Tirza Oosterlee Universiteit van Amsterdam
Studentnummer: 10508805 Datum: 30 juni 2017
Aantal woorden: 5445
Inhoudsopgave
Abstract 3
Het effect van Vermoeidheid op Verbale en Performale Intelligentie 4 Het Effect van Pathologische Vermoeidheid op het Cognitief Functioneren 4 Het Onderscheid Tussen Mentale en Lichamelijke Vermoeidheid 7 Het Onderscheid Tussen Verbale en Performale Intelligentie 9
Methode 10 Deelnemers 10 Materialen 11 Procedure 13 Analyses 14 Resultaten 16
Het Effect van Vermoeidheid op Verbale Intelligentie 17 Het effect van Vermoeidheid op Performale Intelligentie 18
Discussie 20
Abstract
Veel mensen hebben tegenwoordig last van vermoeidheid. Vermoeidheid zorgt voor beperkingen in het cognitief functioneren. In dit onderzoek werd dieper ingegaan op het effect van vermoeidheid op verbale intelligentie en performale intelligentie bij gezonde mensen. Ook werd hierbij gekeken of er specifieke effecten waren van lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid. Hiertoe werd bij 95 deelnemers de Multidimensionele Vermoeidheidsindex – 20, en de subtesten Matrix Redeneren, Woordenschat, Rekenen, Informatie, en Onvolledige Tekeningen uit de Wechsler Adult Intelligence Scale – IV afgenomen. Er werd voor zowel Verbale Intelligentie als Performale Intelligentie geen extra verklaarde variantie gevonden door Vermoeidheid, Lichamelijke Vermoeidheid, of Mentale Vermoeidheid, wanneer er was gecontroleerd voor sekse, leeftijd, en opleidingsniveau. Er kon daarom worden geconcludeerd dat vermoeidheid geen effect heeft op verbale of performale intelligentie bij gezonde mensen.
Het Effect van Vermoeidheid op Verbale en Performale Intelligentie
Vermoeidheid is de meest voorkomende klacht onder de Nederlandse bevolking. Meer dan 40% geeft aan hier last van te hebben (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2001).
Vermoeidheid is normaal, maar kan een pathologische, chronische vorm aannemen (Jason, Evans, Brown, & Porter, 2010). In dat geval heeft vermoeidheid een negatief effect op het cognitief en psychosociaal functioneren (Schneider, Fulda & Schulz, 2004), wat leidt tot beperkingen in het dagelijks functioneren op werk (Schaufeli & Houtman, 2000), of in het gezinsleven (Rosenthal, et al. 2008). Daarbij wordt geschat dat vermoeidheid de maatschappij tientallen miljarden kost per jaar, waarvan het grootste percentage kosten wordt bijgedragen door verkeers- en werkgerelateerde ongelukken (Léger & Bayon, 2010; Bonnet & Arand, 1995), en een ander groot deel door ziekteverzuim (Schafeli & Houtman). Ook van niet – pathologische vermoeidheid is er een effect gevonden op enkele aspecten van de cognitie (Bonnet & Arand, 1995). Het is nog niet duidelijk in hoeverre niet – pathologische
vermoeidheid een effect heeft op de verschillende cognitieve functies in gezonde mensen. Als niet – pathologische vermoeidheid ook een effect heeft op het cognitief functioneren, zou vermoeidheid binnen gezonde mensen ook hoge kosten met zich mee kunnen brengen. Vanwege de hoge maatschappelijke kosten die de gevolgen van vermoeidheid met zich meebrengt, en de onduidelijkheid rondom de effecten van vermoeidheid op het cognitief functioneren, richt dit onderzoek zich op het effect van vermoeidheid op verbale intelligentie en performale intelligentie bij gezonde mensen.
Het Effect van Pathologische Vermoeidheid op het Cognitief Functioneren
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen pathologische en niet – pathologische vermoeidheid. Niet – pathologische vermoeidheid duurt vaak minder dan drie maanden, en heeft meestal een duidelijke oorzaak (Jason, Evans, Brown, & Porter, 2010). Het komt bij
ongeveer een derde van de gezonde volwassenen voor, en kan worden gezien als normaal (Banks & Dinges, 2007; Bonnet & Arand, 1995). Pathologische vermoeidheid heeft daarentegen vaak geen duidelijke oorzaak, betreft ernstigere vermoeidheid, levert meer ernstige beperkingen op, brengt meer bijkomende klachten met zich mee, en duurt vaak een langere periode (Jason, Evans, Brown & Porter, 2010). Voorbeelden van pathologische vermoeidheid zijn het chronisch vermoeidheidssyndroom, of chronisch slaaptekort. Bij deze twee groepen pathologisch vermoeide mensen is het effect op het cognitief functioneren goed onderzocht. Hier wordt nu verder op ingegaan.
Het effect van chronische vermoeidheid op het cognitief functioneren. Het chronische – vermoeidheidssyndroom komt in slechts 0.1% van de algemene populatie voor en wordt gekarakteriseerd door ernstige vermoeidheid die langer dan zes maanden duurt en waarvoor geen duidelijke lichamelijke verklaring gevonden kan worden (Shephard, 2001). Bij mensen met chronische – vermoeidheidssyndroom wordt vertraagde verwerkingssnelheid (Marshall, et al., 1997; DeLuca, Johnson, & Natelson, 1993), verminderde
werkgeheugencapaciteit (Grafman, Schwartz, & Dale, 1993; Marshall et al., 1997; DeLuca, Johnson, & Natelson, 1993), en verminderde perceptuele organisatie gezien (Lybrand, Andrews, & Ross, 1953). Het chronische – vermoeidheidssyndroom gaat vaak gepaard met allerlei fysiologische en psychische problematiek. Voorbeelden van fysiologische problemen zijn een veranderde immunologische activiteit zoals de verhoging van de activiteit van cytokinen (Landay, Lennette, Jessop, & Levy, 1991), en een hogere sensitiviteit voor pijn (Aaron, Burke, & Buchwald, 2000). Wat psychische problemen betreft, lijkt chronische vermoeidheid samen te hangen met het hebben of ontwikkelen van een psychiatrische aandoening (Altay, et al. 1995; Kruesi, Dale, & Straus, 1989; Vercoulen, et al., 1994). Deze bevindingen suggereren dat de geobserveerde beperkingen in het cognitief functioneren in mensen met chronische – vermoeidheidssyndroom mogelijk beter verklaard kunnen worden
door fysiologische en psychische problematiek. Echter, eerder onderzoek toont aan dat beperkingen in het cognitief functioneren bij mensen met chronische -
vermoeidheidssyndroom niet alleen verklaard kunnen worden door de aanwezigheid van psychiatrische aandoeningen (DeLuca, Johnson, & Natelson, 1997). Toch moeten de
resultaten van de onderzoeken over cognitieve beperkingen bij mensen met het chronische - vermoeidheidssyndroom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien niet zeker is of vermoeidheid de veroorzaker is van de beperkingen in het cognitief functioneren. Daarom wordt nu naar een andere vorm van pathologische vermoeidheid en het effect daarvan op het cognitief functioneren gekeken.
