De relatie tussen therapeutische alliantie, probleemgedrag en
schoolmotivatie van jongeren in een semi-residentiele instelling
Een onderzoek naar de interventie School2Care
The relation between therapeutic alliance, problem behavior and school
motivation in adolescents in a semi-residential setting
A study of the intervention School2Care
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam I. M. Wessels, 10215565 Begeleiding: mw. dr. T. L. van Zuijen & dhr. prof. Dr. G.J.J.M. Stams Amsterdam, Februari 2017
2 Samenvatting
Deze studie onderzocht de relatie tussen therapeutische alliantie, probleemgedrag en schoolmotivatie van jongeren in de semi-residentiele instelling School2Care. De steekproef bestond uit 35 leerlingen die vragenlijsten hebben ingevuld over schoolmotivatie, probleemgedrag en de therapeutische alliantie. Uit de resultaten komt naar voren dat de therapeutische alliantie een significant negatief verband heeft met externaliserende problemen. Ook blijkt dat de therapeutische alliantie een significant positief verband heeft met schoolmotivatie. Voorts blijkt uit de observationele multiple case studie dat coaches van School2Care in staat zijn om een positieve therapeutische alliantie op te bouwen. Deze studie toont aan dat de therapeutische alliantie kan bijdragen aan verbetering van probleemgedrag en schoolmotivatie bij jongeren in (semi)residentiele instellingen. Dit maakt dat er in de praktijk van de (semi)residentiele jeugdzorg meer aandacht moet komen voor het opbouwen van een goede therapeutische alliantie. Daarnaast moeten er meer observationele studies gedaan worden naar de wijze waarop de therapeutische alliantie zich ontwikkelt in de (semi)residentiele jeugdzorg, zodat achterhaald kan worden hoe een goede therapeutische relatie tot stand komt. Ook dient er prospectief longitudinaal onderzoek te worden verricht omdat er empirische aanwijzingen waren (mediatie analyses) dat de relaties tussen enerzijds alliantie en anderzijds motivatie en gedragsproblemen niet direct waren, maar gemedieerd door respectievelijk gedragsproblemen en motivatie.
3 Abstract (English version)
This study examined the relation between therapeutic alliance, problem behavior and school motivation in adolescents in the semi-residential setting School2Care. The sample consisted of 35 students who filled-out questionnaires about school motivation, problem behavior and therapeutic alliance. Results show a significant negative association between therapeutic alliance and externalizing behavior and a significant positive association between therapeutic alliance and school motivation. The observational study revealed that coaches from School2Care are capable of building a therapeutic alliance. This study demonstrates that therapeutic alliance can contribute to the improvement of problem behavior and school motivation of juveniles placed in (semi)residential institutions. More attention should be paid to building a good therapeutic alliance in (semi)residential youth care. Also, there is a need for more observational studies that examine how the therapeutic alliance develops in (semi)residential youth care in order to establish a good therapeutic alliance. Moreover, prospective longitudinal research is imperative because there was empirical evidence showing that (derived from the mediation analyses) that the relations between on the one hand alliance and on the other hand motivation and externalizing problems were not direct, but mediated by externalizing problems and motivation, respectively.
4 Inleiding
De effectiviteit van interventies wordt bepaald door factoren die specifiek zijn voor de interventie en algemeen werkzame factoren (Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2010). Deze algemeen werkzame factoren lijken een aanzienlijk deel van de effectiviteit van een interventie te verklaren (Imel &Wampold, 2008). De therapeutische alliantie is één van die werkzame factoren binnen een interventie of behandeling (Bordin, 1979; Shirk & Karver, 2003) en heeft betrekking op de kwaliteit van de relatie tussen behandelaar en cliënt waar het gaat om de emotionele band en samenwerking.
Ook bij jongeren met ernstige gedragsproblemen en kans op schooluitval lijkt de therapeutische alliantie van belang te zijn voor het slagen van de interventie (McLeod, 2011). Aangenomen wordt dat deze jongeren minder open staan voor hulp doordat ze worden toegewezen aan een interventie, al dan niet in een (semi)residentiele instelling. Zij hebben moeilijkheden op meerdere leefgebieden, waardoor participatie in de maatschappij een probleem is (Stams et al., 2014). Mogelijke oorzaken hiervan zijn onder andere gedragsproblemen en een gebrek aan schoolmotivatie (Baker, Kurland, Curtis, Alexander, & Papa-Lentini, 2007; Scheel, Madabhushi, & Backhaus, 2009). Het doel van interventies die zich op deze jongeren richten is dan ook om te werken aan gedragsveranderingen en schoolmotivatie te bewerkstelligen, zodat de jongeren weer op een positieve manier kunnen functioneren in de maatschappij (Cheney et al., 2009). Dit onderzoek gaat over het verband tussen de therapeutische alliantie en de behandeluitkomsten schoolmotivatie en probleemgedrag binnen de semi-residentiele instelling School2Care.
Therapeutische alliantie
De therapeutische alliantie omschrijft de kwaliteit van de relatie tussen een cliënt en een behandelaar (Bordin, 1979; Horvarth, 2005). De therapeutische alliantie bestaat uit een
5 emotioneel aspect en uit een collaboratief aspect. Het emotionele aspect van de relatie heeft betrekking op de persoonlijke band tussen de behandelaar en de cliënt. Dit aspect bevat het wederzijds vertrouwen en de mate waarin de cliënt zich gehoord, begrepen en gerespecteerd voelt door de behandelaar. Het collaboratieve aspect van de relatie heeft betrekking op de overeenstemming over de behandeldoelen en taken. De overeenstemming over de behandeldoelen betreft de relevantie van de behandeling voor de cliënt. De overeenstemming over de taken heeft betrekking op de mate waarin de cliënt en de behandelaar het eens zijn met de activiteiten binnen de behandeling om de behandeldoelen te bereiken (Bordin, 1979; Horvarth, 2005). Volgens de theorie van Bordin (1979) is de therapeutische alliantie tussen behandelaar en cliënt van invloed op de uitkomst van de behandeling, ongeacht met welke methodiek of vanuit welke psychotherapeutische stroming wordt gewerkt.
Hiermee kan worden gesteld dat de therapeutische alliantie één van de algemene werkzame factoren is binnen een behandeling of interventie die bijdraagt aan de effectiviteit van de betreffende behandeling of interventie (Imel &Wampold, 2008). Imel en Wampold (2008) stellen in hun review dat dertig tot zeventig procent van de variantie van de behandeluitkomsten wordt verklaard door de algemene werkzame factoren binnen een behandeling. De meest genoemde algemene werkzame factoren zijn de therapeutische alliantie, het oefenen en aanleren van nieuw gedrag en positieve verwachtingen van de cliënt. De therapeutische alliantie wordt weleens als enige algemene werkzame factor gezien, maar uit onderzoek blijkt dat de therapeutische alliantie ook een modererend effect kan hebben op de werkzaamheid van interventies (Crits-Christoph, Gibbons & Hearon, 2006; Roest, Welmers-Van de Poll, Van der Helm, Stams, & Hoeve, 2016). Het kan zijn dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie is verbeterd doordat de symptomen zijn afgenomen of het kan zijn dat de symptomen zijn verminderd waardoor de kwaliteit van de therapeutische alliantie is verbeterd (Zie Roest et al., 2016).
