Planningsproblemen (BRIEF) ↓ ↓
Geen medicatie Medicatie ↓
Training ‘Zelf Plannen’ ↓ Nameting - ADHD symptomen (CBCL) - Planningsproblemen (BRIEF) Figuur 1. Onderzoeksdesign. Resultaten
Deelnemers en Demografische gegevens
Zevenendertig adolescenten werden door hun therapeut aangemeld om deel te nemen aan het implementatieonderzoek. Bij 34 adolescenten was een diagnose ADHD gesteld en bij drie was een diagnose Autisme Spectrum Stoornis gesteld. In het huidige onderzoek worden alleen de 34 deelnemers met een diagnose ADHD meegenomen in de analyses, 19 jongens en 15 meisjes. De leeftijd varieerde van 12.8 tot 19.8. (M=14.81 jaar, SD 1.77). Twaalf
adolescenten gebruikten geen medicatie (de niet-medicatiegroep), 22 adolescenten gebruikten wel medicatie (de medicatiegroep). Van de 22 adolescenten die medicatie gebruikten,
gebruikten er 21 Methylfenidaat, 1 Dexamfetamine en 0 Atomoxetine. Zie tabel 2 voor de demografische gegevens.
Tabel 2
Demografische Gegevens van de Deelnemers aan het Implementatieonderzoek Zelf Plannen, onderverdeeld in de Medicatie en de Niet-Medicatiegroep
Niet Medicatie N=12 M (SD) Medicatie N=22 M (SD) Toetsingsgrootheid t X² p Sekse - Jongens - Meisjes Leeftijd ADHD subtype - Inattentieve subtype - Hyperactieve/impulsieve subtype - Gecombineerde sybtype - NAO Opleidingsniveau - vmbo-k - vmbo-t - havo - vwo - Anders Medicatie
- milligram methylfenidaat per week voormeting
- milligram methylfenidaat per week nameting Planningsproblemen (BRIEF) ADHD symptomen (CBCL) 7 (21%) 5 (15%) 14.81 (1.77) 8 (24%) 1 (3%) 2 (6%) 1 (3%) 1 (3%) 2 (6%) 4 (12%) 3 (9%) 2 (6%) 25.50 (4.82) 11.25 (2.49) 12 (35%) 10 (29%) 15.23 (2.07) 12 (35%) 9 (27%) 1 (3%) 0 1 (3%) 2 (6%) 10 (29%) 4 (12%) 5 (15%) 33.80 (15.25) 31.48 (10.88) 27.70 (3.88) 8.50 (3.81) -5.58 -1.14 2.53 .05 9.04 1.16 .83 .55 .11 .89 .26 .02
Aantal deelnemers voormeting - geen drop-out - wel drop-out 7 (21%) 5 (15%) 16 (47%) 6 (18%) .74 .39
N = aantal, M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie, t = toetsingsgrootheid continue variabelen, X² = toetsingsgrootheid dichotome variabelen, p = kans, NAO = niet anders omschreven, vmbo-k = voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs, kader beroepsgerichte leerweg, vmbo-t = voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs theoretische leerweg, havo = hoger algemeen voortgezet onderwijs, vwo = voorbereidend wetenschappelijk onderwijs, BRIEF = Behavior Rating Inventory of Executive Function; CBCL = Child Behavior Checklist
De adolescenten in de medicatiegroep bleken niet te verschillen van de
niet-medicatiegroep op het gebied van sekse, ADHD subtypen en opleidingsniveau. Ook bleek er geen verschil te zijn tussen de medicatiegroep en niet-medicatiegroep qua leeftijd en op de scores op de voormeting van de BRIEF. Er was wel een verschil in de scores op de
voormeting van de CBCL: de groep zonder medicatie liet meer ADHD symptomen zien dan de groep met medicatie, t (32) = 2.53, p=.017, d=.85, zie figuur 3. Hiermee zal bij de
interpretatie van de resultaten rekening worden gehouden.
Onderzoeksresultaten
Uit de herhaalde metingen MANOVA (zie tabel 3) bleek dat er sprake was van een
within-group effect zowel wat betreft ADHD symptomen als planningsproblemen: zoals verwacht signaleerden de ouders van de adolescenten over het algemeen significant minder ADHD symptomen bij de adolescenten op de nameting dan op de voormeting, F(1,32) = 7.68,
p<0.05, η²=.19. Ook signaleerden de ouders van de adolescenten over het algemeen
significant minder planningsproblemen bij de adolescenten op de nameting dan op de voormeting, F (1,32) = 14.81, p < .05, η²=.316.