Het effect van chronisch slaaptekort op het cognitief functioneren. Een frequenter voorkomende vorm van vermoeidheid is vermoeidheid door slaaptekort. Slaaptekort wordt in onderzoek vaak opgedeeld in totaal slaaptekort en gedeeltelijk slaaptekort, waarin iemand met totaal slaaptekort helemaal geen slaap heeft gehad en iemand met gedeeltelijk slaaptekort te weinig geslapen heeft (Weinger, & Ancoli-Israel, 2002). Totaal slaaptekort neigt acuut te zijn, en gaat vaak weer over wanneer iemand heeft bijgeslapen. Gedeeltelijk slaaptekort wordt vaker chronisch gezien. Het ontstaan van chronisch slaaptekort heeft vaak te maken met slaapstoornissen, medische condities zoals bijvoorbeeld pijn, werkdruk, of sociale en huishoudelijke verantwoordelijkheden (Dinges, Rogers, & Baynard, 2004; Weigner, & Ancoli-Israel, 2002). Het verschil tussen chronisch slaaptekort en acuut slaaptekort zit vooral in de ernst van vermoeidheid en in de ernst van de beperkingen die het oplevert. Acuut slaaptekort is vaak niet – pathologisch, en levert vooral beperkingen op in aandacht (Bonnet & Arand, 1995). In tegenstelling tot acuut slaaptekort lijkt chronische vermoeidheid meer te kunnen worden gecategoriseerd als pathologische vermoeidheid, en worden de effecten ervan zichtbaar in meerdere domeinen zoals de psychosociale vaardigheden, de fysiologie, en de cognitie van een individu. Binnen het psychosociale domein wordt gezien dat chronisch
slaaptekort de emotionele intelligentie en het constructief denken negatief beïnvloedt
(Killgore, et al., 2008). Bij fysiologische effecten kan worden gedacht aan endocrinologische effecten zoals vermindering van het groeihormoon, immunologische effecten zoals
veranderingen in aanmaak van antilichaampjes in het bloed, en cardiovasculaire effecten zoals een grotere kans op hartaanvallen (Dinges, Rogers, & Baynard, 2004). Wat de cognitie
betreft, beperkt chronisch slaaptekort de aandacht en verwerkingssnelheid (Drummond et al., 2001; Blagrove, Alexander, & Horne, 1995), het werkgeheugen (Drummond et al., 2000), rekenen (Drummond et al., 1999; Dehaene et al., 1999), en vaardigheden zoals visuele perceptie en geheugen, logisch redeneren, en executieve functies (Goel, Rao, Durmer, & Dinges, 2009). Zoals hiervoor is aangetoond, ervaren mensen met zowel een chronische – vermoeidheidssyndroom als met chronische vermoeidheid beperkingen in het cognitief functioneren. Het is de vraag of niet – pathologische vermoeidheid binnen gezonde mensen ook zorgt voor beperkingen in het cognitief functioneren. Hier wordt nu dieper op ingegaan.
Het effect van Lichamelijke en Mentale Vermoeidheid op het Cognitief Functioneren Naast het onderscheid tussen pathologische en niet-pathologische vermoeidheid, kan vermoeidheid nog op een andere manier worden onderverdeeld. Vermoeidheid is namelijk een complex psychologisch en lichamelijk fenomeen, en de term wordt breed gebruikt. Enkele beschrijvingen van vermoeidheid zijn slaperigheid, zwakte, inspanningsintolerantie, en lichamelijke uitputting (van Engelen, et al., 2004). Deze beschrijvingen van vermoeidheid verschillen echter van elkaar in zowel de oorzaak als in de ervaring van het gevoel van moeheid (Newsholme, Blomstrand, & Ekblom, 1992). Het belangrijkste onderscheid wordt gemaakt tussen lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid. Lichamelijke
vermoeidheid betreft uitputting van de spieren, en komt vooral voor na lichamelijke inspanning, waarbij afwijkingen in de energievoorziening, zuurstofvoorziening,
lichaamstemperatuur, of de aansturing van de spieren een rol kunnen spelen (de Boer, 2011). Mentale vermoeidheid wordt omschreven als de subjectieve gewaarwording van moeheid, een gevoel van uitputting, en een gebrek aan energie (van Engelen, et al., 2004). Het kan
verschillende oorzaken hebben, waaronder slaaptekort, drukte op werk, of het lang bezig zijn met een vervelende klus (Schaufeli & Houtman, 2000). Lichamelijke en mentale
vermoeidheid kunnen pathologisch zijn, maar ook niet – pathologisch. Er wordt nu gekeken naar niet – pathologische vermoeidheid. Omdat lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid van elkaar verschillen, wordt apart gekeken naar de specifieke effecten van lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid op het cognitief functioneren.
Het effect van lichamelijke vermoeidheid op het cognitief functioneren. Eerder onderzoek toont aan dat volgehouden motorische activiteit leidt tot vertraagde
verwerkingssnelheid en het nemen van verkeerde beslissingen (Lorist, Kernell, Meijman, & Zijdewind, 2002; van Duinen, Renken, Maurits, & Zijdewind 2007). Dit suggereert dat lichamelijke vermoeidheid een effect heeft op het cognitief functioneren. Het gaat hier echter over geïnduceerde vermoeidheid.