6 Onderzoek toont aan dat de sterkte van het verband tussen de therapeutische alliantie en de behandeluitkomsten bij jongeren in de gesloten jeugdzorg door verschillende factoren (i.e., moderatoren) wordt beïnvloed (Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2010). Zo speelt de duur van de interventie een rol, waarbij de kwaliteit van de alliantie een groter effect heeft wanneer de duur van de behandeling langer is. Ook uit de meta-analyse van Mcleod (2011) komt naar voren dat het effect van de therapeutische alliantie op behandeluitkomsten bij kinderen en jongeren afhankelijk is van moderatoren. Zo is het effect over het algemeen sterker bij kinderen dan bij jongeren. Voor de moderator 'probleemtype' blijkt dat de alliantie een grotere invloed heeft bij jongeren met gemengde problemen en externaliserende problemen. Bij jongeren met internaliserende problematiek en middelenmisbruik is het effect van de therapeutische alliantie minder sterk. Daarnaast blijkt dat het verband tussen de behandeluitkomsten en de therapeutische alliantie bij jongeren die worden toegewezen aan een interventie – dit kan binnen een open of gesloten context zijn – significant minder sterk is dan bij jongeren die zelf hulp zoeken. De oorzaak is vermoedelijk dat de eerste groep jongeren niet gemotiveerd is voor behandeling en hierdoor vaak wegloopt voor hulp. Het blijkt echter dat als het lukt om een sterke therapeutische alliantie te vormen, dit van positieve invloed is op het continueren van de behandeling (McLeod, 2011).
Meerdere studies zijn gedaan om te achterhalen welke factoren ten grondslag liggen aan een goede therapeutische alliantie (Harder, Knorth & Kalverboer, 2012; Manso, Rauktis & Boyd, 2008). In een studie waar jongeren uit residentiele instellingen meededen, werd onderzocht wat volgens hen nodig is voor een goede therapeutische alliantie (Manso, Rauktis, & Boyd, 2008). Hieruit kwam naar voren dat de perceptie van jongeren wordt gevormd door de gevoelens over de mentor, de kwaliteiten van de mentor en het gedrag van de mentor. Gevoelens die van belang zijn voor een positieve alliantie zijn respect, zorg en vertrouwen. Belangrijke kwaliteiten zijn in welke mate de mentor vertrouwenswaardig, verzorgend,
7 zelfbewust en volwassen is. Het gedrag dat bijdraagt aan een goede therapeutische alliantie is accurate feedback geven, luisteren naar de jongere, eerlijk handelen en betrokkenheid laten zien (Manso, Rauktis, & Boyd, 2008). Hieruit komt naar voren dat jongeren voornamelijk het emotionele aspect van de alliantie van belang vinden. Onderzoek naar jongeren in een justitiële instelling in Nederland sluit hierbij aan (Harder, Knorth, & Kalverboer, 2012). Uit deze studie kwam naar voren dat jongeren veel waarde hechten aan behandelvaardigheden, zoals duidelijkheid, betrokkenheid, betrouwbaarheid, goed contact hebben en dit vervolgens goed onderhouden voor een goede therapeutische alliantie. Het lijkt er dan ook op dat jongeren binnen residentiele instellingen voornamelijk waarde hechten aan het emotionele aspect van de alliantie.
Verschillende onderzoeken naar het verband tussen de therapeutische alliantie – met onderliggend het emotionele aspect en het collaboratieve aspect – en de behandeluitkomsten bij jongeren die in instellingen verblijven – zowel via het civiele recht als via het strafrecht – laten verschillende effecten van die verbanden zien. Zo onderzochten Harder, Knorth en Kalverboer (2012) of gedragsproblemen bij aanvang van de behandeling en de kwaliteit van de emotionele band samenhingen met betere behandeluitkomsten bij jongeren die in een justitiële jeugdinrichting verbleven. De uitkomstmaten waarnaar gekeken werd waren gedragsveranderingen en behandeltevredenheid van de jongeren. In deze studie werd geen verband gevonden tussen de emotionele band, beoordeeld bij aanvang van de interventie, en de gedragsveranderingen als behandeluitkomst. Wel kwam naar voren dat de emotionele band – beoordeeld door de jongere – een positief verband had met behandelmotivatie, ook na het verblijf in de instelling. Ook bleek dat de emotionele band – beoordeeld door zowel de jongeren als de medewerkers – samenhing met een hogere behandeltevredenheid. De behandeltevredenheid werd gemeten aan de hand van het contact met de medewerkers, de expertise van de medewerkers, de manier waarop de behandeling was opgebouwd, de
8 informatie die werd gegeven tijdens de behandeling en het werken aan de behandeldoelen. Hieruit komt naar voren dat het emotionele aspect van de therapeutische alliantie geen verband heeft met gedragsveranderingen, maar dat het wel leidt tot betere behandeluitkomsten als het gaat om behandeltevredenheid (Harder et al., 2012).
Uit ander onderzoek kwam naar voren dat het emotionele aspect van de alliantie juist een negatief effect had op de behandeluitkomst (Holmqvist, Hill, & Lang, 2007). Daarnaast kwam uit dit onderzoek naar voren dat het collaboratieve aspect van de alliantie een positief effect had op de behandeluitkomst. Aan dit onderzoek in Zweden deden delinquente jongeren mee die via de Nationale Raad van Institutionele Zorg (Swedish National Board of Institutional Care) waren toegewezen aan behandeling in Speciale Goedgekeurde Woningen (Special Approved Homes). In deze studie werd onderzocht wat het verband was tussen de therapeutische alliantie en de uitkomst van de behandeling. De uitkomstmaat was het aantal verdenkingen en veroordelingen een jaar nadat de jongeren de behandeling hadden afgerond.
Uit de resultaten kwam naar voren dat het emotionele aspect van de alliantie een ambigue relatie had met de behandeluitkomst. Zo bleek dat een hogere score van de emotionele band door medewerkers gerelateerd was aan een negatieve uitkomst, namelijk meer verdenkingen en veroordelingen. Daarnaast bleek dat het collaboratieve aspect van de alliantie leidde tot meer behandelsucces, wat te zien was aan minder verdenkingen en veroordelingen. Dit betekent dat de jongeren in deze studie minder delinquent gedrag lieten zien na de behandeling wanneer de medewerkers meer doel- en taakgericht met de jongeren aan de behandeling hadden gewerkt. Ook kwam uit de resultaten naar voren dat als medewerkers vooral meelevend en betrokken waren bij de jongere, dit niet leidde tot minder verdenkingen of veroordelingen na de behandeling, maar dat dit zelfs resulteerde tot meer verdenkingen of veroordelingen (Holmqvist et al., 2007). Hier valt uit af te leiden dat het
9 emotionele aspect van de alliantie een negatief effect kan hebben op de behandeluitkomsten en het collaboratieve aspect een positief effect.
Uit bovenstaande komt naar voren dat het effect van de therapeutische alliantie op behandeluitkomsten een aantal moderatoren kent. Het lijkt erop dat het probleemtype en de gebruikte uitkomstmaat in het onderzoek van invloed zijn op het verband tussen de therapeutische alliantie, de invloed van de verschillende aspecten van de therapeutische alliantie en de behandeluitkomst. Afhankelijk van wat de beoogde behandeluitkomst is in een behandeling vraagt dit telkens om een ander aspect van de therapeutische alliantie. Dit maakt dat het onderzoeken van het effect van de therapeutische alliantie, met de onderliggende aspecten, op het probleemgedrag van belang is, zodat het mogelijk duidelijk wordt welk aspect van de alliantie werkt in de behandeling.
Schoolmotivatie en gedrag
Jongeren kunnen door de rechter worden toegewezen aan een interventie in een (semi-) residentiele instelling wanneer de jongere problemen heeft op één of meerdere leefgebieden (Stams et al., 2014). Twee veel voorkomende problemen waardoor jongeren uitvallen zijn het hebben van gedragsproblemen en gebrek aan motivatie voor school. Interventies waar jongeren naar worden verwezen zouden zich moeten richten op factoren die een positieve participatie in de maatschappij bevorderen. Scheel, Madabhushi en Backhaus (2009) hebben onderzocht welke factoren van invloed zijn op schoolmotivatie. In deze studie zijn twintig jongeren geïnterviewd met een verhoogd risico op voortijdige schooluitval. Deze jongeren waren toegewezen aan een programma waarbij ze onder andere extra begeleidingsgesprekken kregen. Uit de resultaten kwam naar voren dat de basis voor schoolmotivatie ligt bij de relaties die jongeren hebben. Het gaat hierbij vooral om de relaties met leraren, medeleerlingen en familie die het belang van school inzien en de jongeren hiermee ook
10 opvoeden. Verder kwam uit de resultaten naar voren dat als het doel van school voor leerlingen helder is dat de academische motivatie dan wordt versterkt. Daarnaast draagt de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon ook bij aan de schoolmotivatie. Tot slot kwam uit de resultaten naar voren dat binding met school ook bijdraagt aan de schoolmotivatie. De binding kan worden versterkt door structuur of buitenschoolse activiteiten aan te bieden (Scheel, Madabhushi, & Backhaus, 2009). Hieruit komt naar voren dat het hebben van een goede relatie waarbij de jongeren op zowel emotioneel als collaboratief vlak worden ondersteund van belang is voor de schoolmotivatie, oftewel, dat de gehele therapeutische alliantie van invloed lijkt te zijn op schoolmotivatie.