Tabel 3
Resultaten herhaalde metingen MANOVA Voormeting medicatie M (SD) Nameting medicatie M (SD) Voormeting geen medicatie M (SD) Nameting geen medicatie M (SD)
Between Group effect voormeting t p ES (d)
Between Group Effect Nameting t p ES (d) Behandeleffect F(df) p ES (η²) Groep*behandeleffect F(df) p ES (η²) ADHD symptomen (CBCL) Planningsproblemen (BRIEF) 8.50 (3.81) 27.23 (3.88) 6.56 (3.49) 23.45 (3.50) 11.25 (2.49) 25.50 (4.82) 9.74 (3.28) 25.84 (4.13) 2.53 .02 .85 -1.15 .26 .40 2.59 .01 .94 7.68 (1,32) ≤.00 .19 14.57 (1,32) ≤ .00 .31 .99 (1,32) .75 .00 10.45 (1,32) ≤ .00 .25
M = gemiddelde, SD = standaardeviatie, F = standaardscore, df =vrijheidsgraden, p = kans, ES = Effect Size: (Cohen’s d: .2 = small, .5 = medium , .8 = large. η²: .01 = small, .06 = medium, .14 = large), BRIEF = Behavior Rating Inventory of Executive Function, CBCL = Child Behavior Checklist
Wat betreft de planningsproblemen was er sprake van een significant interactie-effect, zie figuur 2. Er is dus sprake van een verschil in behandeleffect tussen de adolescenten in de
medicatiegroep en niet-medicatigroep: zoals verwacht signaleerden ouders van adolescenten in de medicatiegroep een significant grotere afname van planningsproblemen tussen voor- en nameting dan ouders van adolescenten in de niet-medicatiegroep, F(1,32) = 10,452, p < 0.05, η²=.25. Tegen de verwachting in werd dit verschil tussen de groepen niet gevonden voor wat betreft aandachtsproblemen, F (1,32) = .0.99, p > 0.05, η²=.003.
Figuur 2. Scores op de BRIEF in de medicatiegroep en niet-medicatiegroep
Omdat er op de voormeting een verschil in de scores van de CBCL was: de groep zonder medicatie liet meer ADHD symptomen zien dan de groep met medicatie, werd gecontroleerd of dit verschil zich handhaafde op de nameting. Er was nog steeds een verschil in de scores op de nameting van de CBCL: de groep zonder medicatie liet meer ADHD symptomen zien dan de groep met medicatie, t(32) = 2.59,p=0.14,d=.94 (zie figuur 3).
Figuur 3. Scores op de CBCL op de voor- en nameting.
Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht of er een verschil was in effectiviteit van de
behandelmethode ‘Zelf Plannen’ tussen adolescenten met ADHD die medicatie gebruiken en die geen medicatie gebruiken. Daarnaast werd explorerend de effectiviteit van de
behandelmethode ‘Zelf Plannen’ in een klinische setting onderzocht.
Uit dit onderzoek is gebleken dat adolescenten die medicatie gebruikten vóór het volgen van Zelf Plannen minder ADHD symptomen lieten zien dan adolescenten die geen medicatie gebruikten. Deze bevindingen zijn in lijn met een eerdere studie (Safren et al., 2010) waarin gevonden werd dat volwassenen met ADHD die behandeld werden met medicatie voor het volgen van een planningstraining minder ADHD symptomen lieten zien dan volwassenen die niet behandeld werden met medicatie. Op de voormeting werd geen verschil gevonden in planningsproblemen tussen beide groepen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de medicatie met name effect heeft op het verminderen van de ADHD symptomen en geen effect heeft op planningsproblemen.