Het effect van mentale vermoeidheid op het cognitief functioneren. Mentale vermoeidheid heeft, wanneer deze wordt geïnduceerd door urenlang een cognitieve taak te doen, een negatief effect op aandacht (Boksem, Meijman, & Lorist, 2005; Tanaka, et al., 2012), op motivatie en actiemonitoring (Boksem, Meijman, & Lorist, 2005), en op
werkgeheugen, perseveratie, en planning (van der Linden, Frese, & Meijman, 2003). Deze onderzoeken betreffen echter wederom vermoeidheid in een onnatuurlijke situatie. Het zou kunnen dat deze onderzoeken daarom geen goed beeld schetsen van de natuurlijke ervaring van lichamelijke en mentale vermoeidheid in het dagelijks leven. Dit betekent dat de
ecologische validiteit van deze onderzoeken niet hoog is. Niet – pathologische vermoeidheid is nog weinig in een natuurlijke setting onderzocht. Daarbij is er nog geen onderzoek gedaan
dat kijkt naar een vergelijking tussen het effect van lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid op het cognitief functioneren. In dit onderzoek wordt beoogd dit wel te doen. Daarom wordt gebruikt gemaakt van de Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI – 20), een vragenlijst over vermoeidheid waarin onderscheid kan worden gemaakt tussen
lichamelijke en mentale vermoeidheid (Swinkels – Meewisse, & van Engelen, 2013).
Het Onderscheid Tussen Verbale en Performale Intelligentie
Eerder onderzoek toont aan dat zowel pathologische als niet – pathologische vermoeidheid effect heeft op het cognitief functioneren. Het lijkt er hierbij op dat vermoeidheid vooral effect heeft op taken geassocieerd met aandacht (Bonnet & Arand, 1995), verwerkingssnelheid (Drummond et al., 2001; Blagrove, Alexander, & Horne, 1995), en enkele andere complexere hogere cognities (van der Linden, Frese, & Meijman, 2003). Dit suggereert dat vermoeidheid meer effect heeft op performale intelligentie taken dan op
verbale intelligentie taken. In dit onderzoek wordt beoogd dit te bevestigen door naar het verschil te kijken tussen het effect van vermoeidheid op verbale intelligentie en op performale intelligentie. Om die reden wordt de Wechsler Adult Intelligence Scale – IV (WAIS – IV) afgenomen, welke universeel wordt gebruikt om een goed beeld te schetsen van het cognitief en intellectueel vermogen van mensen (Bouma, Mulder, Lindeboom & Schmand, 2013). Dit individueel toepasbaar, klinische instrument maakt in haar subtesten onderscheid tussen verbale intelligentie en performale intelligentie (WAIS – IV – NL, 2012). Kort gezegd gaat verbale intelligentie over het beantwoorden van vragen, en performale intelligentie over het uitvoeren van taken. Verbale intelligentie betreft vooral schoolse kennis op het gebied van taal, woorden, en het redeneren hiermee (Thorndike, 1942), waarnaast performale intelligentie meer gaat over het praktisch omgaan met problemen, waarbij cognitieve domeinen zoals
verwerkingssnelheid, ruimtelijk inzicht, werkgeheugen, en plannen een rol spelen (Horn, 1967).
In dit onderzoek wordt gekeken naar het effect van vermoeidheid op verbale en performale intelligentie bij gezonde mensen, omdat het belangrijk is te weten welke
cognitieve domeinen mogelijk beperkt worden bij niet – pathologische vermoeidheid. Om het effect van lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid met elkaar te kunnen
vergelijken, worden de specifieke effecten van lichamelijke vermoeidheid en mentale vermoeidheid onderzocht. Er wordt verwacht dat vermoeidheid geen effect heeft op verbale intelligentie, en wel op performale intelligentie. Ook wordt verwacht dat zowel lichamelijke vermoeidheid als mentale vermoeidheid een effect zullen hebben op performale intelligentie, maar niet op verbale intelligentie.
Methode Deelnemers
Aan dit onderzoek hebben 95 deelnemers meegedaan. De jongste deelnemer was 19 jaar, de oudste was 88 jaar, en de gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 32 (M = 31.84, sd = 15.82) jaar. In totaal deden er 52 (55%) vrouwen en 43 (45%) mannen mee aan het
onderzoek. Het opleidingsniveau van de deelnemers varieerde van Verhage Score 5, MULO (10%), naar Verhage Score 6, VHMO (57%) tot Verhage Score 7, wetenschappelijk
onderwijs (23%). Deze deelnemers waren allemaal bekenden van de onderzoeksleiders die voldeden aan de criteria om mee te doen. De deelnemers mochten alleen meedoen wanneer zij op het moment van afname geen ziekte van het centraal zenuwstelsel hadden, geen
psychiatrische diagnose hadden, geen psycho – actieve medicatie gebruikten, niet onder invloed waren van alcohol of andere middelen, niet slechthorend of slechtziend waren, niet vloeiend waren in het Nederlands, of wanneer zij niet 18 jaar of ouder waren. De meeste
deelnemers kregen voor hun deelname geen beloning. Een aantal van hen was eerstejaars psychologiestudent en kreeg voor hun deelname een proefpersoonpunt.
Materialen
De vragenlijsten en tests die in dit onderzoek werden gebruikt, waren in volgorde van afname de Multidimensionele Vermoeidheids Index – 20 (MVI – 20), en de subtesten Matrix Redeneren, Woordenschat, Rekenen, Informatie, en Onvolledige Tekeningen, uit de Wechsler Adult Intelligence Scale – IV (WAIS – IV).
Vermoeidheid. Om vermoeidheid te meten, werd in dit onderzoek de MVI – 20 gebruikt. Dit meetinstrument heeft een interne consistentie van Cronbach’s α = 0.84 tot 0.93 (Swinkels-Meewisse, & van Engelen, 2013). De MVI – 20 is een zelfrapportage instrument voor mensen met vermoeidheidsklachten en bestaat uit twintig stellingen en uitspraken die betrekking hebben op vijf dimensies van vermoeidheid en de consequenties hiervan: algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie, en cognitieve vermoeidheid. Elk domein bevat vier items met een vijf – punts Likert – schaal. De antwoordmogelijkheden op de Likert – schaal lopen van 1 = ‘Ja, dat klopt’, tot 5 = ‘Nee, dat klopt niet’. Een voorbeeld van een item is: ‘Ik voel me uitgerust’. Het scorebereik van de MVI – 20 loopt van 20 tot 100. Het scorebereik van een enkel domein van de MVI – 20 loopt van 4 tot 20.
Om lichamelijke vermoeidheid te meten, werd gebruik gemaakt van de subschaal Lichamelijke Vermoeidheid van de MVI – 20. Dit domein heeft een interne consistentie van Cronbach’s α = .83 tot .93 (Swinkels-Meewisse, & van Engelen, 2013).
Om mentale vermoeidheid te meten, werd gebruik gemaakt van de subschaal Mentale vermoeidheid van de MVI – 20. Dit domein heeft een interne consistentie van Cronbach’s α = .67 tot .93 (Swinkels-Meewisse, & van Engelen, 2013).
Verbale intelligentie. Om verbale intelligentie te meten, werden de subtesten Woordenschat en Informatie uit de WAIS – IV gebruikt.