De algehele therapeutische alliantie draagt ook bij aan het verminderen van gedragsproblemen bij jongeren (Kazdin, Marciano, & Whitley, 2005). In een onderzoek naar jongeren met externaliserend probleemgedrag die waren toegewezen aan cognitieve gedragstherapie kwam naar voren dat er een significant verband is tussen de therapeutische alliantie en vermindering van externaliserend probleemgedrag. Hierbij gold dat hoe positiever de gehele alliantie werd beoordeeld, hoe meer gedragsverbetering de jongere liet zien (Kazdin et al., 2005). Ook onderzoek naar interventies binnen scholen die gericht zijn op verbetering van gedrag en schoolprestaties toont het belang van een therapeutische alliantie aan (Cheney et al., 2009). Cheney en anderen (2009) onderzochten in een tweejaar durend onderzoek de effectiviteit van de methodiek van een interventie gericht op jongeren die verhoogd risico lopen op schooluitval door gedragsproblemen. De basis van de methodiek is een persoonlijke coach die intensief met de leerling werkt. Bij het onderzoek naar de effectiviteit van de interventie werd ook de kwaliteit van de therapeutische alliantie gemeten. De coach probeerde op basis van het collaboratieve aspect van de alliantie het probleemgedrag te verminderen. Twee jaar nadat de leerlingen waren toegewezen aan deze interventie bleek dat zowel het externaliserende als het internaliserende probleemgedrag op school significant was
11 verminderd, wat ondersteuning betekent voor het belang van het collaboratieve deel van de therapeutische alliantie binnen een interventie op school voor gedragsverbetering en schoolmotivatie bij leerlingen.
De huidige studie onderzoekt het verband tussen de therapeutische alliantie en het probleemgedrag en schoolmotivatie bij leerlingen binnen de interventie School2Care. Dit is een school waar jongeren tijdelijk een geïntegreerd onderwijs-zorg programma volgen wegens problemen op meerdere leefgebieden, waardoor er een verhoogde kans is op maatschappelijke uitval (Pronk, 2015). Jongeren kunnen worden aangemeld voor School2Care als ze het op hun voormalige school niet redden. School2Care is een semi-residentiele instelling omdat de jongeren die hier onderwijs volgen en behandeling krijgen de gehele dag aanwezig zijn. De docenten van School2Care zijn naast docent ook de persoonlijke coach van de jongere. De belangrijkste behandeldoelen binnen deze interventie zijn verbetering in gedrag (vermindering van gedragsproblemen) en verhoging van motivatie voor een positieve dagbesteding, zoals school of stage. De therapeutische alliantie met de persoonlijke coach is de basis van waaruit wordt gewerkt met de jongere en daarmee een van de belangrijkste werkzame factoren van School2Care (Pronk, 2015).
Uit de literatuur komt naar voren dat het verband van het emotionele aspect en het collaboratieve aspect van de alliantie op de behandeluitkomsten niet altijd hetzelfde is. Vooralsnog lijkt het erop dat verschillende behandelcontexten om verschillende aspecten van de alliantie vragen (Cheney et al., 2009; Holmqvist et al., 2007). De huidige studie kan duidelijkheid verschaffen over wat er nodig is van de therapeutische alliantie in een semi-residentiele instelling als behandelcontext, waarbij wordt verondersteld dat de therapeutische alliantie de belangrijkste werkzame factor is. Ook blijkt dat afhankelijk van welke uitkomstmaat genomen wordt, er verschillende aspecten van de alliantie gevraagd worden (Holmqvist et al., 2007; Harder, Knorth, & Kalverboer, 2012). In dit onderzoek wordt daarom
12 het verband onderzocht tussen de therapeutische alliantie, met de onderliggende aspecten, en het probleemgedrag en de schoolmotivatie bij leerlingen van School2Care. Tot slot heeft eerder onderzoek naar het verband tussen de therapeutische alliantie en het gedrag en vaardigheden van jongeren binnen School2Care (Van Haarst, 2013) geen effect gevonden. Een verklaring die de onderzoeker hiervoor gaf, was een gebrek aan spreiding in de antwoorden. Zo beoordeelden alle leerlingen de therapeutische alliantie, zoals gemeten met de TASC (Shirk & Saiz, 1992), als erg hoog. Een andere mogelijke verklaring kan zijn dat het construct schoolmotivatie niet was meegenomen in het onderzoek, terwijl dit wel een direct behandeldoel van de interventie is (Pronk, 2015).
In dit vragenlijstonderzoek wordt onderzocht wat het verband is tussen de therapeutische alliantie en het probleemgedrag en de schoolmotivatie bij leerlingen acht weken nadat ze zijn gestart bij School2Care. Verwacht wordt dat er een negatieve relatie is tussen de therapeutische alliantie en het probleemgedrag van leerlingen en een positieve relatie met hun schoolmotivatie, waarbij het verband tussen het collaboratieve aspect van de alliantie met het probleemgedrag en schoolmotivatie sterker is dan het emotionele aspect. Daarnaast wordt in een observationele multiple case studie bij twee coaches van School2Care bekeken of het hen lukt om een goede therapeutische relatie op te bouwen met hun leerling.
Methode Participanten
De steekproef bevat 35 leerlingen van School2Care met een leeftijd van 12 tot en met 17 jaar. De gemiddelde leeftijd is 15.13 (SD = 1.13), waarvan 26 (74%) jongens en 9 meisjes (26%). Daarnaast zijn er van twee coachgesprekken tussen de coach en een leerling video-opnames gemaakt. Beide leerlingen waren jongens met een leeftijd van 15.8 en 14.5 jaar.
13 Procedure
Het afnemen van vragenlijsten voor onderzoek is een onderdeel van School2Care. Tijdens de intake bij School2Care is er toestemming gevraagd aan de ouders en leerlingen voor het afnemen van vragenlijsten. Bij aanvang van School2Care hebben de leerlingen vragenlijsten ingevuld met betrekking tot het gedrag, de schoolmotivatie en de therapeutische alliantie. De dataverzameling vond plaats tussen oktober 2015 en februari 2016. Voor het observatie-gedeelte is er toestemming gevraagd voor het maken van opnames aan de coaches en aan de leerling en de ouders. De opnames van de coachgesprekken zijn geobserveerd en geanalyseerd door twee observatoren.
Instrumenten
De schoolmotivatie van de leerlingen is gemeten met de schaal ‘houding tegenover school’ (10 items) van de ‘About Me’ vragenlijst (Maras, Brosnan, Faulkner, Montgomery, & Vital, 2006). Deze schaal bleek betrouwbaar (alpha >.60) en valide in onderzoek van Maras, Thompson, Gridley en Moon (in press) en Van der Voort (2014). De vragen worden beantwoord op een vijfpuntschaal: ‘helemaal mee oneens’, ‘mee oneens’, niet eens en niet oneens’, ‘eens’ en ‘helemaal mee eens’. Hierbij is de laagste score een 1 en de hoogste score een 5. Een hogere score op deze schaal maakt de kans op een hogere schoolmotivatie aannemelijker. Een voorbeeld van een vraag is: ‘Ik maak mijn werk op school altijd af’. Het probleemgedrag van de leerlingen is gemeten met de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Dit is een vragenlijst waarbij het gedrag van de jongere in kaart gebracht wordt op basis van zelfrapportage (Goodman, 2001). De vragenlijst bevat 25 vragen die samen vijf schalen vormen; externaliserende problemen, emotionele problemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdsgenoten en prosociaal gedrag. Alle schalen, behalve de schaal prosociaal gedrag, zijn negatief geformuleerd. De vragen op de schaal prosociaal
14 gedrag zijn daarom omgescoord. De vragen worden beantwoord op een driepuntschaal, waarbij ‘niet waar’ een score van 1 heeft, ‘een beetje waar’ een score van 2 heeft en ‘zeker waar’ een score van 3 heeft. De minimale totaalscore die behaald kan worden is 25 en de maximale totaalscore is 75. Een hogere totaalscore betekent meer problemen in gedrag. Een voorbeeld van een vraag is ‘Ik word erg boos en ben vaak driftig’. De betrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de SDQ is .70. (Widenfelt, Goedhart, Treffers, & Goodman, 2003).