Verder is gebleken dat het volgen van de behandelmethode ‘Zelf Plannen’ in de klinische praktijk door adolescenten met ADHD inderdaad leidt tot een afname van de door de ouders gesignaleerde ADHD symptomen en planningsproblemen. Dit sluit aan op de bevindingen in de gecontroleerde studie onder adolescenten met ADHD (Boyer et al, 2014) en de gecontroleerde studie onder volwassenen met ADHD ( Safren et al., 2010) waarin werd aangetoond dat de ADHD symptomen en planningsproblemen afnamen nadat een soortgelijke behandeling was gevolgd. Vóór de behandeling was het aantal gesignaleerde ADHD
symptomen bij adolescenten in de niet-medicatie groep hoger dan in de medicatiegroep. Na de behandeling handhaafde dit verschil zich. De behandeling Zelf Plannen lijkt voor wat betreft het verminderen van ADHD symptomen eenzelfde effect te hebben op adolescenten die medicatie gebruiken als op adolescenten die geen medicatie gebruiken.
Uit dit onderzoek kwam verder naar voren dat de behandeling Zelf Plannen het effect van medicatie lijkt te versterken voor wat betreft planningsproblemen. Bij adolescenten die medicatie gebruikten werd een significante afname van de planningsproblemen gesignaleerd, terwijl deze niet werd gesignaleerd bij de niet-medicatie gebruikers. Dit sluit aan op de bevinding in het MTA onderzoek dat over het algemeen een gecombineerde medicatie – gedragstherapie behandeling een beter resultaat geeft voor adolescenten dan alleen medicatie of gedragstherapie en op de bevinding dat medicatie het effect van gedragstherapie vergroot (Sibley et al., 2014). Tegen de verwachting in werd dit verschil tussen de groepen niet gesignaleerd voor wat betreft de ADHD symptomen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat er, omdat de adolescenten niet random verdeeld zijn over de groepen, sprake is van gebiasde groepen. Omdat er niet gerandomiseerd is over medicatie, kunnen er al verschillen bestaan tussen de wel/niet medicatie groep op de voormeting. Mogelijk hebben de adolescenten die al met medicatie behandeld werden voordat zij starten met ‘Zelf Plannen’ door de medicatie minder ADHD kenmerken dan de adolescenten zonder medicatie. Het effect van de
behandeling ‘Zelf Plannen is hetzelfde voor beide groepen, waardoor het verschil in ADHD symptomen dat op de voormeting tussen de groepen werd gevonden, zich handhaaft op de nameting.
Deze studie laat een aantal beperkingen zien. Een eerste beperking vormt het feit dat de vermindering van de ADHD symptomen en planningsproblemen is gemeten en niet de beperking die de adolescent ondervindt door ADHD is onderzocht. Vermindering van symptomen betekent niet altijd vermindering van de beperking die de adolescent ondervindt door ADHD (Owens et al., 2009, aangehaald in Sibley et al., 2014). Studies die alleen kijken naar de resultaten van symptomen (Sonuga et al. 2013, aangehaald in Sibley et al., 2014) rapporteerden andere resultaten dan studies die zowel symptomen als beperkingen in
met name relevant bij adolescenten gezien de discrepantie tussen de ernst van de symptomen en de functionele beperkingen die de adolescent ondervindt (Evans et al. 2013, aangehaald in Sibley et al., 2014; Molina et al., 2009 aangehaald in Sibley et al., 2014). Bij
vervolgonderzoek wordt dan ook aanbevolen om ook de beperkingen die de adolescent ondervindt in overweging te nemen.
Een tweede beperking is dat er mogelijke sprake is van perceptuele bias. De meeste schattingen zijn gemaakt door de ouders. Er is echter evidentie dat informanten die niet blind zijn of betrokken bij de behandeling perceptuele biases kunnen toepassen (Jadad et al. 1996, aangehaald in Sibley et al., 2014). Daarnaast hebben volwassen informanten zoals ouders vaak minder mogelijkheden om de beperkingen van de adolescent te observeren omdat zij weinig tijd doorbrengen met de adolescent. Adolescenten rapporteren zelf veelal minder beperkingen in vergelijking met hun ouders (Fischer et al. 1993, aangehaald in Sibley et al. 2014; Sibley et al., 2012, aangehaald in Sibley et al., 2014). Uit onderzoek blijkt echter dat adolescenten met ADHD een slechte inschatting kunnen maken van hun beperking (Hope, Adams, Reynolds, Powers, Perez & Kelley, 1999). Omdat het doel van de behandeling is om
de beperking die de adolescent ondervindt door ADHD te verminderen, maar de adolescent zelf een slechte inschatting maakt van de beperking lijkt het gerechtvaardigd de schatting door de ouders te laten maken.