De subtest Woordenschat uit de WAIS – IV heeft een split half – betrouwbaarheid van 0.91 (WAIS – IV – NL, 2012). De test beoogt woordkennis en het vormen van verbale concepten te meten. Bij de verbale items van deze subtest was het de bedoeling dat de deelnemers de woorden definiëren die visueel en mondeling werden gepresenteerd. Voorbeelden hiervan zijn de woorden ‘appel’ of ‘roekeloos’. Bij items met een afbeelding moest het voorwerp dat visueel wordt gepresenteerd worden benoemd. Een voorbeeld hiervan is een afbeelding van een boek. Het scorebereik van deze subtest loopt van 0 tot 57.
De subtest Informatie uit de WAIS – IV heeft een split half – betrouwbaarheid van 0.93 (WAIS – IV – NL, 2012). De test beoogt het vermogen te meten van de deelnemers om algemene feitelijke kennis te verwerven, vast te houden, en op te halen. Er werden vragen over verschillende onderwerpen betreffende algemene kennis aan de deelnemers gesteld welke moesten worden beantwoord. Voorbeelden hiervan zijn ‘hoeveel seconden gaan er in een minuut?’ en ‘hoe ontstaat maanlicht?’. Het scorebereik van deze subtest loopt van 0 tot 26.
Performale intelligentie. Om performale intelligentie te meten, werd in dit onderzoek gebruik gemaakt van de subtests Matrix Redeneren, Rekenen, en Onvolledige Tekeningen uit de WAIS – IV.
De subtest Matrix Redeneren uit de WAIS – IV heeft een split half – betrouwbaarheid van 0.85 (WAIS – IV – NL, 2012). De test beoogt ruimtelijk inzicht, classificatie, algemene visuele intelligentie, kennis van relaties tussen deel en geheel, simultane verwerking, en perceptuele organisatie te meten. Er werd een incomplete matrix of serie getoond aan de deelnemers, welke compleet moet worden gemaakt door een afbeelding te kiezen uit vijf mogelijkheden. Het scorebereik van deze subtest loopt van 0 tot 26.
De subtest Rekenen uit de WAIS – IV heeft een split half – betrouwbaarheid van 0.86 (WAIS – IV – NL, 2012). Deze test beoogt het meten van werkgeheugen, mentale
manipulatie, aandacht, korte- en langetermijngeheugen, numeriek redeneren en mentale alertheid. De deelnemers moesten binnen dertig seconden een rekensom uit het hoofd oplossen. Een voorbeeld hiervan is: ‘Als 8 machines een klus in 6 dagen kunnen doen, hoeveel machines zijn er dan nodig om de klus in een halve dag te doen?’. Elke vraag mocht een keer opnieuw worden voorgelezen als de deelnemers dit nodig hadden. Het scorebereik van deze subtest loopt van 0 tot 22.
De subtest Onvolledige Tekeningen uit de WAIS – IV heeft een split half – betrouwbaarheid van 0.77 (WAIS – IV – NL, 2012). Deze test beoogt visuele perceptie, herkenning, en organisatie, te meten. Er werden afbeeldingen getoond aan de deelnemers waarin een belangrijk onderdeel ontbreekt dat binnen twintig seconden moest worden aangewezen en/of benoemd. Het scorebereik van deze subtest loopt van 0 tot 24.
De vragenlijsten en tests die werden gebruikt in dit onderzoek maakten deel uit van een grotere testbatterij. De vragenlijsten en tests die deel uitmaakten van de testbatterij waren in de volgorde van afname: een algemene vragenlijst, de Multidimensionele
Vermoeidheidsindex (MVI – 20), verkorte Nederlandse versies van de Rumination-Reflection Questionnaire (RRQ), de Rumination Responsive Scale (RRS), en de Beck Depression
Inventory (BDI), Cijferreeksen, Matrix Redeneren, Woordenschat, de Raven Progressive Matrices (RPM), de Autism Questionnaire (AQ), Rekenen, Informatie, Symbool Substitutie, en Onvolledige Tekeningen.
Procedure
Er waren in totaal zes testleiders die de test afnamen. Zij waren bekend met de afname van de vragenlijsten en tests. De testleiders namen de test in een rustige omgeving af, zonder
te luide achtergrondgeluiden of nadrukkelijke aanwezigheid van andere personen. De deelnemers zaten over het algemeen tegenover de testleiders.
De deelnemers tekenden allereerst een informed consent waarin zij aangaven akkoord te zijn met de deelname aan het onderzoek. Vervolgens kregen zij een algemene vragenlijst aangeboden waarin vragen werden gesteld naar onder andere leeftijd, sekse, en
opleidingsniveau. De MVI – 20, de RRQ, de RRS, en de BDI werden afgenomen. Vervolgens werden de subtesten van de WAIS – IV Cijferreeksen, Matrix Redeneren, en Woordenschat afgenomen. Daarna mochten de deelnemers de RPM invullen en hierna werd ongeveer tien minuten gepauzeerd. Na deze pauze werd de AQ afgenomen, en werden ten slotte de subtesten van de WAIS – IV Rekenen, Informatie, Symbool Substitutie en Onvolledige Tekeningen afgenomen.
Analyses
Allereerst zal worden gekeken naar de verdeling van leeftijd, opleidingsniveau, en sekse van de deelnemers.
Vervolgens zal worden gekeken naar de outliers. Hiervoor zullen de scores van de gebruikte subtesten worden omgescoord tot Z-scores en zal met een gestandaardiseerde variabele waarin is gecontroleerd voor sekse, leeftijd, en opleidingsniveau per subtest van de WAIS-IV worden gekeken naar de outliers. Een deelnemer zal als outlier bevonden worden wanneer deze na controle voor de demografische variabelen nog steeds hoger of lager dan twee standaarddeviaties van het gemiddelde heeft gescoord op een subtest. De gevonden outliers zullen pairwise worden verwijderd, wat in dit geval inhoudt dat bijvoorbeeld een outlier op Rekenen niet zal worden meegenomen in het berekenen van Performale
Intelligentie, maar wel nog in het berekenen van Verbale Intelligentie, mits de outlier op de taken die behoren tot Verbale Intelligentie niet als outlier scoort.