De therapeutische alliantie, beoordeeld door de leerling, is gemeten met de Therapeutic Alliance Scale for Children (TASC; Shirk & Saiz, 1992). De vragenlijst bestaat uit twee schalen, te weten ‘de persoonlijke band tussen de jongere en de therapeut’ en de ‘overeenstemming over de taken’. De vragenlijst bestaat uit 12 vragen. De vragen worden beantwoord op een vierpuntschaal: niet mee eens, een beetje mee eens, tamelijk mee eens, helemaal mee eens. Hierbij is de laagste score een 1 en de hoogste score een 4. De minimale totaalscore is 12 en de maximale totaalscore is 48, waarbij een hogere score een hogere kwaliteit van de therapeutische relatie betekent. Een voorbeeld van een vraag is ‘Ik vind eigenlijk dat mijn coach zich teveel met mij bemoeit’. In het proefschrift van De Swart (2011) is de betrouwbaarheid van de Nederlandse vertaling onderzocht, waarbij de Cronbach’s alfa .94 was.
Daarnaast is de Working Alliance Inventory- Observer Form (WAI-O; Darchuck et al., 2000) gebruikt om de kwaliteit van de therapeutische alliantie te kunnen vaststellen aan de hand van video-opnamen van de coachgesprekken. Dit instrument bestaat uit 36 stellingen met antwoorden op een zevenpuntschaal, waarbij 4 betekent dat er geen bewijs is voor een alliantie, 1 betekent dat er sterk tegenbewijs is voor een alliantie en 7 betekent dat er erg sterk bewijs is voor een alliantie. De minimale totaalscore die behaald kan worden is 36, wat betekent dat er erg sterk tegenbewijs is voor een kwalitatief goede therapeutische alliantie. Een totaalscore van 144 betekent dat er geen bewijs voor of tegen de aanwezigheid van een
15 therapeutische alliantie is. Een totaalscore van 252 betekent dat er erg sterk bewijs is voor een alliantie. De vragenlijst bestaat uit drie schalen, parallel aan de drie aspecten die de therapeutische alliantie bepalen (de persoonlijke band, overeenstemming over de doelen en overeenstemming over de taken). De totaalscore per schaal varieert van 12 tot 84, waarbij de laagste score aangeeft dat er sterk tegenbewijs is voor het gemeten construct en de hoogste score aangeeft dat er erg sterk bewijs is voor het gemeten construct. Een voorbeeld van een vraag is ‘Er is overeenstemming over de stappen die genomen moeten worden om de situatie van de cliënt te verbeteren’. In 2001 is er een validatiestudie gedaan naar de WAI-O waaruit naar voren komt dat de totale Cronbach’s alfa .98 is en de ICC .81 is (Fenton, Frankforter, Nich, & Carroll, 2001). Om met dit instrument betrouwbaar te kunnen scoren, hebben de twee observatoren eerst onafhankelijk de opnames gescoord, waarna dit is besproken om tot consensus te komen.
Analyses
De resultatensectie bestaat uit drie onderdelen. Het eerste deel betreft de preliminaire analyses, waarin de aannames voor de correlationele analyses en multiple regressie zijn gecontroleerd. Daarnaast wordt nagegaan middels simpele Pearson’s correlatieanalyses of er samenhangen zijn tussen leeftijd, geslacht, therapeutische alliantie (emotionele band en samenwerking), probleemgedrag (externaliserende gedragsproblemen, emotionele problemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdsgenoten en gebrek aan prosociaal gedrag) en schoolmotivatie (i.e., houding tegenover school). Het tweede deel van de resultatensectie beschrijft de uitkomsten van de multiple regressie analyses, waarin probleemgedrag en schoolmotivatie worden voorspeld door achtergrondvariabelen (stap 1) en therapeutische alliantie (stap 2). Het derde deel beschrijft de resultaten van de observationele multiple case studie.
16 Resultaten
Preliminaire analyses
Als eerste zijn de aannames voor multipele regressie gecontroleerd. Hierbij is gekeken naar de normaliteit van alle variabelen. Het bleek dat leeftijd normaal verdeeld was. Ook scores op de schaal houding tegenover school en de SDQ waren normaal verdeeld. Bij het berekenen van de Z-waardes bij de TASC was te zien dat er één significante outlier was. Het bleek dat de vragenlijst onbetrouwbaar was ingevuld, waarna deze leerling uit de dataset is verwijderd. Na verwijdering van deze respondent bleek zowel de gehele TASC als de schalen van de TASC normaal verdeeld te zijn.
Met de Pearson’s correlatietoets is gekeken of er samenhang was tussen leeftijd, geslacht, schoolmotivatie, gedrag en de therapeutische alliantie. De resultaten zijn te vinden in Tabel 1. Hier is te zien dat de schaal ‘overeenstemming over de taken’ en de schaal ‘emotionele band’ van de TASC hoog met elkaar correleren. Dit maakt dat de schalen niet apart van elkaar beoordeeld kunnen worden. Hierdoor kunnen de multiple regressieanalyses alleen met de gehele TASC vragenlijst worden gedaan wegens het probleem van multicolineariteit. Hier is te zien dat de TASC vragenlijst significant samenhangt met motivatie (i.e., houding tegenover school). Dit betekent dat hoe positiever de leerling de therapeutische alliantie heeft beoordeeld hoe positiever zijn of haar motivatie is. Interessant is het vervolgens om te zien dat een hogere motivatie samenhangt met minder externaliserende gedragsproblemen, wat erop wijst dat de relatie tussen therapeutische alliantie en externaliserende gedragsproblemen mogelijk gemedieerd wordt door schoolmotivatie (zie multiple regressieanalyses). Ook is te zien dat de TASC significant negatief samenhangt met de schaal externaliserende problemen van de SDQ. Dit betekent dat hoe positiever de leerling de therapeutische alliantie beoordeelt, hoe lager de leerling scoort op externaliserende problemen, oftewel, hoe minder externaliserende problemen de leerling laat zien.
17 Multiple regressie analyses
Een serie multiple regressieanalyses werd uitgevoerd om te kunnen beoordelen of de therapeutische alliantie externaliserende problemen en schoolmotivatie voorspelt nadat gecontroleerd is voor de statische factoren geslacht en leeftijd. De resultaten zijn te vinden in Tabel 2.
In het eerste model is te zien dat de totale verklaarde variantie voor emotionele problemen 34% was, waarbij alleen geslacht een significante voorspeller bleek te zijn, in die zin dat meisjes meer emotionele problemen rapporteerden dan jongens. De totale verklaarde variantie externaliserende gedragsproblemen was 16%. Hierbij blijken leeftijd en geslacht geen significante voorspellers te zijn, maar de therapeutische alliantie wel. Dit betekent dat ongeacht leeftijd en geslacht, een positieve therapeutische alliantie minder externaliserende problemen voorspelt. Voor de overige SDQ-schalen werden geen significante effecten gevonden (niet significante regressievergelijkingen). In het tweede model is te zien dat de totale verklaarde variantie voor motivatie (i.e., houding tegenover school) 13% was. Dit betekent dat ongeacht leeftijd en geslacht, een positieve therapeutische alliantie voorspellend is voor een betere schoolmotivatie. Aangezien aan de voorwaarden van mediatie was voldaan gezien de significante samenhangen tussen alliantie, motivatie en externaliserend gedrag (zie ook de preliminaire analyses), werd volgens de formele procedure van Barron en Kenny (1986) getoetst of de relatie tussen therapeutische alliantie en externaliserende gedragsproblemen gemedieerd werd door schoolmotivatie. Dit bleek inderdaad het geval te zijn, aangezien de regressiecoëfficiënt voor de relatie tussen therapeutische alliantie en externaliserende gedragsproblemen niet langer significant was na controle voor motivatie in de multiple regressie analyse op externaliserend probleemgedrag (p = .064).