Een derde beperking is dat er in dit onderzoek geen gebruik is gemaakt van een wachtlijst/controle groep. Hierdoor is het mogelijk dat de verbeteringen die gesignaleerd zijn ook andere oorzaken hebben zoals spontaan herstel. Dit lijkt niet geloofwaardig omdat ADHD een ontwikkelingsstoornis is en de problemen ook nog in de volwassenheid bestaan. Bovendien is uit dit onderzoek gebleken dat adolescenten die medicatie gebruikten na het volgen van Zelf Plannen minder planningsproblemen lieten zien, dan adolescenten die geen medicatie gebruikten en werd geen afname in ADHD symptomen gesignaleerd. Wanneer er
sprake zou zijn van spontaan herstel lijkt het aannemelijk dat er ook een afname in ADHD symptomen werd gesignaleerd. Om de invloed van andere oorzaken zoals spontaan herstel uit te sluiten wordt geadviseerd om in vervolgonderzoek een wachtlijst/controle conditie toe te voegen, bijvoorbeeld adolescenten die op de wachtlijst staan en de training op een later moment kunnen volgen.
Het aanbod van effectieve behandelingen voor adolescenten met ADHD is beperkt. Behandeling met medicatie is effectief, maar restsymptomen die met name betrekking hebben op de planningsproblemen blijven zichtbaar. De adolescent ondervindt hiervan beperkingen in het dagelijks leven, vooral bij zijn studie. Dit heeft consequenties voor de academische
vaardigheden. Een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie kan uitkomst bieden, waarbij de cognitieve gedragstherapie gericht kan worden op het verminderen van de planningsproblemen en het vergroten van de medicatietrouw. Uit het huidige onderzoek blijkt dat ‘Zelf Plannen’, met name in combinatie met medicatie, een effectieve behandeling kan zijn om de planningproblemen die bij adolescenten gesignaleerd worden te verminderen. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering en is er iedere sessie aandacht voor het medicatiegebruik, wat de medicatietrouw ten goede kan komen. ‘Zelf Plannen’ lijkt dan ook een mogelijke aanvulling in het aanbod van effectieve behandelingen voor adolescenten met ADHD.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistic manual of disorders
(DSM V), Washington, DC; American Psychiatric Association.
Antshel, K. M., & Olszewski, A. K. (2014). Cognitive behavioral therapy for adolescents with ADHD. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 23(4), 825-842.
Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121(1), 65.
Barkley, R. A. (2004). Adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: An overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10(1), 39-56.
Barkley, R.A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.) New York: Guilford.
Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: Impact of remission definition and symptom type. Journal of Psychiatry, 157, 816-888.
Blakemore, S. J., & Choudhury, S. (2006). Development of the adolescent brain: Implications for executive function and social cognition. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 47, 296-312.
Boyer, B. E., Geurts, H. M., Prins, P. J., & Van der Oord, S. (2014). Two novel CBTs for adolescents with ADHD: The value of planning skills. European Child & Adolescent Psychiatry, 1-16.
Boyer, B.E., Kuin, M., & Van der Oord, S. (2013). ‘Zelf Plannen’, trainershandleiding. Houten: Lannoo-Campus.
Drechsler, R., Rizzo, P., & Steinhausen, H. C. (2008). Decision-making on an explicit risk- taking task in preadolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Neural Transmission, 115(2), 201-209.
Evans, S. W., Owens, J. S., & Bunford, N. (2014). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 43(4), 527-551.
Evans, S. W., Pelham, W. E., Smith, B. H., Bukstein, O., Gnagy, E. M., Greiner, A. R. & Baron-Myak, C. (2001). Dose–response effects of methylphenidate on ecologically valid measures of academic performance and classroom behavior in adolescents with ADHD. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 9(2), 163.
Evans, S. W., Schultz, B. K., De Mars, C. E., & Davis, H. (2011). Effectiveness of the challenging horizons after-school program for young adolescents with ADHD. Behavior Therapy, 42(3), 462-474.
Sonuga-Barke, E. J. (2002). Psychological heterogeneity in AD/HD—a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioural brain research, 130(1), 29-36.