Om het effect van vermoeidheid te kunnen meten op verbale intelligentie en performale intelligentie, zal zesmaal een Lineaire Multipele Regressieanalyse worden uitgevoerd op de scores op de MVI – 20 en op de subtesten van de WAIS – IV. In deze analyses zullen de variabelen leeftijd, sekse, opleidingsniveau, Performale Intelligentie, Verbale Intelligentie, Vermoeidheid, Lichamelijke Vermoeidheid, en Mentale Vermoeidheid worden gebruikt. De variabele Performale Intelligentie zal worden berekend door het
gemiddelde te nemen van de Z – scores op de subtesten Matrix Redeneren, Rekenen, en Onvolledige Tekeningen uit de WAIS – IV. De variabele Verbale Intelligentie zal worden berekend door het gemiddelde te nemen van de Z – scores op de subtesten Woordenschat, en Informatie uit de WAIS – IV. De variabele Vermoeidheid zal worden berekend door de score op alle items van de MVI – 20 bij elkaar op te tellen, waarbij de items waarvoor dit nodig is eerst worden omgescoord. De variabele Lichamelijke Vermoeidheid zal worden berekend door opsomming van de score op items 2, 8, 14, en 20 van de MIV-20. De variabele Mentale Vermoeidheid zal worden berekend door opsomming van de score op items 7, 11, 13, en 19 van de MIV – 20.
Voor het uitvoeren van de analyses, zullen de assumpties voor elke analyse worden gecontroleerd. De assumpties die zullen worden gecontroleerd zijn die van lineariteit, homoscedasticiteit, normaliteit, normaliteit van de verdeling van de residuen, en
multicolineariteit. Bij aanname van deze assumpties, zullen de analyses worden uitgevoerd. Eerst zal er worden getoetst of Vermoeidheid als onafhankelijke variabele invloed heeft op de afhankelijke variabele Verbale Intelligentie. Hierna zal er worden gekeken naar de specifieke invloed van de onafhankelijke variabele Lichamelijke Vermoeidheid en de
onafhankelijke variabele Mentale Vermoeidheid op de afhankelijke variabele Verbale Intelligentie. Daarna zal worden getoetst of Vermoeidheid als onafhankelijke variabele invloed heeft op de afhankelijke variabele Performale Intelligentie. Hierna zal er worden
gekeken naar de specifieke invloed van de onafhankelijke variabele Lichamelijke Vermoeidheid en de onafhankelijke variabele Mentale Vermoeidheid op de afhankelijke variabele Performale Intelligentie.
Demografische gegevens hangen samen met de score op taken van intelligentietests (Bouma, Mulder, Lindeboom & Schmand, 2013). Daarom zal er worden gekozen om bij alle uitgevoerde analyses te controleren voor de variabelen sekse, leeftijd, en opleidingsniveau. Deze variabelen zullen in de analyses worden meegenomen als co – variaten.
Resultaten
Gecorrigeerd voor sekse, leeftijd en opleidingsniveau, waren er bij Verbale
Intelligentie zeven outliers gevonden die niet zullen bijdragen aan het berekenen van het VIQ. Voor Performale Intelligentie waren dat er twaalf. In totaal zijn de gegevens van 88
deelnemers gebruikt voor de analyses met Verbale Intelligentie en de gegevens van 83 deelnemers voor de analyses met Performale Intelligentie. De beschrijvende statistieken van sekse, leeftijd, en opleidingsniveau die gelden voor de gebruikte analyses staan weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1. Beschrijvende Statistieken na Verwijdering van Outliers
Sekse Leeftijd: Opleidingsniveau Verbale Intelligentie M: 39 (44%) V: 49 (56%) M = 31.75 sd = 15.16 Min = 19 Max = 70 Verhage score 5: 10 (11%) Verhage score 6: 55 (63%) Verhage score 7: 23 (26%) Performale Intelligentie M: 37 (45%) V: 46 (55%) M = 31.31 sd = 14.75 Min = 20 Max = 66 Verhage score 5: 9 (11%) Verhage score 6: 55 (66%) Verhage score 7: 19 (23%) Noot: N = 88 bij Verbale Intelligentie, N = 83 bij Performale intelligentie
De gemiddelden van de ruwe scores van de deelnemers op de subtesten van de WAIS – IV, en de gemiddelde scores op de MVI – 20 die zijn gebruikt voor de analyses, staan
weergegeven in Tabel 2. De gegevens in deze tabel betreffen de gevonden resultaten na verwijdering van de outliers. Het aantal deelnemers verschilt daarom per subtest. Voor de scores op de MVI – 20 zijn de gegevens van alle deelnemers gebruikt.
Tabel 2. Resultaten van Scores op de Subtesten van de WAIS – IV , en op de MVI – 20 na Verwijdering van
Outliers N M sd Min Max Woordenschat 92 37.05 9.58 15 53 Informatie 91 16.84 3.71 8 24 Matrix Redeneren 91 19.84 2.87 10 25 Rekenen 92 14.76 3.32 5 21 Onvolledige Tekeningen 90 12.53 2.45 7 18 Vermoeidheid 95 43.95 11.91 20 91 Lichamelijke Vermoeidheid 95 7.96 2.89 4 17 Mentale Vermoeidheid 95 9.66 3.72 4 20
Voor alle uitgevoerde regressieanalyses bleek aan de assumpties te zijn voldaan.
Het effect van Vermoeidheid op Verbale Intelligentie
Het regressiemodel met Verbale Intelligentie als afhankelijke variabele, en sekse, leeftijd en opleidingsniveau als onafhankelijke variabelen, was significant F (3, 87) = 24.632, p < .001, en verklaarde 46.8% van de variantie. Het model hiervan staat weergegeven in Tabel 3 onder Model 1.
Het regressiemodel waarin Vermoeidheid als onafhankelijke variabele ook werd toegevoegd, was ook significant F (4, 87) = 18.263, p < .000, maar verklaarde 0% extra variantie ∆F (1, 83) = .020, p = .888. De uitkomst van de analyse staat weergegeven in Tabel 3 onder Model 2.
Het effect van lichamelijke vermoeidheid op verbale intelligentie. Het regressiemodel met Verbale Intelligentie als afhankelijke variabele, en de demografische variabelen samen
met Lichamelijke Vermoeidheid als onafhankelijke variabelen, was significant F (4, 94) = 18.507, p < .000, maar verklaarde maar 0,3% extra variantie ∆F (1, 83) = .003, p <.538. De uitkomst van de analyse staat weergegeven in Tabel 3 onder Model 3.
Het effect van mentale vermoeidheid op verbale intelligentie. Het regressiemodel met Verbale Intelligentie als afhankelijke variabele, en de demografische variabelen samen met Verbale Vermoeidheid als onafhankelijke variabelen, was ook significant F (4, 87) = 18.352, p < .001, maar verklaarde slechts 0.1% extra variantie ∆F (1, 90) = .027, p <.870. De uitkomst van de analyse staat beschreven in Tabel 3 onder Model 4.