Tabel 1.
Correlatiematrix tussen geslacht, leeftijd, therapeutische alliantie, emotionele band, overeenstemming van de taken, houding tegenover school, probleemgedrag, externaliserende problemen, emotionele problemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdsgenoten en prosociaal gedrag
Variabelen M sd. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Geslacht .26 .44 -
2. Leeftijd 15.1 1.1 .02 -
3. Totaalscore TASC 33.7 11.4 .32* .23+ -
4. Persoonlijke band 17.4 5.5 .36* .16 .97** -
5. Overeenstemming van de taken 16.2 6.2 .26+ .27+ .96** .89** -
6. Motivatie (Houding tegenover school) 38.0 4.5 .30* .23+ .48** .50** .43** -
7. Totaalscore SDQ 39.2 4.7 .18 .13 -.12 -.19 -.05 -.27+ - 8. Externaliserende problemen 7.7 1.8 -.30+ .10 .45** .46** -.41** -.39* .44** - 9. Emotionele problemen 7.1 1.9 .56** .13 -.11 -.10 -.11 .12 .57** -.23+ - 10. Hyperactiviteit 9.4 2.2 -.11 -.16 -.03 -.06 .00 -.05 .44** .19 .15 - 11. Problemen met leeftijdsgenoten 7.6 1.5 .34* .08 .10 .03 .17 -.20 .56** .24 .39* -.27 - 12. Prosociaal gedrag 7.5 2.1 .02 .20 -.03 -.07 -.02 -.14 .47** -.05 .12 -.17 .23+ - Noot. TASC = Therapeutic Alliance Scale for Children; SDQ = Strenghts and Difficulties Questionnaire.
+ p <0.10. * p <0.05. ** p <0.01. Eenzijdig getoetst.
19 Tabel 2.
Hiërarchische regressieanalyse. Voorspellen van gedragsproblemen en schoolmotivatie Schoolmotivatie Model Variabele ∆R2 β 1 Emotionele problemen Stap 1 Geslacht Leeftijd .33** .56*** .12 Stap 2 Geslacht Leeftijd Alliantie .01 .60*** .15 -.11 2 Externaliserende problemen Stap 1 Geslacht Leeftijd .11 -.31+ .11 Stap 2 Geslacht Leeftijd Alliantie .16* -.17 .20 -.44*
3 Motivatie Stap 1 Geslacht Leeftijd .14+ .30+ .22 Stap 2 Geslacht Leeftijd Alliantie .13* .17 .14 .39* Noot. + p < 0.10, * p < 0.05, ** p < 0.01. Tabel 3.
Gemiddelde en range WAI-O per leerling
Variabele M Range
WAI leerling 1 189 144-252
Persoonlijke band leerling 1 67 12-84
Overeenstemming van taken leerling 1 64 12-84
Overeenstemming van doelen leerling 1 54 12-84
WAI leerling 2 215 144-252
Persoonlijke band leerling 2 73 12-84
Overeenstemming van taken leerling 2 73 12-84
20 Observationele multiple case studie
Naast het afnemen van vragenlijsten zijn er ook twee opnames van coachgesprekken gemaakt die zijn geanalyseerd door twee observanten aan de hand van de WAI-O. Hieruit bleek dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC) goed was (.88 voor de eerste leerling en .81 voor de andere leerling). Omdat dit zeer hoog is, is besloten om alleen de analyses van de eerste beoordelaar te gebruiken.
De totale score van alliantie voor de eerste leerling was 189. Dit betekent dat er enig bewijs was voor de aanwezigheid van een positieve alliantie. Op de schaal persoonlijke band was de score 67. Dit betekent dat er enig bewijs was voor de aanwezigheid van een persoonlijke band. Op de schaal overeenstemming van de taken was de score 64. Ook dit betekent dat er enig bewijs is voor de aanwezigheid van overeenstemming over de taken. Op de schaal overeenstemming van de doelen was de score 54. Dit betekent dat er weinig bewijs was voor de aanwezigheid van overeenstemming over de doelen tussen de coach en de leerling binnen dit coachgesprek.
De totale score van de alliantie voor de tweede leerling was 215. Dit betekent dat er aanzienlijk bewijs was voor de aanwezigheid van een alliantie. Op de schaal persoonlijk band en op de schaal overeenstemming over de taken was de score bij beide 73. Dit betekent dat er aanzienlijk bewijs was voor de aanwezigheid van een persoonlijke band en overeenstemming over de taken.
Discussie
In de huidige studie is onderzocht wat het verband is tussen de therapeutische alliantie – met onderliggend het emotionele en collaboratieve deel – en het probleemgedrag en de schoolmotivatie van leerlingen op School2Care. Verwacht werd dat de therapeutische alliantie een negatief verband zou hebben met het probleemgedrag van de leerlingen en een
21 positief verband met hun schoolmotivatie. Hierbij was de verwachting dat het verband sterker zou zijn voor het collaboratieve gedeelte van de alliantie. Gevonden werd dat een betere therapeutische alliantie gerelateerd was aan minder externaliserende problemen en een hogere schoolmotivatie. Aangezien een hogere schoolmotivatie bleek samen te hangen met minder externaliserende problemen, werd onderzocht of de relatie tussen alliantie en externaliserend probleemgedrag gemedieerd werd door schoolmotivatie. Dit bleek het geval te zijn. Voorts bleken meisjes meer emotionele problemen te rapporteren. In de observationele studie bleken coaches in staat om een goede therapeutische relatie op te bouwen met hun leerlingen.
De verwachting dat een betere therapeutische alliantie gerelateerd zou zijn aan minder externaliserend probleemgedrag werd bevestigd. Dit wil niet alleen zeggen dat de therapeutische alliantie van invloed zou kunnen zijn op externaliserende problemen, maar ook dat externaliserende problemen van invloed zouden kunnen zijn op de therapeutische relatie. Dit komt overeen met het artikel van Crits-Christoph, Gibbons en Hearon (2006) waarin werd benadrukt dat causale verbanden tussen de therapeutische alliantie en behandeluitkomsten moeilijk zijn vast te stellen; in principe zouden daarvoor experimentele studies nodig zijn, waarin de therapeutische alliantie wordt gemanipuleerd (zie ook Roest en anderen, 2016).
De verwachting dat de therapeutische alliantie tussen de therapeut en de cliënt een verband heeft met externaliserende problemen komt overeen met de meta-analyse van Shirk en Karver (2003). In de meer recente meta-analyses van Shirk en Karver (2011) en McLeod (2011) worden sterkere effecten gevonden voor externaliserende problematiek dan voor internaliserende problematiek en andere typen problemen. In de huidige studie werd alleen een significante relatie met externaliserende problematiek gevonden.