Findling, R. L., Childress, A. C., Cutler, A. J., Gasior, M., Hamdani, M., Ferreira-Cornwell, M. C., & Squires, L. (2011). Efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(4), 395-405.
Hope, T. L., Adams, C., Reynolds, L., Powers, D., Perez, R. A., & Kelley, M. L. (1999). Parent vs. self-report: Contributions toward diagnosis of adolescent
psychopathology. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment,21(4), 349-363.
Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Greenhill, L. L., Conners, C. K., Arnold, L. E., & Wigal, T. (2001). Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD ` (MTA): Implications and applications for primary care providers. Journal of
Kent, K. M., Pelham Jr, W. E., Molina, B. S., Sibley, M. H., Waschbusch, D. A., Yu, J., & Karch, K. M. (2011). The academic experience of male high school students with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 39(3), 451-462.
Langberg, J. M., Epstein, J. N., Becker, S. P., Girio-Herrera, E., & Vaughn, A. J. (2012). Evaluation of the Homework, Organization, and Planning Skills (HOPS) intervention for middle school students with ADHD as implemented by school mental health providers. School Psychology Review, 41(3), 342.
Langberg, J. M., Epstein, J. N., Girio-Herrera, E., Becker, S. P., Vaughn, A. J., & Altaye, M. (2011). Materials organization, planning, and homework completion in middle-school students with ADHD: Impact on academic performance. School Mental Health, 3(2), 93-101.
Meyer, K., & Kelley, M. L. (2007). Improving homework in adolescents with attention- deficit/hyperactivity disorder: Self vs. parent monitoring of homework behavior and study skills. Child & Family Behavior Therapy, 29(4), 25-42.
Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., Jensen, P. S., & MTA Cooperative Group. (2009). The MTA at 8 years: Prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,48(5), 484-500.
Pelham, W. E., Smith, B. H., Evans, S. W., Bukstein, O., Gnagy, E. M., Greiner, A. R., & Sibley, M. H. (2013). The effectiveness of short-and long-acting stimulant medications for adolescents with ADHD in a naturalistic secondary school setting. Journal of attention disorders, 1087054712474688.
Safren, S. A., Otto, M. W., Sprich, S., Winett, C. L., Wilens, T. E., & Biederman, J. (2005). Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behaviour Research and Therapy,43(7), 831-842.
Safren, S. A., Sprich, S., Mimiaga, M. J., Surman, C., Knouse, L., Groves, M., & Otto, M. W. (2010). Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for
medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: A randomized controlled trial. Jama, 304(8), 875-880.
Sagvolden, T., Johansen, E. B., Aase, H., & Russell, V. A. (2005). A dynamic developmental theory of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) predominantly hyperactive/ impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences, 28(3), 397-418.
Sibley, M. H., Kuriyan, A. B., Evans, S. W., Waxmonsky, J. G., & Smith, B. H. (2014). Pharmacological and psychosocial treatments for adolescents with ADHD: An updated systematic review of the literature. Clinical Psychology Review, 34(3), 218-232.
Sisk, C. L., & Foster, D. L. (2004). The neural basis of puberty and adolescence. Nature Neuroscience, 7(10), 1040-1047.
Smidts, D., & Huizinga, M. (2009). BRIEF executieve functies Gedragsvragenlijst: Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers.
Sonuga-Barke, E. J. (2002). Psychological heterogeneity in ADHD - a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioural Brain Research, 130, 29-36.
Sonuga-Barke, E., Bitsakou, P., & Thompson, M. (2010). Beyond the dual pathway model: Evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(4), 345-355.
Stein, B. D., Klein, G. R., Greenhouse, J. B., & Kogan, J. N. (2012). Treatment of attention deficit hyperactivity disorder: patterns of evolving care during the first treatment episode. Psychiatric Services, 63(2), 122-129.
Verbeken, S., Braet, C., Dovis, S., Ponsioen, A., Prins, P. J. M., ten Brinck, E., & van der Oord, S. (2011). Training van werkgeheugen en inhibitie bij kinderen en adolescenten
Visser, S. N., Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Holbrook, J. R., Kogan, M. D., Ghandour, R. M., & Blumberg, S. J. (2014). Trends in the parent report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003– 2011. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53, 34-46.