Tabel 3. Het effect van Vermoeidheid, Lichamelijke Vermoeidheid, en Mentale Vermoeidheid op Verbale
Intelligentie
Model 1 Model 2 Model 3 Model 4
Constante -8.152*** -8.274*** 8.507*** -8.508*** Demografische variabelen Sekse Leeftijd Opleidingsniveau -.912*** .020* 1.476*** -.913*** -.020* 1.484*** -.941*** .020* 1.499*** -.918*** .021* 1.506*** Vermoeidheid .002 Lichamelijke Vermoeidheid .034 Mentale Vermoeidheid .017 R2 .468 .468 .471 .469 F 24.632*** 18.263*** 18.507*** 18.352*** ∆R2 .393 .000 .003 .001 ∆F 24.632*** .020 .538 .209 Noot. N = 88 * p < .05, ** p < .01, *** p < .001
Het effect van Vermoeidheid op Performale Intelligentie
Het regressiemodel met Performale Intelligentie als afhankelijke variabele, en sekse, leeftijd en opleidingsniveau als onafhankelijke variabelen, was significant F (3, 83) = 12.885 p < .001, en verklaarde 32.6% van de variantie. Het model hiervan staat weergegeven in Tabel 4 onder Model 1.
Het regressiemodel waarin Vermoeidheid als onafhankelijke variabele ook werd toegevoegd, was ook significant F (4, 83) = 9.674, p < .000, maar verklaarde maar 0.3% extra
variantie ∆F (1, 79) = .353, p = .554. De uitkomst van de analyse staat weergegeven in Tabel 4 onder Model 2.
Het effect van lichamelijke vermoeidheid op performale intelligentie. Het
regressiemodel met Performale Intelligentie als afhankelijke variabele, en de demografische variabelen samen met Lichamelijke Vermoeidheid als onafhankelijke variabelen, was
significant F (4, 83) = 9.557, p < .000, maar verklaarde 0% extra variantie ∆F (1, 79) = .036, p = .850. De uitkomst van de analyse staat weergegeven in Tabel 4 onder Model 3.
Het effect van mentale vermoeidheid op performale intelligentie. Het
regressiemodel met Performale Intelligentie als afhankelijke variabele, en de demografische variabelen samen met Mentale Vermoeidheid als onafhankelijke variabelen, was ook
significant F (4, 83) = 9.970, p < .000, maar verklaarde maar 1% extra variantie ∆F (1, 79) = 1.153, p = .286. De uitkomst van de analyse staat weergegeven in Tabel 4 onder Model 4.
Tabel 4. Het effect van Vermoeidheid, Lichamelijke Vermoeidheid, en Mentale Vermoeidheid op Performale
Intelligentie
Model 1 Model 2 Model 3 Model 4
Constante -10.689** -9.368* -10.904** -8.643* Demografische variabelen Sekse Leeftijd Opleidingsniveau .114 -.095*** 2.258*** .139 -.097*** 2.155*** .101 -.096*** 2.272*** .148 -.100*** 2.072*** Vermoeidheid -.015 Lichamelijke Vermoeidheid .019 Mentale Vermoeidheid -.090 R2 .326 .239 .326 .335 F 12.885*** 9.674*** 9.557*** 9.970*** ∆R2 .326 .003 .000 .010 ∆F 12.885*** .353 .036 1.153 Noot. N = 84 * p < .05, ** p < .01, *** p < .001
De gevonden effecten van Vermoeidheid, Lichamelijke Vermoeidheid, en Mentale Vermoeidheid op Verbale Intelligentie en op Performale Intelligentie zijn erg klein en niet significant.
Discussie
In dit onderzoek werd het effect van vermoeidheid op verbale en performale
intelligentie onderzocht. Uit de resultaten bleek dat vermoeidheid geen effect heeft op verbale en performale intelligentie. Ook werd er geen specifiek effect gevonden voor lichamelijke vermoeidheid of mentale vermoeidheid op het cognitief functioneren. De verwachting dat vermoeidheid ook bij gezonde mensen een effect laat zien op het cognitief functioneren kon niet worden bevestigd, net zomin als de verwachting dat mentale vermoeidheid en
lichamelijke vermoeidheid een even groot effect hebben. Er wordt geconcludeerd dat vermoeidheid geen effect heeft op verbale intelligentie noch op performale intelligentie bij gezonde mensen.
Uit eerder onderzoek bleek dat vermoeidheid een negatief effect heeft op verschillende aspecten van het cognitief functioneren (Schneider, Fulda & Schulz, 2004). In een aantal van de eerder besproken onderzoeken ging het over langdurige en soms ook pathologische vermoeidheid, terwijl in het huidig beschreven onderzoek een gezonde populatie is bekeken waarin hoogstens sprake was van een momentopname van vermoeidheid. In onderzoeken die wel gericht waren op vermoeidheid binnen gezonde mensen, werd ook een effect gevonden van vermoeidheid op het cognitief functioneren. Dit waren echter onderzoeken waarin vermoeidheid werd geïnduceerd. Het lijkt erop dat vermoeidheid in gezonde mensen geen effect heeft wanneer het niet geïnduceerd is in een experimentele setting.
Het kan zijn dat er mogelijke beperkingen waren welke invloed hebben gehad op de gevonden uitkomsten. Een eerste mogelijke beperking betreft de verdeling van vermoeidheid. Er wordt geschat dat 40% van de Nederlandse bevolking vermoeidheid ervaart (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2001). Als pathologische vermoeidheid niet wordt meegerekend, komt ook niet – pathologische vermoeidheid in een derde van de mensen voor (Newsholme, Blomstrand, & Ekblom, 1992). In dit onderzoek waren te weinig deelnemers vermoeid. Het
scorebereik van de MVI – 20 liep van 20 tot 100. Slechts 9 van de 95 deelnemers scoorden boven het gemiddelde van het scorebereik van de test. Dit belemmerde een accurate interpretatie van de uitgevoerde regressieanalyses. De MVI – 20 maakt gebruik van een continue schaal en biedt geen duidelijke cut – off score waarboven iemand vermoeid zou zijn. Desondanks lijkt het erop dat te weinig deelnemers aan dit onderzoek vermoeid waren tijdens de afname. Vervolgonderzoek wordt aangeraden een manier te vinden om meer vermoeide deelnemers te includeren in het onderzoek, zodat met meer betrouwbaarheid een conclusie kan worden getrokken.