De review van Matthews en Hubbard (2008) beschrijft de resultaten van interventies waarbij mentoring of het hebben van een positieve relatie met een volwassene bijdraagt aan een beter zelfbeeld van de jongere, wat vervolgens leidt tot minder probleemgedrag. Zij
22 stellen echter dat er in de residentiële voorzieningen voor jongeren te weinig aandacht wordt besteed aan het opbouwen van een therapeutische alliantie. Onderzoek naar de therapeutische alliantie in semi-residentiële instellingen voor jongeren in Zweden heeft aangetoond dat het delinquente gedrag van de jongeren weliswaar significant was verminderd in een jaar, maar dat het verband met de kwaliteit van de therapeutische alliantie marginaal is (verklaarde variantie was slechts 3%, maar wel significant; Handwerk et al., 2008). Deze onderzoeken tonen aan dat er nog onduidelijkheden zijn over wat het effect is van de alliantie op verandering in gedrag bij jongeren of andersom. Daarnaast toont dit aan dat er verschillen bestaan tussen interventies en dat dit consequenties kan hebben voor de aanwezigheid van de therapeutische alliantie. Huidige studie heeft aangetoond dat de therapeutische alliantie in een semi residentiële instelling wel degelijk van invloed is op verandering in gedrag als het om externaliserende problemen gaat. Om te kunnen achterhalen of het verbeteren van een therapeutische alliantie binnen School2Care een positief effect heeft op de overige probleemgedragingen, moet er een longitudinaal onderzoek opgezet worden met een grotere steekproef.
Ook is er een significant verband gevonden tussen de therapeutische alliantie en schoolmotivatie van de leerling. Dit komt overeen met de literatuur. Het blijkt namelijk dat mentoring een centrale plaats inneemt in het motiveren van jongeren voor school (De Baat, Messing, & Prins, 2014). Bij onderzoek naar verschillende interventies om schooluitval tegen te gaan in Nederland kwam naar voren dat coaching het meest gewenste effect heeft (De Witte & Cabus, 2013). Via het Basisregister Onderwijs hadden de onderzoekers data verkregen over alle leerlingen in het voortgezet onderwijs in het schooljaar 2005-2006. Dit maakte het mogelijk om de gegevens van de leerlingen te analyseren op individueel niveau en op schoolniveau. Hierdoor konden de onderzoekers de interventies gericht op schooluitval met elkaar vergelijken. Uit het onderzoek kwam naar voren dat coaching één van de weinige
23 interventies is met significante positieve effecten op het tegengaan van schooluitval. De oorzaak waardoor coaching beter werkt dan andere interventies is er mogelijk in gelegen dat coaching aangepast is op de vraag van de leerling en beter gestructureerd is dan bij andere interventies het geval is (De Witte & Cabus, 2013). Dit komt overeen met de doelgroep en de aanpak van School2Care. De leerlingen zijn namelijk allemaal aangemeld bij deze school vanwege hun verhoogde kans op maatschappelijke uitval. De inzet van een intensief programma met persoonlijke begeleiding zou ervoor moeten zorgen dat de leerlingen weer positief functioneren in de maatschappij (Pronk, 2015).
Aangezien er een significant verband is gevonden tussen externaliserende problemen en schoolmotivatie in de preliminaire analyses is het interessant om dit nader te onderzoeken, met name ook omdat de relatie tussen alliantie en externaliserende problemen gemedieerd bleek te worden door motivatie van de leerlingen. Met andere woorden, een betere alliantie zorgt voor meer schoolmotivatie bij de leerling, wat vervolgens weer leidt tot minder externaliserend probleemgedrag. Dit impliceert dat wanneer een coach actief werkt aan het verhogen van de schoolmotivatie van de jongere, het gedrag van de jongere mogelijk ook zal verbeteren.
Uit een onderzoek naar een schoolgerichte interventie met als belangrijk element een coachende relatie komt naar voren dat zowel het gedrag als de academische prestaties van leerlingen significant zijn verbeterd binnen twee jaar (Cheney et al., 2009). Het zou kunnen betekenen dat de therapeutische alliantie afzonderlijk van invloed is op schoolmotivatie en gedrag, maar afgaand op het verband tussen schoolmotivatie en externaliserende problemen dat is gevonden in de huidige studie zou het ook zo kunnen zijn dat als een coach een verbetering in het gedrag weet te bewerkstellingen, dit tegelijkertijd ook zou kunnen leiden tot een betere schoolmotivatie. Enige empirische evidentie voor deze veronderstelling werd gevonden in een post-hoc mediatie-analyse, waarbij therapeutische alliantie niet langer
24 significant samenhing met motivatie na controle voor externaliserend probleemgedrag (p = .12). De verschillende verbanden zouden in een prospectieve longitudinale vervolgstudie nader onderzocht dienen te worden.
Dat er niet meer significante verbanden zijn gevonden in deze studie, zou verklaard kunnen worden door het feit dat de therapeutische alliantie bij jongeren sterkere associaties heeft met behandeluitkomsten in een latere fase van een traject (Shirk & Karver, 2003; Roest et al., 2016; Zegers, Ijzendoorn, & Janssen, 2006). Dit komt doordat jongeren niet zelf hebben gekozen voor behandeling, maar over het algemeen zijn toegewezen door hun ouders of de rechter. Hierdoor staan jongeren mogelijk aan het begin van een traject niet open voor hulp, waardoor jongeren meer tijd nodig hebben om een therapeutische alliantie op te bouwen dan bij volwassenen het geval is (Zack, Castonguay, & Boswell, 2007). Dit zorgt ervoor dat de therapeutische alliantie bij jongeren op de lange termijn positievere effecten laat zien dan op de korte termijn (Larose, Chaoux, Monaghan, & Tarabulsy, 2010). Doordat de therapeutische alliantie in de eerste acht weken na aanvang van School2Care is gemeten, is er wellicht iets onderzocht wat op dat moment minder aanwezig was. Een aanbeveling zou zijn om een prospectief longitudinaal onderzoek uit te voeren. Dit betekent dat de therapeutische relatie op een later moment in de periode dat een leerling bij School2Care zit wordt gemeten, zodat het effect van de therapeutische alliantie over een langere periode gemeten kan worden.
Een andere mogelijke verklaring voor uitblijven van een verband tussen de overige probleemgedragingen – zoals internaliserende problemen, hyperactiviteit en problemen met leeftijdsgenoten – met de therapeutische alliantie is dat de behandeling binnen School2Care zich minder richt op deze probleemgedragingen en meer op externaliserende problemen. Dit omdat blijkt dat jongeren in (semi)residentiele settingen vaak externaliserende problemen hebben, die voor veel overlast zorgen, en dikwijls tot plaatsing in een beschermende setting hebben geleid. Het zou ook kunnen dat de therapeutische alliantie meer effect heeft op de
25 externaliserende problemen (zie de meta-analyses van Mcleod, 2011 en Shirk & Karver, 2011).
Een andere mogelijke verklaring voor het uitblijven van een verband is dat niet met het juiste instrument is gemeten. Zo waren in de eerste plaats de subdimensies ‘persoonlijke band’ en ‘overeenstemming over taken’ bijzonder hoog met elkaar gecorreleerd. Daarnaast was het construct therapeutische alliantie niet volledig gedekt door het gebruikte instrument. De therapeutische alliantie bestaat uit een emotioneel aspect – waar de persoonlijke band tussen de coach en de leerling onder valt – en uit een collaboratief aspect – waar de overeenstemming over de taken en over de behandeldoelen onder valt (Bordin, 1979). De gebruikte vragenlijst in deze studie vraagt van het collaboratieve aspect alleen naar de overeenstemming over de taken. Uit onderzoek van Larose, Chaoux, Monaghan en Tarabulsy (2010) komt naar voren dat leerlingen die risico lopen op schooluitval de meeste waarde hechten aan het aspect overeenstemming over doelen. In dit onderzoek kregen leerlingen die risico liepen op voortijdige schooluitval een mentor toegewezen die hen hielp met schoolproblemen. De leerlingen gaven aan dat het opstellen van redelijke, kleine doelen, die in een korte tijdsperiode behaald kunnen worden, de grootste invloed had op verbetering van de academische vaardigheden en hiermee ook schoolmotivatie (Larose et al., 2010). De kenmerken van de leerlingen van School2Care komen overeen met de kenmerken van de leerlingen uit het onderzoek van Larose et al. (2010; Pronk, 2015), dus het zou goed kunnen dat zij over voldoende cognitieve vermogens beschikken om overeenstemming in redelijke, kleine doelen te vinden met hun coach. In vervolgonderzoek is het daarom van belang om het concept overeenstemming over de doelen mee te nemen.