Een andere mogelijke verklaring voor de scheve verdeling van vermoeidheid in dit onderzoek, heeft ook met het gebruik van de MVI – 20 te maken. Het is mogelijk dat de deelnemers aan dit onderzoek wel vermoeid waren, maar dat de MVI – 20 geen goed
meetinstrument is om vermoeidheid bij gezonde mensen te meten. De MVI – 20 wordt vaak gebruikt in ziekenhuis – settingen, en de originele doelgroep bestaat uit patiënten met
vermoeidheidsklachten (Swinkels-Meewisse, & van Engelen, 2013). Gemiddeld genomen ligt de interne consistentie van de MVI – 20 rond de Cronbach’s α = .84 bij een populatie waarin zowel patiënten als gezonde mensen betrokken zijn. Bij een populatie van alleen gezonde mensen is een interne consistentie van Cronbach’s α = .69 gevonden. Zoals eerder werd genoemd, zijn er veel verschillende soorten vermoeidheid waartussen onderscheid gemaakt kan worden in oorzaak en bijbehorend gevoel (Newsholme, Blomstrand, & Ekblom, 1992). Het zou kunnen dat vermoeidheid zich anders uit in patiënten dan in gezonde mensen, en dat de items van de MVI – 20 te veel gericht zijn op vermoeidheid in patiënten, waardoor ze niet accuraat vermoeidheid kunnen meten binnen gezonde mensen. Voorbeelden van de items zijn: ‘lichamelijk voel ik me tot weinig in staat’, of ‘de zin om dingen te ondernemen ontbreekt mij’. Op dit soort items behaalden gezonde mensen wellicht een lage
aangeraden een instrument te gebruiken dat meer is gericht op gezonde mensen. Een
voorbeeld van zo’n meetinstrument is de Verkorte VermoeidheidsVragenlijst (VVV), waarin items zoals ‘ik voel me moe’, en ‘lichamelijk voel ik me uitgeput’ worden gebruikt, en er een onderscheid wordt gemaakt tussen de gemiddelde scores van gezonde mensen en die van patiënten (Alberts, et al. 1997). Daarbij maakt dit meetinstrument gebruik van een
categorisatie in mate van vermoeidheid, waardoor de mogelijkheid ontstaat het gemiddelde van groepen vermoeide mensen met elkaar te vergelijken (Alberts, et al. 1997).
Een andere mogelijke beperking van dit onderzoek betreft de verdeling van de demografische gegevens van de deelnemers. Het uiteindelijke aantal deelnemers was slechts N = 95. Hierdoor kan er sprake zijn van meer ruis in de data. Voor de uitgevoerde Lineaire Multipele Regressieanalyse geldt dat er minstens 20 deelnemers moeten zijn per
onafhankelijke variabele. Inclusief de co – variaten, waren er in totaal vier onafhankelijke variabelen per analyse. Wanneer de uitschieters waren verwijderd, bleven er nog net genoeg deelnemers over om de analyse uit te voeren. Het aantal deelnemers was statistisch gezien hoog genoeg om de analyse te runnen, maar wellicht te laag om een betekenisvol resultaat te vinden. Dit kan te maken hebben met de verdeling van leeftijd en opleidingsniveau over de deelnemers. De gemiddelde leeftijd is M = 31.84, sd = 15.83. Wanneer naar de frequentie van de leeftijden van de deelnemers wordt gekeken, wordt duidelijk dat de meeste deelnemers rond de 22 jaar oud zijn. Leeftijd bleek scheef te zijn verdeeld, en schetst geen goed beeld van de werkelijkheid. Ook het opleidingsniveau van de deelnemers is niet verdeeld op een
representatieve manier. Wel 90% van de deelnemers had een opleiding op ten minste VHMO – niveau afgerond. De scheve verdeling van leeftijd en opleidingsniveau heeft te maken met de manier van verzameling van de deelnemers. De groep deelnemers bestaat namelijk uit studenten, en vrienden en familieleden van de testleiders. Door het lage aantal deelnemers, en de manier van verzameling van de deelnemers, vormen de gevonden resultaten geen
representatief beeld van de werkelijkheid. Er wordt dan ook aangeraden om in
vervolgonderzoek meer deelnemers te verzamelen, waarbij beter wordt gelet op de verdeling van leeftijd en opleidingsniveau.
Ondanks deze beperkingen, wordt uit dit onderzoek geconcludeerd dat vermoeidheid geen effect heeft op verbale intelligentie noch op performale intelligentie bij gezonde mensen, en dat er geen specifieke effecten zijn van lichamelijke vermoeidheid of mentale
vermoeidheid op het cognitief functioneren. Dit suggereert dat niet – pathologische
vermoeidheid geen effect heeft op het cognitief functioneren in het alledaags functioneren. Echter, om met meer zekerheid een conclusie te kunnen trekken, is meer onderzoek nodig.
Literatuurlijst
Aaron, L. A., Burke, M. M., & Buchwald, D. (2000). Overlapping Conditions Among Patients With Chronic Fatigue Syndrome, Fibromyalgia, and Temporomandibular
Disorder. Archives of Internal Medicine, 160(2), pp221-227.
Alberts, M., Smets, E. M. A., Vercoulen, J. H. M. M., Garssen, B., & Bleijenberg, G. (1997). Verkorte Vermoeidheidsvragenlijst: een Praktisch Hulpmiddel bij het Scoren van Vermoeidheid. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141(31), pp1526-1530.
Altay, H. T., Toner, B. B., Brooker, H., Abbey, S. E., Salit, I. E., & Garfinkel, P. E. (1995). The Neuropsychological Dimensions of Postinfectious Neuromyasthenia (Chronic Fatigue Syndrome): A Preliminary Report. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 20(2), pp141-149.
Banks, S., & Dinges, D. F. (2007). Behavioral and Physiological Consequences of Sleep Restriction. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 3(5), 519–528.
Boer, de, M. (2011). Wat is Vermoeidheid? Twee Modellen Verklaard. Ultraplatform. Opgehaald van http://www.ultraplatform.nl/links-en-literatuur/364-wat-is-vermoeidheid-twee-modellen-verklaard.html
Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1995). We are Chronically Sleep Deprived. American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society. 18(10): pp 908-911.
Boksem, M. A., Meijman, T. F., & Lorist, M. M. (2005). Effects of Mental Fatigue on Attention: an ERP Study. Cognitive Brain Research, 25(1), pp107-116.
Bouma A., Mulder J., Lindeboom J., Schmand B. (2013). Handboek
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2002, 23 December). Moeheid Veelvoorkomende Klacht. Opgehaald van https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2002/52/moeheid-veelvoorkomende-klacht
Dehaene S, Spelke E, Pinel P, Stanescu R, Tsivkin S. (1999): Sources of Mathematical Thinking: Behavioral and Brain-imaging Evidence. Science 284, pp970–974.
DeLuca J, Johnson SK, Natelson BH. Information Processing Efficiency in Chronic Fatigue Syndrome and Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 1993;50(3):301-304.
Dinges, D. F., Rogers, N. L., & Baynard, M. D. (2004). Chronic Sleep Deprivation. Normal Sleep and Its Variations, pp 67-76.
Drummond, S. P., Brown, G. G., Gillin, J. C., Stricker, J. L., Wong, E. C., Buxton, R. B. (2000): Altered Brain Response to Verbal Learning Following Sleep Deprivation. 403, pp655–657.
Drummond, S. P. A., Brown, G.G., Stricker, J.L., Buxton, R.B., Wong, E.C., Gillin, J.C. (1999): Sleep Deprivation-Induced Reduction in Cortical Functional Response to Serial Subtraction. Neuroreport 10: 3745–3748
Drummond, S.P.A., Gillin, J.C., Brown, G.G. (2001): Increased Cerebral Response During a Divided Attention Task Following Sleep Deprivation. J Sleep Res. 10, pp85–92.
Duinen van, H., Renken, R., Maurits, N., & Zijdewind, I. (2007) Effects of Motor Fatigue on Human Brain Activity, an fMRI study. Neuroimage, 35(4); pp1438-1449.
Engelen van, B. G. M., Kalkman, J. S., Schillings, M. L., Werf van der, S. P., Bleijenberg, G., & Zwarts, M. J. (2004). Moeheid bij Neuromusculaire Aandoeningen. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde, 148(27), pp 1336 – 1341.
Goel, N., Rao, H., Durmer, J. S., & Dinges, D. F. (2009). Neurocognitive Consequences of Sleep Deprivation. Seminars in Neurology, 29(4), pp320–339.
Grafman, J., Schwartz, V., Dale, J.K. (1993) Analysis of Neuropsychological
Functioning in Patients With Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1993, 56 pp684-689.
Horn, J. L. (1967). Age Differences in Fluid and Crystallized Intelligence. Acta Psychologica, 26, pp107-129.
Jason, L. A., Evans, M., Brown, M, & Porter, N. (2010). What is Fatigue? Pathological and Non-pathological Fatique. The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation. 2010, 2(5): pp327-331.
Kerkhof, G. A., & Van Dongen, H. P. A. (2010). Effects of Sleep Deprivation on Cognition. Human Sleep and Cognition: Basic Research, 185, p105.
Killgore, W. D., Kahn-Greene, E. T., Lipizzi, E. L., Newman, R. A., Kamimori, G. H., & Balkin, T. J. (2008). Sleep Deprivation Reduces Perceived Emotional Intelligence and Constructive Thinking Skills. Sleep Medicine, 9(5), pp517-526.
Kruesi, M. J., Dale, J., & Straus, S. E. (1989). Psychiatric Diagnoses in Patients who have Chronic Fatigue Syndrome. The Journal of Clinical Psychiatry.
Landay, A. L., Lennette, E. T., Jessop, C., & Levy, J. A. (1991). Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Condition Associated With Immune Activation. The Lancet, 338(8769), 707-712.
Léger, D., & Bayon, V. (2010). Societal Costs of Insomnia. Sleep medicine reviews, 14(6), pp. 379-389.
Linden van der, D., Frese, M., & Meijman, T. F. (2003). Mental Fatigue and the Control of Cognitive Processes: Effects on Perseveration and Planning. Acta
Psychologica, 113(1), 45-65.
Lorist, M. M., Kernell, D., Meijman, T. F., & Zijdewind, I. (2002). Motor Fatigue and Cognitive Task Performance in Humans. Journal of Physiology, 545(1), pp313-319.
Lybrand, W. A., Andrews, T. G., & Ross, S. (1954). Systemic Fatigue and Perceptual Organization. The American Journal of Psychology, 67(4), pp704-707.
Marshall, P. S., Forstot, M., Callies, A., Peterson, P. K., Schenck, C. H. (1997) Cognitive Slowing and Working Memory Difficulties in Chronic Fatigue Syndrome. Psychosomatic Medicine, 59(1), pp58-66.
Newsholme, E. A., Blomstrand, E., & Ekblom, B. (1992). Physical and Mental Fatigue: Metabolic Mechanisms and Importance of Plasma Amino Acids. British Medical Bulletin, 48(3), pp477-495.
Rosenthal, T. C., Majeroni, B. A., Pretorius, R., Malik, K. (2008). Fatigue: An Overview. American Family Physician, 78(10), pp1173-1180.
Schneider, C., Fulda, S., & Schulz, H. (2004). Daytime Variation in Performance and Tiredness/Sleepiness Ratings in Patients with Insomnia, Narcolepsy, Sleep Apnea and Normal Controls. Journal of Sleep Research, 13(4), 373-383.
Shephard, R. J. (2001). Chronic Fatigue Syndrome: an Update. Sports Medicine, 31(3): pp167-194.
Schaufeli, W. B, & Houtman, I. L. D. (2000). Psychische Vermoeidheid en Werk: Cijfers, Trends en Analyses. Alphen a/d Rijn: Samsom.
Swinkels-Meewisse, E. J. C. M., & Engelen van, E. (2013). Uitgebreide Toelichting van het Meetinstrument, Multidimensionale Vermoeidheids Index (MVI-20). Geraadpleegd van https://meetinstrumentenzorg.blob.core.windows.net/test-documents/Instrument239/35 9_1_N.pdf
Thorndike, R. L. (1942). Two Screening Tests of Verbal Intelligence. Journal of Applied Psychology, 26(2), pp128-135.
Vercoulen, J. H., Swanink, C. M., Fennis, J. F., Galama, J. M., van der Meer, J. W., & Bleijenberg, G. (1994). Dimensional Assessment of Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 38(5), 383-392.
WAIS-IV-NL, Psychometrische Eigenschappen Deel 2 van 3. (2012), Pearson Assessment & Information BV. Geraadpleegd van
https://www.pearsonclinical.nl/media/whitepapers/Whitepaper_WAIS-IV-NL_deel_2.pdf Weinger, M. B., & Ancoli-Israel, S. (2002). Sleep Deprivation and Clinical