Een andere verklaring zou kunnen zijn dat het verband binnen de behandelcontext School2Care niet zo sterk is. Veel studies meten het verband tussen de alliantie en de uitkomsten terwijl de alliantie en het opbouwen van een relatie een onderdeel is van een
26 behandelproces en hierdoor afhankelijk kan zijn van andere werkzame factoren (Mcleod, 2011; Orsi, Lafortune, & Broshu, 2010). De interventie School2Care stelt dat er meerdere werkzame factoren zijn binnen de interventie. Het zou kunnen zijn dat het effect van de andere werkzame factoren van grotere invloed is, aangezien de aanwezigheid van deze werkzame factoren – het leerklimaat en het werkklimaat – in eerder onderzoek binnen School2Care zijn aangetoond (Bekken, Van der Helm, & Stams, 2015). Het zou interessant zijn om de verbanden tussen de verschillende werkzame factoren van de interventie – waaronder de therapeutische alliantie – met schoolmotivatie en het gedrag van de leerlingen te onderzoeken. Er zou dan een omvangrijker onderzoek opgezet moeten worden waarin alle werkzame factoren samen onderzocht worden. Hier zal ook gekeken moeten worden naar verbanden tussen de therapeutische alliantie, het leerklimaat en het werkklimaat, omdat het opbouwen van de therapeutische alliantie altijd ontstaat in samenhang met andere werkzame factoren binnen een interventie, waardoor deze factoren van invloed kunnen zijn op de therapeutische alliantie (McLeod, 2011; Orsi et al., 2010).
Een eerste tekortkoming van dit onderzoek is de beperkte tijd die beschikbaar was om data te verzamelen, waardoor de onderzoeksvraag niet volledig kon worden beantwoord. Het meten van het verband tussen de alliantie en de uitkomsten op één tijdsmoment is te beperkt omdat het opbouwen van een alliantie een onderdeel is van het behandelproces. Het oorspronkelijke idee was dan ook om de alliantie op meerdere tijdsmomenten te meten. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat het meten van de alliantie door meerdere informanten een objectiever beeld van de alliantie weergeeft (Mcleod &Weisz, 2005). Om dit te bereiken was er een observationele studie verricht over gesprekken tussen de coach en een leerling om het verband te onderzoeken. Hieruit kwam weliswaar naar voren dat coaches in staat zijn om een goede therapeutische relatie op te bouwen. Echter, is dit niet te generaliseren naar alle coaches en leerlingen doordat er te weinig leerlingen bereid waren om mee te werken aan de
27 observationele studie. Deze uitkomst vraagt om nader onderzoek, waarbij het interessant is om te zien of de resultaten uit het vragenlijstonderzoek overeind blijven wanneer gebruik wordt gemaakt van observaties.
Een tweede tekortkoming is dat de therapeutische alliantie niet is beoordeeld door de coach. Deze tekortkoming kent twee uitwerkingen. De eerste uitwerking is dat de enige informant over de alliantie nu de leerling is geweest. Het zou kunnen zijn dat leerlingen de vragenlijsten onbetrouwbaar hebben ingevuld doordat zij geneigd zijn om sociaal wenselijke antwoorden te geven (McLeod, 2011). Echter deden Bickman et al. (2004) onderzoek naar het geven van sociaal wenselijke antwoorden met betrekking tot de therapeutische alliantie bij jongeren tussen de negen en zestien jaar die gediagnostiseerd waren met gedragsstoornissen of die door justitie waren doorverwezen naar een kamp. In dit onderzoek moesten de jongeren de therapeutische alliantie meerdere keren beoordelen. De ene keer werd gezegd dat het anoniem was, en de andere keer werd gezegd dat de resultaten besproken zouden worden met hun therapeut. Uit de vergelijkingen kwam naar voren dat de jongeren de therapeutische alliantie in beide gevallen niet verschillend hadden beoordeeld. Het zou dus mogelijk kunnen zijn dat jongeren geen sociaal wenselijke antwoorden geven bij de beoordeling van de therapeutische alliantie. Desalniettemin zal vervolgonderzoek sterker worden als er wordt gecontroleerd voor het geven van sociaal wenselijke antwoorden door de leerlingen. De tweede uitwerking is dat dat de perceptie van de alliantie van de therapeut verschilt van de perceptie vanuit de jongere (Bickman et al., 2004). Therapeuten en jongeren vinden verschillende aspecten in een alliantie van meerwaarde voor de kwaliteit van de alliantie. Of het zo is dat de coach de therapeutische alliantie ook daadwerkelijk betrouwbaarder beoordeelt, zoals McLeod (2011) stelt, zou onderzocht moeten worden door een derde partij de alliantie te laten beoordelen, zoals observatoren. Een toevoeging van een observator maakt het onderzoek ook sterker, zodat de alliantie vanuit verschillende invalshoeken kan worden
28 beoordeeld. In de huidige studie werd getracht dit te bereiken door coachgesprekken te laten observeren door een derde partij, de observatoren. Dit is voor twee coachgesprekken gelukt. Voor de observatoren gaf het inzicht in hoe een therapeutische alliantie zich ontwikkelt, echter was dit te beperkt om conclusies te kunnen trekken. Het observeren van coachgesprekken geeft evenwel erg veel inzicht en het is daarom van belang om in vervolgonderzoek meer coachgesprekken te analyseren aan de hand van het instrument dat in huidige studie ook is gebruikt.
Ondanks deze tekortkomingen heeft deze studie aangetoond dat de therapeutische alliantie een negatief verband heeft met externaliserende problemen en een positief verband met schoolmotivatie bij de leerlingen op School2Care. Dit is een belangrijk resultaat, omdat dit aantoont dat het opbouwen van de therapeutische alliantie bij jongeren in (semi)residentiele instellingen wel degelijk kan bijdragen aan verbetering in gedrag en schoolmotivatie. Dit maakt dat er in de praktijk meer aandacht moet komen voor het opbouwen van een goede therapeutische alliantie. Daarnaast zou in het vervolg meer observationele studies gedaan moeten worden, gericht op de therapeutische alliantie, zodat achterhaald kan worden hoe een goede therapeutische relatie tot stand komt en op wat voor manier dit bijdraagt aan verandering in gedrag en schoolmotivatie bij de jongere. Tot slot dient er prospectief longitudinaal onderzoek te worden verricht omdat er empirische aanwijzingen waren (mediatie analyses) dat de relaties tussen enerzijds alliantie en anderzijds motivatie en gedragsproblemen niet direct waren, maar gemedieerd door respectievelijk gedragsproblemen en motivatie.
29 Literatuurlijst
Baat, de, M., Messing, C., Prins, D. (2014). Wat werkt bij schoolverzuim en voortijdig schoolverlaten? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Baker, A. J. L., Kurland, D., Curtis, P., Alexander, G., & Papa-Lentini, C. (2007). Mental health and behavior problems of youth in the child welfare system: residential treatment centers compared to therapeutic foster care in the odyssey project population. Child Welfare League of America, 86, 97-123.
doi:0009-4021/2007/030797-123
Baron, R. M., Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.
Bekken, F. F., Helm, van der, G. H. P., & Stams, G. J. J. M. (2015). Onderzoeksrapport leef-, leer- en werkklimaat School2Care. Leiden: Hogeschool Leiden & Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam
Bickman, L., Vides de Andrade, A. R., Lambert, E. W., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd, A. S., Rumberger, D. T., Moore-Kurnot, J., McDonough, L. C., & Rauktis, M. B. (2004). Youth therapeutic alliance in intensive treatment settings. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 31, 134-148. doi: 10.1007/BF02287377
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260. doi: 10.1037/ h0085885
Cheney, D. A., Stage, S. A., Hawken, L. S., Lynass, L., Mielenz, C. & Waugh, M. (2009). A 2-year outcome study of the Check, Connect, and Expect intervention for students at risk for severe behavior problems. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 17, 226-243. doi:10.1177/1063426609339186
30 Crits-Christoph, P., Gibbonsm M. B. C., & Hearon, B. (2006). Does the alliance cause good
outcome? Recommendations for future research on the alliance. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 280-285. doi:10.1037/0033-3204.43.3.280 Darchuck, A., Wang, V., Weibel D., Fende, J., Anderson, T., & Horvarth, A. (2000). Manual
for the Working Alliance Inventory – Observer form (WAI-O): Revision IV. Department of Psychology Ohio University. Verkregen van www.profhorvarth.com Fenton, L. R., Cecero, J. J., Frankforter, T. L., Nich, C., & Carroll, K. M. (2001). Focus on
therapeutic alliance: the psychometric properties of six measures across three treatments. Psychotherapy, 38, 1-11. doi:10.1037/0033-32043811
Goodman, R. (2001). Psychometric Properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 1337-1345. doi: 10.1097/00004583-200111000-00015
Haarst, van, T. (2013). Samenhang tussen de verandering in het gedrag en vaardigheden van de leerling en de kwaliteit van de werkrelatie tussen coach en leerling bij
School2Care. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
Handwerk, M. L., Huefner, J. C., Ringle, J. L., Howard, B. K., Soper, S. H., Almquist, J. K., & Chmelka, M. B. (2008). The role of therapeutic alliance in therapy outcomes for youth in residential care. Residential Treatment for Children & Youth, 25, 145-165. doi:10.1080/08865710802310152
Harder, A. T., Knorth, E. J., & Kalverboer, M. E. (2012). A secure base? The adolescent-staff relationship in secure residential youth care. Child & Family Social Work, 18, 305-317. doi: 10.1111/j.1365-2206.2012.00846.x
Harder, A. T., Knorth, E. J., & Kalverboer, M. E. (2012). Securing the downside up: client and care factors associated with outcomes of secure residential youth care. Child Youth Care Forum, 41, 259-276. doi:10.1007/s10566-011-9159-1
31 Homqvist, R., Hill, T., & Lang, A. (2007). Treatment alliance in residential treatment of
criminal adolescents. Child Youth Care Forum, 36, 163-178. doi:10.1007/s10566-007-9037-z
Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2008). The importance of treatment and the science of common factors in psychotherapy. In S. D. Brown, R. W. Lent (Red.), Handbook of Counseling Psychology (pp. 249-266). Plaats: uitgever.
Kazdin, A. E., Marciano, P. L., & Whitley, M. K. (2005). The therapeutic alliance in cognitive-behavioral treatment of children referred for oppositional, aggressive, and antisocial behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 726-730. doi:10.1037/0022-006X.73.4.726
Knaap, van der, L. M., Beenker, L. G. M., & Bijl, B. (2004). TVA: Vragenlijst taken en vaardigheden van adolescenten: handleiding. Duivendrecht: PI Research.
Larose, S., Chalpux, N., Monaghan, D., & Tarabulsy, G. M. (2010). Working alliance as a moderator of the impact of mentoring relationships among academically at-risk students. Journal of applied social psychology, 40, 2656-2686. doi:10.1111/j.1559-1816.2010.00675.x
Horvarth, A. O. (2005). The therapeutic relationship: Research and theory. Psychotherapy Research, 15, 3-8. doi: 10.1080/10503300512331339143
Manso, A., Rauktis, M. E., & Boyd, A. S. (2008). Youth expectations about therapeutic alliance in a residential setting. Residential Treatment for Children & Youth, 25, 55-72. doi:10.1080/08865710802209826
Maras, P., Brosnan, M., Faulkner, N., Montgomery, N., & Vital, P. (2006). ‘They are out of control’: self-perceptions, risk-taking and attributional style of adolescents with SEBDs. Emotional and behavioral difficulties, 11, 281-298. doi: 10.1080/ 13632750601043861
32 Maras, P., Thompson, T., Gridley, N., & Moon, A., (in press). The “About Me”
Questionnaire: Factorial structure and measurement invariance. Journal of Pdychoeducational Assessment
McLeod, B. D. & Weisz, J. R. (2005). The therapy process observational coding system-alliance scale: measure characteristics and prediction of outcome in usual clinical practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 323-333. doi: 10.1037/ 0022-006X.73.2.323
McLeod, B. D. (2011). Relation of the alliance with outcomes in youth psychotherapy: A meta-analysis. Clinical Psychology Review 31, 603-616. doi:10.1016/
j.cpr.2011.02.001
Matthews, B., & Hubbard, D. (2008). The helping alliance in juvenile probation: The missing element in the ‘What Works’ literature. Journal of Offender Rehabilitation, 45, 105-122. doi:10.1300/J076v45n01_09
Orsi, M. M., Lafortune, D., & Broshu, S. (2010). Care and Control: Working Alliance Among Adolescents in Authoritarian Settings. Residential Treatment for Children & Youth, 27, 277-303. doi:10.1080/0886571X.2010.520637
Pronk, S. M. (2015) Methodiekhandleiding School2Care. Amsterdam: Altra Onderwijs & Jeugdhulp.
Roest, J.S., Welmers-van de Poll, M.J., Van der Helm, G.H.P., Stams, G.J.J.M., & Hoeve, M. (2016). A multilevel meta-analysis of the alliance-outcome association in youth psychotherapy. Manuscript submitted for publication.
Scheel, M. J., Madabhushi, S., & Backhaus, A. (2009). The academic motivation of at-risk students in a counseling prevention program. The Counseling Psychologist, 1, 1024-1060. doi:10.1177/0011000009338495.
33 Shirk, S. R., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship
variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71, 452-464. doi: 10.1037/0022-006X.71.3.452 Shirk, S., & Karver, M. (2011). Alliance in child and adolescent psychotherapy. In J. C.
Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Shirk, S. R., & Shaiz, C. C. (1992). Clinical, empirical and developmental perspectives on the therapeutic relationship in child psychotherapy. Development and Psychopathology, 4, 713-728. doi:10.1017/S0954579400004946
Stams, G.J.J.M., Put, van der, C.E., Hoeve, M., & Asscher, J.J. (2014). Forensische
Orthopedagogiek. In P. Goudena, R. De Groot, & J. Janssens (red.), Orthopedagogiek: State of the Art (pp. 233-248). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
Steege, van der, M., Elk, van, R., & Webbink, D. (2012). CPB Discussion Paper. 224. Zorgt intensieve coaching voor minder voortijdig schoolverlaten? Empirisch bewijs van een gerandomiseerd experiment. (Vertaling van de Engelstalige originele versie) Den Haag: Centraal Planbureau.
Swart, de, J. J. W., (2011). De professionele jeugdzorgwerker. Enschede: Saxion (proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam).
Voort, van der, D. (2014). Schoolattitude, Algemene zelfwaardering en Sociale identificatie De ‘About me’ vragenlijst gevalideerd voor jongeren met ernstige gedragsproblemen (Masterthese). Pedagogische en Onderwijskundige wetenschappen, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
Yperen, van, T., Steege, van der, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg. Stand van de discussie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
34 Wentzel, K. R., Battle, A., Russel, S. L., & Looney, L. B. (2010). Social support from
teachers and peers as predictors of social motivation. Contemporary Educational Psychology, 35, 193-202. doi:10.1016/j.cedpsych.2010.03.002
Widenfelt, B. M., Goedhart, A. W., Treffers P. D. A., & Goodman, R. (2003). Dutch version of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). European Child & Adolescent Psychiatry, 12, 281-289.doi: 10.1007/s00787-003-0341-3
Witte, de, K., Cabus, S. J. (2013). Dropout prevention measures in the Netherlands, an explorative evaluation. Educational Review, 65, 155-176. doi:10.1080/
00131911.2011.648172
Zack, S. E., Castonguay, L. G., & Boswell, J. F. (2007). Youth working alliance: A core clinical construct in need of empirical maturity. Harvard Review of Psychiatry, 15, 278-288. doi:10.1080/10673220701803867
Zegers, M. A., Ijzendoorn, van, M. H., & Janssens, J. M. (2006). Attachment representations of institutionalized adolescents and their caregivers: Predicting the development of therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 76, 325-334. doi: 10.1037/0002-9432.76.3.325
